Nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp quang học một số biến đổi phần trước nhãn cầu trong chấn thương đụng dập bằng máy visante OCT

1

B Y T
I HC Y HÀ NI
***************


TRN BÍCH DUNG



NGHIÊN CU MT S BII
PHC NHÃN CU TRONG CH
NG DP BNG MÁY VISANTE OCT


LUT NGHIP II
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã s: CK62.72.56.01


ng dn khoa hc
 
Hà Ni  2010

2

LI C
Tôi xin trân trng c
ng y, Ban Giám hii hc, B môn Mng
i hc Y Hà ni,

ng    c, Phòng K hoch tng hp, Khoa Ch 
Khoa siêu âm chnh Bnh vin M
ng -nh vin
Thanh nhàn Hà no mu kin thun li ng h tôi trong sut
quá trình hc tp và nghiên cu.
Vi lòng kính trng và bic, tôi xin trân trng c
   nhim B môn M  i hc Y Hà ni,
c Bnh vin Mi thy mu mc, t bo,
dy d và trc ting dn tôi trong quá trình hc tp và nghiên cu

PGS. TS. Hoàng Th Phc, nguyn phó Ch nhim B môn Mi hc Y HN
PGS. TS. Nguyng khoa Chnh vin Mt 
 Thi, nguyng khoa Glcm Bnh vin Mt 
PGS. TS. Trn c Bnh vin Mt 
, 
TS.cm Bnh vin Mt 
TS.nh vin Mt 
Nhi thy, nhng nhà khoa hng ý kin
 c lu

n Mt



Cuc dành tr bic cho
cha m, chng và các con yêu quý ca tôi cùng nh
ng viên tôi yên tâm hc tp và nghiên cu.


3

L
ng s liu trong công trình nghiên cu nm trong khuôn
kh  Nghiên cu ng dng chp ct lp quang hc mt s bii phn
c nhãn cu trong chng dp bng máy Visante OCT 
quan ch trì là Bnh vin Mt nghiên cu viên chính thc
trong nhóm, tham gia trc tip thc hi tài này. Tc s cho phép ca
  tài s dng s liu này cho lut nghi
II chuyên ngành Nhãn khoa ca mình.


4

BNG CÁC CH VIT TT

BN bnh nhân
CT ch
CT ch
DGM chiu dy giác mc
DGMCT chiu dy giác mc ca mt ch
DGMML chiu dy giác mc ca mt lành
 m ngón tay
GTP góc tin phòng
MM mng mt
MCT mt ch
ML mt lành
NA nhãn áp
OCT Chp ct lp quang hc (Optical coherence tomography)
SD 
TP tin phòng

TTT th thy tinh
XHTP xut huyt tin phòng

5

MC LC

t v 1
Cng quan 3
u to gii phu phc nhãn cu 3
c nhãn c 6
1.3. OCT bán phc và máy Visante OCT 14
n Visante OCT 22



 25
au


n Visante OCT 31
1.7. Tình hình nghiên cu v OCT ti Vit Nam 32
u 33
ng nghiên cu 33
ng nghiên cu 33
2.1.2 33
2.1.3 Tiêu c 33
u 34
u 34
u 34

u 35
 37
 48
 48
2.2.7 V 49
6

t qu nghiên cu 50
m chung 50
t s bic nhãn cu sau


n Visante OCT 55
3.3. Mi liên quan gia mt s bii phc nhãn cu trong chn
ng dp 74
n 79
 79
t s bii phc nhãn cu trên Visante OCT
 82
4.3. Mi liên quan gia mt s i phc nhãn cu trong ch
ng dp 97
Kt lun nghiên cu 101
 103
 104


7

DANH MC CÁC BNG

Bng 2.1. Bng la ch chp OCT 36
Bng 2.2. Bng la chn công c n tin phòng 39
Bm bnh nhân nghiên cu theo nhóm tui 49
Bm bnh nhân nghiên cu theo thn bnh vin sau chn
 50
Bm bnh nhân nghiên cu theo n 52
Bm th lc ca bnh nhân nghiên cu 53
Bm nhãn áp ca bnh nhân nghiên cu 53
Bm nhãn áp ca bnh nhân nghiên cu theo nhóm 54
Bng 3.7. Chiu dày giác mc  bnh nhân nghiên cu 55
Bng 3.8. Chic trên mt ch 56
Bu dày giác mc 56
B xut huyt tin phòng  bnh nhân nghiên cu 59
Ba bnh nhân nghiên cu 62
Bm chiu sâu tin phòng mt ch 63
Bn phòng vi v trí TTT mt ch 63
Bm v trí TTT  mt ch 65
B m trung bình ca góc tin phòng trong nghiên cu 70
Bng 3.16. T l  m ca góc tin phòng theo nhóm 71
B sâu ti m góc mt ch 73
B m góc tit ch 74
Bng 3.19. Chic và nhãn áp  mt ch 76
Bng 4.1. T l gii và mt cha các tác gi 78
Bng 4.2. T l phù giác mc theo các tác gi 81
8

