NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ ppsx

103
NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ



I. NHẮC LẠI CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN:
I.1. Nhu cầu của cơ thể:
I.1.1. Nhu cầu về năng lượng:
- Một phần năng lượng dành cho chuyển hoá
- Phần còn lại cho thân nhiệt
1g mỡ giải phóng 9 Kcal
1g đạm, đường = 4 Kcal
 Nhu cầu năng lựơng cơ bản (tính theo phái, tuổi, chiều cao, cân nặng).
Công thức Harris và Benedict (1919)
Nam: NCNLCB (Kcal) = 66 + (13.7 x TLCT/kg) + (5 x chiều cao/cm) – (6.8 x tuổi/ năm)
Nữ: NCNLCB (Kcal) = 65.5 + (9.6xTLCT/kg) + (1.8 x chiều cao/cm) – (4.7 x tuổi/năm)

104
 NCNLCB khi cơ thể bị tấn công:
Mổ vừa : NCNLCB x 1.2
Chấn thương : NCNLCB x 1.35
Nhiễm khuẩn nghiêm trọng : NCNLCB x 1.6
Bỏng nặng : NCNLCB x 2.10
Đau đớn, dãy dụa, kích thích : NCNLCB x 2
Sốt : NCNLCB x 13% (cho một độ Celcius phụ)
NCNLCB # 20 – 30 Kcal/ngày – Bù đắp bằng: 12% protéines, 30 – 50% Lipid, 50 –
55% Glucid (chế độ cân bằng).
I.1.2. Nhu cầu đạm: Đạm cơ thể đổi mới không ngừng. Đạm để cấu tạo men đổi
mới rất nhanh. Đạm để duy trì: chậm hơn, bổ sung đạm an toàn: 0.60g/kg/ngày ở người lớn

(tương đương 0,1 azote – Theo OMS). Trong số acid amin do đạm cung cấp thì có tám acid
amin là rất cần thiết, có nghĩa là không phải cấu tạo, với số lượng đầy đủ bởi cơ thể, gồm
có: Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine, Phenylalanine, Threonine, Tryptophan,
Arginine HCL.
I.1.3. Các nhu cầu khác:
 Nguyên tố vi lượng: Nhu cầu hằng ngày
Fe
: 50 mol
Chrome
: 1.4 mol

105
Cuivre
: 30 mol
Iode
:1.0 mol
Zinc
: 0.15 – 0.20 mol
Senelium
: 0.6 – 2 mol
Fluor
: 0.1 – 0.3 mol
Cobalt
: 0.03 – 0.05 mol
Manganese

: 0.05 – 0.1 mol
Molybdene

: 1.5 - 5 mol

 Sinh tố:
 Sinh tố tan trong nước:

Dự trữ Nhu cầu hằng ngày
Sinh tố B1 (Thiamine) Gan, não, thận (+1 – 2 tuần)
thời gian bán hủy: 10 – 20 ngày
1.6mg
Sinh tố B2 (Riboflavine) Gan, lách, thận, tim (+ 1 tuần) 1.8mg – 2.5mg
Sinh tố PP (Acid Nicotinique) Gan, cơ (hạn chế) 15mg – 20mg
Sinh t
ố B5 (Acid
Ở tất cả các mô (quan trọng) 5mg – 10mg

106
Pantothenique)
Sinh tố B6 (Pyridoxine) Gan, cơ, não (+ 1 tuần) 2mg – 2.5mg
Sinh tố H (Biotine) Gan, da (++1 – 2 tháng)
150 – 200g
Acid Folique Gan (+2 – 3 tuần) 400mg – 500mg
Sinh tố B12 Gan (++ nhiều tháng)
0.1 – 2.5g
Sinh tố C Gan, thượng thận, tuyến yên 50mg- 100mg
 Sinh tố tan trong dầu:

Dự trữ Nhu cầu hằng ngày
Sinh tố A Gan (+++ nhiều tháng) 0.75mg - 1.5mg
Sinh t
ố D (Ergo hay
cholécalciférol)
Gan, mỡ (quan trọng vừa phải)

2.5 – 10 g
Sinh tố E (-tocophérol)
Gan, mô mỡ (++ nhiều tháng) 5mg – 30mg

107
Sinh tố K Gan, cơ, da (+1 tuần) 2mg
I.1.4. Điều hoà cung cấp năng lượng: Tiêu thụ năng lượng liên tục, nhưng cung
cấp năng lượng thì ngắt quãng do các bữa ăn có giờ giấc. Vì thế: sau bữa ăn, Insuline tăng
sử dụng và dự trữ glucose. Và khi nhịn đói, dưới tác dụng của glucagon, năng lượng được
cung cấp đồng thời bởi Glucose (từ hiện tượng tân tạo đường) và Lipid (của các mô mỡ).







