HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH SYNDROME CORONARIEN AIGU - PHẦN II ppt

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
SYNDROME CORONARIEN AIGU
- PHẦN II

NHỮNG CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ KHÁC TRONG HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH
BETA-BLOCKERS :
- Những tác dụng có lợi có thể có :
- giảm nhu cầu oxy của cơ tim (tác dụng bảo vệ có lẽ quan trọng nhất)
- tác dụng chống loạn nhịp
- Các beta-blockers làm giảm tỷ lệ tái phát nhồi máu cơ tim, rung thất,
vỡ tim và xuất huyết não.
- Thuốc phải được cho sớm : các beta-blockers phải được cho càng
sớm càng tốt, nếu có thể trong vòng 24 giờ đầu trong tất cả các trường hợp
trừ khi có các chống chỉ định được xác lập sau đây :
- sốc do tim hay suy tim với mức độ đáng kể, phù phổi do nguyên
nhân huyết động.
- bloc nhĩ thất độ 2 hoặc 3, hay nhịp tim chậm dung nạp xấu
- suyễn, co thắt phế quản
- Cách cho thuốc :
- có thể khởi đầu điều trị bằng đường tĩnh mạch trong 24 giờ đầu, rồi
sau đó tiếp tục bằng đường miệng :
- aténolol (Tenormin) hay metoprolol (Seloken hay Lopresor) : 5-10
mg tĩnh mạch ( 1 đến 2 ampoules, cách nhau 5 đến 10 phút) rồi 25 đến
100mg bằng đường miệng 2 lần mỗi ngày.
- Điều trị phải được theo đuổi ít nhất 2 đến 3 năm hoặc hơn nữa. Các
beta blockers làm gia tăng tỷ lệ sống sót lâu dài.
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) :
- Những tác dụng có lợi có thể có :
- làm giảm những tác dụng không thuận lợi của angiotensine II
- làm giảm tiết aldostérone : ngăn ngừa ứ nước và muối (rétention

hydrosodée).
- làm giảm catécholamines lưu thông trong máu.
- làm gia tăng bradykinine và như vậy làm gia tăng prostacycline và
oxyde nitrique.
- làm giảm sức đề kháng mạch máu toàn thân và phổi.
- làm giảm sức căng (stress) cua thành tâm thất.
- làm giảm sự giãn tâm thất.
- cải thiện tuần hoàn động mạch vành.
- Các công trình nghiên cứu lâm sàng đã chứng tỏ rõ ràng rằng các
IEC làm giảm sự loạn chức năng (dysfonction) và giãn tâm thất và cải thiện
tỷ lệ sống còn, mặc dầu các bệnh nhân được điều trị đôi khi có nhiều đợt hạ
huyết áp hơn. IEC làm giới hạn hiện tượng “remodeling” tâm thất ( tâm thất
lớn hơn và có dạng hình cầu hơn) và có khuynh hướng gia tăng suy tim cũng
như loạn nhịp.
- Các IEC phải được cho nơi tất cả các bệnh nhân, nếu có thể trong
vòng 24 giờ, ngay khi bệnh nhân được điều trị ổn định ( và tình trạng giảm
lượng máu được loại trừ). IEC phải được cho thận trọng trong trường hợp hạ
huyết áp.
- Các lợi ích của IEC đặc biệt rõ ràng trong các trường hợp :
- loạn năng tâm thất (fraction d’éjection của tâm thất trái giảm)
- suy tim có triệu chứng lâm sàng.
- cao huyết áp.
- đái đường.
- Các chống chỉ định :
- nghi hẹp động mạch thận hai bên.
- suy thận cấp tính
- bệnh sử angio-oedème khi sử dụng IEC.
- Cách cho thuốc :
- trong giai đoạn cấp tính, IEC có demi-vie ngắn (captopril) được ưa
thích hơn mặc dầu vài IEC có thời gian tác dụng dài hơn có thể đưa đến một

