HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH SYNDROME CORONARIEN AIGU - PHẦN I pot

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
SYNDROME CORONARIEN AIGU
- PHẦN I

NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST STEMI (ST
ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION)
Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toàn
một động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thành
trên một mảng xơ mỡ bị bất ổn định thường là sau khi bị vỡ.
Lâm sàng : đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives),
thường rất là nghiêm trọng, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theo
những hướng khác (tay phải, lưng). Nhưng cơn đau này không giảm đi sau
khi cho những dẫn xuất nitrés.
Tiêu chuẩn điện tâm đồ :
- lệch lên trên của đoạn ST (sus-décalage du segment ST) ít nhất 1mm
trong 2 dérivation kế cận
- lệch lên trên của đoạn ST ít nhất 2 mm trong các dérivation V1V2V3
- nhồi máu thành sau cơ tim (infarctus postérieur) : lệch xuống dưới
của đoạn ST (sous-décalage du segment ST) với sóng R nổi trội (onde R
dominante) ( > sóng S) ở V1-V2 và nâng cao đoạn ST (élévation du segment
ST) ở V9.
- bloc nhánh trái mới xảy.
Trong trường hợp bloc nhánh trái đã có trước, việc chẩn đoán đặc biệt
khó khăn.
Đứng trước một bloc nhánh trái mà thời gian xuất hiện không chắc
chắn , ta có thể bỏ qua tiêu chuẩn điện tâm đồ này hoặc áp dụng những tiêu
chuẩn chọn lọc sau đây :
- nâng cao đoạn ST ít nhất 1mm cùng chiều với phức hợp QRS
- hạ thấp đoạn ST ít nhất 1mm trong các dérivation V1,V2 hoặc V3
- nâng cao đoạn ST ít nhất 5mm theo hướng đối nghịch với QRS.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, nên ghi những

dérivation V4R và cả những dérivation sau V7,V8,V9.
NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG :
- Phẫu tích động mạch chủ (dissection aortique)
- Tràn khí mành phổi ngẫu nhiên
- Viêm thực quản
- Nghẽn mạch phổi
- Viêm màng ngoài tim cấp tính
- Viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng, bệnh loét dạ dày tá tràng.
TIÊN LƯỢNG
Gần ¼ các bệnh nhân nạn nhân của nhồi máu cơ tim chết trước khi
đến được bệnh viện. Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì nhồi máu
cơ tim, 10 đến 15% chết trong khi nhập viện và một chục phần trăm khác
chết năm sau đó. Tỷ lệ tử vong sau đó là 5% mỗi năm, nghĩa là 6 lần tỷ lệ tử
vong của những người cùng lứa tuổi nhưng không có thiểu năng động mạch
vành (insuffisance coronaire).
TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM (REPERFUSION MYOCARDIQUE)
Trong trường hợp STEMI, việc tái lập thông thương (recanalisation)
động mạch vành bị huyết khối là một cấp cứu .Vậy không nên chờ đợi các
kết quả xét nghiệm sinh học (enzymes tim, troponine, xét nghiệm đông máu,
gazométrie ) hoặc những xét ngiệm khác (chụp hình phổi.) rồi mới bắt đầu
tái tưới máu cơ tim (reperfuser le myocarde )
Sự tái tạo lại dòng máu có thể được thực hiện bằng liệu pháp tan
huyết khối bằng đường tĩnh mạch hoặc động mạch vành (thrombolyse
intraveineuse ou intracoronaire), bằng phẫu thuật tạo hình động mạch vành
(angioplastie) hoặc bằng phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (bypass
coronaire) cấp cứu.
Điều trị có mục đích không chỉ tái lập nhanh chóng tuần hoàn động
mạch vành và như vậy gìn giữ cơ tim, mà còn giới hạn các nguy cơ loạn
nhịp tim và ngăn ngừa “remodeling” tâm thất.
CÁC LỢI ÍCH CỦA VIỆC TÁI TƯỚI MÁU TÂM THẤT :

- hạn chế kích thước của nhồi máu
- cải thiện sự hoá sẹo
- làm giảm “remodeling” của vùng không bị nhồi máu
- phòng ngừa sự giãn tâm thất
- việc tạo các huyết khối thành (thrombi muraux) ít hơn
- tỷ lệ loạn nhịp tim ít hơn.
THỜI HẠN ĐỂ TÁI TẠO DÒNG MÁU :
Việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết
khối có lợi ích nếu được thực hiện trong 12 giờ đầu nhưng kết quả ít rõ ràng
sau đó. Tuy nhiên các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng các bệnh nhân được điều
trị bằng liệu pháp tan huyết khối sau 12 giờ thuộc hai nhóm phân biệt :
những người thuộc nhóm đầu có bệnh cảnh muộn nhưng điển hình, những
người thuộc nhóm hai được trị liệu tan huyết khối muộn bởi vì có sự do dự
về chẩn đoán : những người thuộc nhóm đầu tuồng như có lợi ích lúc nhận
liệu pháp tan huyết khối mặc dầu được tiến hành muộn.
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH NGUYÊN
PHÁT (ANGIOPLASTIE PRIMAIRE)
Phẫu thuật tạo hình động mạch vành nguyên phát (Angioplastie
coronaire percutanée primaire PTCA : percutaneous transluminal coronary
angioplasty) nói chung được ưa thích hơn liệu pháp tan huyết khối
(thrombolyse) bởi vì hiệu quả hơn, ít đưa đến nguy cơ thiếu máu cục bộ tái
phát và xuất huyết.
Phẫu thuật tạo hình động mạch vành cấp cứu đặc biệt hữu ích :
- nơi các bệnh nhân có chống chỉ định liệu pháp tan huyết khối (30%
các bệnh nhân)
- trường hợp sốc do tim (choc cardiogénique) và ở những bệnh nhân
dưới 75 tuổi.
- trường hợp nhồi máu thành trước lan rộng (infarctus antérieur
étendu).
- trường hợp chẩn đoán không chắc chắn.

Can thiệp cần được tiến hành càng sớm càng tốt.
Bệnh nhân phải được chuyển đến trong một trung tâm có khả năng
thực hiện phẫu thuật tạo hình động mạch vành cấp cứu mặc dầu việc vận
chuyển này có thể kéo dài hơn một giờ. Tuy nhiên nếu nhồi máu cơ tim
được nhận biết rất sớm, thì liệu pháp tan huyết khối được thực hiện trong hai
giờ đầu có thể nhanh chóng có hiệu quả hơn phẫu thuật tạo hình động mạch
vành
Một phẫu thuật tạo hình động mạch vành cứu sống (PTCA de
sauvetage) có thể hữu ích :
- trong trường hợp liệu pháp tan huyết khối thất bại. Không phải luôn
luôn dễ dàng nhận biết sự thất bại của liệu pháp tan huyết khối nếu không
phải là cơn đau dai dẳng và nâng cao đoạn ST trên 90 phút sau khi thực hiện
liệu pháp này.
- trường hợp thiếu máu cục bộ tái phát sau khi làm liệu pháp tan huyết
khối
Trái lại, phẫu thuật tạo hình động mạch vành được thực hiện có hệ
thống sau hoặc đồng thời với liệu pháp tan huyết khối là điều ngày nay
không được khuyên làm.
Các hạn chế của phẫu thuật tạo hình động mạch vành :
- các thương tổn không thể điều trị : hẹp thân chung (tronc commun)
động mạch vành
- nguy cơ bị phẫu tích (dissection) thành động mạch gây nên bởi chấn
thương do khí ( barotraumatisme), có thể dẫn đến nghẽn động mạch và can
thiệp ngoại khoa cấp cứu.
Các kết quả của phẫu thuật tạo hình động mạch vành được cải thiện
bởi :
- đặt stents coronaires
- cho inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa (abciximab)
LIỆU PHÁP TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSE)
Liệu pháp tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch vẫn là một lựa chọn

rất tốt khi có thể thực hiện sớm. Lý tưởng liệu pháp tan huyết khối phải được
thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng ( ngay trong xe
cứu thương nếu thời gian vận chuyển khá dài ) hoặc trong vòng 30 phút sau
khi nhập viện.
CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH :
CH
ỐNG CHỈ ĐỊNH QUAN
CH
ỐNG CHỈ ĐỊNH
TRỌNG TƯƠNG ĐỐI
xuất huyết tích cực hoặc mới xảy
- cao huyết áp nghi
êm
trọng (trương tâm >11
0 mmHg
hoặc thu tâm>180 mmHg)
các bệnh về đông máu quan trọng - dùng thu
ốc chống đông
máu bằng đường miệng
phẫu thuật hoặc chấn th
ương quan
trọng 6 tuần trước đó
- m
ới chọc huyết quản
không đè ép
xuất huyết đường ti
êu hoá trong 3
tháng trước đó.
- viêm tụy tạng.
u trong s

ọ, can thiệp ngoại thần
kinh 6 tháng trước đó.
- loét dạ dày tá tràng ho
ạt
động
m
ọi bệnh sử về tai biến mạch máu
não xuất huyết; tai biến mạch máu n
ão 6
- sa sút trí tuệ (démence)
tháng trước đó. - viêm n
ội tâm mạc
(endocardite)
kh
ả năng phẫu tích động mạch chủ
hay viêm màng ngoài tim (péricardite)
- lao ph
ổi hang
(tuberculose pulmonaire cavitaire)

CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH
Nói chung các chống chỉ định chiếm 10% các trường hợp. Thí dụ, một
bệnh sử mơ hồ về loét dạ dày không phải là một chống chỉ định đầy đủ của
liệu pháp tan huyết khối.
Một điều trị kháng đông được xem như là một chống chỉ định tuyệt
đối vì nguy cơ xuất huyết. Mặc dầu thế có thể xét đến việc cho FFP (fresh
frozen plasma) hoặc PPSB để điều chỉnh những tác dụng của các anti-
vitamines K trước khi tiến hành liệu pháp tan huyết khối.
CÁC KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Sau đây là những « không chống chỉ định » (non-contre-indications) :

TUỔI : Tuổi không phải là một chống chỉ định của liệu pháp tan
huyết khối ( bệnh nhân lớn tuổi nhất trong những nghiên cứu lâm sàng về
liệu pháp tan huyết khối có 110 tuổi)
NƠI VÀ LOẠI NHỒI MÁU : Trong khi hiệu quả ít rõ ràng trong các
nhồi máu thành dưới (infarctus inférieurs) (có kích thước nhỏ hơn), lợi ích là
điều chắc chắn trong tất cả các trường hợp nhồi máu xuyên thành (infarctus
transmural)
CAO HUYẾT ÁP : cao huyết áp làm gia tăng nguy cơ bị tai biến
mạch máu não xuất huyết, nhưng không phải là một chống chỉ định nếu có
thể kiểm soát nhanh chóng.
KINH NGUYỆT : Mặc dầu điều trị tan huyết khối có thể làm gia
tăng xuất huyết, nhưng kinh nguyệt không phải là một chống chỉ định.
CÁC BIẾN CHỨNG :
Nếu có tính đến những chống chỉ định này, nguy cơ tai biến mạch
máu não là dưới 1% và nguy cơ xuất huyết là 5%
CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (AGENTS
THROMBOTIQUES)
+ Streptokinase : Mặc dầu streptokinase là thuốc ít tốn kém nhất ,
thuốc này chỉ còn được cho trong những trường hợp đặc biệt vì nhiều lý do :
- thiếu tính đặc hiệu đối với sợi huyết ( fibrine ) và hiệu quả ít hơn
- việc phát triển các kháng thể chống streptokinase ( anticorps anti-
streptokinase ) xuất hiện trong 3-4 ngày sau điều trị và tồn tại lâu sau đó (
50% tồn tại sau 4 năm)
- thời gian cho thuốc kéo dài (1,5 triệu đơn vị trong một giờ)
+ Alteplase ( rtPA, ACTILYSE) :
- rtPA được cho 100 mg trong 90 phút, theo cách sau đây : tiêm tĩnh
mạch trực tiếp 15mg, sau đó 50mg trong 30 phút và sau đó 35 mg trong 60
phút.
- alteplase được sử dụng nhiều hơn trong điều trị nghẽn động mạch
phổi lớn (embolie pulmonaire massive)

+ Retéplase ( Rapilysin)
- đó là một dẫn xuất của rtPA
- có lợi điểm là có demi-vie dài, cho phép tiêm trực tiếp 10 đơn vị mỗi
lần, hai lần kế tiếp nhau và cách nhau 30 phút.
- hoạt tính hơi ít đặc hiệu hơn đối với thrombine so với rtPA.
+ Ténectéplase (TNK-tPA, Metalyse) :
- đó là một dạng của rtPA được biến đổi, liên kết tính hiệu quả, việc
cho thuốc đơn giản và độ an toàn.
- đó là thuốc được lựa chọn ngày nay.
- thuốc được tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều lượng duy nhất (trong
10 giây) l từ 30 mg ( < 60 kg ) đến 50mg ( > 90 kg ).
- các ống thuốc 40 mg và 50 mg.
ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT
ANTITHROMBOIQUE)
HEPARINE :
Liệu pháp héparine cần thiết trong tất cả các hội chứng động mạch
vành cấp tính và thường được duy trì trong 5 đến 7 ngày. Thật vậy sự làm
tan huyết khối (lyse du thrombus), nhất là dưới tác dụng của điều trị tan
huyết khối (thrombolyse) làm gia tăng nguy cơ tái phát huyết khối bởi vì sự
phát sinh thrombine làm hoạt hóa các tiểu cầu.
Hai lựa chọn cần được xét đến :
- HBPM ( héparine có trọng lượng phân tử thấp )
- enoxaparine ( Clexane) ít nhất cũng có hiệu quả như héparine chuẩn
(héparine standard)
- có thể bắt đầu tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30mg rồi sau đó tiêm hai lần
mỗi ngày với liều lượng 1mg/kg, không cần theo dõi gì đặc biệt.
- Héparine standard: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị rồi sau đó
truyền 1000 đơn vị/giờ, cần điều chỉnh liều lượng để duy trì APTT (kiểm tra
sau 3, 6, 12 và 24 giờ) trong giới hạn 1,5 đến 2,5 lần trị số bình thường.
Phương pháp này được ưa thích nơi các người già (>75 tuổi) hoặc trong

trường hợp suy thận được xác nhận (créatinine > 2mg/dL)
ASPIRINE :
Trong tất cả các trường hợp, cho aspirine để làm giảm nguy cơ tắc trở
lại, nhờ tác dụng chống tiểu cầu (antiplaquettaire). Aspirine cản
cyclooxygénase tiểu cầu trong vòng 30 phút. Điều trị phải được bắt đầu càng
sớm càng tốt (dầu có điều trị tan huyết khối hay không ) và phải phải được
tiếp tục theo đuổi sau đó.
Aspirine dường như hơn antivitamines K trong ngăn ngừa những tai
biến thiếu máu cục bộ sau nhồi máu. Liều lượng được khuyên sử dụng
thường là 250 đến 350 mg mỗi ngày. Các chống chỉ định là dị ứng với
aspirine và giảm tiểu cầu ( thrombocytopénie ) nặng.
Aspirine phải được cho suốt đời, trừ phi có chỉ định điều trị kháng
đông bằng đường miệng (việc phối hợp aspirine và antivitamines K làm gia
tăng nguy cơ xuất huyết nhưng không có lợi ích được chứng tỏ)
ANTIVITAMINES K :
Sau héparine liệu pháp có thể cho các thuốc kháng đông bằng đường
miệng (anticoagulants oraux) trong 3 đến 6 tháng, nhất là nếu có nguy cơ tai
biến huyết khối tắc mạch (thrombo embolique) trong các trường hợp sau đây
:
- suy tim nặng
- nhồi máu lan rộng
- phình tâm thất (anévrysme ventriculaire)
- nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlébite) ( béo phì, tiền
sử huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn tĩnh mạch, bất động )
- rung nhĩ ( ngay cả kịch phát)
Các liều lượng vitamines K cần được điều chỉnh để duy trì một INR
(international normalized ratio) từ 2 đến 3.