Đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp cố định ngoài hai bên bằng cọc ðp ren ngược chiều trong điều trị khuỷu vẹo trong

1
đặt vấn đề

Biến dạng khuỷu vẹo vào trong (Cubitus varus deformity), là một di
chứng thường gặp sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay, cũng như các chấn
thương gây tổn thương sụn tiếp hợp ở đầu dưới xương cánh tay trẻ em.
Việc phòng ngừa di chứng này chưa thể áp dụng triệt để, bởi một trong
những cơ chế gây ra biến dạng khuỷu vẹo trong là do rối loạn sự cốt hoá đầu
dưới xương cánh tay sau gãy trên lồi cầu, hoặc chấn thương vùng khuỷu. Lồi
cầu và ròng rọc phát triển không đều nhau, lồi cầu ngoài thường phát triển
hơn làm cho khuỷu vẹo vào trong [75], [78]. Nguyễn Trung Sinh thông báo tỷ
lệ khuỷu vẹo trong sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay năm 1971 là
41,8%[15], Nguyễn Đức Phúc (1994) là 40% [13], Oh C. W. (1997) là 50%
[75], Nguyễn Ngọc Hưng (1999) là 18,9% [5] và theo thống thông báo gần
đây nhất (2005) của Devnani A. S. tỷ lệ này là 18% [39].
Biến dạng khuỷu vẹo trong thường Ýt ảnh hưởng đến chức năng vận
động của khớp khuỷu [42], [80]. Mục tiêu của điều trị là đem lại thẩm mỹ cho
bệnh nhân đặc biệt khi nhu cầu thẩm mỹ của người dân ngày càng được nâng
cao. Tuy nhiên trong một số công trình nghiên cứu gần đây cho thấy biến
dạng khuỷu vẹo trong có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh trụ, làm bán
trật khớp, lỏng lẻo khớp…[49], [68],[75], vì vậy vấn đề điều trị ngày càng
được lưu tâm nhiều hơn.
Năm 1951 King D. và Secor C. tiến hành điều trị khuỷu vẹo trong bằng
phương pháp đục chêm xương mở phía trên lồi cầu trong, ghép một mảnh
xương chày rồi sau đó cố định bằng hai đinh steinmann. Từ đó đến nay các
tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp cắt xương như: Đục xương hình chêm
trên lồi cầu ngoài, đục xương hình vòm…[42], [66], [86], cũng như các

2
phương pháp cố định khác nhau: Cố định bằng bột, xuyên hai đinh kirschner

chéo hoặc song song nhau, bắt vít, cố định bằng nẹp vít và cố định ngoài [3],
[71]. Phương pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC đã được ứng dụng
điều trị khuỷu vẹo trong từ năm1992 tại bệnh viện trung ương quân đội 108,
bệnh viện 103 và hiện nay đã được triển khai nhiều nơi trong cả nước. Viện
khoa học chỉnh hình-phục hồi chức năng cũng đã ứng dụng phương pháp này
điều trị cho bệnh nhân khuỷu vẹo trong và bước đầu đã thu được những kết
quả nhất định. Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá kết quả ứng dụng phương pháp cố định ngoài hai bên bằng cọc Ðp
ren ngược chiều trong điều trị khuỷu vẹo trong”.
Mục tiêu.
1. Đánh giá kết quả chỉnh trục và cố định ngoài trong điều trị khuỷu
vẹo trong.
2. Nhận xét ưu điểm, nhược điểm và chỉ định của phương pháp cố
định ngoài hai bên bằng cọc Ðp ren ngược chiều.







3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng khuỷu
Khuỷu nối cẳng tay vào cánh tay, gồm các khu ở trên và ở dưới nếp gấp
khuỷu độ 2 khoát ngón tay. Ở phía trước là nếp gấp khuỷu, ở phía sau là khu
mỏm khuỷu và ở giữa là khớp khuỷu.
1.1.1. Khớp khuỷu

Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xương cánh tay với
xương trụ (khớp ròng rọc) và xương quay (khớp lồi cầu). Ngoài ra ở trong
khớp khuỷu còn có khớp quay- trụ trên.
1.1.1.1. Diện khớp [4].
- Đầu dưới xương cánh tay: Dẹt theo chiều trước sau, bè ra hai bên và
hơi cong lồi ra sau, mở ra trước một góc 15° [29]. Gồm có ở ngoài một lồi cầu
và ở trong một ròng rọc. Sườn trong của ròng rọc dài hơn sườn ngoài. Ở trên
ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu . Ở phía trên các diện
khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu.
- Đầu trên xương trụ: Hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành
trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp (hõm ròng rọc hay sigma lớn). Ở
phía bên ngoài có hõm quay hay sigma bé, tiếp khớp với chung quanh chỏm
xương quay. Mỏm khuỷu lắp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay
duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên. Rãnh
ngoài rộng hơn và nông hơn rãnh trong (rãnh ròng rọc-khuỷu). Mỏm khuỷu ở
trên cùng một đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư
thế khuỷu duỗi hoàn toàn.

4
- Chỏm xương quay: Đầu chỏm lõm (đài quay) và xoay quanh dưới lồi
cầu. Chung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ.

Hình 1.1. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu.
1.1.1.2. Phương tiện nối khớp [4].
- Bao khớp: Bao khớp mỏng ở phía trước. Dính ở dưới đến tận cổ
xương quay, nên chỏm xoay tù do trong khớp.
- Dây chằng: Vì khớp khuỷu chỉ có động tác gấp, duỗi nên dây chằng
bên rất chắc. Hệ thống dây chằng khớp khuỷu gồm có:
+ Dây chằng bên trong (dây chằng bên trụ): Đi từ mỏm trên ròng rọc
tới xương trụ xung quanh hâm sigma lớn gồm có 3 bã:

. Bó trước đi tới bờ trong mỏm vẹt.
. Bó giữa đi tới mỏm vẹt đến tận bờ trong xương trụ.
. Bã sau hay dây chằng bardinet, tỏa như cái quạt tới mỏm khuỷu.
Ngoài ra lại có dây chằng Cooper đi từ mỏm khuỷu tới mỏm vẹt.

5
Bó trước không chắc, mạnh như hai bó giữa và sau.
+ Dây chằng bên ngoài(dây chằng bên quay): Cũng có 3 bó như dây
chằng bên trong, đi từ mỏm trên lồi cầu rồi cũng tỏa ra như dây chằng trong,
xuống dưới để dính vào xương trụ ở quanh hâm quay.
. Bó trước vòng quanh phía trước chỏm và cổ xương quay để bám cùng
với dây chằng vòng vào bờ trước hõm quay.
. Bó giữa cũng vòng quanh, nhưng ở phía sau chỏm và cổ xương quay để
cùng với dây chằng vòng bám vào bờ sau hâm quay.
. Bã sau bám vào mỏm khuỷu.
+ Dây chằng trước và dây chằng sau:
Hai dây chằng này rất mỏng đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và
xương quay. Ngoài ra dây chằng sau lại có thớ ngang, đi từ bờ hố khuỷu bên
này tới bờ kia để giữ mỏm khuỷu khỏi trật ra ngoài.
Ngoài ra còn có dây chằng khớp quay trụ trên gồm:
+ Dây chằng vòng: Là dây chằng vòng quanh cổ xương quay, bám vào
bờ trước và bờ sau hâm sigma bé. Rộng ở trên và hẹp ở dưới, giữ chỏm
xương không tuột ra ngoài. Dây chẳng này được coi như một diện khớp vì có
sụn bọc ở mặt trong.
+ Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xương quay vào bờ dưới
hõm sigma bé rất chắc.


6

Hình 1.2. Bao khớp và dây chằng của khuỷu.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu [4].
1.1.2.1. Các nhóm cơ phía trước.
Có ba nhóm cơ tạo nên hai mảng nhị đầu có mạch máu và thần kinh chạy qua.
- Nhóm cơ ở giữa gồm có hai cơ: Cơ nhị đầu nằm trên cơ cánh tay trước.
Hai cơ thọc vào giữa hai nhóm cơ bên.
+ Cơ nhị đầu chạy xuống tách làm hai chẽ cân bám vào lồi củ nhị
đầu xương quay và cân trên ròng rọc.
+ Cơ cánh tay trước bám vào mỏm vẹt xương trụ.
- Nhóm cơ ngoài: Gồm hai cơ ngửa và hai cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn.
+ Cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài bám vào bờ ngoài xương
cánh tay, cơ ngửa ở trên, cơ quay ở dưới.