Cung cấp năng lượng thường xuyên của các cơ sở năng lượng (theo Hanoune)
I.1.5. Dự trữ cơ thể: Ở một tráng niên 70kg, dự trữ năng lượng gồm có: 75g
Glycogene ở gan, 150g Glycogen ở cơ (khi không có G6 phosphatase, Glycogene ở cơ chỉ
có thể hoá giáng thành Lactare), 6.000g Proteines (1/2 của cơ vân), 15.000 Lipid, chủ yếu ở
tế bào mô mỡ (90% dưới dạng triglycerid)
 Sự huy động các cơ sở năng lượng: Phụ thuộc chặt chẽ vào sự bài tiết nội tiết tố.
Glucose
Acetyl CoA Lipid Acidamin
Chu kỳ
Krebs
Thoái tiến mỡ
tạo Cetoniques
Năng lượng

108
- Nội tiết tố đồng hoá: Insuline làm tăng sử dụng Glucose, tổng hợp đạm, dự trữ năng
lượng, nội tiết tố tăng trưởng, nội tiết tố nam.
- Nội tiết tố dị hoá: Glucagon kích thích sự thoái biến glycogene, tân tạo đường glucose,
Cortisol giảm tổng hợp đạm, Catecholamin và nội tiết tố tuyến yên. Đóng vai trò chủ yếu là
cặp Insuline/ Glucagon.
I.2. Sinh lý bệnh:
I.2.1. Nhịn đói: Cơ thể bắt buộc nhanh chóng cung cấp Glucose cho các tạng không
thể sử dụng các thức ăn (não, các thành phần hữu hình của máu, thận). Nhu cầu 140 – 180g
Glucose cần thiết hàng ngày từ sự tân tạo Glucose ở gan (chủ yếu từ các acidamin, thải
Azote trong nước tiểu dưới dạng urê). Các tạng khác sử dụng acid béo từ sự dị hoá lipid và
các thể cetonic có nguồn gốc gan. Sau 1-2 tuần. Cơ thể tự thích nghi, một mặt bằng cách
giảm tiêu hóa, có nghĩa là giảm chuyển hoá cơ bản, mặt khác nhờ sự tăng tiêu thụ các thể
cetonic của các mô, kể cả hệ thần kinh trung ương. Đến giai đoạn này, hiện tượng tân tạo
đường từ các acid amin giảm, và hậu quả là urê nước tiểu bài tiết giảm đáng kể (2-3g Azote
so với 12-15g trong thời gian đầu).
I.2.2. Chuyển hoá khi cơ thể bị tấn công: dù dạng tấn công thuộc loại nào (nhiễm
khuẩn, mổ, chấn thương…) cũng đều làm tăng tiêu hao năng lượng và đạm. Tình trạng dị
hoá này tương ứng với mức độ nghiêm trọng của yếu tố tấn công, và càng sâu sắc nếu bệnh
nhân là người còn trẻ tuổi và trước đó được nuôi dưỡng tốt.
I.2.3. Hậu quả của sự thiểu dưỡng: Tại bệnh viện, thiểu dưỡng thường xảy ra do
lơ là hoặc đánh giá không đúng mức. Nguyên nhân do cung cấp năng lượng kém (suy kiệt)
hay do thiếu protéine (Kwashiokor) làm tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong, chủ yếu là từ các biến

109
chứng nhiễm khuẩn. Các hậu quả do thiểu đường thì nhiều và biểu hiện về mặt sinh vật học
nhiều hơn lâm sàng:
- Suy giảm các chức năng miễn dịch:
+ Miễn dịch thể tích: Giảm riêng rẽ hoặc kết hợp các IgM, IgA và một số thành phần

bổ thể.
+ Miễn dịch tế bào: Giảm Lympho bào toàn thể, chủ yếu là các tế bào Lympho T, giảm
đáp ứng đối với gián phân (mitogene – caryocynèse); giảm sự đáp ứng nhạy cảm chậm (các
nghiệm pháp bì); giảm chức năng bạch cầu (hoá ứ động, diệt khuẩn, thực bào); chuyển vị trí
của vi khuẩn từ ống tiêu hoá.
- Chậm liền sẹo.
- Giảm các chức năng cơ: Giảm sức cơ và dễ mệt khi gắng sức; giảm co bóp của cơ tim;
giảm khối cơ thở, sức cơ thở vào thở ra giảm.
- Chức năng hô hấp: tác động đến các trung tâm (giảm đáp ứng đối với ưu thán cũng như
thiếu oxy), tác động xấu đến nhu mô (tăng độc tính của hiện tượng thừa oxy, giảm tổng hợp
của màng căng và của IgA bài tiết, giảm tốc độ tái tạo biểu mô).
- Ống tiêu hoá: teo nhung mao (thường xuyên), giảm các men và các chất ngoại tiết.
- Các hậu quả khác:
+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi
+ Rối loạn thị giác, vị giác, và khứu giác
+ Rối loạn tăng trưởng, cấu tạo tinh dịch, vô kinh

110
+ Anh hưởng đến cơ chế tác dụng các thuốc.

