So sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật chi dưới

1
Đặt vấn đề

Trong phẫu thuật chi dưới, người ta có thể tiến hành các phương pháp vô
cảm như gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê
thân thần kinh nhưng GTTS thường được các bác sỹ gây mê hồi sức lựa chọn.
GTTS là phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc
tê vào khoang dưới màng nhện. Tại đây thuốc tê được hòa lẫn vào dịch não
tủy, ngấm trực tiếp vào các rễ thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền
vận động, cảm giác, thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tuỷ chi phối và
có thể tác động đến trung tâm cao hơn [19], [50].
GTTS là phương pháp vô cảm đã được nghiên cứu áp dụng từ cuối thế
kỷ XIX. Phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách
có hiệu quả nhằm mục đích giảm đau trong và sau khi mổ.
Bên cạnh những ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tác dụng
giảm đau tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng cho bệnh nhân, GTTS cũng có các nhược
điểm như tụt huyết áp, mạch chậm do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh cột
sống [19].
GTTS một bên, về lý thuyết, chỉ ức chế chuỗi hạch giao cảm một bên
(bên phẫu thuật) đã phần nào khắc phục được nhược điểm này [31], [32],
[38], [60], [79]. Mặt khác, vì GTTS một bên chỉ có tác dụng tê ở bên chân
cần mổ nên phù hợp với hoàn cảnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
thường chỉ mổ một bên chân [35], [75].
GTTS một bên trong phẫu thuật chi dưới không những hội tụ được các
ưu điểm của GTTS mà còn giảm tối thiểu các biến chứng và tác dụng phụ
khác trong đó tụt huyết áp là biến chứng hay gặp nhất [76].

2
Kỹ thuật tiêm chậm liều thấp thuốc tê có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng của
dịch não tủy kết hợp với tư thế nằm nghiêng bên mổ giúp cho thuốc tê phân

bố sang một bên của tủy sống, tạo nên GTTS một bên [39], [62], [76].
Phối hợp thuốc tê với thuốc dòng họ morphin có tác dụng tăng chất
lượng tê, kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và cho phép giảm liều thuốc tê
[1], [5], [52], [62], [69].
Việc sử dụng liều thấp bupivacain tỷ trọng cao để GTTS một bên đã
được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, áp dụng và thu được kết quả tốt
[27], [29], [37], [38], [42], [45], [57], [63], [69], [74].
Ở Việt nam, GTTS một bên còn Ýt người nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “So sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên
bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật chi dưới” nhằm mục
tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm của GTTS một bên với GTTS hai bên
bằng bupivacain kết hợp với fentanyl trong phẫu thuật chi dưới.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp GTTS
một bên.

3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
1.1.1. Thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning, nhà thần kinh học ở NewYork do tiêm
nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó và nhận thấy chó bị liệt và mất
cảm giác ở hai chân. Từ đó ông đề nghị đưa cocain vào khoang dưới màng
nhện của người để mổ chi dưới [11].
Năm 1898, August Bier, phẫu thuật viên người Đức, là người đầu tiên
báo cáo GTTS thành công. Ông đã tiêm cocain vào khoang dưới màng nhện của
mình, các bạn đồng nghiệp và 6 bệnh nhân để mổ chi dưới cho kết quả tốt.
Sau đó, một số tác giả như Tuffier người Pháp, Malas, Tail, Caglier
người Mỹ đã áp dụng GTTS bằng cocain để mổ và đã phát hiện ra độc tính

của thuốc này.
Năm 1900, Alfred Backer ở London đã nhận thấy trọng lượng của
thuốc tê và chiều cong của cột sống ảnh hưởng đến kết quả của GTTS. Đồng
thời ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [50].
Năm 1906, Morton D ở San Francsisco đã tiến hành ca mổ đầu tiên với
GTTS tại bệnh viện new Pauahi Wing.
Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS.
GTTS đã có lúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao. Để hạn chế các
tác dụng phụ, người ta đã tiến hành nghiên cứu GTTS liên tục. Tuy nhiên
việc đặt catheter vào khoang dưới màng nhện cũng gây nên tác dụng phụ như
hội chứng đuôi ngựa, hội chứng nhiễm độc thần kinh thoáng qua (transient
neurologic syndrome) và đau đầu sau gây tê [19], [34].