B dày giác mng ca các tác gi 83
Bng 4.4. T l xut huyt tin phòng ca các tác gi 84
Bng 4.5. S u sâu tia các tác gi 88

9

DANH MC CÁC BI

Bi m gii bnh nhân nghiên cu 50
Bi 3.2. Bi ct th hin các tác nhân gây ch 51
Bi m bnh nhân nghiên cu theo mt ch 52

 74
 75
Bi 3.6. Mi liên quan chiu dy giác mc và nhãn áp  mt ch 77

10

DANH MC CÁC HèNH
Hình 1.1. Cu trúc phc nhãn cu 3
 chng dp [55] 8
Hình 1.3. Nguyên lý hong ca máy OCT [43] 16
 minh ha h thng OCT sn. [45] 17
Hình 1.5. Hình minh ha s chuyc qua mt vc sóng
1310nm và 830nm [45] 18
Hình 1.6. Máy Visante OCT tn M 18
Hình 1.7. Mô t lát quét ngang OCT và cách to nh giác mc hai chiu [43] 19
Hình 1.8. Hình nh OCT vi thang bc xám th hin phc nhãn cu [43] 20
Hình 1.9. Hình nh OCT vi thang bc màu th hin phc nhãn cu [43] 21
Hình 1.10. Bán phc nhãn cng trên Visante OCT 22
Hình 1.11. Hình bn  giác mng trên Visante OCT [31] 23
Hình 1.12. Hình nh minh ha góc tin phòng trên Visante OCT [29] 24
phù giác mc trung tâm [52] 25
Hình 1.14. Hình nh OCT vi pha chiu dày giác mng vi

c phát hin trên sinh hin vi [52] 26
Hình 1.15. B giác mc d trung tâm [29] 26
Hình 1.16. Sinh hin vi phát hin phù giác mc không bong màng Descemet [52] 27
Hình 1.17. OCT phát hin có bong màng Descemet [52] 27
Hình 1.18. Hình nh OCT lch TTT sau ch 28
 28
Hình 1.19. Ngm máu giác mc máu tic [52] 29
Hình 1.20. OCT phát hin góc p sau ch 30
 42
 n phòng trên h thng máy Visante OCT [29] 43
11

 44
 44
 44
 46
 46

Quan 55
 56
 56
 57
(BN Nguyn Bá L., nam, 32 tui) 57
t huyt ti
 58
Hình 3.5. Phù giác mc tp trung nhi      t màng
Descemet (BN Nguyn Ngc K., nam, 12 tui) 58
Hình 3.6. Vùng phù giác mc th hin trên b giác mc 59
(BN Nguyn Ngc K., nam, 12 tui) 59
Hình 3.7. Phù giác mc có rách lp (BN Lã Hng S., nam, 40 tui) 59

 61
Hình 3.9. Máu tin phòng che khut bóng TTT và mt phn mng mt, không xác
 sâu tin phòng và v trí TTT (BN Nguyn Th T., n, 18
tui) 61
 62
i) 62
ng trên m 63
t chân mng m 64
12

t chân mng mi) 65
ng m C., nam, 54 tui) 65
i) 67
Hình 3.17. L 67
(BN Nguyn Th L., n, 56 tui) 67
ng mt 68
i) 68
Hình 3.19. Lch th tht mng mt 68
(BN Nguyi) 68
Hình 3.20. Lch TTT, dch kính ra tin phòng 69
i) 69
Hình 3.21. Lch TTT ng c (BN Nguyi) 69
Hình 3.22. Lch TTT ra tin phòng (BN Nguyn Th C., n, 49 tui) 70
 70
n phòng (mi) 71
-
 73
Hình 4.1. R 83
 86
(BN  86

 87
 87
 91
Hình 4.5. nh OCT  góc 180º không th hin lch th thy tinh 92
(BN Nguyi) 92
Hình 4.6. nh OCT  góc 148º th hin lch th thy tinh 92
13

