NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT – PHẦN 2 pps

NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT
– PHẦN 2

Trong nhiều thập niên qua, các vi khuẩn thường trú trong miệng có sự thay đổi hết
sức rõ nét. Sự thay đổi này xảy ra chủ yếu là do tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện
và nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân nặng
nằm ở các đơn vị săn sóc đặc biệt: miệng bệnh nhân trở thành nơi thuờng trú của
nhiều vi khuẩn hiếm gặp so với môi trường miệng của nhiều thập kỷ trước. Ngoài
ra, bên cạnh việc dùng kháng sinh tiêu diệt 1 loại vi khuẩn thường trú nào đó (như
liên cầu khuẩn) đã tạo ra những chỗ trống giúp cho 1 số lọai vi khuẩn khác phát
triển thay thế vào (như các vi khuẩn đường ruột gram âm, Escherichia coli,
Proteus, Klebsiella, Haemophilus influenzae, các loại vi khuẩn gây bệnh bạch hầu,
Neisseria gonorrhoeae), bản thân việc sử dụng kháng sinh đã làm biến đổi vi
khuẩn về mặt di truyền (như tụ cầu kháng penicillin). Cuối cùng, với sự tiến bộ
trong kỹ thuật nuôi cấy và xét nghiệm, việc nhận diện các vi khuẩn yếm khí (như
Peptostreptococus, Fusobacterium, Prevotella và Porphyromonas) trong dịch của
ống Sténon và bệnh phẩm chọc hút qua da trở nên khả quan hơn.

Trẻ sơ sinh từ 2 tuần sau sinh trở đi hiếm khi bị ABP. Giống như ABP người lớn,
đa số do nguyên nhân mất nứơc. Biểu hiện lâm sàng kinh điển của ABP trẻ sơ sinh
vẫn là sưng, đỏ tuyến mang tai và chảy mũ lổ ống Sténon. Mặc dù Staphylococcus
aureus là tác nhân gây bệnh thừơng gặp nhất, nhưng cũng có thể phân lập được E-
coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumoniae và các vi khuẩn khác.
Có thể kiểm soát được bệnh bằng cách sử dụng kháng sinh toàn thân và bù nước,
tuy nhiên một số trẻ sơ sinh cần phải dẫn lưu ngoại khoa.

Những năm gần đây, ABP khởi phát từ 2 con đường: nhiễm trùng bệnh viện và
nhiễm trùng cộng đồng. Hầu hết chứng cứ lâm sàng được báo cáo trước đây, tuy
số ca hơi lẻ tẻ, phân tán, cho thấy phần lớn vi khuẩn nuôi cấy được từ các trường
hợp viêm tuyến mang tai do nhiễm trùng bệnh viện là S.aureus (chiếm trên 50%).
Trong nhiều trường hợp, viêm tuyến mang tai trên bệnh nhân suy kiệt hoặc suy

giảm miễn dịch lại do các vi khuẩn gram âm đường ruột như Pseudomonas,
Klebsiella, E. coli, Proteus, Eikenella corrodens, và H. influenzae. Các vi khuẩn
hiếu khí và kỵ khí đều có hiện diện ở các bệnh nhân ABP.

Có nhiều yếu tố dẫn đến nhiễm trùng tuyến mang tai. Viêm ngược dòng được xem
là nguyên nhân chính gây ABP. Thiếu nước do bệnh lý cấp tính, phẫu thuật, chấn
thương hay nhiễm trùng huyết làm giảm lưu lượng nước bọt, do đó loại bỏ tác
động “xối nước” bình thường khi nước bọt chảy qua ống Sténon. Một giả thuyết
khác cho rằng tác dụng kìm khuẩn của nước bọt tuyến mang tai kém hơn các tuyến
nước bọt chính khác. Trong nước bọt tuyến mang tai của các bệnh nhân khỏe
mạnh, hàm lượng fibronectin cao thúc đẩy sự bám dính Streptococus spp và S.
aureus quanh miệng ống Sténon. Ngược lại, hàm lượng fibronectin thấp sẽ tăng
kết dính các vi khuẩn Pseudomonas va E. coli. Hiện tượng này lý giải tình trạng
lâm sàng theo đó, nhiễm trùng tuyến mang tai do mất nước thì do vi khuẩn gram
dương gây ra trong khi nhiễm trùng tuyến mang tai trên những bệnh nhân suy kiệt
hay suy giảm miễn dịch thì do vi khuẩn gram âm gây ra. Có sự tăng bám dính các
trực khuẩn gram-âm (gram-negative rods) vào các tế bào niêm mạc miệng – hầu ở
những bệnh nhân nặng. Cùng với sự sút giảm lưu lượng nước bọt, vi khuẩn sẽ xâm
nhập ngược theo ống Sténon vào tuyến mang tai. Bệnh ABP phản ánh hệ vi khuẩn
thường trú trong miệng của bệnh nhân suy giảm miễn dịch dễ bị các vi sinh vật cơ
hội của bệnh viện và của Đơn vị Săn sóc Đặc biệt (ICU) tấn công.