nguy cơ hạ huyết áp thấp hơn sau liều lượng đầu tiên.
- captopril dùng bằng đường miệng : 6,25 mg (liều lượng trắc nghiệm)
rồi 12,5,25 mg và ngay cả 50 mg cho 3 lần mỗi ngày.
- cần tránh cho bằng đường tĩnh mạch (énalapril iv) vì nguy cơ gây hạ
huyết áp cao.
- IEC cần phải được theo đuổi điều trị lâu dài
CÁC DẪN XUẤT NITRES :
- Các tác dụng có lợi có thể có :
- gia tăng cung cấp oxy đến cơ tim (giãn động mạch vành)
- giảm nhu cầu oxy của cơ tim (giảm postcharge và nhất là giảm
précharge).
- tác dụng chống kết tụ tiểu cầu (effet antiagrégeant plaquettaire)
- Mặc dầu tác dụng có lợi của các dẫn xuất nitrés lên tỷ lệ sống còn
không được chứng minh rõ, các dẫn xuất nitrés thường được cho theo thông
lệ trong 2-3 ngày đầu, nhằm vào tác dụng lên précharge và (trong một chừng
mực ít hơn) lên postcharge và lên tuần hoàn động mạch vành.
- Các dẫn xuất nitrés được đặc biệt chỉ định trong các trường hợp :
- đau ngực kéo dài.
- khuynh hướng cao huyết áp.
- dấu hiệu sung huyết huyết quản phổi.
- Chúng bị chống chỉ định dùng lúc có hạ huyết áp ( thu tâm <
100mmHg).
Điều quan trọng là phải loại trừ một tình trạng giảm lượng máu
(hypovolémie) làm dễ hạ huyết áp. Cũng cần đảm bảo không có gia tăng tần
số tim mà sự hiện diện có thể gợi ý một tình trạng giảm lượng máu.
- Cách cho thuốc :
- Tốt hơn là bắt đầu cho bằng đường tĩnh mạch.
- Dinitrate d’isosorbide (Cedocard) : có thể bắt đầu truyền theo liều
lượng 10 mcg/phút và tăng dần cho đến 80-100mcg/phút (liều lượng cực đại
200 mcg/phút ).Ưu thế là tác dụng nhanh và demi-vie tương đối ngắn, nhưng

nguy cơ về dung nạp thuốc (tolérance) sẽ xuất hiện sau 24 giờ.
- Molsidomine (Corvaton) : thuốc này ít dẫn đến hiện tượng dung nạp
hơn nhưng có demi-vie dài hơn. Liều lượng là 2-4mg/giờ
- Các đường miệng và qua da (transdermique) có thể được sử dụng
sau này.
ANICALCIQUES - Các tác dụng có lợi có thể có :
- giãn động mạch vành.
- giảm nhu cầu oxy của cơ tim
- Mặc dầu có tác dụng chống cơn đau thắt ngực, giãn mạch cà chống
cao huyết áp, anticalciques dường như không làm giảm tỷ lệ tử vong một
cách rõ rệt.Thuốc này chiếm một vị trí lựa chọn thứ hai và đặc biệt được xét
đến khi beta-blockers có chống chỉ định (nhất là trường hợp viêm phổi mãn
tính tắc nghẽn). Các tác dụng mong muốn là giảm tần số tim, huyết áp và
tính co thắt.
- Diltiazem (Tildiem) là thuốc được ưa thích, có thể cho bằng đường
tĩnh mạch ( tiêm trực tiếp 25mg trong 5 phút, sau đó truyền liên tục 5 đến 15
mg/giờ) hoặc có thể cho bằng đường miệng.Tác dụng phụ quan trọng nhất là
nguy cơ bloc nhĩ thất. Thuốc có thể làm gia tăng tỷ lệ mắc phải những vấn
đề về tim trong trường hợp suy tim với fraction d’éjection tâm thất trái <
40% nhưng có thể làm giảm những biến chứng nơi những bệnh nhân có
chức năng tim được bảo toàn. Trong trường hợp NSTEMI, cho diltiazem có
thể làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong 6 tháng đầu.
- vérapamil có thể có những tác dụng có lợi vừa phải nơi những bệnh
nhân có một chức năng tim được bảo toàn.
- dihydropyridines ( loại nifédipine) phải được tránh sử dụng bởi vì
các thuốc loại này thường gây nên những tác dụng không thuận lợi do sự
kích thích adrénergique (tim đập nhanh và thường là gia tăng tính co bóp)
phản xạ đáp ứng lại với sự giãn mạch. Ngoài beta-blockers, thuốc này có thể
được xét đến trong trường hợp cao huyết áp.
MAGNESIUM - Các tác dụng có lợi có thể có :