4
Năm 1970 – 1980, với sự phát hiện ra các ổ cảm thụ morphin ở sừng
sau tủy sống, việc phối hợp thuốc tê và các thuốc dòng họ morphin trong
GTTS đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu áp dụng [26], [48], [53].
Sù ra đời của các thuốc tê mới tinh khiết hơn, Ýt độc hơn cùng với việc
ra đời của kim GTTS có kích thước nhỏ (25 G – 29 G) đã hạn chế một cách
đáng kể các biến chứng cũng như tác dụng phụ cho bệnh nhân.
Năm 1957, bupivacain được sản xuất và đến năm 1966, Wildman và
Ekborn mới đưa vào sử dụng để GTTS và thấy tác dụng tốt. Hiện nay
bupivacain là thuốc tê được dùng nhiều trên thế giới [17].
Những năm gần đây, nhờ hiểu biết sâu về sinh lý GTTS cùng với sự
hoàn thiện của kỹ thuật gây tê và sự ra đời của các thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ
trọng thấp, nhiều tác giả đã nghiên cứu GTTS một bên và nhận thấy
phương pháp này có nhiều ưu điểm. Đó là GTTS một bên có tác dụng vô cảm
tốt, Ýt ảnh hưởng đến huyết động, hạn chế các tác dụng phụ và cho phép
giảm được liều lượng thuốc tê.
Năm 1947, Lund PC đã mô tả việc sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao kết

hợp tư thế nằm nghiêng để GTTS một bên [57].
Năm 1961, Tanasichuk đã dùng liều thấp tetracain tỷ trọng cao để
GTTS một bên, tỷ lệ thành công 33% [73].
Năm 1985, Grenne NM đã nhận thấy tư thế bệnh nhân có ảnh hưởng
đến sự phân bố của thuốc tê tỷ trọng cao trong dịch não tủy [50].
Năm 1989, Armstrong nghiên cứu về GTTS một bên [25].
Năm 1992, Kim KC và cộng sự đã GTTS một bên với liều 6 mg
bupivacain tỷ trọng cao cho bệnh nhân mổ khớp gối đạt kết quả tốt [54].
Năm 1995, Pittoni G cũng đã nhận thấy 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự
phân bố sang một bên của thuốc tê tỷ trọng cao là tư thế nằm nghiêng, liều
thấp thuốc tê, tốc độ tiêm chậm và hướng vát của kim gây tê [64].

5
Năm 1996, Fanelli G và cộng sự đã nghiên cứu và nhận thấy rằng
GTTS một bên Ýt ảnh hưởng đến huyết động hơn GTTS hai bên [44], [45].
Năm 2000, Casati A đã GTTS một bên bằng bupivacain tỷ trọng cao
để mổ nội soi khớp gối đạt kết quả tốt 94% [31], [32], [33], [34].
Năm 2001, Enk D đã nhận thấy kỹ thuật “liều thấp, thể tích nhỏ, tiêm
chậm và duy trì nghiêng 5 – 30 phút” là mấu chốt để GTTS một bên thành
công [40].
Năm 2001, Valanne JV dùng liều 4 – 6 mg bupivacain tỷ trọng cao để
GTTS một bên mổ khớp gối ngoại trú đạt kết quả tốt 95% [74].
Năm 2004 Shashi đã phối hợp bupivacain, lidocain và fentanyl trong
GTTS một bên để mổ nội soi khớp gối và nhận thấy kết quả giảm đau tốt,
không có thay đổi huyết động, không nôn, không buồn nôn, phẫu thuật viên
và bệnh nhân hài lòng với phương pháp này [55], [69].
Năm 2006, Kagalac L đã phối hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng thấp với
25 g fentanyl để GTTS một bên trong mổ ngoại trú đạt kết quả tốt, thời
gian nằm viện ngắn, bệnh nhân đi bộ được sau gây tê 227 ± 90 phót [52].
Năm 2007, Nicolas D đã sử dụng 5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp

2,5 g sufentanil GTTS một bên trong mổ ngoại trú cũng cho kết quả giảm
đau tốt [62].
1.1.2. Việt Nam
GTTS được áp dụng từ năm 50 của thế kỷ XX.
Năm 1982, Gs Tôn Đức Lang đã tiến hành GTTS bằng pethidin [11].
Năm 1984, Công Quyết Thắng đã báo cáo 313 trường hợp GTTS bằng
pethidin để mổ bụng dưới và chi dưới [18].

6
Năm 1986, Bùi Ých Kim đã báo cáo 46 trường hợp GTTS bằng
bupivacain thấy thời gian tác dụng giảm đau kéo dài [7]. Từ năm 1994,
bupivacain mới được đưa vào sử dụng rộng rãi ở Việt nam.
Năm 1988, hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng
pethidin trong GTTS . Sau đó GTTS bằng pethidin được áp dụng rộng rãi để
mổ vùng đáy chậu và chi dưới trong những năm 90 của thế kỷ XX [6].
Phối hợp các thuốc dòng họ morphin và thuốc tê trong GTTS đã được
nhiều tác giả nghiên cứu.
Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã kết hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng cao
với 25 g fentanyl để GTTS trong mổ nội soi u xơ tiền liệt tuyến cho kết quả
giảm đau tốt 95% [1].
Năm 2001 Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5 mg bupivacain đồng tỷ trọng
kết hợp 50 g fentanyl để GTTS mổ vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao
tuổi cho kết quả giảm đau tốt, thời gian tiềm tàng ngắn, Ýt ảnh hưởng đến
huyết động, hô hấp và Ýt tác dụng phô [9].
Năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng
cao kết hợp 50 g fentanyl GTTS để mổ lấy thai còng cho kết quả tốt [2].
Năm 2005, Hoàng Mạnh Hồng đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với
fentanyl theo tư thế trong mổ sỏi thận đạt kết quả tốt 97% [5].
Năm 2006, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí
chọc kim và tư thế bệnh nhân trong GTTS và đưa ra nhận xét rằng GTTS

bằng thuốc tê tỷ trọng cao ở tư thế nghiêng về bên mổ trong 10 phút tạo ra
GTTS một bên, tác dụng ức chÕ vận động, cảm giác kéo dài đồng thời hạn
chế được tác dụng phụ [4].
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống
1.2.1. Cột sống [15], [19], [81]

7
Cột sống hình chữ S, được cấu tạo bởi 32 đốt hợp lại từ lỗ chẩm đến
mỏm cụt (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống
cùng và 4 đốt sống cụt). Cột sống có 4 đường cong sinh lý. Chiều cong của
cột sống ảnh hưởng nhiều đến sự phân phối và lan toả của thuốc tê trong dịch
não tủy.
Khi bệnh nhân nằm ngang trên mặt bàn, đốt sống cao nhất là L
3
– L
4
.
Vì vậy trong GTTS dùng thuốc tê có tỷ trọng cao, khi để đầu cao thuốc lan
xuống phía chân và khi để đầu thấp thuốc lan lên phía đầu.
Khi nằm nghiêng trên mặt bàn phẳng, cột sống song song với mặt bàn.
Ở phụ nữ có khung chậu to, vai nhỏ cột sống dốc về phía đầu. Ở nam giới vai
rộng, vạm vỡ thì cột sống dốc về phía chân.
Dựa vào các đặc điểm trên, người gây mê hồi sức sử dụng thuốc tê có
tỷ trọng cao kết hợp tư thế bệnh nhân nằm nghiêng về bên mổ trong và sau
gây tê để tạo nên tê tuỷ sống một bên. Đồng thời đối với phụ nữ nhất là phụ
nữ có thai, thuốc lan lên cao hơn nam giới, vì vậy nên giảm liều thuốc tê.



8

Hình 1.1: Ảnh hưởng của tư thế đến sự phân bố thuốc tê tỷ trọng cao
trong khoang dưới màng nhện [81]
(1. Tư thế nằm ngang; 2. Tư thế đầu cao; 3. Tư thế đầu thấp)
Khe liên đốt là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm kề nhau.
Đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang nên các khe liên đốt rộng, dễ
xác định và dễ đưa kim vào khoang dưới màng nhện.
1.2.2. Các dây chằng và màng [15] , [19], [81]
Từ ngoài da vào đến khoang dưới màng nhện có các thành phần sau:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: Là dây chằng bám vào tất cả các gai sau. Việc
chọc qua dây chằng này thường dễ dàng và Ýt có sức cản.
- Dây chằng liên gai: Là dây chằng mỏng liên kết tất cả các gai sau của
đốt sống trên và dưới, phía trước nối liền với dây chằng vàng, phía sau liền
với dây chằng trên gai.
- Dây chằng vàng: Nằm ngay trong dây chằng liên gai, là dây chằng
vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất.
- Màng cứng: Là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng 2, màng
cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ
chia.

