HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN pdf

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP KHÔNG ST
CHÊNH LÊN


HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST
CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN


Cơ chế bệnh sinh chính của hội chứng động mạch vành cấp (HC/ĐMVC) là mảng
xơ vữa bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV. Hội chứng
ĐMVC không ST chênh lên (HC/ĐMVC/ KSTC) bao gồm cơn đau thắt ngực
không ổn định (CĐTN/ KOĐ) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCT/
KSTC).
Mục tiêu của điều trị HC/ ĐMVC/ KSTC bao gồm lượng định nguy cơ của bệnh
nhân ngay khi nhập viện, tái lưu thông ĐMV ở bệnh nhân có nguy cơ cao, điều trị
bảo tồn ở bệnh nhân nguy cơ trung bình hay thấp. Phối hợp thuốc chống kết tập
tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) với thuốc chống thrombin (heparin) rất cần thiết để
phòng NMCT và tử vong. Tái lưu thông ĐMV bằng thông tim can thiệp kết hợp
với thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) hoặc heparin đã
được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị bảo tồn

1. Định nghĩa và phân loại
HC/ ĐMVC bao gồm CĐTN/ KOĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT có ST
chênh lên. Hình 1 nêu lên các định danh mới trong HC/ ĐMV cấp
Hình 1:Định danh mới trong HC/ ĐMVC. Có tương quan giữa nồng độ
troponin với tử vong








HC/ĐMVC/KSTC HC/ĐMVC/STC
CĐTN/KOĐ NMCT
Mức
troponin
máu
Tử
vong
Nồng độ troponin
phát hiện


TL: Med J Aust 2000; 173 (Suppl): 565-588
CĐTN/ KOĐ là một hội chứng, trung gian giữa CĐTN ổn định và NMCT cấp.
CĐTN/ KOĐ được định nghĩa như là 1 CĐTN (hoặc một triệu chứng tương
đương) có kèm ít nhất một trong 3 đặc điểm sau: (1) xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng
sức nhẹ) kéo dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn bằng Nitroglycerin), (2) triệu
chứng đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng, (3) CĐTN ổn định

nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn.
Phân loại lâm sàng của Braunwald dựa trên độ nặng của triệu chứng cơ năng, tình
huống lâm sàng của CĐTN và mức độ điều trị nội khoa đang thực hiện đã được
chứng minh là hữu ích (1)(2) và có tương quan với độ nặng của tổn thương ĐMV
(3)
Bảng 1: Phân loại lâm sàng của Braunwald về CĐTN/ KOĐ

Loại Định nghĩa Tử vong hay NMCT
trong 1 năm


Độ nặng
Độ I CĐTN mới phát nhưng nặng hoặc CĐTN nặng
thêm, không đau ngực lúc nghỉ 7.3%
Độ II CĐTN lúc nghỉ trong vòng 1 tháng, nhưng không
có trong 48 giờ qua (CĐTN lúc nghỉ, bán cấp) 10.3%
Độ III CĐTN lúc nghỉ xảy ra trong vòng 48 giờ qua, cấp 10.8%
*
Tình huống lâm sàng
A CĐTN CĐTN xảy ra khi có thêm yếu tố ngoài tim làm
thứ phát nặng TMCB cơ tim 14.1%
B CĐTN CĐTN xảy ra, không có yếu tố ngoài tim làm
tiên phát nặng 8.5%


C CĐTN sau
NMCT CĐTN xảy ra trong vòng 2 tuần lễ sau NMCT 18.5%
**
Mức độ điều Có 3 nhóm điều trị khi CĐTN/KOĐ xảy ra (1)
trị không có điều trị CĐTN/OĐ (2) đang điều trị CĐTN/

OĐ (3) đang điều trị tối đa (CĐTN/OĐ. Do đó phân
thêm tiểu loại 1, 2, 3 td: CĐTN/KOĐ loại IB3
Biến đổi ĐTĐ Bệnh nhân bị CĐTN/KOĐ có thể phân chia thêm
Có hay không thay đổi ST-T trong cơn đau

