VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN (BRONCHIOLITIS ) docx

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
(BRONCHIOLITIS )




1/ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN LÀ GÌ ?
 viêm tiểu phế quản là nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới (phế
quản trung bình và nhỏ) do nguyên nhân virus.
 trẻ dưới 2 tuổi thường mắc bệnh nhất
 RSV (respiratory syncytial virus) là nguyên nhân trong khoảng
80% trường hợp ; parainfluenza, adenovirus, influenza và những
virus đường hô hấp khác là những nguyên nhân khác ít gặp hơn.

2/ Ở NHÓM TUỔI NÀO VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THƯỜNG XẢY
RA ?
 nhũ nhi và trẻ nhỏ
 bệnh viêm tiểu phế quản thường thấy nhiều nhất ở trẻ từ 3 đến 6
tháng.
 bệnh viêm tiểu phế quản hầu như chỉ xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi.
 chiếm tỷ lệ 17% của tất cả những trường hợp nhập viện của nhũ
nhi.
 thường xảy ra vào mùa đông và mùa xuân.
 mặc dầu trẻ lớn hơn và người trưởng thành cũng có thể bị viêm tiểu
phế quản bởi cùng virus, nhưng không có bệnh cảnh lâm sàng của
viêm tiểu phế quản ở nhũ nhi bởi vì ở người trưởng thành phù viêm
tiểu phế quản được chịu đựng hơn.

3/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG ?
 nhịp thở nhanh (tachypnea), thở khò khè (wheezing, cornage), cánh
mũi phập phồng (nasal flaring), và co rút liên sườn (intercostal

retraction).
 tăng thông khí (hyperventilation) với tần số hô hấp 70-90 mỗi phút
không phải là hiếm
 thường 1-2 ngày trước đó trẻ chảy nước mũi (rhinorrhea), ho, hoặc
sốt nhẹ
 lồng ngực thường phồng ra (hyperexpanded) và âm vang
(hyperresonant) và hơi thở thưởng nông do khí bị kẹt (air trapping)
 thính chẩn phát hiện thở khò khè (wheezing) rải rác khắp nơi, kỳ
thở ra kéo dài, và tiếng ran nhạc (musical rales)
 gan và lách có thể bị đẩy xuống dưới do phổi tăng phồng khí
(hyperinflation) và cơ hoành bị bẹt ra (flattened diaphragm)
 trạng thái hô hấp ngực-bụng không đồng bộ (respiratory
thoracoabdominal asynchrony) tương quan với độ nghiêm trọng
của tắc nghẽn.
 suy kiệt hô hấp (respiratory fatigue) có thể xảy ra và ngừng thở
(apnea) không phải là hiếm, nhất là ở các nhũ nhi rất nhỏ tuổi và
nhũ nhi sinh non.
 nhũ nhi nhỏ tuổi có thể chỉ có ngừng thở (apnea)
 thường có sốt và bệnh nhân không có vẻ nhiễm độc (toxic)
 thở ra có thể bị kéo dài như các bệnh nghẽn đường hô hấp dưới
khác.

4/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
 RSV (respiratory syncitial virus) là nguyên nhân của hơn 50%
trường hợp.
 Hầu hết các trường hợp còn lại là đo parinfluenza, adénovirus và
influenza.

5/ KỂ NHỮNG VIRUS CÓ THỂ LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM
TIỂU PHẾ QUẢN ?

 virus respiratoire syncytial (VRS)
 adénovirus
 parainfluenzae và influenza
 rhinovirus-entérovirus
 virus gây sốt phát ban : sởi, rubéole
 CMV

6 /RSV ĐƯỢC TRUYỀN NHƯ THẾ NÀO ?
 các cơn bộc phát cao nhất xảy ra vào mùa đông và mùa xuân.
 rất dễ lây lan và được truyền do tiếp xúc trực tiếp với các bề mặt bị
ô nhiễm hoặc các chất tiết của các bệnh nhân.

7/ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CÓ LÂY NHIỄM KHÔNG ?
 có hai loại truyền bệnh : truyền bằng không vận (transmission
aéroportée) và truyền bằng thủ vận (transmission manuportée)
 virus hiện diện trong các dịch tiết đường hô hấp nơi các bệnh nhi bị
nhiễm trùng (trước hết là ở các bệnh nhi nhập viện, những nhân
viên điều dưỡng và khách thăm bệnh cũng vậy), có thể được lây
truyền bằng những hạt khí (particules aériennes) lớn lúc tiếp xúc
gần với bệnh nhân
 ngoài ra, RSV có thể tồn tại 30 phút trên bề mặt da hoặc áo blouse
bằng vải, 2 giờ trên gant khám bệnh ; điều này cho phép virus lan
truyền giữa các bề mặt này với các bàn tay của nhân viên.Vậy
những bàn tay bị ô nhiễm sẽ là nguyên nhân của truyền bệnh.

8/ CÓ CÁCH GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA NHIỄM TRÙNG RSV KHÔNG
?
 Rửa tay kỹ và rửa sạch các bề mặt là biện pháp phòng ngừa sự
truyền bệnh.
 Cho mãi đến nay mọi cố gắng sản xuất vaccin đều không thành

công.
 Có hai phép trị liệu phòng ngừa RSV :
o gây miễn dịch thụ động (passive immunity) bằng tiêm truyền
tĩnh mạch immunoglobulin đặc hiệu chống lại RSV (RSV-
IGIV), đã được chứng tỏ là làm giảm tỷ lệ nhập viện và mức
độ nghiêm trọng của bệnh ở các bệnh nhi có nguy cơ cao.
o Palivizumab là một kháng thể đơn dòng (monoclonal
antibody) nhằm chống lại F protein, được tiêm dưới da hàng
tháng, và được chứng tỏ giảm tỷ lệ nhập viện.
o cả hai phuơng pháp được xem là an toàn và hiệu quả nhưng
sử dụng chỉ giới hạn ở trẻ có nguy cơ cao mà thôi.

9/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
 nhiễm trùng gây viêm biểu mô tiểu phế quản, đưa đến hoại tử, tróc
niêm mạc và gây tắc nghẽn lòng tiểu phế quản. Phù cũng góp phần
gây tắc nghẽn.
 tắc nghẽn tiểu phế quản và những phế quản nhỏ không đồng bộ
trên 2 phế trường, đưa đến sự bất tương hợp giữa sự đẩy máu và
thông khí (ventilation / perfusion mismatching) và giảm oxy mô
(hypoxia). Sự giảm oxy mô dẫn đến tăng thông khí bù, kẹt khí (air
trapping) và xẹp phổi (atelectasis).
 biểu mô thường tái sinh trong vòng 3-4 ngày, tuy nhiên sự tái sinh
của biểu mô tiêm mao (ciliated epithelium) cần khoảng 2 tuần.
 virus xâm nhập các tiểu phế quản gây nên phù, xuất tiết niêm dịch
(mucus) và tích lũy các tế bào bị hoại tử, khiến tiểu phế quản bị
nghẽn và gây nên sự bất tương hợp giữa sự đẩy máu (perfusion) và
thông khí (ventilation).

10/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIẾNG KHÒ KHÈ (WHEEZING) ?
 Suyễn (asthma):

o thường đáp ứng rõ rệt hơn và nhanh hơn với thuốc giãn phế
quản.
o trước đây trẻ đã có nhiều đợt thở khò khè.
o có các yếu tố nguy cơ gây suyễn.

 Viêm tiểu phế quản (bronchiolitis)
o thường lẫn lộn với suyễn và có thể không phân biệt được
trong giai
đoạn đầu của suyễn khi kèm theo nhiễm trùng virus.
o việc đáp ứng với thuốc giãn phế quản không loại trừ chẩn
đoán viêm
tiểu phế quản vì vài trẻ có co thắt phế quản (bronchospasm)
ở một
mức độ nào đó.

 Hít vật lạ đường hô hấp (foreign body aspiration)
 Xơ hóa nang (cystic fibrosis)
 Giãn phế quản (bronchiectasis)
 Hồi lưu dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux)
 Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease)
 Suy tim
 Vòng huyết quản (vascular rings)

11/ KỂ NHỮNG CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH CỦA VIÊM
TIỂU PHẾ QUẢN ?
 hít vật lạ vào đường hô hấp (inhalation de corps étrangers)
 viêm phổi do vi khuẩn : haemophilus influenza, pneumocoque,
chlamydia
 ho gà
 staphylococcie pleuro-pulmonaire

 suyễn giai đoạn đầu ở nhũ nhi
 suy tim

12/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN THỰC HIỆN TRƯỚC
BỆNH NHI BỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
 đối với các thể trung bình : không cần một xét nghiệm nào
 nếu bệnh nhi nhập viện :
o xét nghiệm tìm RSV bằng IF gián tiếp ở dịch tiết mũi họng
o chụp phim phổi
o NFS-CRP trong trường hợp nghi bội nhiễm phế quản
o gazométrie-ionogramme trường hợp thể nặng để đánh giá
ảnh hưởng.

13/ CÓ XÉT NGHIỆM TÌM RSV (RESPIRATORY SYNCYTIAL
VIRUS) KHÔNG ? LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM NÀY ?
 RSV có thể được nhận dạng trong dịch tiết của mũi bằng cách cấy
siêu vi khuẩn.
 Rapid Antigen Testing hiện có ở đa số các phòng xét nghiệm bệnh
viện. Độ nhạy cảm của các xét nghiệm từ 80-90% và mức độ đặc
hiệu trên 90%. Tuy nhiên lợi ích lâm sàng của những xét nghiệm
này hạn chế vì điều trị nhằm vào các triệu chứng lâm sàng hơn là
tác nhân gây bệnh. Điều trị thường giống nhau dầu cho kết quả các
xét nghiệm như thế nào đi nữa.
 Rapid antigen testing có 2 chỉ định :
o Thứ nhất là những bệnh nhân được nhập viện : sự cách ly
những bệnh nhân dương tính đã được chứng tỏ làm giảm
nguy cơ truyền bệnh trong bệnh viện (nosocomial
transmission) và như vậy có hiệu quả vẻ mặt giảm phí tổn y
tế.
o Thứ hai là xét nghiệm nên được dùng để xác nhận sự hiện

diện của RSV ở vài bệnh nhân có nguy cơ cao. Nếu dương
tính sẽ có chỉ định dùng ribovirin ở những bệnh nhân này.

14/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG QUANG TUYẾN CỦA VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN
 chụp phổi cần thiết để loại trừ những bệnh lý khác.
 phổi tăng phồng khí (hyperinflation) và cơ hoành bẹt ra (flattened
diaphragm) gây nên do kẹt khí (air trapping), là những dấu chứng
thông thường nhất .
 thâm nhiễm quanh rốn phổi hoặc quanh phế quản (perihilar
peribronchial infiltrates) và xẹp phổi (atelectasis) có thể hiện diện
và có thể không phân biệt được với viêm phổi do vi khuẩn
(bacterial pneumonia).

15/ VAI TRÒ CỦA THUỐC GIÃN PHẾ QUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
 sự hữu ích của thuốc giãn phế quản (bronchodilators) trong viêm
tiểu phế quản không được rõ ràng.
 mặc dầu đã có nhiều nghiên cứu nhưng thiếu bằng chứng về tính
hiệu quả.
 hầu hết các nhà nghiên cứu khuyên nên cho điều trị thử bằng thuốc
bêta-adrenergic ở trẻ bị viêm tiểu phế quản, đặc biệt là trẻ có tiền
sử thở khò khè (wheezing)
 thông thường cho thuốc bêta-agonist dưới dạng khí dung ở phòng
cấp cứu. Nếu trẻ đáp ứng với giảm thở khò khè, giảm gắng sức hô
hấp hoặc giảm tần số hô hấp, thì tiếp tục cho ít nhất trong 48 giờ
đầu của bệnh. Nếu không có đáp ứng với điều trị thử thì ngưng
thuốc.
 épinéphrine dùng dưới dạng khí dung (nebulized epinephrine) cũng
đã được chứng tỏ là có lợi trong điều trị viêm tiểu phế quản.

16/ STEROIDS CÓ VAI TRÒNG TRONG VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
KHÔNG ?
 không được chứng tỏ là có lợi và không được khuyên sử dụng.
 các nghiên cứu đã chứng tỏ dùng corticosteroids bằng đường toàn
thân hay dưới dạng khí dung đều không có tác dụng trong điều trị
viêm tiểu phế quản.
 steroids có thể có ích nơi các trẻ trước đây có tiền sử thở khò khè
hoặc có tiền sử bản thân và gia đình bị tạng dị ứng (atopy) và đáp
ứng với bêta-agonists dưới dạng khí dung.

17/ KHI NÀO THÌ DÙNG RIBAVIRIN ?
 hầu hết các thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ rằng điều trị sớm bằng
ribavirin cải thiện sự hấp thu oxy (oxygenation), giảm nhu cầu
thông khí cơ học (mechanical ventilation), làm ngắn thời gian nhập
viện và cải thiện chức năng phổi.
 tuy nhiên do phí tổn, hiệu quả và mức độ an toàn, ribavirin chỉ
dành cho một số trường hợp chọn lọc mà thôi.
 Khi RSV được xác nhận, ribavirin có thể được sử dụng ở những
bệnh nhân suy hô hấp nghiêm trọng, những bệnh nhân có kèm theo
những bệnh khác như bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi
(dysplasie bronchopulmonaire) , xơ hóa nang (cystic fibrosis), suy
giảm miễn dịch, bệnh nhân mới được ghép cơ quan và những trẻ
đang được điều trị hóa học trị liệu (chimiotherapy) và bệnh nhân
dưới 6 tuần.

18/ LIỆT KÊ CÁC TIỂU CHUẨN NHẬP VIỆN CỦA VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN ?
 trẻ tuổi dưới 2 tháng
 giảm oxy-huyết (hypoxemia)

 bệnh sử ngừng thở (apnea)
 thở nhanh mức độ vừa phải và bỏ ăn (feeding difficulties)
 suy kiệt hô hấp (respiratory distress)
 bệnh mãn tính tim-phổi

19/ KỂ CÁC TIỂU CHUẨN ĐỂ CHẤN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ
QUẢN THỂ NẶNG ?
 Thể trạng
o sinh non, tuổi < 6 tuần
o bệnh tim, bệnh nhầy nhớt (mucoviscidose), loạn sản phế
quản phổi
(dysplasie broncho-pulmonaire).
o suy giảm miễn dịch nặng

 Triệu chứng hô hấp:
o thiếu oxy nghiêm trọng (hypoxie majeure) : chứng xanh tím
(cyanose), mất bảo hòa (désaturation).
o tăng thán huyết (hypercapnie) : cao huyết áp, ra mồ hôi, dãy
dụa
(agitation), tim đập nhanh, rối loạn tâm thần
o gia tăng signes de lutte
o suy kiệt : ngừng thở (apnées), pauses, biến mất các signes de
luttes

 Rối loạn huyết động học
 Rối loạn tâm thần
 Khó khăn (difficultés d'alimentation)

19/ BỆNH NHI NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
THỂ NẶNG ?

 các yếu tố nguy cơ gây viêm phế quản thể nặng gồm có : rất nhỏ
tuổi, sinh non, bệnh tim và phổi và suy giảm miễn dịch
(immunodeficiency).
 hầu hết các bệnh nhi trước đây mạnh khỏe mắc bệnh thể nhẹ hoặc
trung bình và không cần phải nhập viện.
 tuy nhiên, vài đặc tính lâm sàng có thể tiên lượng về khả năng phát
triển bệnh thể nặng hơn. Một điểm số bằng hoặc lớn hơn 3 có một
độ nhạy cảm và đặc hiệu khoảng 80% để tiên liệu bệnh nặng và
như vậy cần nhập viện. Sau đây là bảng kèm theo điểm cho mỗi
đặc điểm lâm sàng :
0 1 2
Tuổi hiện nay > 3 tháng dưới

3 tháng
Tuổi thai nghén > 37 tuần 34-36 tuần

dưới 34
Tình trạng chung mạnh khỏe ốm yếu nhiễm độc

Tần số hô hấp dưới 60 60-69 > 70
Pulse oxymetry > 97% 95-96% < 95%
Xẹp phổi (atelectasis)

trên hình chụp phổi
không có có

20/ KẾ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?

 Trước mắt
o tràn khí màng phổi (pneumothorax), tràn khí trung thất

(pneumomédiastin)
o xẹp phổi (atélectasie), khí phế thủng (emphysème)
o fausses routes
o bội nhiễm vi khuẩn
o ngừng thở (apnées), khó ở (malaise)

 Về sau:
o suyễn
o giãn phế quản
o tăng phản ứng khí quản (hyperréactivité bronchique)


21/ TRẺ BỊ MỘT ĐỢT VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CÓ PHẢI LÀ YẾU
TỐ NGUY CƠ ĐỂ PHÁT SINH SUYỄN SAU NÀY ?
 Hiện nay chưa rõ các đợt viêm tiểu phế quản có phải là nguyên
nhân của suyễn sau này hay trẻ bị suyễn có một bất thường về sinh
lý hô hấp khiến chúng trở nên dễ mắc bệnh viêm tiểu phế quản.
 Nhiều trẻ bị viêm tiểu phế quản (30-50%) về sau này mang chẩn
đoán là suyễn. Người ta gọi là suyễn bắt đầu từ đợt tái phát thứ ba
của viêm tiểu phế quản.
 Hiện nay chưa có bằng chứng để nói rằng viêm tiểu phế quản
thường xảy ra khi có một thể trạng dị ứng gia đình, cũng không thể
xác nhận rằng virus có khả năng hoàn toàn gây ra suyễn.

22/ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
 đa số bệnh nhi (95%) không mắc bệnh thể nặng có thể được điều
trị ngoại trú. Chủ yếu là điều trị triệu chứng.
 chỉ có một điều trị hiệu quả : Liệu pháp vận động hô hấp
(kinésithérapie respiratoire), phải được thực hiện bởi một thầy
thuốc liệu pháp vận động (kinésithérapeute) có kinh nghiệm, 1-2

lần mỗi ngày cách xa bữa ăn. Liệu pháp vận động hồ hấp giúp tống
xuất các dịch tiết phế quản, cải thiện động lực phổi và lồng ngực và
sự thông khí nhưng không thể thay thế việc khai thông tỵ hầu
(désobstruction rhino-pharyngée)
 thực hiện sát trùng mũi họng trước khi cho bú
 tránh những nơi hút thuốc (tabagisme passif).
 không có nghiên cứu nào chứng tỏ tính hiệu quả của các thuốc làm
biến đổi niêm dịch (muco-modificateurs)
 các thuốc chống ho chống chỉ định dùng trước 30 tháng vì đi
ngược lại hiệu quả mong muốn (dẫn lưu phế quản, drainage
bronchique).
 thuốc kháng sinh chỉ có chỉ định khi có bội nhiễm phế quản
 giáo dục bố mẹ : khi có dấu chứng bệnh nặng phải mang trẻ trở lại
phòng cấp cứu.

23/ VIẾT MỘT Y LỆNH VỀ VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP CHO
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
 Vận động trị liệu hô hấp với kỹ thuật gia tăng lưu lượng khí thở ra
và gây ho.
 5 buổi vận động trị liệu.

24/ ĐIỀU TRỊ MỘT VIÊM TIÊU PHẾ QUẢN PHỔI Ở BỆNH VIỆN
NHƯ THỂ NÀO ?
 điều trị giống hệt với điều trị tại nhà.
 thuốc giãn phế quản dưới dạng khí dung (bronchodilatateurs en
nébulisation) :
 điều trị thử
 thường ít hiệu quả trước 6 tháng
 nếu rối loạn ăn uống : cho ăn bằng đường dạ dày (gavage
gastrique) rồi truyền tĩnh mạch (perfusion veineuse)

 thông nội khí quản và chuyển vào phòng hồi sức trong trường hợp
giảm oxy mô (hypoxie) hoặc tăng thán huyết (hypercapnie) quan
trọng, suy kiệt hoặc ngừng thở tạm thời (apnées-pauses
respiratoires).