(BN Nguyi) 92
 93
 93
1

T V
Chn nay vn là nguyên nhân quan trng gây mù lòa,
ng dp nhãn cng gp (chin
t). Bii phc nhãn cu sau chng dng
và phc tng i t nh n rt nng, din bin có th 
ng bin chng xa làm cho phc tp. Vì vy vic chn
nh s hou tr sau
t cn thi m bo tr li th lc tt nht có th cho bnh nhân.
Cùng vi s phát trit bc ca khoa ht, ngày càng có nhiu
n h tr cho công tác chu tr trong y hc nói
i ch
rt nhi phát hin các t n vi,
máy chp ct lp vi tính, máy chp cng t, siêu âm, và máy chp ct lp
quang hc kt hp  Optical coherence tomography (OCT).
nh vin M c trang
b và ng dng máy chp ct lp bán phc  Visante OCT ti Vit Nam.
Visante OCT là h thp xúc v phân gii cao cho hình

nh ti tng chi tit nh ca phc nhãn cu. Visante OCT vc
n (1310 nm) cho phép chúng ta có th kho sát cc vng t chc
bán phc mà các d khng
mt, góc tic vng b che lp bi so giác mc, màng xut
ti phân gii cao ca Visante OCT giúp chúng ta có th phát
hic nhi rt nh c nhng chi tit, khong
cách các thành phn thuc bán phc nhãn cu. Vi các phn mm t
 chính xác ca phc nhãn c dày
2

giác m sâu ti m cp loi b các sai s  do
kh   ng ch quan ca t   ng thi các phn
mm tr giúp cho phép hin th trc ti p li các hình nh
d liu trong quá trình khám xét góp phn nâng cao chng chi
chn, theo dõi bnh nhân và công tác ging dy t
Trên th giu tác gi tin hành các nghiên cu v ng dng ca
máy OCT. Các nghiên cc tin hành trên nhiu bnh lý khác nhau ca c
bán phc và phn sau nhãn cu. Ti Vit nghiên
cu nào v bán ph c nhãn cu b    gip c ng
nghip hiu rõ thêm nhng hình nh bii phc nhãn cu trên mt chn
ng dp th hin trên Visante OCT, chúng tôi tin hành nghiên c
tài Nghiên cu ng dng chp ct lp quang hc mt s bii phc
nhãn cu trong chng dp b nhm hai mc
tiêu:
1. t s bii phc nhãn cu sau chn
ng dp bng máy Visante OCT
2. Nghiên cu mi liên quan gia mt s bii phc
nhãn cu sau chng dp trên Visante OCT
3

1
TNG QUAN
1.1. GII PHU SINH LÝ PHC NHÃN CU
Nhãn cc chia làm hai phn. Phc nhãn cu gm có giác mc,
tin phòng, mng mt, th mi và th thy tinh. [13]

Hình 1.1. Cu trúc phc nhãn cu
1.1.1. Giác mc (GM)
Giác mc chic v ngoài ca nhãn cu. Giác mc có hình cu,
trong sut, nhn bóng, không có mch máu và phong phú v thn kinh [2, 13].
ng kính dc ca giác mc t 9-ng kính ngang t 11-12 mm. Bán
 cong giác mc  mc là 7,8 cm,  mt sau là 6,6 c dày giác
mc  trung tâm khong 0,5 mm,  ngoi vi là 0,7 mm [13].
Cu trúc mô hc ca giác mc gm 5 lp t c ra sau là:
+ Biu mô giác mc: là lp ngoài cùng và d tách ra khi màng Bowman
4

+ Màng Bowman là mt màng trong sung nht  a lp
biu mô
+ Nhu mô: là lp dày nht khong 90% chiu dày giác mc. Cu to gm
nhng lá mng si to keo, collagen sp xp song song.
c tng hp và phc hi bi lp ni mô giác mc, là
màng dai, ri bn vngc sinh ra bi lp ni mô.
+ Ni mô ch gm mt hàng rào t bào có vai trò gi  c nht
 giác mc trong sut [2, 13]
1.1.2. Tin phòng (TP): là mt khoang cha thy dch nm gia giác mc 
c, mng mt và th thy tinh   sâu tin phòng (TP)  trung
tâm là khong 3,5 mm và càng gn rìa càng gim dn.
 sâu TP có th i theo tui, tình trng khúc x mt, th tích ca th
thy tinh. [13]

1.1.3. Góc tin phòng:  ch tip ni cng giác mc to vi bình din ct qua
mng mt to thành mt góc gi là góc TP [13, 18].  mt sau giác mc vùng
gn sát rìa, màng Descemet bin m     p bè cng  giác mc
(Trabeculum). Ch ni mng mt  th mi to nên thành sau ca gúc ti
chân mng mt g mi nm ngay sau ca cng m
th ng mch ln ca mng mt. Vng gúc TP cú b

n thành phn
quan trng: [13]
+ Rìa cng giác mc
+ Ch ni mng mt  th mi
+ Trabeculum
+ ng Schlemm
Phn ln thy dch ra ngoài nhãn cu là nh qua góc TP [2, 13].
5

1.1.4. Hu phòng c gii hn bc là mt sau ca mng mt và
phía sau là dây Zinn. Hu phòng là mt khoang hp chy thy dch [2].
1.1.5. Mng mng t
Mng mt hình tròn,  gia có l thng hình tròn gi là l ng t. Mng
mt là màng nm phân cách gia tin phòng và hu phòng, th thy tinh và phn
sau. Mng mt mng nht  gn chân mng mt.
Mc ca mng mt là gii hn sau ca TP. Mt sau ca mng mt là
gii hc ca hu phòng. B t do ca mt sau mng mt áp vào mt c
ca th thy tinh. [13]
Mng mt có hai h th
ng t có th hình nan hoa, do thn kinh giao cu khin,
ng t. [2]
m v co tht l ng t do thu
khin. [2]

Mch máu mng mt t  ng mch mi dài sau t   ng
mch ni ln ca mng mt  phía th ng mch bé nm sát b ng
t, t ng mch chia cc nhnh ni chp to nên h thng mch máu
rt giàu ca mng mt. [2, 13]
1.1.6. Th mi: th mi ni tip vi mng mt là vùng g lên ca màng b 
+ Phc có tua mi.  o th thy tinh.
c gii hn bi vùng Oraserata ca võng mc
Th mi là vùng xung yu nht ca mp trung rt nhiu mch máu và
thn kinh. [2, 13]
6

1.1.7. Th thy tinh (TTT): là mt thu kính trong sut hai mt li (mt sau li
c), không có mch máu và thn kinh, nm dc sau mng mt. [2,
13, 15]
TTT c tip ni vi: các lp th mi bi dây Zinn,  phía sau vi màng
dch kí c bi dây chng Wieger (rt chc  i tr). TTT phát trin
trong sut cui.
Cu to ca th thy tinh t ngoài vào trong gm:
+ Bao th thc và bao sau)
+ Bii bao th thy tinh
+ Nhân và v th thy tinh
Th thm có th  u tit
nh i t c ánh sáng trên võng mc.

1.2.    T   C NHÃN CU SAU
CTD
1.2.1.  ng dp [3, 9, 10]: rt khác nhau, có th do sthun hay
phi hp có v vt ni nhãn. Chng dp 
có th trc tip, gián tip hay còn do chng t xa [10, 35]. 


7


1. Nhãn cc ch
2a. Trc nhãn cu ngn li, giác
mc  th thy tinh  mng mt b y
v phía sau
2. Nhãn cu sau ch
ng kính ngang to ra, gión
vng ra cng giác mc, co kéo nn
dch kính
8

 chng dp [55]

1.2.1.1. C c [3]
n th nhng dp ép vào nhãn cng
c sau ca nhãn cu gic lng kính ngang l
t l ng. Trên thc nghii ta thy nc sau
ging kính  n này nhãn cu có
th b v  nhm yo, vng ra.
n th n sóng phn hi. Toàn b t chc ni nhãn
b c. T chc nhãn cu có th ra ngoài do v nhãn cu. Các tn
b vt gây ra.

1.2.1.2.  vn mch [3, 10]
n nhãn cu b ép: h mch ca võng mc b ép mnh làm t
chc mt b thiu máu trm tr dn hoi t t chc bit
võng mc)
n phn hi: các mt ngt, hu qu là có hin

m thành mch, thoát huyt huyt t chc
1.2.1.3. Các yu t quynh t 
+ 
+ c nhân
+ 
             
xuyên.  
u [55]

1.2.2. c nhãn cu sau 
9

1.2.2.1. Tt mc
Dp nt, r, phù n xut huyi kt mc [10]
1.2.2.2. Tc
 t biu mô giác mc do ch
Khuyt 2 mm
2
biu mô, sau 24 gi biu mô xung quanh s ph kín. Nu
t biu mô giác mn li mt nhiu tu biu mô
mi tái to và dính chc tr li. [16]
 Phù giác mng dp:
Biu hin hai bnh sinh chính: ti mô và nhng bii nhãn áp
+ Phù lm thc s do chi mô và màng Descemet
còn nguyên vn [10, 51]: biu hin bng s dày lên ca lm giác mc m
xn.
+ Ti mô: th hii dng rách ca màng Descemet là
ng gp nhng dp ép mnh vào giác mc khin màng Descemet b
t ngc ngm vào giác mc, giác mc m
màng Descemet b bong toàn b sau ch     c nng

thêm, trên b mt giác mc có nhng bc biu mô và khi bng v 
+ Phù giác my dch qua ni
mô vào lm kéo dài làm gp np màng Descemet gõy ph giác mc.
 Ngm máu giác mc  

Ngm máu giác mc là tình trng lm ca giác mc b ngm các sn
phm thoái hóa ca hng c ng xut hin sau xut huyt tin phòng
nhiu, cn phòng lâu ngày, sau m
ni mô giác mc b t
Biu hin lâm sàng:
u gm: cóbiu hi
10

Toàn b giác m sm hay nâu, xanh nht máu tin phòng
có th ch mt phn.
n sau: Xut hin mt vin trong  chu biên giác mc, thâm
nhim máu  trung tâm có màu ghi vàng hay r st tm toàn b
b dày giác mc. Nhng keratocyte cha nhiu th c. [3, 51]
 Rách giác mc
Tng dp có th gõy rch giác mn chng loét
giác mc. [3, 51]

1.2.2.3. n phòng
 Xut huyt tin phòng (XHTP)
XHTP là mt tng gp trong chng dp 
[56] o G.Hu ht
các XHTP là do rách mc th mi, gây v ng mch ln, cc nhnh hc
mc hi qui hoch th mi. Gn 15% XHTP là do v ng
mch mng mt, bong th   t chân mng mt. T   mi
chim 75% ng hp XHTP

XHTP [55].
XHTP
XHTP
[4, 43, 55]XHTP

 Biu hin v s  i v  sâu hay có t chc l trong tin
phòng: theo Kashiwagi K.
[34]
-  sâu có th u
- Có máu, m, cht th thy tinh hay th thy tinh lch trong tin phòng
11


1.2.2.4. Bii và tn phòng
Tng dp là rt phc tc nhiu tác
gi nghiên cu và mô t, tuy nhiên các tác gi ng nht do
u cách phân loi và mô t khác nhau [28, 38]. Theo phân loi ca
L.Guillaumat và cng s [59]      c nhi   
dng) thì tn phòng sau chng dp là:
- Rch vng b
- Bong th mi
- Li góc tin phòng
- Ta chân mng mt
 Rch vng b: là t   p (52% theo Guillaumat và
Ingues). Bn cht là phn trabeculum b ng mc b xé rách và tách ra
khi lp sâu, làm l ca cng mc  i. Rch b i
nhng ta góc, bong th mi hoc tng mt, th
thy tinh, thm chí gây tn hi ng Schlemm và XHTP tái phát. Soi góc ti
 sâu ca vt rách. [2, 10,
51]

 Li góc tin phòng: li góc hay tch gúc thc cht là rách  gia
ca cng mc và ch bám ca mng mt hay rách gia các l mi gây
nên li gúc.
* Có hai dng lc mô t
mi:
- Li góc dng 1: rách gia phn dc và ph mi
- Li góc dng 2: rách  trung tâm phn vòng c mi, phn d
th mi còn nguyên vn.
12

Charles Boudet và cng s còn nhn thy có mt s ng hp không
phân bic chính xác 2 dng [55].
* Có tác gi cho rng li gúc có th là s i ct chân mng
mt [55]ng:
- Dng 1: dài th mi rng ra
- Dng 2: có mt vt rách  di th mi làm l ra màu trng bng
khác vi màu trng cng mc
- Dng 3: rách phc tp làm l cng mc  vùng có liên quan
 Bong th mi
- D mi b tách ra khi cng mc gây bong th mi t thành
cng mc. Th mi b bong ra có th gây cn th tm thi. Bong th mi s kéo
theo tn h  ng mch ln mng mt và cc nhnh gõy xut huyt
ng v phía tiu phòng, dc
bit là xut huyt hc mc.
- Dng 2: tách th mi khu trú trong l c, lp
c vn bám  cng mc. Dc xp vào ti gúc.
 t chân mng mt
t chân mng mt ch bám ca chân mng mt vào th t
chân mng mt hay gp trong chng dng kèm XHTP
 phn XHTPng xut hing chm

ng mt b t bao gi ch ra tit chân
mng mt rng qua vt rách có th thy tua th mi, dây chng Zinn và xích
o th thy tinh.
t chân mng mt có th km cc ti vng b, bong
xung quanh th mi  ch bám vào ca cng mc, lch th thc th
thy tinh.
 Bii khác ca góc tin phòng sau chng dp.