II. CHỈ ĐỊNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
II.1. Thiểu dưỡng đạm và calo: Sút cân sớm, 10% so với trọng lượng bình thường hoặc
đạm máu dưới 30g/l.
II.1.1. Nguyên nhân:
- An uống dưới 50% nhu cầu trong từ 5 – 10 ngày, do bất cứ nguyên nhân gì;
- Kém ăn, khó nuốt, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hoá (không dung nạp thức ăn)
- Tất cả các tấn công nội khoa, ngoại khoa, làm tăng nhu cầu calo và đạm và nhanh chóng
dẫn đến thiểu dưỡng đạm và calo.
II.1.2. Phân loại:
- Tấn công lớn: Tăng dị hoá tiến triển và nhịn đói trên 5-7 ngày. Bỏng trên 50%, đa chấn

thương, nhiễm khuẩn nặng, đợt cấp của các bệnh viêm đường tiêu hoá.
- Tấn công vừa: Liệu pháp tia phóng xạ (gây nôn, ăn kém), đi lỏng hoặc nôn mửa kéo dài
– Hoá liệu pháp (nặng: viêm lợi, niêm mạc miệng, nôn mửa, đi lỏng). Thời kỳ hậu phẫu
sớm, trường hợp phải nhịn ăn từ 5-7 ngày. Phẫu thuật lớn: cắt toàn bộ đại tràng, cắt tá tràng,
tụy tạng, cắt đoạn thưc quản.
- Tấn công nhỏ: Chấn thương khu trú, bỏng dưới 50%.
II.1.3. Trong điều trị: tạo điều kiện để ống tiêu hoá được nghỉ ngơi:

111
- Viêm tụy nguyên phát cấp hay hậu phẫu, đợt cấp của viêm tụy mãn.
- Dò tiêu hoá: Nói chung, nuôi dưỡng bằng ống thông mũi, dạ dày: dò dạ dày, tá tràng, dò
ruột non ở cao. Hoặc bơm thức ăn qua ống thông tiểu tràng: dò đoạn tận cùng ruột non, dò
đại tràng.
Nhưng nếu vì lý do giải phẫu hay chuyên môn, nuôi dưỡng qua ống thông với lưu lượng
liên tục không được thì phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (ngoại vi hay trung tâm) tùy
thời gian dài hay ngắn.
Trong bệnh Krohn (viêm hồi đại tràng chảy máu và viêm đại tràng cấp) chỉ định nuôi
dưỡng như sau:






II.2. Nuôi dưỡng quanh mổ: Mục đích để ngăn ngừa hoặc không làm cho tình trạng
thiểu dưỡng đạm và Calo nặng thêm lên.
II.2.1. Nuôi dưỡng trước mo:
Bệnh lý cấp tính
Phẫu thuật
Corticoid liệu pháp

Nhạy cảm với Corticoid
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
thời gian ngắn rồi cho ăn thức
ăn bằng đường miệng



Kháng với Corticoid
Nuôi dưỡng bằng ống
thông tiểu tràng

112
Chỉ định: Bệnh nhân trong tình trạng thiểu dưỡng rõ rệt (mất trên 10% trọng lượng cơ
thể trong vòng 3 tháng). Hoặc tổn thương nhẹ, không tiến triển (hẹp thực quản, tá tràng, tiểu
tràng). Hoặc tổn thương viêm, nặng, tiến triển: không phẫu thuật thì không giải quyết được
nguyên nhân cơ bản của bệnh (cắt bỏ khối u, tháo mủ dẫn lưu một ổ abces). Nếu không phải
là cấp cứu, nuôi dưỡng trước mổ 5 đến 7 ngày là cần thiết và có thể thực hiện được.
II.2.2. Nuôi dưỡng sau mổ: Chỉ định
- Tất cả các bệnh nhân cần nuôi dưỡng trước mổ.
- Dự kiến cần nhịn đói trên 8 ngày.
- Biến chứng sau mổ, đặc biệt là nhiễm khuẩn, ngay cả ở bệnh nhân không bị thiểu dưỡng
trước mổ.
- Thể địa suy sụp miễn dịch, bất cứ do nguyên nhân gì.
II.2.3. Những nguyên tắc hiện nay về nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh
nhân sau mổ:
- Không bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời kỳ sốc, thời gian từ 12 đến 24
giờ sau mổ. Trong thời kỳ này tiêu hao về năng lượng và sử dụng các cơ sở năng lượng ở tế
bào giảm, các chức năng đều chậm lại.
- Chỉ định bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời gian tiếp theo, chuyển hoá tăng
(kéo dài từ 3 đến 10 ngày) với đặc điểm là các tiêu hao năng lượng tăng, lưu lượng tim