9
- Màng nhện: Là màng rất mỏng, áp sát phía trong màng cứng. Giữa
màng cứng và màng nhện có khoang ảo liên kết với nhau bằng các vách tua
máng.
- Màng nuôi: Là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh, bao
bọc các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.
1.2.3. Các khoang [19]
- Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo được giới hạn phía sau là
dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, phía trên là lỗ chẩm. Ở người

trưởng thành, khoang này kết thúc ở S
2
. Khoang ngoài màng cứng có áp lực
âm tính.
- Khoang dưới màng nhện: Là khoang bao quanh tuỷ sống, giới hạn
bởi màng nhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất. Nằm trong
khoang này là tủy sống, các rễ thần kinh và dịch não tủy. Khoang dưới màng
nhện có áp lực dương tính vì vậy dịch não tủy có xu hướng theo lỗ thủng
màng cứng thoát ra khoang ngoài màng cứng.

10


Hỡnh 1.2: S ct ngang ct sng (ngang mc L
3 - 4
) [81]
Dây TK và
hạch tuỷ sống
Lỗ tiếp hợp
Dây chằng
dọc sau
Rễ đuôi ngựa
Khoang d-ới
màng nhện
Nhánh ĐM
tuỷ sống
Rễ thần kinh
TM liên đốt
Màng nhện
Màng cứng

Dây chằng
liên đốt
Khoang ngoài
màng cứng
Dây chằng
vàng
Mỏm ngang

11
1.2.4. Tuỷ sống [19]
- Tủy sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm kết thúc L
2
ở người trưởng
thành. Khi GTTS thường chọc mức dưới L
2
để tránh làm tổn thương tủy sống.
- Rễ trứơc là rễ vận động, rễ sau là rễ cảm giác. Hai rễ hợp lại với nhau
thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ tiếp hợp ra ngoài.
- Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong
dịch não tủy nên Ýt bị tổn thương khi GTTS.
1.2.5. Dịch não tủy [19]
- Dịch não tủy là dịch trong suốt, không màu, được tạo bởi quá trình siêu
lọc của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống.
- Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (khoảng 30 ml/h). Vì không có tuần
hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ
chế khuyếch tán.
- Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình
lọc và thẩm thấu bởi các thụ thể pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua
hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng. Điều này giải thích tại sao
fentanyl có độ hoà tan trong mì cao, có tác dụng ngắn còn morphin Ýt tan

trong mỡ, có tác dụng kéo dài và có thể gây ra biến chứng muộn.
- Tỷ trọng dịch não tủy ở 37
0
C

là 1,003 – 1,010. Tỷ trọng dịch não tuỷ
liên quan rất nhiều đến kỹ thuật GTTS với các thuốc tê đồng tỷ trọng, tỷ
trọng cao và tỷ trọng thấp.
- pH dịch não tủy: 7,35 – 7,5.
- Thành phần dịch não tủy:
Glucose 50 – 80 mg%.
Cl
-
120 – 130 mEq/l.
Na
+
140 – 150 mEq/l.
NaHCO
3
25 – 30 mEq/l.
Protein rất Ýt.

12
- Áp lực dịch não tủy:
Trung bình: 14,8 cm H
2
0.
Tư thế ngồi: 20 – 25 cm H
2
0.

Tư thế nằm: 7 – 12 cm H
2
0.
1.2.6. Phân bố tiết đoạn thần kinh [15]
- Mỗi khoanh tủy sẽ đảm nhận chi phối cảm giác, vận động và thần kinh
thực vật cho mét khoanh vùng nhất định của cơ thể. Dựa vào sơ đồ khoanh tủy,
người ta có thể đánh giá được mức độ tê và các biến chứng có thể xảy ra.
- Thường có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim.
Vì vậy người gây mê phải biết kết hợp tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc
tê, tốc độ tiêm thuốc và liều lượng thuốc tê để đảm bảo mức tê phù hợp với
vùng phẫu thuật.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [15]
- Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên
tuỷ sống từ T
1
đến L
2
theo đường đi của rễ sau tíi chuỗi hạch giao cảm cạnh
sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều
cơ quan nội tạng quan trọng nên khi bị ức chế sẽ có nhiều biến loạn xảy ra.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tuỷ sống từ S
2
– S
4
(phía dưới) theo rễ
trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các
cơ quan được chi phối.
1.2.8. Mạch máu của tủy sống [19]
- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới

hệ nối nông của màng nuôi bó khít vào khoanh tủy, lưới này nối các động
mạch gai trước với động mạch gai sau bên. Động mạch rễ tủy phát sinh từ
nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn. Động mạch rễ tủy chia thành động

13
mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Hệ động mạch này nằm ở mặt
trước tủy nên Ýt gặp biến chứng khi GTTS.
- Các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Vì vậy
khi chọc kim không đúng đường giữa có thể chọc phải các tĩnh mạch này.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng, đổ vào tĩnh
mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Khi hệ tĩnh mạch này bị chèn Ðp sẽ
giảm khoảng trống của khoang ngoài màng cứng, tăng diện tích tiếp xúc với
mạch máu của thuốc tê gây tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc hại của thuốc.

14


Hình 1.3: Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác - vận động [81]

15


Hình 1.4: Sơ đồ phân bố thần kinh cơ [81]

16


Hình 1.5: Sơ đồ phân bố thần kinh thực vật [81]

17
1.3. Tóm tắt dược lý học của bupivacain (Marcain)
1.3.1. Tính chất lý hoá [17], [21]
Tên hoá học là: 1 butyl – 2,6 pipecoloxylidine.
- Marcain là biệt dược của bupivacain, là thuốc tê tại chỗ nhóm amino
amid, được tổng hợp năm 1957 do thay nhánh butyl vào nhóm metyl trên
nhân piperidin.
- Trọng lượng phân tử : 288.
- Độ tan trong mì : 28.
- pKa : 8,1.
- pH : 4,6 – 6.
- Hệ số heptan/nước : 3.
- Tỷ trọng: Bupivacain có 3 loại:
+ Bupivacain tỷ trọng cao: Bupivacain 0,5% có pha 80 mg
glucose/ml có tỷ trọng 1,026 [21].
+ Bupivacain đồng tỷ trọng: Bupivacain 0,5% không pha glucose
có tỷ trọng 0,9993 [21].
+ Bupivacain tỷ trọng thấp: Bupivacain 0,5% có pha nước cất có
tỷ trọng 0,997 [59].
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bupivacain tỷ trọng cao.
CH
3
CH
3
N
C
N
O
H

C
4
H
9

18
1.3.2. Dược động học [14], [19]
- Quá trình hấp thu:
+ Tỷ lệ gắn protein: 95%, chủ yếu gắn vào acid 
1
- glycoprotein bằng
các liên kết có ái tính cao và có thể bão hoà. Tỷ lệ gắn vào albumin Ýt hơn
với ái tính kém hơn. Bupivacain có tỷ lệ gắn vào protein cao hơn lidocain, vì
vậy thời gian tác dụng của bupivacain dài hơn lidocain.
+ Độ thanh thải yếu: 0,58 l/phút.
+ Sự phân bố bupivacain xảy ra nhanh: Theo mô hình 3 khoang, nửa
thời gian phân bố (T/2 ) là 0,045 giờ, nửa thời gian vận chuyển (T/2) là
0,46 giờ, thời gian bán hủy (T/2) là 2,7 giê.
- Quá trình chuyển hoá và thải trừ:
Bupivacain được chuyển hoá ở gan nhờ phản ứng liên hợp kết hợp với
acid glucoronic do cytochrom P
450
. Sản phẩm chuyển hoá được đào thải qua
thận. Do vậy khi bị suy gan, suy thận, chuyển hoá của bupivacain bị kéo dài,
dễ gây ngộ độc.
- Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy:
Sau khi vào dịch não tủy, bupivacain đạt nồng độ cao tại vị trí tiêm sau
đó giảm dần do sù lan tỏa ra xung quanh hòa vào dịch não tủy và do quá trình
hấp thu thuốc tê vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thu này diễn ra theo
hai cách khuyếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch

nồng độ và hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có diện tiếp xúc
với thuốc tê tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Rễ
sau (rễ cảm giác) ngấm thuốc nhiều hơn rễ trước (rễ vận động), vì vậy tác
dụng ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
Sù lan tỏa của thuốc tê trong khoang dưới màng nhện phụ thuộc vào
các yếu tố sau:

19
+ Tỷ trọng của thuốc tê: Thuốc tê tỷ trọng cao có xu hướng lan xuống
vùng thấp, thuốc tê tỷ trọng thấp sẽ lan lên vùng cao. Khi GTTS ở tư thế nằm
nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích thì thuốc tê tỷ trọng cao lan lên
cao hơn vài khoanh tuỷ so với thuốc tê đồng tỷ trọng [53], [55], [58].
+ Nồng độ, thể tích và khối lượng thuốc tê: Liều lượng thuốc tê càng
lớn, phân bố thuốc tê càng nhanh, thời gian tác dụng càng kéo dài. Vì vậy khi
sử dụng thuốc tê liều cao, nồng độ cao thì mức tê cao và thời gian tác dụng
kéo dài hơn so với sử dụng liều thấp, nồng độ thấp [29].
+ Tư thế bệnh nhân và chiều cong cột sống:
 Khi GTTS ở tư thế ngồi: Thuốc tê tỷ trọng cao lan xuống dưới
chân, thuốc tê tỷ trọng thấp lan lên phía đầu [22].
 Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng: Thuốc tê tỷ trọng cao lắng
xuống vùng thấp (bên nằm nghiêng), thuốc tê tỷ trọng thấp lan sang bên đối
diện. Vì vậy để tạo nên tê tuỷ sống một bên, đặt bệnh nhân nằm nghiêng về
bên mổ đối với thuốc tê tỷ trọng cao và đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên
đối diện đối với thuốc tê có tỷ trọng thấp [24], [47].
+ Tốc độ tiêm thuốc: Khi tiêm thuốc tê với tốc độ nhanh sẽ tạo thành
dòng xoáy, thuốc sẽ lan rộng ra xa và sang hai bên, tạo nên tê tuỷ sống hai
bên. Nếu tiêm với tốc độ quá chậm thuốc tê sẽ bị hoà tan nhanh vào dịch não
tuỷ, mất tác dụng tỷ trọng của thuốc tê. Vì vậy để đạt được tê tuỷ sống một
bên cần tiêm thuốc với tốc độ chậm và đều đặn (khoảng 0,05 ml/s) [40], [58].

+ Vị trí tiêm thuốc.
+ Hướng vát của kim gây tê.
Trong dịch não tủy, quá trình hấp thu thuốc tê vào các tổ chức thần
kinh diễn ra theo thứ tự sau:

20
+ Sợi C gồm các sợi có đường kính nhỏ (0,3 – 0,4 m), không có
myelin bao bọc (dẫn truyền cảm giác đau sâu, rát bỏng và thần kinh giao
cảm), vì vậy thuốc ngấm qua dễ dàng và có tác dụng trước.
+ Tiếp theo là các sợi B và A có kích thước lớn hơn (1 – 4 m), Ýt
myelin bao bọc (dẫn truyền cảm giác đau, nóng lạnh).
+ Các sợi A và A (dẫn truyền vận động) là các sợi có tác dụng sau
cùng vì có kích thước lớn (6 – 22 m) và được bọc nhiều myelin.
Bupivacain được thải trừ ra khỏi dịch não tủy theo hai đường :
Khuyếch tán qua màng cứng và hấp thu vào mạch máu của tủy sống. Sự hấp
thu này chậm, đặc biệt khi thuốc tê được pha thêm adrenalin, clonidin.
1.3.3. Dược lực học [14], [17]
- Cơ chế tác dụng của bupivacain cũng như với các thuốc tê khác nó
gắn trực tiếp lên receptor của kênh natri, lấp đầy các lỗ Ranvier, làm đóng
cửa các kênh natri, làm khử cực màng (depolarisation) hoặc làm tăng trạng
thái phân cực màng (hyperpolarisation), làm cho màng tế bào thần kinh bị
“trơ” với các kích thích đau. Do đó dẫn đến không truyền được xung động
thần kinh từ ngoại biên về trung ương và ngược lại (cơ chế kiểm soát cổng).
- Là thuốc tê có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần. Mặc dù thông
thường với các thuốc tê độ mạnh và thời gian tác dụng không đi cùng nhau,
nhưng bupivacain lại có tác dụng dài hơn lidocain gấp 5 lần. Khi có pha thêm
adrenalin thì khả năng ức chế vận động tăng lên và kéo dài thời gian tác dụng
đặc biệt khi gây tê thần kinh ngoại vi.
Thời gian xuất hiện tác dụng (onset time) của bupivacain chậm hơn
lidocain vì pKa cao hơn.