Bệnh ABP cộng đồng thường gặp hơn ABP bệnh viện. Tất cả các lọai vi khuẩn
gây bệnh trong ABP bệnh viện đều có thể gây bệnh ABP cộng đồng, nhưng vi
khuẩn thường gặp nhất trong ABP cộng đồng là các loại cầu trùng gram dương
Staphylococcus và Stretococcus. Mặc dù ít bị tắc nghẽn do sỏi hơn ống Wharton,
ống Sténon vẫn có thể bị tắc do các nút nhầy hình thành khi lưu lượng nước bọt
giảm vì cơ thể mất nước hay do cân bằng thể dịch kém. Tình trạng ứ trệ nước bọt
có thể do bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng phụ làm giảm tiết nước bọt như thuốc
lợi tiểu, kháng histamin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc giảm huyết áp

(nhóm thuốc chẹn-beta), thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần và các
phenothiazin. Các thuốc này có thể làm tăng độ nhớt của nước bọt, gây ứ trệ dòng
chảy và tăng khả năng hình thành nút nhầy. Khó có khả năng nhiễm trùng tuyến
mang tai do lan truyền qua đường máu. Có khỏang 5% đến 10% trường hợp ABP
là do chấn thương ống Sténon. Chấn thương ống tuyến, mà hậu qủa là phù nề
quanh ống, gián tiếp gây tắc nghẽn một phần dòng chảy của nước bọt dẫn đến tình
trạng ứ trệ. Chấn thương có thể gây ra do chấn thương răng, khí cụ chỉnh nha, cắn
phải má, chấn thương do bàn chải, thổi hơi trong lúc chữa răng và “hội chứng
người thổi kèn trumpet”. Riêng “hội chứng người thổi kèn trumpet”, với biểu hiện
lâm sàng tuyến mang tai 2 bên sưng to, cần chẩn đoán phân biệt với ABP, vì đây
chỉ là tuyến mang tai trướng khí với khí thủng mô và có tiếng lép bép khi khám
nhưng không có các triệu chứng toàn thân của tình trạng nhiễm trùng cấp. Tuy
nhiên, tình trạng tuyến mang tai bị trướng khí có thể dẫn đến ABP sau đó do ứ trệ
nước bọt và nhiễm trùng do vi khuẩn. Cuối cùng, vệ sinh răng miệng kém và tình
trạng suy giảm miễn dịch (như đái đường, suy dinh dưỡng, tiêu chảy cấp hay mãn)
dẫn đến mất nước có thể là những yếu tố gây ABP

Chẩn đoán ABP bao gồm đánh giá lịch sử bệnh, khám thực thể, chụp X quang và
làm xét nghiệm. Một bệnh sử vừa mới trải qua phẫu thuật hoặc có những giai
đọan bị ABP trước đó có ý nghiã chẩn đoán. Ở bệnh nhân mới mổ, bệnh thường
khởi phát từ ngày thứ ba sau mổ theo sau sự tái phân phối thể dịch. Cần tìm hiểu
kỹ tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng các thuốc có tác dụng phụ làm
giảm tiết nước bọt. Bệnh ABP bắt đầu đột ngột và nhanh chóng, vùng trứơc tai bị
sưng, đỏ, đau, nhất là vào lúc ăn. Các dấu hiệu thực thể thường kinh điển (Hình 5):
tuyến sưng to có khi đẩy lệch trái tai ra ngòai, đau khi sờ. Thường cả hai tuyến
mang tai đều bị (cho thấy đây là một rối loạn toàn thân), tuy nhiên nếu chỉ bị một
bên thì tuyến bên phải thường gặp hơn tuyến bên trái. Đàn ông dễ mắc bệnh hơn
và tuổi trung bình là 60 tuổi.