- giảm nguy cơ loạn nhịp.
- giãn mạch ngoại biên (giảm postcharge)
- giãn động mạch vành.
- chống kết tụ tiểu cầu (antiagrégation plaquettaire).
- cải thiện chuyển hóa cơ tim
- có tác dụng bảo vệ trong thời kỳ tái đẩy máu (reperfusion)
- Các hiệu quả có lợi của việc cho magnésium đã được gợi ý trong
nhiều nghiên cứu lâm sàng nhỏ nhưng bị bác bỏ trong một công trình nghiên
cứu rộng lớn ISIS 4 ; vì vậy việc cho một cách có hệ thống magnésium
không được khuyến khích.
- Tuy nhiên việc cho magnésium cần phải được xét đến trong trường
hợp loạn nhịp ; nhất là nếu nồng độ máu của Mg ionisé thấp hoặc với sự
hiện diện của những yếu tố làm dễ tình trạng giảm magnésium trong máu
(dùng thuốc lợi tiểu, nghiện rượu hoặc xơ gan, phẫu thuật mới đây …)
- Tuy nhiên phải tránh cho magnésium trong trường hợp:
- suy thận
- nhịp tim chậm hoặc bloc nhĩ thất
- hạ huyết áp.
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP.
- Cho Xylocaine một cách có hệ thống là điều không có lợi .Xylocaine
có thể làm giảm tỷ lệ bị rung nhĩ nhưng không làm giảm gì cả tỷ lệ tử vong,
có lẽ là do sự xuất hiện nhịp tim chậm (bloc nhĩ thất) thường xuyên hơn.
- Cho lâu dài và một cách có hệ thống các thuốc chống loạn nhịp là
điều không được khuyến khích.Trong trường hợp loạn nhịp kéo dài, có thể
điều trị lâu dài với amiodarone.
TRAITEMENT DE CONFORT
- cho các thuốc an thần (benzodiazépines) và/hoặc các thuốc ngủ nhẹ
thường hữu ích.
- chế độ ăn uống phải nhẹ, ít muối
- cho paraffine và các thuốc nhuận trường nhẹ cũng phải được xét đến

HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ TRÊN TỶ LỆ
SỐNG CÒN TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM
Hi
ệu quả thuận lợi
Hi
ệu quả thuận lợi
Hi
ệu quả không
chắc chắn có thể có thu
ận lợi hoặc có thể có
hại
- tan huyết khối - dẫn xuất nitrés - anticalciques
- beta-blockers - amiodarone
- thu
ốc chống
lo
ạn nhịp khác với
amiodarone
- IEC
HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ LÊN SỰ GIẢM
TỶ LÊ TỬ VONG
Can thi
ệp điều
trị
Gi
ảm tỷ lệ tử
vong
Hiệu Quả
- Beta-
blockers

15% - được chứng tỏ
- IEC 10% - được chứng tỏ
- D
ẫn xuất
nitrés
5%
- có thể, không đư
ợc
chứng tỏ
-
Anticalciques
- không được chứng tỏ
- Magnésium