7
+ Cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ ngửa ngắn cũng bám mỏm trên lồi
cầu. Cơ ngửa ngắn còn bám vào phía sau hâm sigma nhá.
- Nhóm cơ trong: Có các cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay (cơ gan tay
lớn), cơ gan tay bé, cơ trụ trước bám vào mỏm trên lồi cầu trong.
+ Cơ gấp chung nông có hai bó: Bó ròng rọc-vẹt và bó quay.
+ Cơ gấp chung sâu: Bám chính vào xương trụ và một phần vào
xương quay.
1.1.2.2. Cơ phía sau. Cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu trừ đầu mỏm.
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh.
- Động mạch cánh tay: Chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu nằm trên cơ
cánh tay trước đi vào máng nhị đầu trong.
- Ngành trước động mạch cánh tay sâu: Kèm theo dây thần kinh quay
chạy từ sau ra trước vào máng nhị đầu ngoài.
- Thần kinh quay: Ở phía sau xương cánh tay, vòng quanh xương cánh
tay chạy xuống dưới ra trước ở điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cánh tay,
nằm dưới cơ ngửa dài vào máng nhị đầu ngoài.

- Thần kinh giữa: Chạy kèm động mạch cánh tay đi vào máng nhị đầu trong.
- Thần kinh trụ: Chạy từ trên xuống nằm sau vách liên cơ trong và đi
vào rãnh ròng rọc-khuỷu. Dây thần kinh này dễ bị tổn thương trong các
chấn thương vùng khuỷu.
1.1.3. Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [63].
Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay:
- Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi.
- Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi.
- Điểm ròng rọc phát hiện lúc 8 tuổi .

8
- Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi.
Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương lúc 19-20 tuổi [63].

Hình 1.3. Các tâm cốt hoá phụ đầu dưới xương cánh tay [63]
1.1.4. Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay [85].
Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu và thân xương có vai trò quan trọng đến
sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực sau:
- Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế
bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Thương tổn
lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp.
- Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh,
được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Khu vực này đáp ứng cho xương
phát triển theo chiều dài.
- Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, đó là các tế bào sụn trong quá trình
chín trước khi bị canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ
hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây. Đây là vùng yếu nhất của
sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này.
- Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu
từ động mạch nuôi của hành xương.

9

Hình 1.4. Bèn khu vực của sụn tiếp hợp [85]
1.2. Giải phẫu chức năng khớp khuỷu.
Khớp khuỷu với chức năng chính là gấp duỗi cẳng tay và được coi như
là một khớp bản lề. Bao gồm ba khớp: khớp ròng rọc - trụ, khớp lồi cầu -
quay và khớp quay - trụ trên [14].
1.2.1. Khớp ròng rọc – trô.
Trong khớp khuỷu xương trụ xoay với xương cánh tay quanh một trục
ngang. Bao gồm hõm sigma lớn của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của
đầu dưới xương cánh tay. Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh
tay một góc vẹo ra ngoài [34]. Tư thế vẹo ngoài này của khuỷu được gọi là
góc mang (Carring angle). Góc mang được xác định ở tư thế khuỷu duỗi hoàn
toàn, xương cánh tay xoay trong 45
o
, cẳng tay sấp 45
o
, gan bàn tay đối diện
với đùi. Beals R.K năm 1976 đã tìm ra góc mang bình thường từ lúc sơ sinh
đến 4 tuổi là 15
o
và nó sẽ tăng lên đến 17,5
o
ở người lớn [23]. Trong công
trình nghiên cứu về vận động khớp khuỷu, Bernard F., Morrey M.D. và cộng

10
sự (1976) đã nhận thấy có sự thay đổi góc mang từ vẹo ngoài đÕn góc vẹo
trong khi cẳng tay gấp [25].

Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy đầu dưới xương cánh tay. Baumann
và Sandegard E. đã tìm ra một góc để đánh giá trục của khuỷu trên phim X-
quang trước sau. Đó là góc tạo bởi trục của thân xương cánh tay và đường
thẳng tuyến tiếp với bờ của phần ngoài hành xương đầu dưới xương cánh tay
(góc này được gọi là góc Baumann) bình thường góc này là 70
o
[65]. Dail
(1999) [32] đã tiến hành đo góc Baumann ở 98 trẻ từ 2 đến 3 tuổi ở Trung
Quốc và thấy góc này là 64-80
o
ở trẻ trai và 65-81 ở trẻ gái, ông thấy có sự
liên quan chặt chẽ giữa góc Baumann và góc mang.
- Nếu góc Baumann càng nhỏ thì khuỷu càng vẹo ra ngoài.
- Nếu góc Baumann càng lớn thì khuỷu càng vẹo vào trong.

Hình 1.5. Sơ đồ biểu thị góc Baumann [65].
Năm 1988 Openheim W.I. và cộng sự đã sử dụng góc cánh-cẳng tay để
đánh giá góc mang. Góc này được tạo bởi trục xương cánh và trục xương

11
cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn. Góc này mở ra ngoài từ 5-15
o
ở
người bình thường [76].

Hình 1.6. Sơ đồ biểu thị góc cánh- cẳng tay [76].
1.2.2. Khớp lồi cầu quay.
Đây là khớp góp phần vào chức năng xoay của cẳng tay và không phụ
thuộc vào sự gấp duỗi của khuỷu tay.
David K. cho rằng có thể khớp khuỷu bị cứng nhưng cẳng tay vẫn xoay

bình thường và ông còn cho rằng nếu khớp lồi cầu quay bị loại bỏ, sự gấp,
duỗi khuỷu tay cũng không bị ảnh hưởng [34].
1.2.3. Khớp quay - trụ trên.
Khớp này có cùng đặc điểm chức năng với khớp lồi cầu quay là xoay
cẳng tay. Hai khớp trên có chung dây chằng và có diện khớp nối liền đồng
thời cùng chung mét bao hoạt dịch [14].
1.2.4. Biên độ vận động của khớp khuỷu.
1.2.4.1. Biên độ gấp, duỗi khuỷu.
Biên độ gấp duỗi khuỷu đo được khi bệnh nhân ở tư thế đứng, cánh tay
duỗi thẳng, ngón năm sát vào đùi, lòng bàn tay hướng ra phía trước. Bình

12
thường động tác gấp khuỷu từ 140°- 150° (trung bình là 145°), động tác duõi
khuỷu từ 0°- 10° [10].
Ở nữ giới, động tác duỗi khuỷu chủ động quá mức có thể đạt 10°. Biên
độ này được coi là bình thường khi biểu hiện đều cả hai bên khuỷu và trong
tiền sử chưa bị chÊn thương vùng khuỷu. Khi duỗi khuỷu bị hạn chế, biên độ
đó được biểu hiện bằng con số âm, ví dụ khuỷu duỗi -30° có nghĩa là còn
thiếu 30° nữa mới đạt được mức duỗi khuỷu bình thường (trích từ [2] ).
1.2.4.2. Biên độ sấp ngửa cẳng tay.
Để đánh giá biên độ sấp ngửa cẳng tay cần phải bất động xương cánh
tay và xương trụ ở tư thế gấp 90°. Vị trí 0° khi bàn tay duỗi thẳng ngón cái chỉ
lên trời. Bình thương biên độ động tác sấp cẳng tay là 90° và biên độ động tác
ngửa là 90° [10].
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng khuỷu vẹo trong
Có ba loại di lệch của đầu dưới xương cánh tay trong biến dạng vẹo
khuỷu vào trong [65], [72]:
- Di lệch nghiêng trong tạo góc mở vào trong.
- Di lệch nghiêng ra sau làm khuỷu ưỡn quá mức.
- Di lệch xoay trong của đầu ngoại vi.

Trong ba loại trên thì biến dạng xoay trong của đầu dưới xương cánh tay
là biến dạng khó phát hiện nhất. Trên lâm sàng biến dạng này được bù trừ bởi
khớp vai. Để phát hiện biến dạng này, Naito A. và cộng sự năm 1990 đã đề
xuất chụp cắt lớp vi tính để xác định góc xoay trong trước và sau phẫu thuật
[72]. Năm 1994 Mahaisavasiya B. [65] nghiên cứu góc xoay trong ở 29 bệnh
nhân bị biến dạng vẹo khuỷu vào trong bằng cách sử dụng mẫu xương cắt
trong phẫu thuật cắt xương hình chêm để đánh giá biến dạng xoay. Kết quả

13
cho thấy góc xoay trong trung bình là 27
o
(15
o
-45
o
). Ngoài ra biến dạng đầu
dưới gập ra sau làm cho khuỷu ưỡn quá mức cũng khá phổ biến.
Sù di lệch, biến dạng đầu dưới xương cánh tay có thể gây nên biến
chứng liệt thần kinh trụ, bán trật khớp khuỷu. Năm 1995 Abe M. [20] đã
nghiên cứu 15 bệnh nhân liệt dây thần kinh trô do biến dạng khuỷu vẹo vào
trong và thấy rằng rãnh thần kinh trụ bị nông lại và có sự biến dạng lồi cầu
trong. Năm 2001 Shawn W.O. [81] đã thông báo biến dạng khuỷu vẹo vào
trong làm cho mỏm khuỷu di lệch vào trong, làm căng gân cơ tam đầu, giãn
dây chằng bên ngoài. Kéo xoay xương trụ ra sau ngoài làm bán chật khớp
khuỷu và mất sự vững chắc của khớp.
1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong.
Khuỷu vẹo trong là biến dạng góc thông thường nhất do hậu quả của gẫy
trên lồi cầu và chấn thương vùng sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay ở trẻ
em. Có nhiều quan điểm về cơ chế bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo vào
trong. French P.R. [42] cho rằng biến dạng khuỷu vào trong do sù di lệch vào

trong và sự xoay trong của đầu gãy ngoại vi mà sự di lệch này là do sù co kéo
của cơ gấp và sấp cẳng tay cẳng tay.
Nguyễn Quang Long [6], Sandegard E. [80], Khare G.N. [55] đều cho
rằng để khắc phục sự nghiêng và xoay trong của đầu ngoại vi, ngoài việc nắn
chỉnh và cố định ổ gãy vững chắc còn phải làm giảm bớt sự co kéo của cơ gấp
và cơ sấp vào đầu ngoại vi bằng bất động cẳng tay ở tư thế khuỷu gấp 90
o
,
cẳng tay sấp 45
o
sau nắn chỉnh hoặc sau phẫu thuật.
Khare G.N. và cộng sự (1991) [55] trên cơ sở nghiên cứu thực nghiệm tử
thi và nghiên cứu lâm sàng 60 trẻ em bị gãy trên lồi cầu xương cánh tay đã kết
luận: Cơ tam đầu cánh tay là yếu tố chính gây nên sự nghiêng vào bên trong
của đầu ngoại vi trong tư thế cẳng tay ngửa. Vì vậy tác giả khuyên nên cố

14
định cẳng tay trong tư thế sấp, sau nắn chỉnh gãy trên lồi cầu xương cánh tay
sẽ ngăn chặn được biến dạng khuỷu vẹo trong.
Ribault L.[78] cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong sau gãy trên lồi
xương cánh tay trẻ em là do rối loạn sự phát triển ở đầu dưới xương cánh tay
sau chấn thương, đặc biệt là sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài. Năm
2000 Oh C.W. [75] cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong là do sự kém phát
triển của lồi cầu trong do thiếu máu nuôi dưỡng.
Tóm lại có ba nguyên nhân gây biến dạng vẹo khuỷu vào trong sau gãy
trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em:
- Sù di lệch của đầu ngoại vi do nắn chỉnh chưa hết di lệch, cố định
không chắc dẫn đến di lệch thứ phát gây ra liền lệch.
- Di lệch thứ phát do co kéo của cơ gấp và sấp cẳng tay.
- Do lực chấn thương làm tổn thương tới sụn tiếp hợp của đầu dưới

xương cánh tay dẫn đến sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài hoặc kém
phát triển của lồi cầu trong làm lệch trục khớp khuỷu.
Xong hầu hết các tác giả đều có chung một nhận xét là sau một chấn
thương vùng khuỷu, đặc biệt là gãy trên lồi cầu cầu xương cánh tay, gãy lồi
cầu đơn thuần. Đầu dưới thường bị biến dạng rõ rệt là nguyên nhân chính gây
lệch vẹo trục của khớp khuỷu.
1.5. Tổng quan về điều trị.
1.5.1. Về chỉ định điều trị.
Cho đến nay vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau trong chỉ định điều trị
khuỷu vẹo trong. Smith L.(1960) chủ trương trì hoãn phẫu thuật cho đến khi
đứa trẻ hết tuổi dậy thì, tức là ở giai đoạn cuối của quá trình phát triển bộ
xương. Như vậy sẽ hạn chế được những tái phát sau phẫu thuật [82]. French
P.R.(1959) thì cho rằng chỉ định phẫu thuật chủ yếu để khắc phục hồi phục
thẩm mỹ vì vậy can thiệp chủ yếu do yêu cầu của bệnh nhân [42]. Theo

15
Ippolito E. và cộng sự [51] thì bên cạnh việc phục hồi thẩm mỹ phẫu thuật
còn giúp cải thiện chức năng vận động của khớp khuỷu, do đó chủ trương
phẫu thuật cho những bệnh nhân có biến dạng nặng. Năm 1991 Darielsson
L.S. [33] chủ trương chỉ tiến hành phẫu thuật cho những bệnh bị biến dạng
với góc cánh - cẳng tay lớn hơn -15
o
.
Lê Văn Hội (1997) [3] đưa ra chỉ định phẫu thuật như sau: Bệnh nhân
trên 15 tuổi có góc cánh cẳng tay lớn hơn -10
o
, với bệnh nhân dưới 15 tuổi thì
phẫu thuật khi góc cánh cẳng tay lớn hơn -20
o
nhằm tránh tái phát sau mổ.

1.5.2. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong.
Để điều trị biến dạng khuỷu vẹo khuỷu vào trong phương pháp duy nhất là
phẫu thuật cắt xương phía trên lồi cầu xương cánh tay để chỉnh trục khớp khuỷu.
Có nhiều phương pháp cắt xương để chỉnh trục:
- Cắt xương mở phía trên lồi cầu trong và ghép xương.
- Cắt xương chéo để chỉnh biến dạng xoay.
- Cắt xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài.
- Cắt xương hình vòm (dome osteotomy).
- Cắt xương hình năm cánh bên ngoài (pentalateral osteotomy).
- Cắt xương dịch từng bước (step - cut translation osteotomy).
Sau khi cắt xương chỉnh trục tiến hành cố định với nhiều phương pháp
khác nhau tùy thuộc vào lứa tuổi, trang thiết bị kỹ thuật và kinh nghiệm của
từng phẫu thuật viên.
1.5.2.1. Phương pháp cắt xương mở bên trong và ghép xương.
Phương pháp này được King D. và Secor C. [58] mô tả năm 1951.
Đường cắt xương ngang phía trên lồi cầu trong để lại vỏ xương phía ngoài tạo
bản lề xương. Sau đó bẻ đầu dưới xương cánh tay ra ngoài để chỉnh biến dạng
khuỷu vẹo trong, và ghép xương tự thân vào chỗ khuyết xương sau khi đã
chỉnh trục.

16
Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản dễ làm, tuy nhiên nó
cũng bộc lộ nhiều nhược điểm như:
- Làm tăng thêm chiều dài của xương cánh tay.
- Cố định không vững.
- Gây thêm chấn thương ở nơi khác khi lấy xương ghép.

Hình 1.7. Kỹ thuật cắt xương mở bên trong của King D.
và Secor C. (1951) [58].
1.5.2.2. Phương pháp cắt xương chéo để chỉnh biến dạng xoay.

Phương pháp này được Amspacher J.C. và Messeough J.R. mô tả năm
1964 [21], đường rạch da là đường dọc phía sau xương cánh tay chính giữa cơ
tam đầu, ở 1/3 dưới xương cánh tay, tách cơ tam đầu bộc lộ xương cánh tay.
Dùng cưa lắc cắt xương chéo khoảng 3-4 cm theo hướng từ sau ra trước từ
trên xuống dưới. Dùng đục sắc mỏng để sửa mặt cắt xương sau đó chỉnh xoay
và nghiêng trong của đầu ngoại vi. Áp sát hai mặt cắt và cố định bằng một vít
xương.Sau mổ đặt một nẹp bột ở phía sau cố định 4 đến 6 tuần phương pháp
này có nhược điểm là đường mổ lớn dễ gây tổn thương mạch máu thần kinh.

17
Mặt khác theo Terry Canale S.[84] thì việc chỉnh biến dạng xoay là không cần
thiết bởi vì đã được khớp vai bù trừ, không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ
chức năng của người bệnh.


Hình 1.8. Kỹ thuật cắt xương chéo của Amspacher J.C.
và Messenbaugh J.R. (1964)[21].
1.5.2.3. Phương pháp cắt xương hình vòm.
Matsushita (1997) [66] áp dụng điều trị cho 12 bệnh nhân biến dạng
khuỷu vẹo trong. Ông cho rằng phương pháp này có thể chỉnh tốt được biến
dạng xoay và phòng ngừa được sự nhô ra của lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Nhược điểm của phương pháp là phải bộc lộ rộng gây tổn thương phần mềm
nhiều.
1.5.2.4. Phương pháp đục xương hình năm cánh bên ngoài.
Năm 1989 Laupattarakasem W. [61] và cộng sự mô tả kỹ thuật cắt
xương hình năm cánh bên ngoài điều trị chỉnh trục khuỷu vẹo trong. Theo ông
phương pháp này có ưu điểm chỉnh được biến dạng gập góc. Dịch chuyển đầu

18
trung tâm vào bên trong sẽ tránh được sự phình ra của lồi cầu ngoài. Nhưng

dù sao phương pháp này gây tổn thương phần mềm nhiều, kỹ thuật đục xương
khó khăn và có nhiều nguy cơ gây tổn thương mạch máu thần kinh.
1.5.2.5. Phương pháp cắt xương dịch từng bước.
Từ năm 1993-2002 Kim H.T. [57] điều trị 19 bệnh nhân khuỷu vẹo trong
bằng kỹ thuật cắt xương dịch từng bước và cố định nẹp chữ Y.
Ưu điểm là cố định vững, kết quả chỉnh trục tốt.
Nhược điểm là kỹ thuật phức tạp làm tổn thương phần mềm nhiều.
1.5.2.6. Phương pháp cắt xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài xương
cánh tay.

Hình 1.9. Kỹ thuật French cải biên bởi Bellemore và Barrett

19
Được French P.R. mô tả đầu tiên năm 1959. Phương pháp này được
nhiều tác giả áp dụng vì có ưu điÓm là:
- Kỹ thuật đơn giản dễ làm.
- Ít gây thương tổn mạch máu thần kinh.
- Có thể đồng thời chỉnh được cả 3 biến dạng vẹo trong, xoay trong và
ưỡn quá mức.

Kỹ thuật:
Đường mổ là đường phía sau 1/3 dưới xương cánh tay, tách nửa ngoài
của cơ tam đầu. Rạch cốt mạc và bộc lộ xương cánh tay. Khoan hai lỗ làm
điểm dẫn đường cho việc cắt xương sau đó vít hai vít, một vít ở đầu trung tâm
phía sau, một vít ở đầu ngoại vi phía trước. Tiến hành cắt xương hình chêm
giữa hai lỗ khoan để lại thành xương bên trong tạo bản lề xương.
Nắn chỉnh để áp sát hai mặt cắt vào nhau sao cho khuỷu được chỉnh vẹo
ra ngoài khoảng 5 - 10
o
. Cố định bằng dây thép buộc hình số 8 qua hai đầu

của đinh vít.
Sau mổ đặt một nẹp bột phía sau trong tư thế khuỷu gấp 90
o
cẳng tay sấp
45
o
trong thời gian 3 tuần.
* Kỹ thuật French P.R. cải biên bởi Bellemore M.C. và Barrett
L.R.(1984) [24].
Khác với kỹ thuật của French P.R. là bắt hai vít ở bên ngoài, song song
với cạnh trên và dưới của hình chêm.
* Năm 1988 Derosa G.P. và Grazino G.P. [38] đã đưa ra kỹ thuật cắt
xương hình chêm và cố định bằng một đinh vít vào vỏ xương.

20
Kỹ thuật được tiến hành như sau: Bộc lộ đầu dưới xương cánh tay qua
đường rạch da phía sau ngoài tiến hành đục chêm xương sao cho cạnh trên
của chêm xương vuông góc với trục của xương cánh tay. Đỉnh ở phía trong,
đáy ở phía ngoài nhưng còn để lại bó ngoài. Đặt khớp lại hai đầu xương và cố
định giữa đầu trung tâm và phần còn lại của đầu ngoại vi bằng một vít xương.
Đặt nẹp bột ở phía sau với khuỷu gấp 90
o
, cẳng tay sấp 45
o
và cố định trong 4
tuần. Phương pháp này có nhược điểm khó cắt chêm xương.

Hình 1.9. Kỹ thuật Derosa G. P. và Grazino J. P. (1988).

* Kỹ thuật dùng đinh chữ U cố định.

Darielsson L.R và cộng sự năm 1991 đã sử dụng đinh hình chữ U để cố
định sau khi cắt bỏ chêm xương trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Ưu điểm của phương pháp này là dễ làm tuy nhiên dùng đinh chữ U để
cố định thường không vững, dễ tuột đinh, cho nên sau khi mổ cần phải đặt
nẹp bột ở phía sau [33].

21

Hình 1.10. Kỹ thuật dùng đinh chữ U để cố định.
* Kỹ thuật dùng đinh kirschner cố định
Có hai dạng cố định bằng đinh kirschner:
- Cố định bằng cách xuyên 2 đinh kirschner song song từ lồi cầu ngoài lên
trên vào trong.
- Xuyên hai đinh kirschner chéo nhau.
Phương pháp này được Ribault L. và Latouche J.C. [78] áp dụng năm
1990 để điều trị cho 8 bệnh nhân và thu được kết quả tốt. Phan Đức Minh
Mẫn [8] và cộng sự (1996) đã sử dụng kỹ thuật French P.R. cải biên bằng một
đinh kirschner và dây thép néo Ðp sè 8. Điều trị cho 18 bệnh nhân biến dạng
khuỷu vẹo trong, 17/18 bệnh nhân đạt kết quả tốt, một trường hợp bị thất bại.
Năm 2001 Lê Thanh Sơn [16] đánh giá kết quả điều trị 31 trường hợp bị biến
dạng khuỷu vẹo trong đã được phẫu thuật xuyên 2 đinh kirschner chéo với
thời gian theo dõi trung bình là 4 năm 6 tháng. Kết quả tốt chiếm 32,3%, kết
quả khá chiếm 22,6% kết quả xấu chiếm 45,1%.


22

Hình 1.11. Kỹ thuật của Ribault L. và Latouch J. C. (1990).

* Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít.

Hình 1.12. Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít
Năm 2003 Lê Bá Minh [9] đánh giá kết quả điều trị của 22 bệnh nhân
biến dạng khuỷu vẹo trong bằng cố định nẹp vít. Kết quả tốt 60%, kết quả khá
là 26,7% và kết quả xấu là 13,3%.
Ưu điểm của phương pháp là cố định vững chắc, tập vận động khớp
khuỷu sớm tránh teo cơ cứng khớp.

23
Nhược điểm là phải béc lộ rộng làm tổn thương phần mềm nhiều.
1.6. Tình hình áp dụng phương pháp cố định ngoài điều trị biến dạng khuỷu vẹo
trong.
* Từ năm 1990 khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 đã tiến hành dùng phương tiện cố định ngoài theo phương pháp
Greifensteiner để điều trị cho bệnh nhân khuỷu vẹo trong.
Lê Văn Hội (1997) [3] đã đánh giá kết quả 5 bệnh nhân khuỷu vẹo trong,
được đục xương chỉnh trục và cố định ngoài theo phương pháp
Greifensteiner. Có một trong hai bệnh nhân được kiểm tra xa đạt kết quả tốt,
một trường hợp cho kết quả xấu [3].

Hình 1.13. Kỹ thuật cố định ngoài theo Greifensteiner.
* Phương pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC của Nguyễn Văn
Nhân được Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ứng dụng điều trị cho các
bệnh nhân khuỷu vẹo trong từ năm 1992.

24
Năm 1997 Lê Văn Hội [3] cũng đã đánh giá kết quả chỉnh trục và cố
định ngoài hai bên bằng CERNC cho 14 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo
trong. Kết quả khá tốt là 9/11 bệnh nhân chiếm (81,8%) và kết quả xấu là 2/11
bệnh nhân [3].

Hình 1.14. Kỹ thuật cố định ngoài hai bên bằng CERNC.
* Từ năm 1990-1996 Karatusun V. [53] đã áp dụng kỹ thuật Ilizarov để
cố định cho 7 bệnh nhân tuổi từ 6-15, sau khi đục xương chỉnh trục biến dạng
khuỷu vẹo trong. Thời gian theo dõi xa trung bình là 66,7 tháng. Tất cả các
bệnh nhân đều đạt kết quả tốt.
* Năm 2003 Koch, Peter và cộng sự [59] báo cáo 4 bệnh nhân nam có
tuổi trung bình 9,85. Đo biên độ góc mang trung bình trước mổ là -15,5
o
. Các
bệnh nhân được đục hình chêm mở bên trong và cố định ngoài bằng khung cố
định ngoài của AO, kết quả khá và tốt là 3/4 bệnh nhân chiếm (75%).
Nhìn chung điều trị phẫu thuật biến dạng vẹo khuỷu vào trong hiện nay
có nhiều phương pháp. Kỹ thuật cắt xương hình chêm bên ngoài trên lồi cầu
xương cánh tay được các phẫu thuật viên sử dụng rộng rãi. Xu hướng là đục
thấp đúng chỗ di lệch của đầu ngoại vi, tạo điều kiện liền xương nhanh. Cố
định sau đục xương chỉnh trục, được các tác giả áp dụng với nhiều loại
phương tiện cố định khác nhau. Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược

25
điểm riêng. Vì vậy việc lựa chọn một phương pháp phù hợp đối với từng bệnh
nhân, từng cơ sở điều trị là rất cần thiết nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho
người bệnh.