Data from TIMI III Registry: Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al:
Prospective validation of the Braunwald classification of unstable angina: Results


from the Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI) III Registry (abstract).
Circulation 92 (Suppl I): 1-19, 1995. Copyright 1995, American Heart Association
* p = 0,057
** p < 0,001
From Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 80:410-414,
1989. American Heart Association.
2. Sinh lý bệnh
Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐMVC đã được nêu ra (4):
- Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó
- Tắc nghẽn động học (co ĐMV ở thượng mạc tim hoặc co ĐMV nhỏ trong cơ
tim)
- Tắc nghẽn cơ học tiến triển
- Viêm và / hoặc nhiễm trùng


- CĐTN / KOĐ thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp (td:
cường giáp, thiếu máu)
Dạng thường gặp nhất của CĐTN/ KOĐ là mảng xơ vữa nghẽn khoảng 50-60%
ĐMV bị vỡ hay nứt, cục máu đông tạo lập trên đó làm tăng độ nghẽn lên 90%. Ít
gặp hơn là thể bệnh chỉ có nghẽn nhẹ ĐMV, nhưng sự co mạch mạnh cạnh đó, làm
tắc nghẽn lên 90% (hình 2)

Hình 2: Sơ đồ mô tả các nguyên nhân của CĐTN/ KOĐ: (A) cơ chế chính ở đây
là huyết khối tạo lập trên ĐMV nghẽn khoảng 50-60%; (B) nghẽn nhẹ ĐMV
(khoảng 30%) nhưng cơ chế chính của bệnh là co ĐMV





Huyết khối
Tắc nghẽn
cơ học
Tắc nghẽn
động học
Huyết khối
Tắc nghẽn
cơ học






MVO2: Nhu cầu oxy cơ tim
TL: Circulation 1998; 98:2219-2222
Mảng xơ vữa dễ vỡ thường có lõi nhiều lipid, vỏ sợi mỏng, chỉ gây nghẽn 50%
hoặc dưới 50% ĐMV. Viêm có thể là một yếu tố trong sự tạo lập mảng xơ vữa.
Một số vi khuẩn đã được tìm thấy có thể có liên quan đến bệnh ĐMV: Chlamydia
pneumonia, Helicobater pylori và oytomegalovirus. Nhiều chứng cớ được tìm thấy
chứng minh vai trò của huyết khối mới tạo lập dẫn đến CĐTN/ KOĐ. Bảng 2 nêu
lên các yếu tố dẫn đến CĐTN/ KOĐ thứ cấp: các yếu tố làm tăng nhu cầu oxy cơ

tim hoặc làm giảm cung cấp oxy cơ tim

Viêm/ nhiễm
Tắc nghẽn
động học
Viêm/ nhiễm


Bảng 2: Các yếu tố dẫn đến CĐTN/ KOĐ thứ cấp hoặc yếu tố làm nặng
Yếu tố ngoài ĐMV :
- Tăng nhu cầu oxygen cơ tim
* Tăng tần số tim
+ Thiếu máu
+ Sốt
+ Loạn nhịp nhanh
+ Cường giáp
* Tăng co bóp tim
+ Cường giao cảm
+ Dùng thuốc gia tăng giao cảm


* Hậu tải tăng
+ Hẹp ĐMC
+ Bệnh cơ tim phì đại
+ Tăng huyết áp nặng
* Tiền tải cao
+ Suy tim sung huyết nặng
+ Tình trạng cung lượng tim cao
- Tương tác với sự phân phối oxy
* Thiếu máu

* Thiếu oxy máu
* Đa hồng cầu


* Đậm độ huyết tương máu cao
Yếu tố trong ĐMV
(Yếu tố bên ngoài, nhưng ảnh hưởng đến trương lực hay đáp ứng của ĐMC,
chức năng lớp nội bào mạch máu, và/hoặc đông máu nội mạch)
- Kích hoạt giao cảm
- Ngộ độc cocaine
- Trạng thái tăng đông
a t giao cảm
3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Bệnh sử và khám thực thể
Hỏi kỹ đặc điểm của CĐTN do người bệnh mô tả là quan trọng nhất trong bệnh
sử. Trong CĐTN ổn định, bệnh nhân thường mô tả nặng ngực hay khó chịu sau
xương ức, đôi khi ở thượng vị, lan lên vai trái, cánh tay trái, lên cổ. Ở CĐTN/


KOĐ triệu chứng nặng hơn, bệnh nhân có thể mô tả đau ngực thực sự, kéo dài
trên 20 phút
Ở bệnh nhân tổn thương nặng thất trái, khám thực thể trong cơn đau có thể
thấy toát mồ hôi, da tái và lạnh, tim nhanh, có T3 hoặc T4, có ran đáy phổi, đôi
khi có thể có tụt huyết áp. Am thổi tâm thu do hở 2 lá mới xuất hiện hoặc thay
đổi cường độ một âm thổi đã có sẵn có thể do rối loạn chức năng cơ trụ
3.2. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
Rất quan trọng, cần đo trong cơn đau và ngoài cơn đau. Thực hiện ĐTĐ lúc
mới nhập viện, mỗi 8 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi ngày sau đó. Cần chú ý là dù
ĐTĐ bình thường trong cơn đau (5%) cũng không loại trừ chẩn đoán CĐTN/
KOĐ. Khi ST sụp xuống trên hay bằng 0,5mm trong cơn đau là dấu hiệu bệnh

nhân có nguy cơ cao (5). T đảo trên hay bằng 3mm ở 5 hay trên 5 chuyển đạo
cũng là dấu hiệu nguy cơ cao (6)
T đảo, sâu, đối xứng ở V1 – V4 gợi ý thiếu máu cục bộ do nghẽn nhánh liên
thất trước
3.3. Điện tâm đồ 24 giờ Holter (Holter ĐTĐ)


Thay đổi ST kiểu TMCB có thể thấy ở 85 – 90% bệnh nhân CĐTN/ KOĐ qua
ghi Holter ĐTĐ; các thay đổi này thường ghi nhận được mặc dù bệnh nhân
không đau ngực (7). Khuyến cáo của hội Tim mạch châu Au (8): nên thực hiện
Holter ĐTĐ ở bệnh nhân nghi HC ĐMVC
3.4. Troponins
Troponin T hoặc I có giá trị tiên lượng tương đương. Troponin và MB – CK
nên được thực hiện ngay lúc khám bệnh nghi ngờ HC ĐMVC và đo lại khoảng
6-8 giờ sau đó. Troponin xuất hiện chậm hơn MB-CK, nhưng thời gian hiện
diện trong máu kéo dài hơn.
Troponin có giá trị tiên lượng; tuy nhiên ở bệnh nhân CĐTN/ KOĐ có troponin
bình thường, chưa chắc tiên lượng tốt
3.5. CRP (C – Reactive Protein)
CRP là 1 protein tạo lập bởi gan khi có tổn thương mô, nhiễm trùng hoặc viêm.
Nồng độ CRP độ nhạy cảm cao (high – sensitivity CRP) có tương quan với tiên
lượng của NMCT, đột quỵ và bệnh tắc mạch ngoại vi


CRP gia tăng ở 50 – 70% bệnh nhân CĐTN/ KOĐ phân loại IIIB Braunwald
(9). Bệnh nhân có CRP cao lúc nhập có tiên lượng năm đầu xấu; CRP cao lúc
xuất viện cũng có khả năng tái phát bệnh cao (10). Aspirin và Statin có khả
năng giảm nồng độ CRP
3.6. Xquang ngực
Xquang ngực cần được thực hiện cho tất cả bệnh nhân HCĐMVC. Phim ngực

không giúp chẩn đoán bệnh, nhưng có thể giúp loại trừ một số bệnh khác gây
đau ngực (td: tràn khí màng phổi cấp, chấn thương lồng ngực làm gãy xương
sườn…)
Bóng tim thường bình thường, nếu không có tiền sử NMCT cũ. Phù phổi
thoáng qua có thể xảy ra khi thiếu máu toàn bộ cơ tim trong trường hợp tổn
thương thân chung ĐMV trái hoặc rối loạn chức năng cơ trụ
3.7. Các trắc nghiệm khác về máu
Cần thực hiện thêm: huyết đồ, đường máu, cholesterol máu, triglyceride máu,
HDL cholesterol, LDL cholesterol, đo độ bão hòa oxygen trong máu. Đôi khi
cần thực hiện thêm hemoglobin, chức năng tuyến giáp. Các trắc nghiệm này
giúp chẩn đoán yếu tố làm nặng hay nguyên nhân HCĐMV cấp


3.8. Siêu âm tim
Siêu âm tim không giúp chẩn đoán xác định, tuy nhiên cần được thực hiện
ngay trên tất cả bệnh nhân HCĐMV cấp
Rối loạn vận động vùng có thể xuất hiện trước cơn đau và trong cơn đau. Dấu
hiệu này xuất hiện sớm hơn biến đổi ĐTĐ. Siêu âm tim cũng giúp khảo sát
chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của thất trái, phát hiện dấu hiệu
nghi ngờ có NMCT trước đây; loại trừ các bệnh van tim
3.9. Lượng giá nguy cơ
Lượng giá nguy cơ ngay rất cần thiết, giúp quyết định chiến lược điều trị và
cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh nhân. Lượng giá nguy cơ sẽ dựa trên các
yếu tố lâm sàng, ĐTĐ và biến đổi men. Bảng 3 dựa trên khuyến cáo của Hội
Trường Môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (11) giúp lượng giá nguy cơ




Bảng 3: Nguy cơ của HCĐMVC không ST chênh lên dựa trên khuyến cáo

ACC/ AHA (TL 11)

Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp
(ít nhất một trong (không có yếu tố nguy cơ (có 1 trong các yếu
các yếu tố sau) cao; có 1 trong tố sau; không
có yếu
các yếu tố sau) tố nguy cơ cao hay
trung bình)
Bệnh sử Triệu chứng cơ Tiền sử NMCT, bệnh
năng TMCB tiến mạch ngoại vi, bệnh
triển trong 48 giờ mạch máu não, phẫu
vừa qua thuật bắc cầu ĐMV hoặc


trước đó có uống aspirin
Đặc điểm Đau ngực lúc nghỉ Đau ngực lúc nghỉ kéo dài Đau thắt
ngực mới
của đau kéo dài và không (>20 phút) nay đã bớt; khởi phát (CCSIII
ngưng (>20 phút) đau ngực lúc nghỉ <20 phút; hoặc IV)
trong 2 tuần
đau ngực giảm khi nghỉ trước, không đau
hay ngậm Nitroglycerin ngực lúc nghỉ kéo
dài
(> 20 phút)
Biểu hiện Phù phổi (TMCB) Tuổi > 70
lâm sàng âm thổi hở 2 lá mới
hoặc ran mới xuất


hiện hay nặng hơn;

hạ HA; tim chậm, tim
nhanh, tuổi >75
ECG Đau ngực lúc nghỉ T đảo (>0,2mv) sóng Q ECG bình thường
kèm ST thay đổi bệnh lý hoặc không thay
thoáng qua đổi trong cơn đau
(>0,05mv); blốc ngực
nhánh mới xuất hiện;
nhịp nhanh thất kéo dài
Biến đổi men Troponin T hoặc I Tăng nhẹ Troponin Bình thường
tăng cao (>0,1mg/L) (>0,01 nhưng <0,1mg/L)



TMCB: thiếu máu cục bộ CCS: phân độ Canada về CĐTN
(Canadian Cardiovascular Society)
3.10. Trắc nghiệm gắng sức (TNGS)
Trắc nghiệm gắng sức bằng vận động hay bằng thuốc (Dobutamin,
dipyridamole) có thể thực hiện vào giờ 24 – 48 sau khi bệnh nhân không còn
đau ngực
Các phương tiện TNGS thường được thực hiện là xe đạp gắng sức, thảm lăn
gắng sức, siêu âm tim dobutamine hoặc dipyridamole, xạ ký cơ tim kèm
dipyridamole. Lựa chọn 1 trong các phương pháp này tùy theo cơ địa bệnh
nhân, ĐTĐ lúc nghỉ và bệnh tim kèm theo
TNGS ngoài khả năng chẩn đoán độ nặng TMCB còn giúp tiên đoán tiên lượng
bệnh nhân. Khi TMCB xảy ra ở bệnh nhân gắng sức < 6 METS, tiên lượng
thường xấu, nên chụp ngay ĐMV. Khi TNGS không phát hiện TMCB kèm
ĐTĐ lúc nghỉ bình thường, sống còn 5 năm sẽ là 95% (12)


3.11. Chụp ĐMV

Tổn thương ĐMV tìm thấy qua chụp ĐMV thay đổi theo nghiên cứu. Nhìn
chung, khoảng 10% bệnh nhân có HCĐMV cấp, có thể có hình ảnh ĐMV bình
thường (13).
Nghiên cứu TIMI IIIB (14) trên bệnh nhân CĐTN/ KOĐ cho thấy có 19%
bệnh nhân có nghẽn ĐMV < 60%; tổn thương 1 nhánh ĐMV là 38%, 2 nhánh
là 29%, 3 nhánh là 15%. Nghẽn > 50% thân chung ĐMV trái chỉ có ở 4%
4. Chẩn đoán
Chẩn đoán HCĐMV cấp cần được thực hiện nhanh chóng, theo quy trình để tránh
bỏ sót nhằm thực hiện sớm điều trị. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu
tố nguy cơ và biến đổi ĐTĐ. Cần lượng giá hai loại dữ kiện: khả năng bị bệnh
HCĐMV cấp và nguy cơ cao hay thấp khi đã chẩn đoán HC ĐMV cấp
Bảng 4 tóm tắt định nghĩa và chẩn đoán HC ĐMV cấp không ST chênh lên (15)
Bảng 4: Định nghĩa và chẩn đoán HCĐMV cấp không ST chênh lên
Định nghĩa CĐTN/ KOĐ:


- Đau thắt ngực lúc nghỉ (> 20 phút)
- Đau thắt ngực gắng sức với phân độ CCS > 3, mới xảy ra (< 2 tháng)
- Mới gia tăng độ nặng CĐTN tới CCS > 3
Chẩn đoán:
- Triệu chứng cơ năng: chắc chắn, có thể có, có thể không, không chắc
chắn
- Tiền sử có TCCN bệnh ĐMV
- Giới tính, tuổi và số lượng yếu tố nguy cơ chính (bao gồm suy tim)
- Khám thực thể: T3, T4, ATTT hở 2 lá thoáng qua hoặc thất trái nhô lên
- ĐTĐ: ST sụp xuống hay chênh lên > 1mm, nhiều sóng T đảo (bất cứ
thay đổi ST – T thoáng qua nào đều gợi ý khả năng trung bình BĐMV
nặng)
Bảng 5: Phân độ CĐTN của hội tim mạch Canada (CCS)

Độ Vận động khởi phát CĐTN Hạn chế hoạt động thường ngày

I Gắng sức kéo dài Không
II Đi bộ > 2 khu nhà Nhẹ
III Đi bộ < 2 khu nhà Nhiều
IV Tối thiểu hoặc lúc nghỉ Nặng

Khả năng tổn thương ĐMV có ý nghĩa được phân chia ra: khả năng cao (> 85%),
khả năng trung bình (15 – 85%) và khả năng thấp (< 15%). Quyết định cho bệnh
nhân điều trị ở săn sóc tích cực, ở trại bệnh hoặc theo dõi ngoại trú dựa trên lượng
định khả năng tổn thương ĐMV (bảng 6) hoặc nguy cơ cao hay thấp HC ĐMV
cấp (bảng 3)


Bảng 6: Khả năng tổn thương ĐMV có ý nghĩa ở CĐTN/ KOĐ (TL: 15)

Khả năng cao Khả năng trung bình Khả năng thấp

Tiền sử BĐMV CĐTN xác định Đau lồng ngực, có thể
CĐTN xác định Nam < 60 tuổi không CĐTN
Nam > 60 tuổi Nữ < 70 tuổi Một YTNC nhưng
không ở
Nữ > 70 tuổi Có thể ĐTN bệnh nhân đái tháo đường
Biến đổi huyết động hoặc Nam > 60 tuổi T dẹt hay đảo <
1mm ở
ĐTĐ trong cơn đau Nữ > 70 tuổi chuyển đạo có R trội

CĐTN thay đổi Có thể không ĐTN ở bệnh ĐTĐ bình thường
ST chênh lên hay sụp nhân đái tháo đường hay
xuống > 1mm không đái tháo đường có >
T đảo, sâu, đối xứng ở YTNC
nhiều chuyển đạo ngực Bệnh mạch máu
ST sụp xuống 0,05 –1 mm
T đảo > 1mm ở chuyển đạo
có sóng R trội

CĐTN: cơn đau thắt ngực YTNC: yếu tố nguy cơ ĐTĐ: điện tâm đồ