tăng và mất đạm quan trọng. Chuyển hoá suy giảm là do cân bằng về nội tiết bị đảo lộn và
do giải phóng các chất trung gian bạch cầu. Sản xuất nội tại Insuline bình thường hay tăng,

113
nhưng tác dụng của nó được bù vào bằng sự giải phóng rất nhiều Catecholamine,
glucocorticoid, và glucagon.
- Nhằm làm giảm quá trình dị hoá chứ không nên bằng mọi giá đạt đựơc cân bằng azote
dương tính, vì có thể gây nên các biến chứng nghiêm trọng.
- Điều chỉnh cung cấp năng lượng tùy theo tiêu hao đã tính toán hoặc theo nhu cầu của
bệnh nhân và không nên nuôi dưỡng với chế độ nhiều năng lượng.
- Tùy theo chống chỉ định của dung dịch này hoặc dung dịch khác, nói chung nên phân
phối gần bằng nhau lượng các dịch thể đường và mỡ.
- Sử dụng các dịch thể cân bằng acid amin.
III. THỰC HÀNH:
III.1. Chọn đường vào: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có thể thực hiện được qua các
đường tĩnh mạch ngoại vi cũng như trung tâm, có sử dụng catether. Với tĩnh mạch ngoại vi,
nồng độ thẩm thấu các dung dịch không được quá 800 mOsm/l.
III.2. Cung cấp năng lượng: Bằng các dung dịch Glucid và Lipid theo tỷ lệ trung bình
là 50%. Trong một số trường hợp (bệnh đái đường phụ thuộc Insuline, suy thở, giai đoạn
ngừng thở máy), không nên cung cấp nhiều dung dịch đường. Thay vào đó, gia tăng tỷ lệ
các dung dịch mỡ, theo tỷ lệ đường 25% và mỡ 75%, sẽ không ảnh hưởng gì bất lợi cho
chuyển hoá, tuy nhiên lượng Glucid bổ sung tối thiểu phải là 2 g/kg/24giờ và lượng lipid
không nên quá 2 g/kg/24 giờ.
III.3. Cung cấp đạm:

114
III.3.1. Bằng các dung dịch đạm: Trong trường hợp không có thoái biến đạm đáng
kể, cơ thể mỗi ngày chỉ cần bổ sung từ 5-7g Azote đã đảm bảo được cân bằng Azote dương
tính. Nếu có hiện tượng thoái biến đạm mạnh, cân bằng Azote sẽ trở nên âm tính, mặc dầu
cung cấp hàng ngày từ 15-20g Azote (70g Acid amine tương đương với 10g Azote). Có thể

tính lượng Azote mất qua đường nước tiểu theo công thức (đơn giản hoá) như sau:

(đạm của urê nứơc tiểu đại diện cho 80% lượng đạm cơ thể).
- Trong trường hợp cơ thể đồng hoá, các acidesamines được cung cấp sẽ gắn vào sự tổng
hợp đạm, bilan Azote là dương tính.
- Trong trường hợp dị hoá đạm lớn hơn tổng hợp, các acidesamines tách ra khỏi đạm của
chúng, chủ yếu dưới dạng urée đào thải qua đường nước tiểu. Vì thế, trên thực hành thường
chỉ tính lượng đạm bị mất trên cơ sở lượng urée đào thài qua đường nước tiểu.
- Trong trường hợp mất đạm quan trọng như: đái ra protein quan trọng, dò tiêu hoá, viêm
phúc mạc mủ, đi lỏng, bỏng… thì phải định lượng bằng các xét nghiệm sinh vật học khác.
- Hiệu số giữa “Azote cung cấp – Azote nước tiểu” là bilan Azote, trên nguyên tắc phải
được dương tính. Tuy nhiên trong trường hợp cấp tính chỉ cần giữ cho bilan Azote ít âm
tính có thể, bởi vì nếu cung cấp quá nhiều “năng lượng do Azote” sẽ dẫn đến các hậu quả
không tốt của sự nuôi dưỡng quá mức như:
+ Viêm tắc tĩnh mạch do sử dụng nhiều dung dịch ưu trương (tốt hơn là nên truyền
bằng đường tĩnh mạch trung tâm, nếu truyền nhiều và kéo dài ngày các dung dịch đạm).
+ Mất cân bằng nước – điện giải do tăng áp lực thẩm thấu.
Urê nước tiểu (g/l)
2.14
x Lượng nước tiểu x
100
80

115
+ Tăng hoậc hạ đường máu.
+ Tăng urê máu (nếu đã cao).
+ Dễ nhiễm khuẩn.
- Cũng có thể tính đạm của urê nước tiểu (g/24giờ) từ uré máu = đạm uré máu x 0,06
- Hoặc đạm của uré nước tiểu (mmol/24giờ) = lượng nước tiểu x uré nước tiểu (mmol) /
2.14

- Trong trường hợp suy thận còn giữ được nước tiểu, lượng đạm đào thải qua nước tiểu =
( urê máu (mmol/l) x 0.6 TLCT x 0.06) / 2.14
III.3.2. Lượng Azote mất ở các dịch tiêu hoá:
Dịch tiêu hoá Azote (g/l)
Nước bọt 0.2 – 1.07
Dịch v ị 0.5 – 1.5
Tá tràng 2.0 – 3.0
Mật 0.5 – 1.5
Tụy 0.5 – 1.5
Hổng tràng 1.0 – 3.0
Hồi tràng 2.0 – 3.0
Đại tràng 4.0 – 8.0

116
III.4. Điện giải – nguyên tố lượng và sinh tố:
III.4.1. Điện giải: Tùy theo các ion đồ máu và nước tiểu.
III.4.2. Nguyên tố lượng và sinh tố: Nhu cầu theo lý thuyết.
III.5. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục và có chu kỳ:
III.5.1. Nuôi dưỡng đường tỉnh mạch có chu kỳ: thực hiện vào ban đêm trong
vòng 12 đến 24 giờ, dành thời gian ban ngày cho bệnh nhân còn hoạt động. Chỉ thực hiện
cho bệnh nhân ổn định, không suy sụp các tạng, không mắc bệnh đái đường và lượng azote
mất ngoài thận cố định.
III.5.2. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục: áp dụng cho các BN sau mổ.
III.6. Thực hành: Nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng đường ngoại vi hay đường trung tâm, kế
hoạch cũng như nhau cho 24giờ. Lượng Glucid được cung cấp phân phối đều ra cho cả
ngày. Tùy theo các loại dịch truyền (mỗi loại đựng trong lọ riêng rẽ, hoặc phối hợp 2 loại
hay 3 loại trong một lọ, ví dụ: Glucid - Protid, hoặc Glucid – Protid – Lipid), nhưng nói
chung dịch thể Lipid nên truyền riêng. Và trong tất cả các trường hợp, phải ngưng truyền
Lipid trước 4-6 giờ nếu cần lấy máu để xét nghiệm sinh hoá
.

IV. THEO DÕI NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
IV.1. Lâm sàng:
- Theo dõi sự dung nạp thuốc: tim mạch, hô hấp (mạch, huyết áp, tần số hô hấp), tâm thần
kinh (tri thức, rối loạn về thái độ), các biểu hiện dị ứng.

117
- Phát hiện các biểu hiện bất thường có liên quan đến hiện tượng quá liều, hay do tiểu
đường.
- Theo dõi các thông số đánh giá hiệu quả của điều trị: lượng nước tiểu/ 24 giờ. Azote mất
ngoài thận, cân nặng.
- Bảo đảm vô trùng các chỗ tiêm truyền. Phát hiện phản ứng viêm dọc đường tĩnh mạch.
Băng kín – để phòng tụt dây truyền dịch. Tốc độ truyền dịch đều đặn.
IV.2. Các xét nghiệm sinh vật học:
- Mỗi ngày: Ion đồ máu và nước tiểu.
- Hai lần trong một tuần: Creatinine máu và nước tiểu. Lượng magnésium huyết tương và
huyết cầu. Các protéine có liên quan đến nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Préalbumine –
Transférine và liên quan đến hiện tượng viêm – CRP.
- Một lần trong một tuần: các chức năng gan, các yếu tố đông máu, các nguyên tố vi
lượng: Zn – Cu – Fe.
- Một lần trong một tháng: định lượng các sinh tố B12, lượng Lipid (Triglycérid) –
Sélenium – sinh tố A, E.
IV.3. Các xét nghiệm khác:
- Định lượng khí trong máu (đối với cá thể địa vốn sẵn có ưu thán mãn).
- Lấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt không có nguyên nhân cụ thể.
IV.4. Kíp làm việc chuyên khoa: chất lượng chăm sóc và kết quả đạt được tùy thuộc
vào trình độ, chuyên khoa được huấn luyện về nuôi dưỡng nhân tạo một phần rất đáng kể.

118
V. NHỮNG DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG:
V.1. Dung dịch đường:

V.1.1. Glucose:
Glucose 5% - 300mOsm - cung cấp 200Kcal/ 1000ml
Glucose 10% - 600mOsm - cung cấp 400Kcal/ 1000ml
Glucose 15% - 900mOsm - cung cấp 600Kcal/ 1000ml
Glucose 30% - 1.800mOsm - cung cấp 1.200Kcal/ 1000ml
Glucose 50% - 3.000mOsm - cung cấp 2.000Kcal/ 1000ml
Chỉ có dung dịch Glucose 5% là đẳng trương với huyết tương, còn lại đều là ưu trương.
- Ưu điểm: Cung cấp được nhiều năng lượng được sử dụng ngay.
- Bất lợi:
+ Các bất lợi tại chỗ cũng như toàn thân của các dung dịch ưu trương.
+ Tăng đường máu: do Insuline không kiểm soát đưôc. Glucose sẽ không được sử
dụng tốt khi cung cấp quá 6g/kg/24giờ, mặc dầu có Insuline, và dẫn đến hậu quả nhiễm toan
acide lacyique.
V.1.2. Fructose 5% - 10% được chuyển hoá dễ dàng hơn và ít phụ thuộc Insuline
hơn, chuyển hoá ở gan, đòi hỏi chức năng gan tốt hơn.

119
V.1.3. Sorbitol 5% được chuyển hoá thành Fructose trước khi sử dụng. Không có
lợi ích nào hơn dung dịch nói trên, ngoài tác dụng có thể gắn vào các acides amimes.
V.2. Dung dịch đạm: Cung cấp nước và năng lượng dưới dạng protéines (4Kcal/g).
Thành phần gồm có các acides amines cần thiết cho sự tổng hợp đạm tế bào. Các tác dụng
tạo hình trên cấu trúc tế bào hơn là tác dụng tạo năng lượng. Thành phần của các dung dịch
đạm gần giống thành phần của một protéine lý tưởng (đạm của trứng, của sữa bò hay sữa
mẹ) nhưng không bao giờ đạt được một yêu cầu thực sự (Azonutril – Endamine – Protinuril
– Vamine – Vintène). Tỷ lệ Azote ở các dung dịch đạm thay đổi từ 9 –25%. Chúng có thể
chứa hay không các điện giải, hoặc phối hợp hay không các dung dịch đường – thẩm đo nói
chung đều cao, ví dụ Azonutril 25 có thẩm độ = 1520 mOsm/lít. Các acides amines chủ yếu
gồm có 2 loại:
- Acides amines thơm (Phénylalanine, Tyrosine, Tryptophan, Méthionine)
- Acides amines phân nhánh (Leucine, Isoleucine, Valine…)

Ơ bệnh nhân suy gan mất bù, có hiện tượng điện tích các acides amines thơm và giảm
các phần acides amines phân nhánh. Sự mất cân bằng này sẽ tạo nên các chất dẫn truyền
TK giả (acides gamma – amine – butynique – GABA), là nguồn gốc của rối loạn dẫn truyền
TK (GABA gây ức chế giải phóng các chất dẫn truyền TK thực sự như Dopamine –
Noradrénaline). Với bệnh nhân suy gan mất bù, sử dụng các acides amines phân nhánh
(Valinor) là thích hợp, nhưng hiệu quả khó chứng minh được.
V.3. Dung dịch mỡ:
- Là các chất nhũ trương, được sản xuất từ đậu nành (Intralipid – Endo – Lipid –
Lipofundin – Ivelip).

120
- Nồng độ: 10-20%, cung cấp 9 Kcal/g, vào khoảng 1.000 – 2.000 Kcal/1.000ml.
- Ưu điểm: Bổ sung được nhiều năng lượng, cung cấp các acides béo chủ yếu, acides
linoléique, acides linoléique.
- Không thuận lợi:
+ Được các mô tiếp nhận một cách hạn chế, nếu cung cấp thừa sẽ tăng Triglycérides,
không nên cung cấp lipid vượt quá 50% năng lượng của Glucid.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Dễ kết tủa, hay gây viêm tắc tĩnh mạch (không được cho bất cứ loại thuốc nào vào lọ
Intralipid).
V.4. Các dung dịch điện giải:
- NaCl 9% - đẳng trương.
- Na Bicarbonate 14% - đẳng trương.
- Ringer Lactare.
- K
+
, Ca
++
, Mg
++

V.5. Một số ví dụ về nuôi dưỡng tĩnh mạch:
V.5.1. Bệnh nhân cần nhịn ăn trong thời gian < 7 ngày: Không có các hiện
tượng bất thường về tình hình sức khỏe nói chung, không có bất thhường lượng nước tiểu
1.5000ml/ 24giờ, cần bổ sung:

121
- Glucose 10% x 2.000 ml (cân bằng lượng nước tiểu và lượng nước mất không tính
được, cung cấp 800 Kcal.
- 4 – 6 g NaCl (tương ứng với nhu cầu hàng ngày, ngoài lượng nước mất bất thường).
- 4g KCl
Các chất điện giải cho vào lọ Glucose, nhỏ giọt tĩnh mạch.
V.5.2. Nhịn kéo dài hơn hoặc bệnh nhân thiếu dưỡng:
Ví dụ: Bệnh nhân nặng 50 – 55 Kg; lượng nước tiểu 1.5000 ml/ngày, thân nhiệt 38.5
o
C,
mất nước không tính được bình thường và bất thường không quá 1.000ml, cần bổ sung:
- Nước: 2.500ml, chia làm: 1.000ml acides amines (cung cấp độ 90g Azote và độ 450
Kcal) + 1.500ml Glucose 15% (cung cấp 900Kcal).
- Hoặc: 1.000ml Glucose 15% (cung cấp 600 Kcal) + 500 ml Intralipid 10% (cung cấp
500Kcal) + 500ml acides amines (cung cấp 5g Azote và 250 Kcal) + Ringer Lactate 500ml
(cung cấp nước và các điện giải cần thiết : Na
+
, CL
-
, K+…).
Các dung dịch ưu trương không thể truyền bằng đường TM ngoại vi> 3 ngày.
V.5.3. Nhịn ăn > 10 ngày hoặc thiểu dưỡng, hoặc bệnh lý rất dị hoá:
Cần nuôi dưỡng đường TM bằng một chế độ giàu năng lượng hơn và kéo dài ngày hơn.
Sử dụng 3 loại dịch nuôi dưỡng: đường, đạm mỡ, đủ để bảo đảm 3.000 – 4.000Kcal/ ngày

và 250 – 300mg Azote/kg/ngày. Ngoài ra: các diện giải Na
+
, Cl
-
, K
+
, Ca
+
, P
++
, Mg
++ +
các
loại sinh tố, các nguyên tố vi lượng (Fe
++
, Manganèse, Zn
++
, Cu
++
, Sélénium, Chrome). Cần
làm Bilan nước, điện giải và bilan Azote (trên cơ sở Urée nước tiểu).

122
VI. NHỮNG BIẾN CHỨNG NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
VI.1. Biến chứng cơ giới:
VI.1.1. Truyền đường tĩnh mạch ngoại vi: Nếu là tĩnh mạch ở nông và truyền dài
ngày thì rất hạn chế bởi phụ thuộc vào một số các yếu tố: nồng độ thẩm thấu của dịch
truyền, pH, lưu lượng truyền… Các biến chứng thường xảy ra: viêm tĩnh mạch, tắc và thẩm
lậu tĩnh mạch.
VI.1.2. Truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm:

Các biến chứng do kỹ thuật đặt Cathéter, sự theo dõi chặt chẽ trong khi truyền dịch,
nguyên liệu của dây và lọ dịch truyền. Thường thấy: tràn khí phải dẫn lưu hoặc không, chọc
phải động mạch, đặt cathéter sai vị trí, cathèter bị đứt khi kéo lui ra khỏi nòng kim chọc tĩnh
mạch, máu tụ, chọc phải thần kinh. Những biến chứng nghiêm trọng: tràn máu phế mạc, đứr
cathèter, chọc thủng cơ tim, tắc mạch do khí (tụt dây truyền mà không hay biết), tắc mạch.
Trong những nguyên liệu thường dùng hiện nay để sản xuất cathéter, polythylene thường
gây tắc mạch nhất. Các chất polyurethan, hydromère của polyyrethan hay silicone tốt hơn.
VI.2. Biến chứng nhiễm khuẩn:
- Nhiễm khuẩn các đường vào tĩnh mạch
- Lây lan các bệnh nhân truyền nhiễm: đòi hỏi phải có những dịch vô trùng trong nuôi
dưỡng đường tĩnh mạch.
VI.3. Biến chứng chuyển hoá:
- Nhiễm mỡ: hậu quả của tình trạnh thừa năng lượng

123
- Ư mật: không phụ thuộc vào tình trạng quá tải năng lượng.
Cơ chế không chắc chắn. Do thay đổi vi khuẩn chí ở ruột, do tác dụng trung gian của nội
độc tố đối với gan và các muối mật (điều trị bằng Métronidazole khỏi, chứng minh cho lập
luận này).
Suy giảm các acides béo chủ yếu: taurine, choline, hay carntine là nguyên nhân có thể.
- Sỏi mật: là biến chứng hay xảy ra trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài ngày (hậu
quả của sự ngưng tập (Sludge), thường xuyên xảy ra, nếu nuôi dưỡng kéo dài trên 2 tháng).
VI.4. Rối loạn điện giải:
- Ư nước – muối
- Giảm Phosphor máu: 30% các trường hợp nói chung trong tuần nuôi dưỡng tĩnh mạch
đầu tiên. Phòng ngừa: bổ sung 21 mmol Phosphate cho 1.000Kcal.
- Giảm Magnésie máu: ngộ độc rượu và má6t dịch tiêu hoá là 2 nguyên nhân chủ yếu.
- Giảm Kali máu: rất dễ thấy khi cơ thể ở trong tình trạng đồng hoá (3mmol K/1gram
Azote). Thường thấy và nặng nề nếu bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng.
- Suy giảm về sinh tố và nguyên tố lượng: biểu hiện không đặc hiệu, có thể bỏ qua ở một

bệnh nhân đang hổi sức.
VI.5. Biến chứng liên quan đến Glucose:
- Tăng đường huyết và tiểu đường: dễ dàng kiểm soát bằng Insuline.
- Giảm đường huyết: biến chứng nguy hiểm nhất do ngừng truyền Glucose

124
- Thừa Glucose (trên mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi), chuyển đổi thành
Triglyceride với sản xuất CO
2
.
VI.6. Biến chứng liên quan đến Lipid: Hạn hữu ở người lớn với các dung dịch có sẵn
hiện nay. Ơ trẻ con: có thể giảm tiểu cầu.
VI.7. Rối loạn chuyển hoá xương: loãng xương, thoái hoá xương khi nuôi dưỡng tĩnh
mạch kéo dài ngày. Nguyên nhân còn đang bàn cãi. Chỉ xảy ra quá tháng thứ nuôi dưỡng
tĩnh mạch.
VII. CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH:
 Lâm sàng: Vết thương, vết mổ chóng liền sẹo. Lên cân (cần phân biệt ứ muối nước).
 Cân bằng Azote: Cân bằng ra / vào Azote thực hiện tại giường bệnh: tương đối chính
xác về tình hình chuyển hoá. Nếu cân bằng Azote âm tính: cung cấp hoặc không đủ, hoặc
không thích hợp với cung cấp năng lượng.
 Protein huyết tương có thời gian bán hủy ngắn:
- Albumine: chỉ điểm kém nhất do thời gian bán hủy dài (21 ngày).
- Tranferine: thời gian bán hủy có ngắn hơn (8 ngày) nhạy hơn, nhưng không dao
động nên không kết luận được hiệu quả điều trị.
- Préalbumine (hay Transthyrétine): nhạy nhất, đặc hiệu nhất trong các loại Proteine
(TGBH: 48 giờ).
- Bilan Azote dương tính: 93%.
- Dự báo âm tính: 56%.

125

- Khi Bilan Azote âm tính hoặc giảm nồng độ ở huyết tương của một trong các
Proteines phải được thuyết minh trên cơ sở tình hình của bệnh nhân. Tất cả các tấn công
đều kèm theo tăng Proteine ở giai đoạn cấp tính và giảm Proteine gắn liền với tình trạng
nuôi dưỡng. Trong tình trạng như thế, những Proteine nuôi dưỡng – phụ thuộc mất giá trị
hướng dẫn, không phản ánh được hiệu quả của nuôi dưỡng một cách cần thiết. Các con
đường chuyển hoá tạm thời được chuyển hướng về cho các sự tổng hợp cấp bách. Ngoài ra,
Corticoide liệu pháp, suy thận, suy gan cũng có thể dẫn đến các sự thay đổi trái ngược.
VIII. KẾT LUẬN:
Nuôi dưởng tĩnh mạch cho bệnh nhân mổ đã làm thay đổi tiêu lượng những bệnh nhân
ngoại khoa, nhưng mọi sự tiến bộ đều gây những tai biến mới. Vì vậy, sự hiểu biết đầy đủ
cũng như thực hiện và theo dõi tốt rất cần thiết để bảo đảm tốt nhất tỷ lệ giữa lợi và hại của
phương pháp.