- không được chứng tỏ
- Lidocaine - không được chứng tỏ
CÁC BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP - Các loạn nhịp tâm thất
(arythmies ventriculaires) đáng quan tâm trong các trường hợp sau đây :
- Ngoại tâm thu tâm thất (extrasystoles ventriculaires) thường xuyên (
> 6/ phút ) - Ngoại tâm thu tâm thất gần với sóng T ( hiện tượng R trên T)
- Ngoại tâm thu tâm thất nhiều ổ (ESV multifocales)
- Tim đập nhanh thất (tachycardie ventriculaire) (ít nhất 3 ngoại tâm
thu tâm thất liên tiếp)
- Một điều trị chống loạn nhịp phải được duy trì 24 đến 48 giờ sau
một đợt rung thất (fibrillation ventriculaire).
- Thái độ điều trị :
- amiodarone được ưa thích hơn
- một pacemaker tạm thời được chỉ định trong các trường hợp :
- bloc độ 2 loại Mobitz II hay bloc độ 3
- bloc hai nhánh mới xảy (nouveau bloc bifasciculaire) : hoặc bloc

nhánh trái hoặc bloc nhánh phải + hémibloc trước trái hoặc phải )
- nhịp tim chậm (bradycardie) dung nạp kém ( hạ huyết áp hoặc suy
tim).
CƠN ĐAU THẮT NGỰC TÁI DIỄN
Nếu có sự dai dẳng và tái diễn các cơn đau mặc dầu điều trị nội khoa
đúng quy cách ( và thường liên kết với các biến đổi điện tâm đồ), cần phải
chụp động mạch vành (coronarographie) để đánh giá nhu cầu phải làm
PTCA hoặc phẫu thuật động mạch vành.
VỠ VÁCH NGĂN HOẶC THIỂU NĂNG VAN HAI LÁ CẤP
TÍNH (do thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu của cơ gai) - Vỡ thường xảy ra
trong tuần lễ đầu tiên với đặc điểm suy tim cấp tính và tiếng thổi mới, toàn
thu tâm vùng trước tim, thường có cường độ mạnh (ít nhất 4/6).
Chẩn đoán được xác nhận bởi écho-Doppler và/hoặc (nếu có cathéter
phổi tại chỗ) sóng V. Trong trường hợp vỡ vách ngăn tim, có thể ghi nhận
nơi bệnh nhân được theo dõi bằng cathéter phổi một Sv02 trong động mạch
phổi cao hơn trong tâm nhĩ phải do shunt trái phải.
Thái độ xử lý :
- điều trị giãn mạch (nitroprussiate hoặc nitroglycérine)
- ballon de contrepulsion
- phẫu thuật : tốt hơn là trì hoãn 4 đến 6 tuần để làm dễ việc khâu
nhưng một sự chờ đợi như thế không phải là luôn luôn có thể .
VỠ THÀNH TÂM THẤT - Vỡ thành tâm thất được thể hiện bởi sự
xuất hiện đột ngột một sốc tuần hoàn (và ngay cả ngừng tim) trong khi ECG
bình thường.
Thái độ xử lý : phẫu thuật cấp cứu
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM - Đặc điểm của viêm màng ngoài tim là
đau ngực phế mạc (douleur pleurale), gây nên do thay đổi tư thế và một
tiếng cọ màng ngoài tim (frottement péricardique) ; các loạn nhịp trên tâm
thất (arythmies supraventriculaires) thường liên kết. Hội chứng Dressler (2
đến 6 tuần sau khi bị nhồi máu) là dạng nghiêm trọng nhất. Điều quan trọng

là cần chẩn đoán gián biệt với các cơn đau thắt ngực tái phát.
Thái độ xử trí :
- nói chung đáp ứng với aspirine liều lượng cao
- corticoides (1mg/kg) đối với các thể nặng
- đình chỉ cho thuốc kháng đông.
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET
MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH