Bài giảng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
ở bệnh nhân sản phụ khoa
09/24/15
1
Sinh hoạt khoa học
Đà nẵng 25 tháng 12 2014
MLT ca TTON đầu tiên
2
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
& THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc
Di chuyển
Huyết khối
THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH (TTHKTM)
Venous
Thromboembolism
(VTE)
09/24/15
3
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH:
KẺ SÁT NHÂN THẦM LẶNG
80%
80%
Không có triệu
Không có triệu
chứng
chứng
1,2
1,2

Gần 80% VTE không có
triệu chứng
1,2

Trên 70% tử vong do
thuyên tắc phổi chỉ được
xác định sau khi tử thiết
2,3
1
Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
2
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
09/24/15
Huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ mang
thai và phẫu thuật sản phụ khoa

Trung Quốc: tỷ lệ HKTM là 1,88/1000 phụ nữ
mang thai

Macklon NS: nguy cơ bị HKTM khi mổ lấy thai
tăng gấp 2,4 lần so với đẻ đường dưới.

Bonnar J. Can: mổ lấy thai thì tỷ lệ tử vong vì
thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường.
09/24/15
4
Số sản phụ bị thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch
ngày càng tăng

TTHKTM : nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho sản phụ
khoa ở các nước phát triển
Nghiên cứu của tác giả Ghaji va CSự công bố trên American
Journal of Obstetric and Gynecology 2013

Khảo sát trên 64tr sản phụ nhập viện ở Hoa Kỳ từ 1994
-2009

kết quả : tỉ lệ sản phụ nhập viện do VTE tăng 14%

Nguy cơ mắc VTE ở phụ nữ mang thai cao gấp 4 lần và đặc
biệt tăng cao trong giai đoạn hậu sản (6 tuần sau sinh) 21,5 –
84 lần so với phụ nữ không mang thai
09/24/15
5
Khảo sát tỉ lệ HKTMSCD ở phụ nữ sau mổ lấy thai
ở Bệnh viện Bạch mai

Đối tượng nghiên cứu: 310 sản phụ sau mổ lấy thai nằm
viện tại khoa Phụ Sản, khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực
Bệnh viên Bạch mai và Viện Tim mạch Việt nam.
Nằm viện ≥ 5 ngày
Không có triệu chứng HKTM chi dưới qua thăm khám
lâm sàng trước phẫu thuật.
Kết quả: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là
13,5%
09/24/15
6
Đinh Thị Thu Hương và cộng sự. Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mới mắc bằng siêu âm Doppler ở sản phụ sau mổ lấy thai tại
bệnh viện Bach Mai năm 2012. Tạp chí Y Học Thưc hành.2014

Sự khác biệt về tỉ lệ mắc HKTM ở BN
có dự phòng và không dự phòng

BN phẫu thuật không dự phòng: tỷ lệ HKTMS là 15-30%,
TTP: 0,2-0,9%

Anh: BN phẫu thuật phụ khoa có nguy cơ mà không được dự
phòng: HKTMS chiếm 7-40%

Geerts,2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự
phòng huyết khối là 15-40%

Clarke-Pearson: 40% trường hợp tử vong vì TTP sau PT phụ
khoa, 2/3 tử vong trong 30 phút đầu của TTP

ACCP 8
th
: LMWH giảm nguy cơ HKTMS không triệu chứng và TT-
HKTM có triệu chứng > 70% so với không dự phòng
09/24/15
7
Nguy cơ tắc tĩnh mạch sau mổ lấy thai

Tỉ lệ HKTMS sau mổ lấy thai 0,424/1.000 so với đẻ thường
0,173/1.000, tỉ lệ NMP cũng cao hơn 0,4/1.000
[1]

Thông báo của ban bảo vệ sức khỏe Thụy Điển nguy cơ
NMP sau mổ lấy thai 6,7(95%CI, 4,5-10).


Mỹ: tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0,521/1.000
[2]
. Mổ lấy thai cấp
cứu nguy cơ HKTMS tăng gấp 2 so với mổ có chuẩn bị
[1]
. Mổ
lấy thai ở tuổi >35 nguy cơ tắc tĩnh mạch đoạn gần
1,2/1.000, NMP 1/1.000.
09/24/15
8
1:Macklon NS, Scott Med J 1996;41;83-86.
2:Gherman RB , Goodwin TM et al Obstet Gynecol 1999;94;730-734
Yếu tố nguy cơ HKTMS

Quá gắng sức hay chấn
thương cơ

Bệnh nhiễm trùng

Suy tim mạn

Suy tĩnh mạch

Tiền sử HK-TT TM

Suy tim mạn

Béo phì

Suy tĩnh mạch


Béo phì (BMI > 30 kg/m
2
)

Thai kỳ

Đứng lâu (> 6 giờ/ngày)

Bất động

Di chuyển đường dài

Tổng trạng kém
Tam giác
Virchow
Ứ đọng tuần hòan
T
r
ạ
n
g

t
h
á
i

t
ă

n
g

đ
ô
n
g
T
ổ
n

t
h
ư
ơ
n
g

n
ộ
i

m
ô
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
-
Nguy cơ thấp:
+ Phẫu thuật nhỏ, < 40 tuổi không có thêm các yếu tố nguy cơ
-
Nguy cơ trung bình:

+ Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi
+ Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi
+ Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi đang được trị liệu Estrogen
-
Nguy cơ cao:
+ Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi
+ Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/
TTP
+ Tăng tiểu cầu
09/24/15
10
Nicolaides AN, IUA guide lines PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén
1.Tiền sử bản thân có HKTM
2. Tiền sử gia đình có KHTM
3. Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên
4. Hội chứng kháng PhosphoLipid
5. Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng
6. Liệt chi dưới
7. Tuổi > 35
8. Cân nặng > 80 Kg hoặc BMI ≥ 30
9. Số lần mang thai ≥3
10. Giãn tĩnh mạch nặng
09/24/15
11Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén
11. Tình trạng nhiễm trùng
12. Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày
13. Mổ lấy thai cấp cứu
14. Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ

15. Hỗ trợ sinh sản
16. Mất máu nhiều
17. Mất nước
18. Mang thai liên quan: tiền sản giật, nôn kéo dài…
19. Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, hồng
cầu hình liềm
09/24/15
12Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors
Mức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thai
-
Nguy cơ thấp:
+ Mổ lấy thai không phức tạp và không có các nguy cơ khác kèm
theo
-
Nguy cơ trung bình:
+ Tuổi > 35 + Béo phì BMI > 30
+ Số lần có thai >3 + Giãn TM lớn
+ Đang trong tình trạng nhiễm trùng + Tiền sản giật
+ Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo
+ Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ
Nguy cơ cao:
+ Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình
+ Mổ lấy thai kèm cắt tử cung
+ Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu
09/24/15
13
Marik P, Plante L. N Eng l J Me d 2008;359:2025-2033
Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng
ở bệnh nhân nằm viện
Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng

ở bệnh nhân nằm viện
09/24/15
14
Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại
bệnh viện. Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày
trước khi vào viện.
Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại
bệnh viện. Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày
trước khi vào viện.
Các phương pháp dự phòng HKTM
Phương pháp không dùng thuốc
-
Vận động sớm
-
Tránh mất nước
-
Tất áp lực
-
Thiết bị nén khí gián đoạn
09/24/15
15
S tatewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Venous thromboe mbolis m (VTE)
prophylaxis in pre gnancy and the pue rperium
09/24/15
16
Các phương pháp dự phòng
thuyên tắc tĩnh mạch

Thuốc kháng vitamin K (VKAs)


Heparin thường (UFH)

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Fondaparinux

Biện pháp cơ học

Aspirine (ASA)

Dabigatran etexilate

Rivaroxaban

Liều dùng: 5000 tiêm dưới da 2 – 3 lần/ngày

Hiệu quả dự phòng được chứng minh lần đầu tiên trên tạp
chí Lancet năm1975

Giảm nguy cơ bị HKTMCD, tắc mạch phổi và tử vong do tắc
mạch phổi

Tỷ lệ biến chứng chảy máu lớn khá thấp: 0.3 - 2 trường
hợp/1000 bệnh nhân ngày.

Có thể gây giảm tiểu cầu (nguy cơ giảm tiểu cầu: 3%), cần
phải theo dõi thường xuyên số lượng tiểu cầu.
09/24/15
17
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN LIỀU THẤP

Enoxaparin: 40 mg/ngày, tiêm dưới da (hoặc 30mg
2 lần/ngày tiêm dưới da)
Điều chỉnh liều theo chức năng thận: 30 mg/ngày (tránh
dùng nếu mức lọc cầu thận < 30ml/ph)
Nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn Heparin thường
(0.4%), nhưng vẫn cần theo dõi số lượng tiểu cầu
09/24/15
18
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
Liều thay đổi (Warfarin 5-10 mg/ngày) điều chỉnh liều theo
INR
Dùng ít nhất 48 tiếng rồi đánh giá tác dụng chống đông, và
cần 5 – 7 ngày để đánh giá hiệu quả lâm sàng.
Cần theo dõi chặt chẽ.
Không cần chỉnh liều theo chức năng thận.
Thường được chỉ định trong dự phòng kéo dài
09/24/15
19
KHÁNG VITAMIN K
09/24/15
20
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
CCĐ TUYỆT ĐỐI CCĐ TƯƠNG ĐỐI
- Suy thận nặng
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví
dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là

xuất huyết giảm tiều cầu do heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
-
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải.
- Chọc dò tuỷ sống
- Đang dùng các thuốc chống đông (ví dụ:
aspirin, clopidogrel, warfarin với INR >2…)
- Số lượng tiều cầu <100.000/mm
3
- Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não, phẫu
thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn
cầu
Không dùng chống đông khi có 1 trong các
yếu tố nêu trên . Nên lựa chọn phương pháp
dự phòng cơ học
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi
nguy cơ xuất huyết đã giảm
Các phương pháp dự phòng HKTM
theo ACCP 8
th

Thuốc:
-
LMWH: bắt đầu trước phẫu thuật > 12 giờ, kéo dài sau
phẫu thuật ít nhất 1 tuần: Enoxaparin (Lovenox), Dalteparin
(Fragmin), Fondaparinux .
Enoxaparin:
+ 50-90 Kg: 40 mg/ngày
+ < 50 kg: 20 mg/ngày

+ > 90 kg: 40 mg/mỗi 12 giờ
-
Heparin không phân đoạn
-
Warfarin
09/24/15
21
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANG THAI
CÓ NGUY CƠ CAO BỊ SẢN GiẬT
Phụ nữ có nguy cơ cao sản giật nên dùng Aspirin
liều thấp 100mg/ngày suốt thời kỳ mang thai, bắt
đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ(1B).
Phụ nữ có >2 lần sẩy thai mà không có hội chứng
APLAs (antiphospholipid antibodies) hoặc
thrombophilia nên dự phòng huyết khối(1B)
09/24/15
22
Dự phòng VTE sau mổ đẻ
Sản phụ sau mổ đẻ có nguy cơ cao bị VTE
cần dự phòng bằng LMWH hoặc phương
pháp cơ học(tất áp lực hoặc bơm hơi ngắt
quãng) nếu có CCĐ với thuốc chống đông
(2B).
Với sản phụ có nguy cơ cao VTE cần dự
phòng huyết khối 6 tháng tiếp sau khi ra
viện (2C).
09/24/15
23
Kết luận
Phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa là đối

tượng có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối.
Cần cân nhắc kỹ về mức độ nguy cơ với từng sản phụ
trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòng
Thuốc LMWH được khuyến cáo sử dụng để điều trị và
dự phòng VTE ở phụ nữ mang thai.
PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol,
UFH (1A); LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B).
09/24/15
24