- Bupivacain có tác dụng ức chế không đồng đều: Ức chế dây thần kinh
giao cảm > dây thần kinh cảm giác > dây thần kinh vận động [40]. Vì dây

21
thần kinh vận động lớn hơn, được bọc bởi lớp myeline (sợi A, A), còn dây
thần kinh cảm giác và thần kinh thực vật Ýt hoặc không có myeline lại bé
hơn (sợi A , sợi B và sợi C) [40].
Sự ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưng bằng ức chế cảm giác
có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động.
Sự ức chế không đồng đều còn biểu hiện ở mức ức chế cảm giác thấp
hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy.
Sự phục hồi diễn biến theo thứ tự ngược lại: Hồi phục vận động trước sau đến
hồi phục cảm giác rồi đến hồi phục thần kinh giao cảm.
- Dược lực học của bupivacain còn phụ thuộc vào nồng độ sử dụng:
Nồng độ 0,25% gây ức chế vận động rất Ýt, nồng độ 0,5% gây ức chế vận
động trung bình và ở nồng độ 0,75% ức chế vận động nhiều hơn.
1.3.4. Độc tính [17]
- Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ của
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
- Cũng giống như các thuốc tê khác, ngưỡng độc của bupivacain cũng
bị hạ thấp đi khi có toan chuyển hoá và hô hấp. Vì toan máu làm giảm tỷ lệ
gắn với protein của thuốc, làm tăng tỷ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng duy
nhất có thể ngấm vào nhu mô của hệ thần kinh trung ương. Tăng kali, hạ natri
và tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của bupivacain. Đại đa số
các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Tính tăng nhậy
cảm của cơ tim có thể là do progesteron khi có thai gây ra.
- Độc tính trên thần kinh trung ương: Ngưỡng độc trên hệ thần kinh
trung ương của bupivacain là rất thấp. Khi nồng độ trong huyết tương là 1,6
g/ml thấy xuất hiện ù tai, chóng mặt, nhìn mờ,…Khi nồng độ 4 g/ml xuất
hiện co giật do phong bế các đường dẫn truyền ức chế ở vỏ não, làm các tế

bào thần kinh trung ương bị hoạt hoá và lâm sàng có biểu hiện co giật, kích

22
động. Khi tăng liều cao hơn sẽ gây phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và
hoạt hoá, dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương, biểu hiện lâm sàng
bằng bệnh nhân hôn mê.
- Độc tính trên tim mạch: Bupivacain có độc tính trên tim mạch mạnh
hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã
tách rời. Biểu hiện trên lâm sàng là huyết áp hạ, mạch chậm và có thể ngừng
tim. Trên điện tim sẽ thấy xuất hiện rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp thất, QT
kéo dài, QRS dãn rộng và có thể ngừng tim. Độc tính trên tim của bupivacain
là do thuốc ngăn cản các ion Na
+
, Ca
++
, K
+
vận chuyển qua màng tế bào cơ
tim. Ngoài ra bupivacain còn ức chế sự giải phóng canxi từ hệ thống lưới
nguyên sinh chất cũng như sự chuyển hoá của tế bào cơ tim. Thời gian cư trú
(dwell time) của bupivacain dài (1,5 giây) nên bupivacain không bị nhả ra
trong thời kỳ tâm trương như lidocain, do vậy độc tính trên tim kéo dài. Cấp
cứu các bệnh nhân này thường rất khó khăn và phải kiên trì.
Ngày nay người ta đang tìm cách để hạn chế độc tính của bupivacain
bằng cách bọc liposom vào nhánh của bupivacain. Thực nghiệm trên súc vật,
người ta thấy nó giữ được các đặc tính ức chế thần kinh cảm giác, vận động
nhưng Ýt gây kích thích thần kinh trung ương, Ýt gây độc với tim.
1.4. Tóm tắt dược lý học của fentanyl
1.4.1. Tính chất lý hoá [12], [19]
- Cấu tạo và công thức hóa học

H
CH
2
– CH
2
– CO –
N
N
CH
2

CH
2


23
Tên hoá học : N-phenyl-N-(1-2phenylethyl-4-piperidyl)
- pKa : 8,4.
- TLPT : 336.
1.4.2. Dược động học [12], [19]
- Fentanyl rất dễ tan trong mỡ. Sự phân bố thuốc qua màng tế bào xảy
ra nhanh và nhanh chóng đạt đến mức cân bằng giữa đậm độ thuốc ở trong
huyết tương và hệ thần kinh trung ương. Theo mô hình 3 khoang,
fentanyl có nửa thời gian phân bố (T/2 ) là 1,7 phút, nửa thời gian vận
chuyển (T/2) là 13 phút, thời gian bán hủy (T/2) là 3,7 giờ, kéo dài ở
người già. Do vậy có sự đối nghịch giữa thời gian tác dụng nhanh - ngắn
và thời gian thải trừ thuốc chậm.
Đậm độ fentanyl ở trong hệ thần kinh trung ương là giống như ở huyết

tương. Ở đậm độ 1ng/ml huyết tương thuốc có tác dụng giảm đau theo đường
toàn thân. Ở đậm độ 2 - 3 ng/ml đáp ứng của hô hấp với tăng CO
2
bị ức chế
khoảng 50%.
- Fentanyl có thể tích phân bố lớn nên có hiện tượng tích luỹ thuốc và
sự tái phân bố thuốc vào lúc hồi tỉnh nên trong lâm sàng có thời gian tác dụng
kéo dài và suy hô hấp thứ phát.
- Tỷ lệ gắn với protein huyết tương : 84%.
- Fentanyl được chuyển hoá ở gan bởi hệ thống men monoxydase tạo
nên các sản phẩm chuyển hoá không có hoạt tính như norfentanyl,
despropionyl fentanyl,…
- Thuốc được đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không
hoạt động và 6 - 10% dưới dạng nguyên thể. Một phần được đào thải qua

24
mật. Ở người suy thận và xơ gan không có sự thay đổi về dược động học và
thời gian tác dụng của thuốc.
- Cơ chế tác dụng của fentanyl trong dịch não tủy:
Sau khi tiêm vào dịch não tủy, fentanyl tác dụng chọn lọc trên các
receptor đặc hiệu của morphin ở lớp I và lớp II của sừng sau tủy sống
(receptor ,  , ). Vì vậy thuốc không gây ức chế giao cảm, không gây tụt
huyết áp, không gây truỵ mạch và co giật như thuốc tê nhưng lại gây ức chế
hô hấp, ngứa, buồn nôn, đái khó.
Fentanyl tác dụng tại chỗ ở mức tủy sống được tiêm thuốc. Nhiều công
trình nghiên cứu đo được nồng độ fentanyl trong huyết tương sau khi tiêm
vào khoang dưới màng nhện là rất thấp.
1.4.3. Dược lực học [12], [19]
- Trên thần kinh trung ương : Fentanyl có tác dụng giảm đau mạnh hơn
morphin 50 lần. Thuốc có tác dụng làm dịu, thờ ơ, tác dụng hiệp đồng với các

thuốc mê khác. Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây,
tác dụng tối đa sau 3 phót. Khi tiêm vào tuỷ sống thuốc có tác dụng tối đa sau
5 phót.
- Trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay
cả khi dùng liều cao (50 g/kg), điều này cho phép dùng fentanyl thay cho
morphin liều cao trong mổ tim. Sự ổn định này được giải thích do fentanyl
không gây tiết histamin, dù dùng ở liều lượng nào. Tuy nhiên fentanyl gây ức
chế thần kinh giao cảm trung ương gây tụt huyết áp ở người thiếu khối lượng
tuần hoàn. Fentanyl thường gây nhịp chậm xoang, nhịp chậm xoang càng
nặng nếu phối hợp với thuốc ức chế – adrenergic nhưng Ýt gặp hơn khi
dùng với atropin hoặc các thuốc dãn cơ có tác dụng ức chế hệ phó giao cảm.

25
- Trên hô hấp : Fentanyl ức chế hô hấp mạnh gây nên giảm thở rồi
ngừng thở. Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi nhất là khi
dùng liều cao. Tác dụng ức chế hô hấp thứ phát sau 4 giê khi dùng liều điều
trị thông thường.
- Tác dụng phụ : Nôn, buồn nôn, tăng trương lực phế quản, tăng áp lực
đường mật, bí đái,