Thao tác “nặn” tuyến mang tai bằng cách dùng 2 tay ép vuốt dọc ống Sténon cùng

lúc cả bên trong lẫn bên ngòai theo hướng từ sau ra trước, có thể thấy mũ chảy ra
nếu ống tuyến không hòan tòan bị tắc nghẽn (Hình12.6). Đối với ABP, thăm dò
ống Sténon (bằng các cây nong tuyến lệ) và bơm rữa bằng catheter thường là
chống chỉ định. Mặc dù động tác này có thể giúp nong rộng các chỗ chít hẹp và
lấy đi các nút nhầy, cần phải tính đến nguy cơ đẩy mũ về phía tuyến mang tai. Các
triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, và đổ mồ hôi xuất hiện khi có nhiễm trùng.
Mất nước được xác nhận khi bị khô miệng hay da chùng. Xét nghiệm cho thấy
bạch cầu tăng trong đó chủ yếu tăng đa nhân trung tính và xuất hiện nhiều bạch
cầu đa nhân trung tính non (bandemia). Xác định mất nước khi tỷ lệ thể tích tích
hồng cầu (hematocrit) tăng, tăng urê-huyết, tăng tỷ trọng nước tiểu, giảm lượng
nước tiểu và có thể có nhiễm kiềm khi làm xét nghiệm các chất điện giải (ion đồ).
Sỏi ống Sténon ít khi thấy được trên phim X quang không sữa soạn, trong khi
chống chỉ định chụp cản quang đối với ABP; trường hợp này siêu âm được sử
dụng để phát hiện sỏi . Chụp CT có thể giúp phát hiện các ổ áp-xe (hình7) hay
khối u bên trong tuyến cũng như phát hiện các ổ nhiễm trùng thứ phát (xuất phát
từ ABP trong tuyến) ở các khoang khác (khoang nhai, hầu bên, chân bướm-hàm ).
MRI còn cho hình ảnh rõ hơn nữa, thể hiện được các đặc trưng bệnh lý của mô
mềm (khối u) và hình dung được các mặt phẳng ngăn cách giữa các mô. Xét
nghiệm vi trùng học rất thiết yếu trong chẩn đoán ABP. Trước hết nhuộm Gram
bệnh phẩm (chất tiết có mủ) để nhận diện nhanh chóng và đơn giản các vi khuẩn
có khả năng gây bệnh; sau đó phải cấy khuẩn và làm kháng sinh đo sớm chừng
nào tốt chừng ấy. Kết quả cấy khuẩn xác nhận lại kết quả nhuộm Gram và nhận
diện các vi sinh vật đặc hiệu, trong khi đó thử độ nhạy cảm (kháng sinh đồ) giúp
thầy thuốc lựa chọn kháng sinh thích hợp nhất. Trong khi chờ đợi kết quả cấy
khuẩn và kháng sinh đồ, có thể sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Nếu tình
trạng nhiễm trùng không được cải thiện, kháng sinh liệu pháp sẽ được điều chỉnh
dựa trên kết qủa nuôi cấy và tính nhạy cảm của vi khuẩn. Phương pháp lấy bệnh
phẩm tốt nhất để xét nghiệm vi trùng học là chọc hút qua da hoặc luồn một
catheter nhỏ vào ống Sténon để hút. Chọc hút qua da tránh được nhiễm trùng chéo
với các vi khuẩn thường trú trong khoang miệng; tuy nhiên, việc lấy bệnh phẩm đủ

số lượng cần thiết để làm xét nghiệm trong nhiều trường hợp không thực hiện
được. Ngoài ra, vấn đề bảo quản mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy kỵ khí rất phức tạp.
Nếu phải thực hiện dẫn lưu bằng phẫu thuật, có thể dùng kim hút trực tiếp qua bề
mặt tuyến mang tai lộ ra.

