Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa

1
Đặt vấn đề

Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp .
Theo các tác giả Mỹ có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa có tổn thương đến
niệu quản, theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996) tỷ lệ này là 2,5% [41].
Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức
về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt.
Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, cũng như trình độ của đội
ngũ nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng nâng cao, các
bệnh lý sản phụ khoa được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp
phẫu thuật do đó cũng tăng lên.
Hiện nay, việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là
các phẫu thuật nội soi trong sản phô khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối
chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đang được triển khai ở nhiều
cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này
chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương ở đường tiết niệu.
Theo Phạm Việt Thanh và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ tai biến phẫu
thuật nội soi ổ bụng trong phẫu thuật phụ khoa trong năm 2006 tăng gấp gần 4
lần (2,5‰) so với năm 2005 ( 0,7 ‰) [15].
Kết quả điều trị các tổn thương tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời
gian phát hiện tổn thương. NÕu được chẩn đoán và xử trí ngay trong mổ kết
quả thường tốt. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra
các biến chứng nh- thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức
năng.
Tỷ lệ chẩn đoán sớm tổn thương tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật
lại rất thấp. Theo Bennani [39] và Neumann [31] ngoài những trường hợp

2
thiểu niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các trường hợp khác

đều chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm.
Theo Lê Ngọc Từ (1996 - 2001) [18] có 22 bệnh nhân tổn thương niệu
quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm niệu quản vào bàng
quang tại Bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân này đều được chẩn đoán ở
giai đoạn muộn, biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm.
Tại các y tế cơ sở, do trình độ và kinh nghiệm các phẫu thuật viên cũng
như điều kiện phương tiện còn hạn chế, chính vì vậy nên việc phát hiện các
tai biến tiết niệu trong và ngay sau mổ sản phụ khoa còn muộn.
Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên và đÓ góp phần giúp chẩn đoán và
nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản
phụ khoa chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị
phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa” nhằm mục đích.
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán các tổn
thương tiết niệu sau mổ sản phô khoa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương tiết niệu sau
mổ sản phụ khoa.


3
Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN [4], [16], [12].
1.1.1 Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài
khoảng 25- 28 cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4- 5 mm, trong lòng
rộng 2- 3 mm. NQ nằm sau phúc mạc, Ðp vào thành bụng sau, đi thẳng xuống
eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi
chếch ra trước để đổ vào bàng quang. NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp
NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, chỗ niệu quản qua thành bàng

quang và cuối cùng là lỗ NQ.
1.1.2 Liên quan của niệu quản: NQ được chia thành 4 đoạn
- Đoạn thắt lưng: Dài 9-11 cm nằm trước cơ thắt lưng và nhánh của đám
rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), phía trong bên trái là động mạch chủ
bong, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc cùng đi song
song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với
đại tràng ở phía trước.
- Đoạn chậu: Dài 3- 4 cm ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên
phải bắt chéo động mạch chậu ngoài. Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc.
- Đoạn chậu hông: Dài 12-14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở
nam NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt
chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào
đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng
rộng niệu quản từ trong ra - trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung tới
gần thành bên âm đạo niệu quản bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng
gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía dưới

4
bàng quang niệu quản gần hơn với thành trước âm đạo [21], [22]. Đây là vùng
niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên
âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang.
- Đoạn thành bàng quang dài 1-1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo
hướng chếch xuống dưới vào trong.

Hình 1.1 Liên quan của niệu quản [??]
Liên quan giải phẫu của niệu quản tới các cơ quan lân cận, nên NQ dễ bị
tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.
1.1.3 Cấu tạo niệu quản gồm 4 líp: líp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc
và lớp niêm mạc.
- Líp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc

và một lưới sợi chun khá phong phó. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau
trong lớp này.
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai
lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhau

5
thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình
ảnh chạy theo hình xoắn ốc.
- Lớp niêm mạc: Là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hoá
của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.

Hình 1.2. Cấu tạo niệu quản [??]
1.1.4 Mạch máu và thần kinh của niệu quản.


Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [??]
1.1.4.1 Động mạch [8], [21], [22]: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn
khác nhau
Gồm 5 động mạch, nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch

6
1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủ
bụng, động mạch thận, động mạch tuyến thượng thận.
1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ
bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục.
1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quang
trên và dưới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch
thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa, động
mạch thẹn trong.
Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh niệu

quản cách thân NQ từ 5-21mm. Các vòng nối chia thành 3 vùng: Vòng nối ở
1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [11].
1.1.4.2. Tĩnh mạch phong phú như động mạch. Các tĩnh mạch từ NQ đổ
về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
1.1.4.3. Bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch
chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Chính sự
phong phú về hệ mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ
các tạng lân cận vào NQ.
1.1.4.4. Thần kinh. NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh
thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và
đám rối âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm
trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài
bể thận xuống niệu quảng bàng quang [4],[9].
1.2 SINH LÝ NIỆU QUẢN [ 9].
* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
* Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay, các

7
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng
lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ
khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu
động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
* Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. Áp lực bên trong NQ lóc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20->30 cm

H
2
O đoạn chậu hông.
* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số
co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận xuống
NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước
tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu tăng và như
vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di
chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn
cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn
phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên
đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA NIỆU QUẢN BỊ TỔN THƯƠNG [6], [7], [28]
* Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận. Ứ nước dẫn đến tăng áp
lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị Ðp dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước
tiểu kèm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn.
* Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh
hưởng tới chức năng thận, trên chó thực nghiệm. Sau khi thắt NQ một bên 2

8
tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, chức
năng thận bên thắt NQ phục hồi gần như bình thường.
Sau thắt 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng.
Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết. Thận ứ nước do tắc hẹp NQ
kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường.
Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ
chưa được xác định rõ ràng [6] .Theo Gillen Watter 1978 cho thấy, sau 69 ngày
NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này theo

Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày.
Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn.
* Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào
chức năng của thận bên kia. Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho
thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm
chức năng.
1.4. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu
thuật
1.4.1. Yếu tố nguy cơ
1.4.1.1. Tác nhân trực tiếp [22], [30], [31].
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như
niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay
mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn thương
này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu,
phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật sản phụ khoa
+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu
trường nhiều dịch và máu khó quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu

9
cầm máu hai mép đường rạch, vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và
thành âm đạo.
+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,
đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải
phóng khối u.
+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử
cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn NQ nằm giữa
bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn
thương khi phẫu tích cổ tử cung. .
Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các

phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi.
1.4.1.2. Tác nhân gián tiếp [8], [31]:
Về cấu tạo NQ được bọc bởi líp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng
tạo thành các vòng nối quanh niệu quản.
Theo Willis [38] trong phẫu thuật không nên béc lộ quá dài niệu quản sẽ
làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản. Chỉ cần bóc trần
niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trường hợp.
Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông, đi vào đáy dây
chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm
niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp
thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra
tổn thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực
(Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh
mạc và các vòng mạch quanh niệu quản. Theo Vũ Văn Kiên [8], ở vùng này
không nên đốt điện để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác.

10
1.4.2. Biện pháp phòng ngừa
Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung
nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [21], [23], [42].
Dự phòng trong mổ: trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
nhiều, không đốt gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt lại
niệu quản tránh bị gập góc [26].
1.5. Giải phẫu bàng quang [13].
1.5.1.Hình thể chung
1.5.1.1. Bàng quang khi rỗng:
- Đỉnh bàng quang : Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu.
Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn ( urachus) chạy sát

mặt sau thành bụng trước và treo bàng quang vào rốn. Nếp phúc mạc do dây
chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang : Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần
thấp nhất mà là mặt dưới bàng quang, hình tam giác hướng ra sau và xuống
dưới . Ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ. Cổ
BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3-> 4 cm . Cổ có thủng một lỗ là lỗ
trong niệu đạo, vị trí của nã có thể thay đổi. Ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc
chậu bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh
BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai
chỗ đổ vào của NQ . Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ
sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ
lõm hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ

11
được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết
nhão.
- Các mặt dưới bên bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ ( khoang Retzius). Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trước BQ
và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây
chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ)
+ Ở hai bên xa hơn về phÝa sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách
với cơ năng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
1.5.1.2. Bàng quang khi đầy:
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng. Phúc mạc của thành bụng
trước bị đẩy lên theo. Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ
không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất
định ở trên khớp mu. Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp

mu khoang 5cm. Khi quá căng nó có thể lên trên rốn.
1.5.2. Cấu tạo của bàng quang
- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấm
dưới thanh mạc.
- Áo cơ: Tạo nên cơ tháo đái của BQ (gồm 3 lớp tế bào cơ trơn), có 2 lớp
cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa. Cũng như ở niệu quản, các thớ
cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 líp.
- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở dưới
liên tiếp với niêm mạc niệu đạo. Cấu trúc lỏng lẻo của là làm cho niêm mạc
có nếp nhăn khi BQ rỗng. Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào
áo cơ nên nhẵn phẳng, không nhăn. Bàng quang là một túi cơ niêm mạc để
giữ nước tiểu giữa các lần đái, là một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu
khung, nằm trong khoang tiểu khung dưới phúc mạc.

12
1.5.3. Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang.
1.5.3.1. Liên quan của bàng quang [? ]
- Phía trước với khớp mu.
- Phía trên BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và kết tràng
xích- ma nằm đè lên BQ. ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.
- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.
- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.
Cổ BQ ở nữ nằm ngay trên phần mạc chậu bao quanh niệu đạo.
1.5.3.2. Các dây chằng của bàng quang.
- Ở hai bên, BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc
gọi là các dây chằng bên BQ.
- Ở phía trước, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường
giữa gọi là dây chằng mu BQ.
- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dây
chằng rốn giữa

- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trước BQ hướng về phía sau từ
hai bờ bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong, cũng được bao quanh bởi
một dải xơ liên kết , goi là dây chằng sau BQ.
1.5.4. Động mạch và thần kinh bàng quang
1.5.4.1. Động mạch bàng quang: Gồm 2 nguồn động mạch chính:
- Các động mạch BQ trên: Là những nhánh tách ra từ đoạn thông của
động mạch rốn
- Động mạch BQ dưới: Tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong
phân nhánh cho đáy BQ và niệu quản. Ở nữ, nó tách ra từ thân chung với
động mạch tử cung, hiếm khi tách trực tiếp từ động mạch tử cung mà thường
từ động mạch âm đạo tạo nên một động mạch BQ âm đạo.

13
- Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt,
động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa.
1.5.4.2. Thần kinh bàng quang.
Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới và
chứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trước hạnh đối giao cảm.
Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu
xuất phát từ các dây thần kinh cùng II,III,IV. Các sợi giao cảm đi tới từ các
dây thần kinh ngực XI, XII và thắt lưng I, II. Chi phối thần kinh đối giao cảm
cho BQ có tác dụng gây phản xạ tháo đái, làm co các cơ của BQ. Chi phối
thần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu.
1.6. sinh lý học bàng quang [10].
1.6.1. Chức năng bàng quang.
Chức năng chính của BQ là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận qua
NQ xuống, và sau đó thảI nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài. Hoạt động nhịp
nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQ
tạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh
cơ học (biomécanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.

1.6.1.1. Tính chất cơ học của bàng quang.
Giai đoạn BQ đầy dần nước tiểu. BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần,
tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớp
liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của
lớp cơ BQ
Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ, còn
lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ.
1.6.1.2. Tính chất co bóp của cơ bàng quang.
Giai đoạn đi tiểu. BQ chứa nước tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần
có một sự co bóp chủ động, với một áp lực thắng được áp lực xung quanh để

14
tống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tích BQ chở về 0.
Sù co bóp này nhờ vào hệ thống cơ BQ, chủ yếu là lớp cơ trơn.
1.6.2. Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện.
BQ căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ món tiểu) thì cơ BQ
sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài. Bình thường BQ có dung tích tới 350ml
(áp lực BQ khoảng 10mmHg) thì mót tiểu. Khi BQ có dung tích tới 400ml thì
có cảm giác rất muốn đI tiểu, và khi tới 600mlthì cảm giác đau tức không chịu
được. Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co bóp cửa cơ BQ. Thoạt đầu lớp
cơ ở nền đáy chậu thư giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo thư giãn, cổ BQ
hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống, kích thích vùng tam giác co bóp, kéo
theo líp thớ cơ tiếp nối NQ BQ làm cho hai lỗ NQ đóng lại, ngăn cản không
cho nước tiểu đi ngược lại NQ. Trong khi đó áp lực BQ tăng dần làm mở rộng
cổ BQ, vì lớp cơ dọc của BQ đI xuống tận niệu đạo, nên sự co bóp vùng tam
giác làm cơ thắt trong ở cổ BQ mở. Khi BQ hết nước tiểu, cơ BQ hết nước
tiểu, cơ BQ thư giãn, cổ BQ đậy lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lại bình
thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường, hai lỗ NQ mở ra bình
thường. Cơ thắt ngoài BQ tự động đóng, tiếp theo cổ BQ đóng lại kết thúc
một quá trình tiểu tiện.

1.7. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA TỔN THƯƠNG
BÀNG QUANG TRONG PHẪU THUẬT
1.7.1. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương bàng quang trong phẫu thuật
sản phụ khoa [14].
Sự thông nhau giữa đường niệu sinh dục mà cụ thể là giữa BQ và âm
đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra.
Chấn thương sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi
từ sau xương mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử của
cấu trúc xen giữa đầu và BQ.

15
Vấn đề thường gặp nữa là hậu quả của phẫu thuật sản, phô khoa như
mổ đẻ, cắt tử cung đường bụng hoặc đường âm đạo. Đây là nguyên nhân phổ
biến gây rò BQ âm đạo, thưòng phẫu thuật viên không phát hiện được tổn
thương trong cuộc mổ, mà chỉ sau 5-7 ngày nước tiểu rỉ qua âm đạo mới biết
được là có biến chứng.
Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ âm đạo dù bất kỳ nguyên nhân gì
cũng gần như theo một tuần tự : Tổn thương gây thiếu máu cục bộ dẫn đến
hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm nhiễm.
1.7.2. Các biện pháp phòng ngừa.
Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo BQ để dẫn lưu hết
nước tiểu lam BQ xẹp.
Phải phẫu tích và bóc tách rõ bàng quang và tử cung, không để cho BQ
dính vào tử cung.
Nên chỉ định mổ sớm, không để chuyển dạ kéo dài.
1.8. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TAI BIẾN TIẾT NIỆU SAU MỔ SẢN PHỤ
KHOA.
1.8.1. Chẩn đoán
1.8.1.1. Ngay trong khi phẫu thuật
Đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiÓu khung, kiểm

tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quang chó ý
chỗ bắt chéo động mạch tử cung. Kiểm tra 2 bên.
- Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu căng
ứ nước tiểu.
- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:
+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu ứ
đọng, dịch tiết. Hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ phát hiện rõ nước tiểu trào ra
+ Tìm niệu quản để phát hiện va đánh giá thưong tổn.

16
- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch
bơm vào lòng niệu quản để thăm dò, nếu niệu quản căng phồng là do bị khâu
thắt ở dưới hoặc thấy thoát thuốc từ vị trí NQ tổn thương.
Có thể mở một lỗ nhỏ vào niệu quản, dùng ống thông nhỏ thăm dò sự
lưu thông và toàn vẹn của NQ.
- Tổn thương bàng quang trong mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nước tiểu
chảy ra ngoài. Nếu nghi ngờ bơm nước hoặc chất chỉ thị màu vào BQ qua
sonde niệu đạo thấy nước hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách.
1.8.1.2. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước
tiểu Ýt hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu. Thiểu
niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau
mổ.
Thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương niệu quản 1 bên và thận bên đối diện
chức năng suy giảm hoặc khi tổn thương cả 2 bên niệu quản.
- Bệnh cảnh lâm sàng viêm phúc mạc do nước tiểu: sốt, bụng chướng,
đau, cảm ứng phúc mạc. Các dấu hiệu viêm phúc mạc nước tiểu thường biểu
hiện muộn sau 6- 12h mới rõ ràng.
- Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu, thử urê, creatinin cao.
- Siêu âm có thể thấy hình ảnh ứ đọng niệu quản giãn hoặc dịch tự do ổ

bụng trong viêm phúc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc.
- Xét nghiệm: urê máu tăng, creatinin máu tăng cao
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 -
20ml tiêm tĩnh mạch. Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để
xác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra ống dẫn lưu.
1.8.1.3. Sau mổ (sau 24 giê)
a) Triệu chứng lâm sàng.

17
* Sốt cao 38 - 39
0
C kèm theo rét run, sốt kéo dài điÒu trị kháng sinh không
kết quả. Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi có đái đục kèm theo.
* Đau thắt lưng: Đau thắt lưng thường gặp ở những bệnh nhân tổn
thương chít tắc và hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức
vùng mạng sườn thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, Ýt khi đau
dữ dội như cơn đau do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng thường gặp
nhất, là dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất
là các phẫu thuật ở vùng tiểu khung.
* Rò nước tiểu qua vết mổ, rò nước tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫn
lưu. Rò nước tiểu thường có viêm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rất
khó khăn khi mổ lại. Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối
tụ nước tiểu ở giai đoạn muộn. Trường hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật qua
phúc mạc có thể rò nước tiểu vào ổ bong gây viêm phúc mạc.
* Thận to: Gặp trong những trường hợp tổn thương gây bít tắc niệu quản
do chít hẹp hoặc buộc thắt. Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đường
niệu. Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận, ứ nước dẫn đến tăng áp
lực làm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước.
- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận
rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc

bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức.
* Rỉ nước tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ âm đạo hoặc rò BQ
âm đạo, cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ. Chẩn đoán rò niệu quản âm đạo
không khó, nhưng cần phân biệt với 2 trường hợp trên.
- Thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm đạo bên niệu quản bị tổn thương đau
và không đều.
* Phân biệt với rò bàng quang âm đạo [2].

18
Để phân biệt giữa rò NQ âm đạo và dò BQ âm đạo có thể dùng nghiệm
pháp chất màu. Có hai cách:
+ Cách 1: Tiêm dung dịch xanh methylen vào tĩnh mạch. Đặt một ống
sonde foley vào bàng quang để giữ nước tiểu không chảy rỉ ra. Quan sát kỹ có
thể thấy từng giọt nước tiểu được nhuộm xanh rỉ ra từ miệng lỗ rò ở vùng tiền
đình, âm đạo. Riêng ở âm đạo có thể nhẹ nhàng đặt vào sâu qua lỗ màng trinh
một miếng gạc dài và nhỏ; gạc sẽ được thấm nước tiểu màu xanh. Từ đó kết
luận rò niệu quản âm đạo.
+ Cách 2: Đặt một ống thông vào bàng quang rồi bơm vào 10ml dung
dịch xanh methylen. Rút ống thông và lau thật sạch vùng âm hộ- âm đạo. Cho
lót một miếng gạc ở vùng ậm hộ âm đạo và theo dõi chừng 2 giê. Hai trường
hợp có thể xảy ra khi kiểm tra miếng gạc đã bị thấm ướt nước tiểu:
Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ BQ
không tổn thương, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong BQ và nước
tiểu này chính từ rò NQ âm đạo.
Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốc màu xanh thì chứng tỏ là
rò BQ âm đạo [2].
Theo kinh nghiệm được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội thì
phương pháp này dễ làm và cho kết quả rất chính xác để chẩn đoán, mà từ
tuyến y tế xã phường cũng có thể làm được. Tuy nhiên phải chú ý đến các
trường hợp vừa rò niệu quản âm đạo kèm theo rò bàng quàng âm đạo.

* Phân biệt với dị tật niệu quản lạc chỗ [2].
- Lâm sàng: khi khai thác kỹ tiền sử, đối với dị tật NQ lạc chỗ cho thấy
dấu hiệu rò nước tiểu xuất hiện từ nhỏ; ướt tã lót, ướt quần…
- Số lượng nước tiểu rỉ ra từ NQ lạc chỗ thường không nhiều: Trẻ con
thường ngày chỉ phải thay hai lần quần, người lớn chỉ phải thay 4 lần gạc lót
nh- mỗi lần thấy kinh.

19
- Bệnh nhân vẫn đái được thành từng bãi hàng ngày với số lượng bình
thường.
b) Triệu chứng cận lâm sàng [1]
* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị phim cỡ 30x40cm, yêu cầu
lấy được từ đốt sống ngực XI đến hết khớp mu và 2 xương cánh chậu, phải thấy
được bóng của khối cơ lưng. Phải thụt tháo khung đại tràng trước khi chụp.
Có thể thấy bóng thận to hoặc hình ảnh của sỏi kèm theo.

20
* Siêu âm.
Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản, Ýt xâm hại tới bệnh nhân,
rẻ tiền nhưng rất có giá trị chẩn đoán. Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng
kích thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh
niệu quản trên chỗ hẹp (thắt) giãn, vị trí niệu quản hẹp và các khối tụ dịch
nước tiểu sau phúc mạc.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)
Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá
chức năng thận.
- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt).
- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp.
- Hình ảnh đài bể thận và niệu quản bên tổn thương không đậm rõ nét
như bên lành.

- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hình ảnh thận phụ, dị tật niệu quản
lạc chỗ.
* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng ( NQBTND): RÊt có giá trị chẩn
đoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng,
qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được tổn thương.
- Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông của
đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được những trường
hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác (sỏi niệu quản,….).
- Chụp NQBTND chỉ được thực hiện ở BN không có nhiễm khuẩn tiết
niệu.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngày nay, CLVT được áp dụng khá phổ
biến và mang lại lợi Ých lớn. Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động
quét những lớp cắt ngang ở những độ khác nhau. Các tia X khi đi qua vùng cơ
thể định chụp được thu vào đầu ghi (détecteur) và được máy tính phân tích xử

21
lý trên cơ sở tỷ trọng tổ chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phân
biệt được các thành phần khác nhau của tổ chức trong cơ thể [1].
Chẩn đoán dựa vào đậm độ trên hình cắt lớp vi tính. Tổ chức nào tỷ
trọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hình
ảnh CLVT có hình tối. Đơn vị đo đậm độ là Hounsfield.
- Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng mà
qua chụp NĐTM, siêm âm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương.
- Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạng
đài bể thận, nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện các
khối u sau phúc mạc, u tiểu khung chèn Ðp niệu quản để chẩn đoán phân biệt
theo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.
* Chụp xạ hình thận [1].
Nguyên lý: Dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran) tiêm vào tĩnh mạch
sau đó dùng đầu ghi (détecteur) ghi lại sự phân bổ và tập trung của các chất

này ở thận [1].
Hình ảnh ghi lại để chẩn đoán có thể là biểu đồ đường cong hoặc nhấp
nháy đồ, qua đó tính được chức năng thận còn bao nhiêu phân trăm.
Ngày nay chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận.
* Chụp bàng quang ngược dòng [1].
Đặt 1 ống thông mềm vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống
thông với khối lượng vừa đủ. Chụp phim vùng tiểu khung.
Có thể thấy:
- Hình ảnh thuốc cản quang trào ngược từ bàng quang lên niệu quản.
- Lỗ rò bàng quang âm đạo.
Chụp bàng quang ngược dòng thường sử dụng kiểm tra kết quả sau các
phẫu thuật tạo hình cắm niệu quản vào bàng quang khi có nghi ngờ trào ngược.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.

22
- Xét nghiệm máu.
+ Công thức máu.
Số lượng hồng cầu thấp ở những BN có đái máu hoặc suy thận mạn
Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là đa
nhân trung tính
+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm
+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như urê
máu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi có rò nước tiểu
vào ổ phúc mạc
+ Ở bệnh nhân viêm phúc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét nghiệm
có urê cao và creatinin cao.
- Xét nghiệm nước tiểu
+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đái máu vi thể) Ýt có giá trị vì có 30% các
trường hợp tổn thương niệu quản không có đái máu vi thể hơn nữa đái máu vi
thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [37].

+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn).
+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: nếu kết quả âm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thể
kết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị.
1.8.2. Chỉ định điều trị [6], [20].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [20].
- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn.
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp
- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
- Tình trạng nhiễm khuẩn.

23
- Mức độ rò nước tiểu âm đạo.
1.8.2.1. Khâu vết thương hoặc gỡ dính và đặt ống thông niệu quản.
Chỉ định cho những trường hợp vết thương nhỏ được phát hiện sớm,
mép vết thương còn mềm mại, xử trí đặt ống thông và khâu vết thương [5],
[6], [16]. Ở bệnh nhân niệu quản bị chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt
được phát hiện sớm, sau gỡ dính hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở lại,
trương lực còn sẽ kết hợp đặt ống thông niệu quản.

Hình 1.3: Hình đặt sonde JJ [….]
1.8.2.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [3] , [16], [22], [31] ,.
- Nối niệu quản tận tận: Áp dông trong trường hợp tổn thương chít hẹp
hoàn toàn, lỗ rò niệu quản xơ hoá, vết thương niệu quản các mép đã mủn nát,
niệu quản bị cắt ngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá
2cm) [22], [31].
Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng không
được bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận. [38], [40].

24
- Cắm niệu quản vào bàng quang: Áp dông trong những tổn thương niệu
quảng ở 1/3 dưới mà đầu dưới của niệu quản phía bàng quang dài không quá
5cm [22], [43].
Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào
cơ đái chậu khi NQ ngắn.
- Tạo hình NQ bằng quai ruột biệt lập: Áp dụng với trường hợp tổn
thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [20], [39], [40].
- Tạo hình niệu quản bằng vạt BQ kiểu Boari - kiss: Chỉ định tổn thương
mất đoạn niệu quản sát bàng quang dưới 5cm [20], [31], [39], [40].
- Cắm niệu quản bị tổn thương vào niệu quản lành theo chữ Y.
1.8.2.3. Đóng rò bàng quang âm đạo.
- Phương pháp vá rò BQ âm đạo theo đường mổ ở phía trên bụng.
- Vá rò BQ âm đạo theo đường mổ thấp, âm đạo hoặc âm đạo tầng sinh môn.
1.8.2.4. Cắt thận.
Chỉ định trong trường hợp thận bên tổn thương mất chức năng, nhu mô
giãn mỏng hoặc thận ứ mủ.
1.8.3. Các phương pháp tạo hình
1.8.3.1. Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận
Tuỳ vị trí tổn thương của niệu quản mà có đường rạch da khác nhau:
* Tổn thương 1/3 dưới đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn,
đường chéo hố chậu hay đường Pfannenstiel, bóc tách vào mặt sau của xương
mu, để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên.
Nhận thấy niệu quản bắt chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vào
phúc mạc sau. Cắt nối tận- tận chỉ tiến hành khi đoạn niệu quản còn lại phía
bàng quang dài từ 5cm trở lên, còn lại dưới 5cm thì tốt nhất là cắm lại niệu
quản vào bàng quang [36].

25

* Tổn thương 1/3 giữa niệu quản: Đường rạch da là đường bờ ngoài cơ
thẳng to ngang rốn cuối đường mổ lượn vào trong. Phương pháp khâu, loại và
chất liệu sử dụng ống thông niệu quản là những yếu tố quan trọng. Nếu niệu
quản đường kính nhỏ hơn 1cm thì sử dụng miếng nối hình chéo vát
(Spatulate) hoặc hình vát, chữ Z. Khâu mũi rời chỉ tiêu như vicryl 5/0 [24],
[32]. Èng thông NQ được đặt vào trước khi đường khâu bắt đầu, kiểm tra sự
lưu thông NQ lên bể thận và xuống BQ. Lựa chọn ống thông không to quá
cũng không nhỏ quá. Đây cũng là yếu tố giúp cho miệng nối thành công. Kích
cỡ của ống từ 6-10 Ch, một đầu nằm trong bể thận, một đầu nằm trong BQ,
tốt nhất là loại ống thông cong hai đầu chữ J (ống thông JJ) không bị di
chuyển tụt. Èng thông để sau 2- 4 tuần rút qua soi BQ. Đặt dẫn lưu cạnh
miệng nối niệu quản đưa ra ngoài qua vết mổ thành bụng hoặc ra cạnh vết
mổ, ống dẫn lưu được rút vào ngày thứ 3- 5 nếu không ra dịch.
1.8.3.2. Cắm niệu quản vào bàng quang [7],[22],[43],[25], [27].
Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của NQ. CÊu
trúc mô học, sinh lÝ khúc nối NQ- BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vào
bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược
khi bàng quang co bóp. Hai nguyên nhân dẫn tới tạo hình cắm niệu quản bàng
quang thất bại là hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản. Theo
các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm niệu quản vào bàng quang và
theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp miệng nối và trào ngược
bàng quang niệu quản. Từ những năm 1950 trở lại đây, nhiều tác giả đã phẫu
thuật thành công chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952)
Bischoff (1957); Politano - Leadbetter (1958); Paquin (1959) Gil-verrnet
(1961); Lich - Gregoire (1961) Các phương pháp chia làm 2 loại:
- Mở qua bàng quang
+ Phương pháp của Bischoff