Điều trị ABP bao gồm các liệu pháp đặc hiệu và không đặc hiệu.
Điều trị không đặc hiệu (mà hiện nay 1 số mang ý nghĩa lịch sử hơn là thực tiễn)
bao gồm ngưng dùng thuốc có tác dụng phụ chống tiết nước bọt, gia tăng lượng
dịch đưa vào cơ thể, chườm nóng, súc miệng, thuốc tăng tiết nước bọt (như kẹo
chanh hay gạc tẩm glycerin), thuốc giảm đau nếu cần. Xạ trị từng là liệu pháp chủ
yếu thì nay không còn lý do để chọn lựa nữa. Hiệu quả cuả xạ trị trong điều trị
ABP từ đầu cho đến giữa thế kỷ XX thực chất xuất phát từ việc áp dụng cùng lúc
các hiểu biết về cân bằng thể dịch và điện giải. Bù nước vẫn là nền tảng quan
trọng cho việc điều trị ABP; tuy nhiên cần đặc biệt lưu ý các bệnh nhân lớn tuổi
và suy kiệt không thể phân phối lượng dịch được đưa vào cơ thể và vì vậy có nguy
cơ suy tim do quá tải với hậu qủa là phù phổi cấp. Để tránh qúa tải thể dịch, cần
theo dõi lượng và tỷ trọng nước tiểu, các chất điện giải và có thể cả huyết áp tĩnh
mạch trung tâm. Việc ngưng dùng thuốc có tác dụng phụ chống tiết nước bọt
(hoặc thay đổi liều dùng) chỉ được thực hiện sau khi trao đổi với bác sĩ điều trị và
nhất trí với một đơn thuốc thay thế. Các biện pháp này (bù nước và đổi thuốc) sẽ
cùng tác động để làm tăng lưu lượng và giảm độ nhớt nước bọt, kết qủa là tái lập
được “tác động xối” của luồng nước bọt. Ngoài ra, việc cải thiện vệ sinh răng
miệng bằng cách súc miệng với Chlorhexidine làm giảm số lượng vi khuẩn ở
miệng, nhờ đó giảm khả năng tiếp diễn nhiễm trùng ngược dòng.
Điều trị đặc hiệu bao gồm loại bỏ nguyên nhân gây tắc tắc nghẽn ống tuyến như
nút nhầy (luồn trâm và bơm rửa nhẹ nhàng) hoặc sỏi tuyến (phẫu thuật mở ống
tuyến). Những biện pháp xâm lấn như vậy chỉ thực hiện sau khi đã dùng liệu pháp
kháng sinh dựa trên kinh nghiệm.
Sử dụng kháng sinh đặc hiệu tức thì là nền tảng chủ yếu cho việc điều trị ABP.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có thể dựa trên kết qủa nhuộm Gram; hoặc

dựa trên những hiểu biết mới nhất về các loại vi khuẩn thường thấy trong ABP đã
đề cập ở trên, là Staphylococccus sinh penicillinase và Streptococcus gây tán
huyết. Hai loại này bình thường vẫn sống quanh miệng ống tuyến và là tác nhân
gây bệnh chiếm đến 40%-50% trường hợp ABP. Trước đây, ABP cộng đồng và 1
số trường hợp ABP từ bệnh viện nghi do Staphylococccus, một penicillin kháng
staphylococcus bán tổng hợp (methicillin oxacillin, hay dicloxacillin) hay một
cephalosporin thế hệ thứ nhất (cephalexin) là lựa chọn hợp lý đối với liệu pháp
kháng sinh dựa trên kinh nghiệm. Nếu xác định được Staphylococcus kháng
methicillin, thì vancomycine là kháng sinh được chọn. Khuynh hướng sử dụng
kháng sinh hiện nay cho thấy dùng các thuốc ức chế beta-lactamase như
amoxicillin + acid clavulanic (Augmentin) dạng uống cho bệnh nhân ngoại trú bị
ABP nhẹ và ampicillin + sulbactam (Unasyn) dạng tiêm cho bệnh nhân nội trú bị
ABP nặng là các chọn lựa đầu tay hợp lý cho liệu pháp kháng sinh dựa trên kinh
nghiệm. Đối với bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin, có thể dùng clindamycin
thay thế nhưng không nên dùng erythromycin vì thuốc bị kháng rất cao. Có thể
dùng các kháng sinh mới hơn thuộc họ macrolides để thay thế như azithromycin
(Zithromax) và clarithromycin (Biaxin) cho bệnh nhân ngoại trú bị ABP từ cộng
đồng, vì chúng có phổ thích hợp với ABP và số lần dùng thuốc thuận lợi cho việc
thực hiện đầy đủ y lệnh từ phía bệnh nhân. Phối hợp kháng sinh có thể trở nên cần
thiết với sự tham vấn của Khoa Nhiễm của Bệnh viện đối với các trường hợp ABP
bệnh viện, các trường hợp ABP cộng đồng ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch, nhiễm trùng toàn thân hay khi phát hiện ra các vi khuẩn bất thường (như
Pseudomonas). Kháng sinh liệu pháp phải được tiếp tục ít nhất một tuần kể từ sau
khi các dấu chứng của ABP bắt đầu thuyên giảm. Nếu ABP không đáp ứng hoặc
tái phát, cần cấy khuẩn lại và xem xét việc chụp CT để loại trừ khả năng hình
thành ổ mủ trong nhu mô tuyến (hình 2).
Sưng tuyến mang tai
D
ấu hiệu/triệu chứng ?

Chẩn đoán phân biệt ?
Ch
ụp X
-
quang/xét nghi
ệm

Loại trừ ABP
ABP cộng đồng hoặc ABP bệnh viện
Ngưng thu
ốc chống tiết n
ư
ớc bọt. Cải thiện VSRM (súc miệng chlorhexidine)
. Lo
ại
bỏ nguyên nhân tắt nghẽn(sau khi bắt đầu dùng KS)
Lấy dịch mủ từ ống Sténon Nhuộm Gram, cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ
Uống (ABP cộng đồng )/ Tiêm tĩnh mạch (ABP bệnh viện) bù nước
( kháng sinh theo kinh nghiệm )
Uống Augmentin(ABP cộng đồng) / Tiêm tĩnh mạch Unasyn (ABP bệnh viện)
Cân nhắc uống Biaxin hay Zithromax(ABP cộng đồng )
Dị ứng nhẹ với penicillin Uống Keflex (ABP cộng đồng)/ TTM Ancef(ABP bệnh viện)
Dị ứng nặng với penicillin Uống (ABP cộng đồng)/ TTM (ABP bệnh viện) Clindamycin

Không do vi khu
ẩn ?

Cấy lại và kháng sinh đồ
Hình ảnh học (CT, MRI)
Rạch và dẫn lưu

Ti
ếp tục d
ùng kháng sinh
một tuần
Kháng sinh, tiêm tĩnh mạch
Bệnh lui Bệnh không lui/ nặng lên
Hình 2
:
Sơ đ
ồ điều trị nhiễm t
rùng tuy
ến mang tai cấp do vi khuẩn


Dù có bù nước với kháng sinh liệu pháp, nhiễm trùng vẫn có thể tiếp diễn và lan
đến các khoang lân cận, gây nhiễm trùng huyết toàn thân, tắc nghẽn đường thở (
do liên quan đến các khoang hầu bên, hầu sau), suy kiệt dẫn đến hôn mê và có thể
tử vong.
Vì vậy, nếu các điều trị đặc hiệu và không đặc hiệu không hề cải thiện về mặt
lâm sàng trong vòng 72 - 96 giờ đồng hồ, nếu đau và sưng nề vẫn tăng, nếu
nhiệt độ và số lượng bạch cầu vẫn cao hay nếu có biến chứng xảy ra thì khi đó
quyết định can thiệp bằng phẫu thuật là cần thiết để có cơ may cứu sống bệnh
nhân.
So với thời kỳ chưa có kháng sinh , thì ngày nay ít cần phải dẫn lưu phẫu thuật
hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi dần dần đã dẫn tới hệ quả kháng
thuốc ngày càng tăng khiến cho việc rạch và dẫn lưu không hiếm xảy ra; do đó các
phẫu thuật viên cần phải nắm vững các kỹ thuật rạch và dẫn lưu này. Tuyến mang
tai được bao bọc bởi một bao sợi dầy, điều này làm cho việc thăm khám thực thể
khó phát hiện được dấu hiệu “phập phều” của áp-xe,
đồng thời, hiện tượng dẫn lưu tự phát cũng ít xảy ra hơn. Do đó, phẫu thuật là cần

thiết để bảo đảm dẫn lưu tất cả các ổ mủ có thể có bên dưới bao tuyến. Nếu thời
gian cho phép thì nên làm CT trước khi phẫu thuật để xác định sự hiện diện của
các ổ mủ. Nếu viêm tuyến mang tai trầm trọng đến mức cần phải can thiệp phẫu
thuật, thì việc dùng kim chọc hút mủ (tương tự đối với áp - xe cấp hạch hạnh nhân
) là không đủ để dẫn lưu và nhất là có nguy cơ gây thương tổn các nhánh tận dây
VII.
Rạch và dẫn lưu tuyến mang tai thường được thực hiện dưới gây mê, tuy nhiên,
nếu sức khỏe bệnh nhân không cho phép gây mê, có thể thực hiện dưới gây tê tại
chỗ nhưng cần theo dõi sát. Dẫn lưu thường được thực hiện qua một đường rạch
sau hàm (retromandibular)(một phần của đường rạch cắt thùy nông tuyến mang
tai), qua da và tổ chức dưới da bộc lộ cân tuyến mang tai (bao tuyến). Xuyên qua
cân theo nhiều hướng khác nhau bằng 1 cây kẹp cầm máu tư thế miệng đóng để
tránh gây tổn thương các mạch máu lớn và các nhánh của dây VII. Cần lưu ý giới
hạn bên trên của tuyến mang tai liên quan đến tận cung tiếp, do đó ổ mủ có khi
nằm ở mức ngang hoặc cao hơn cung tiếp. Trong trừơng hợp này, cần kéo dài
đường rạch lên trên để bảo đảm việc dẫn lưu được đầy đủ. Nếu rạch không có mủ,
thì dịch viêm hay huyết thanh dẫn lưu qua các lổ thủng của cân tuyến có tác dụng
“giải áp” cho tuyến, giúp nhanh chóng giảm sưng, đau, sốt và bạch cầu. Vết rạch
không băng kín, chỉ cần phủ 1 lớp gạc ướt (nước muối sinh lý) và thay gạc mỗi
ngày hai đến ba lần. Cũng có thể dẫn lưu bằng lam cao su đặt sâu trong hốc mủ và
duy trì cho đến khi không còn chảy mủ, dịch, mô hạt xuất hiện và vết thương tự
lành miệng.
Rạch và dẫn lưu là phương pháp gây ít sẹo cũng như ít gây biến dạng mô ảnh
hưởng đến thẩm mỹ. Các biến chứng nang tuyến hay dò nước bọt hiếm khi xảy ra
b/ Nhiễm trùng tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn
Viêm tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn (Acute bacterial submandibular
sialadenitis: ABSS) thường do tắc nghẽn ống Wharton. Sỏi thường xảy ra ở tuyến
hàm dưới (85% các trường hợp) do nhiều lý do. 1/ Tuyến hàm dưới nằm thấp hơn
hệ thống ống dẫn, do đó ở tư thế đứng thẳng, nước bọt muốn chảy phải thắng
được trọng lực. 2/ Độ dài ống Wharton làm tăng thời gian di chuyển nước bọt bên

trong ống, tạo điều kiện lắng đọng, hình thành các viên sỏi nhỏ li ti, sau đó kết
dính lại với nhau gây tắc nghẽn cơ học nước bọt mà hậu quả là ABSS. 3/ Ống
Wharton không hoàn toàn thẳng mà có hai chỗ gập khúc; một khi ống tuyến chạy
ra sau cơ hàm móng và hai ngay gần lổ ống Wharton phía trước sàn miệng. 4/ Lổ
ống Wharton co hẹp lại do tác động của 1 cơ vòng. 5/ So với các tuyến nước bọt
chính khác, nước bọt của tuyến hàm dưới kiềm hơn do có nồng độ các muối
calcium (oxalat, carbonat và phosphat) cao hơn.
Tất cả các yếu tố này góp phần tạo ra tình trạng ứ đọng nước bọt, kết tinh (kết tủa
và tinh thể hoá ) các muối calcium tạo thành sỏi làm tắc nghẽn dòng chảy nước bọt
và nhiễm trùng. Bệnh xảy ra ở nam nhiều gấp hai lần nữ và tuổi bị bệnh nhiều nhất
khoảng từ 30 - 50. Điều thú vị là bên trái hay bị hơn bên phải; và viêm cả hai bên
không do các rối loạn toàn thân hiếm khi xảy ra. Có nhiều sỏi thành lập trong cùng
một tuyến là điều bình thưòng: 20% trường hợp có 2 sỏi và gần 5% trường hợp có
hơn 2 sỏi. Sỏi tuyến nước bọt hiếm khi xảy ra ở tuyến mang tai, tuyến dưới lưỡi và
các tuyến nước bọt phụ. Sỏi tồn tại lâu ngày dẫn đến lở loét và chít hẹp ống tuyến
gây ra tắc nghẽn do hẹp ống tuyến.
Bệnh cảnh kinh điển của ABSS là đau và sưng vùng dưới hàm khi ăn (Hình 9);
điều này được xem là 1 phản ứng của cơ thể nhằm làm tăng áp lực nước bọt để
chống lại sự tắc nghẽn. Bệnh nhân khai từng bị nhiều lần như vậy. Có thể sờ thấy
hạch cổ. ABSS là 1 bệnh nhiễm trùng cộng đồng ít liên quan đến tình trạng mất
nước và nằm viện so với ABP. Có thể thấy 1 ít mủ chảy ra ở lổ ống Wharton khi
lấy tay ấn vào vùng dưới hàm, nhưng trong nhiều trường hợp có thể không thấy
mủ do tắc nghẽn hoàn toàn. Nên gởi bệnh phẩm có mủ đi nhuộm Gram, cấy khuẩn
và làm kháng sinh đồ, thế nhưng bất cứ bệnh phẩm nào lấy từ khoang miệng đều
vấy nhiễm các vi khuẩn thường trú trong miệng. Vì vậy, đa số các mẫu nuôi cấy
bệnh phẩm từ ống Wharton đều cho thấy một hỗn hợp các cầu khuẩn gram dương.
Kết qủa là , việc lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm cũng tương tự như ở
ABP và tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh cảnh. Kháng sinh được chọn là
1 kháng sinh thuộc họ penicillin có hoạt phổ rộng, cephalospirin thế hệ thứ nhất,
clindamycin, hay một trong những kháng sinh loại mới của họ macrolide. Có thể

xác định chẩn đoán ABSS do sỏi bằng cách chụp phim mặt nhai hàm dưới (Hình
1); tuy nhiên, chỉ có 80- 85% sỏi cản quang có thể thấy được trên phim không sửa
soạn. Về lý thuyết, CT có thể hữu ích trong việc xác định sỏi nằm ở phần ống
tuyến sát tuyến (đầu gần ống tuyến) hay tại rốn tuyến mà phim mặt nhai không
bộc lộ được. Trên thực tế, theo kinh nghiệm chúng tôi, khi chụp phim mặt nhai,
đặt đầu côn lệch sang bên cần chụp theo hướng hơi chếch từ sau ra trước có thể
bộc lộ được sỏi ở vị trí rốn tuyến và cận tuyến. Các phim chụp ở chiều thế Hirtz,
Panorex, hoặc chếch nghiêng cũng có thể giúp phát hiện sỏi.
Điều trị ABSS bao gồm liệu pháp kháng sinh, bù nước, tránh dùng (hoặc thay thế)
các thuốc có tác dụng chống tiết tuyến nước bọt, và phải lấy sỏi (sialolithotomy)
nếu có. Sỏi phía trước ở 1/3 xa của ống tuyến, có thể lấy đơn giản ngay tại phòng
khám dưới gây tê tại chỗ. Có thể lấy sỏi bằng cách nong miệng ống Sténon bằng
các cây trâm nong tuyến lệ, rồi ép vuốt dọc ống từ gần đến xa (hay từ sau ra trước)
để đẩy sỏi ra. Nên khâu 1 mũi ở phía gần của vị trí nghi có sỏi để ngăn không cho
sỏi di chuyển về phía rốn tuyến. Nếu không thành công, tiến hành phẫu thuật lấy
sỏi bằng cách rạch niêm mạc, mở trực tiếp vào ống tuyến, nhẹ nhàng lấy sỏi qua
đường rạch. Sau khi lấy sỏi, khâu mép ống tuyến vào mép niêm mạc bên trên
(sialodochoplasty) . Điều này đem lại 1 số thay đổi có lợi cho ống tuyến về mặt
giải phẫu nhằm góp phần ngăn ngừa sỏi tái phát. Tạo hình ống tuyến như trên vừa
giúp thu ngắn ống Wharton lại, đồng thời loại bỏ được cơ thắt và đoạn gấp khúc
ở lổ ống tuyến; nhờ vậy dòng nước bọt chảy dễ dàng và nhanh chóng qua lổ mới
không- co- cơ -vòng. Sau khi tạo hình ống tuyến, đặt 1 catheter (ống thông) bằng
nhựa vào ống tuyến qua lổ mở mới để bảo đảm dòng chảy và sự thành lập đường
dẫn mới về sau. Khuyến khích bệnh nhân dùng các thư’ kích thích việc tiết nước
bọt như kẹo chanh, gòn thấm glycerin, trái cây họ cam quít để tăng lưu lượng
nước bọt sau phẫu thuật.
Trường hợp sỏi nằm ở 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, việc lấy sỏi khó khăn hơn, do đó nên
thực hiện trong phòng mổ. Trường hợp sỏi ở rốn tuyến hoặc sát tuyến nên lấy sỏi
dưới gây mê do phẫu trường hẹp, sâu và dễ kích thích gây ói nếu làm dưới tê tại
chỗ. Sau khi rạch niêm mạc sàn miệng vùng tương ứng răng 7,8, cần bộc lộ dây

lưởi nằm khá nông dưới niêm mạc. Tiếp đó bộc lộ ống tuyến dựa vào 2 điểm sau:
1/ ống tuyến nằm sâu hơn và bên trong so với dây lưởi, 2/ người phụ mổ dùng
ngón tay trỏ đẩy mạnh tuyến dưới hàm theo hướng lên trên ra trước sao cho phẫu
thuật viên chính có thể dùng cảm giác sờ chạm viên sỏi để định vị sỏi và ống
tuyến. Có 2 khả năng xảy ra. Nếu sỏi không quá sát tuyến hay ở ngay rốn tuyến,
có thể bộc lộ trực tiếp vị trí ống tuyến chứa sỏi, và thực hiện đường rạch ống tuyến
ngay trên viên sỏi. Nếu sỏi ở vị trí sát tuyến hơn, nên bộc lộ phần ống tuyến ở phía
xa của sỏi, sau đó rạch mở ống tuyến và dùng trâm luồn thăm dò hệ thống ống về
phía tuyến. Khi luồn, động tác phải nhẹ nhàng để tránh đẩy sỏi ra sau thêm. Cảm
giác trâm chạm sỏi giúp định vị sỏi, dùng kéo hoặc dao rạch dọc ống tuyến theo
hướng dẫn của trâm đến vị trí sỏi. Thông thường sỏi cận tuyến có kích thước lớn
do tồn tại lâu và do quá trình nhiễm trùng, ống tuyến xung quanh xơ hóa bóp chặt
lấy sỏi; nên sau khi rạch ống tuyến bên trên, nên dùng cây tách bóc dạng thìa
(spoon excavator) để “múc” sỏi ra. Sau khi lấy sỏi, kiểm tra hệ thống ống tuyến
còn lại và dùng catheter bơm rữa để bảo đảm không sót sỏi do có thể có nhiều sỏi
hoặc sỏi bị bể trong quá trình lấy sỏi.
Trong trường hợp không thể lấy được sỏi bằng đường trong miệng ( thường là sỏi
nhu mô), hoặc trong trường hợp tuyến viêm mãn xơ hoá thì có chỉ định lấy sỏi
cùng với lấy tuyến bằng đường ngoài miệng. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến hàm dưới có
thể có 1 số nguy cơ như để lại sẹo ngoài mặt, tổn thương dây lưởi hay nhánh bờ
hàm dưới dây VII… nhưng vẫn ít nguy cơ hơn nhiều so với phẫu thuật cắt bỏ
tuyến mang tai.