CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC (BLUNT CHEST TRAUMA) PHẦN II doc

CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC
(BLUNT CHEST TRAUMA)
PHẦN II


1/ NHỮNG THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT SAU CHẤN
THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
 Gãy xương lồng ngực
 Đụng dập và rách phổi
 Đụng dập cơ tim
 Vỡ động mạch chủ.

2/ PHIM CHỤP NGỰC BAN ĐẦU HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?

Phim chụp ngực ban đầu thường được thực hiện với bệnh nhân trong tư
thế nằm ngửa và với kỹ thuật kém trong điều kiện cấp cứu. Việc đặt hoàn
toàn tin tưởng vào nó có thể làm lầm lẩn. Tuy nhiên, phim ngực thường
được thực hiện một cách thường quy nơi hầu hết các bệnh nhân chấn
thương như là một xét nghiệm thăm dò (screening test) hơn là một xét
nghiệm chẩn đoán xác định. Gãy xương, tràn máu-khí màng phổi
(hemopneumothorax), và các bất thường trung thất có thể bị bỏ sót nơi
phim chụp ban đầu. Đối với những triệu chứng nghi ngờ, nên chụp lại
phim ngực hay thực hiện CT scan ngực.

3/ TRUNG THẤT RỘNG (WIDENED MEDIASTINUM) LÀ GÌ ?

Một bề rộng trung thất hơn 8 cm, được thấy trên phim ngực chụp ở tư thế
nằm ngửa, được xem là bất thường và bệnh nhân nên được thăm dò thêm
nữa. Dấu hiệu này xảy ra nơi 85% các trường hợp với thương tổn động
mạch chủ.

4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA TRUNG THẤT RỘNG ?
 Vỡ động mạch chủ (aortic rupture) trong 10-15% những trường
hợp.
 Gãy đốt sống ngực trong 5% đến 10% các trường hợp.
 Gãy xương ức, chấn thương phần mềm, hay chèn ép tim (cardiac
tamponade) trong 5% các trường hợp.
 Không có bất thường trong 65% đến 70% những trường hợp còn
lại.

5/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG KHÁC GỢI Ý VỠ ĐỘNG
MẠCH CHỦ (AORTA RUPTURE) ?
 Mất hình quai động mạch chủ (indistinct aortic knob) (25% các
trường hợp).
 Mũ đỉnh (apical cap) (20%).
 Gãy xương sườn thứ nhất và thứ hai (15%).
 Khí quản bị đẩy lệch (10%).
 Ống thông mũi-dạ dày bị đẩy lệch (10%).
 Cuống phổi trái bị đẩy hạ xuống (5%).
 Trung thất rộng (widened mediastinum).
 Mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (loss of aortopulmonary window).

Những dấu hiệu khác không nhạy cảm như gãy xương sườn, xương ức,
xương bả vai, và xương đòn hay tràn dịch màng phổi có thể hiện diện.
Dấu hiệu đặc hiệu nhất là ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) bị đẩy
lệch. Trong 7% các trường hợp, phim chụp không chuẩn bị có thể hoàn
toàn bình thường.

6/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ MỘT TRUNG THẤT RỘNG ?
 Chụp lại phim ngục ở tư thế đứng. Mặc dầu khoảng 50% các
trường hợp nghi ngờ có thể được loại bỏ bởi phương pháp đơn giản

này, nhưng sự nâng dậy bệnh nhân bị chấn thương đụng dập có thể
bị chống chỉ định do choáng hay những lo ngại về cột sống.
 Chụp mạch động mạch chủ (aortic angiogram). Đây là tiêu
chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán vỡ động mạch chủ, với
một mức độ nhạy cảm và đặc hiệu 97%. Tuy nhiên đó là một một
thăm dò xâm nhập, tốn kém, mất thời gian và công sức, và được
liên kết với những biến chứng trong đến 5% các trường hợp .
 CT scan ngực. Thăm dò nhanh chóng, không xâm nhập, và có thể
cung cấp thêm thông tin về những thương tổn liên kết. Đặc biệt
trong những trường hợp đòi hỏi CT scan những vùng khác của cơ
thể, như thường xảy ra trong trường hợp những nạn nhân bị chấn
thương đụng dập, thì CT scan ngực này là thăm dò được lựa chọn
để xác nhận hay loại bỏ sự hiện hữu của khối máu tụ trung thất
(mediastinal hematoma). CT xoắn ốc(helical CT) được sử dụng
trong nhiều trung tâm đã thay thế chụp động mạch chủ quy ước.
Vai trò của chụp động mạch chủ có khuynh hướng được giới hạn
cho những trường hợp trong đó những dấu hiệu của CT xoắn ốc
không rõ rệt.
 Siêu âm qua thực quản (transesophageal echcardiography) .
Thăm dò này có những mức độ chính xác thay đổi (60% den 98%)
bởi vì tùy thuộc vào người thao tác. Thăm dò này có thể là một
thay thế rất tốt đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định nên
không được di chuyển ra khỏi đơn vị hồi sức. Việc sử dụng nó nên
được xét đến tùy trường hợp tùy theo kinh nghiệm hiện có ở mỗi
cơ sở điều trị.

7/ NƠI ĐIỂN HÌNH CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?

Trong 93% các trường hợp, thương tổn động mạch chủ xảy ra ở dưới chỗ
phát xuất của động mạch dưới đòn trái (left subclavian artery). Sự chuyển

tiếp của động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) cố định qua
động mạch chủ hướng hạ (descending aorat) di động hơn, tạo nên những
lực cắt xẻ (shearing forces) quanh ống động mạch (ductus arteriosum).
Thương tổn động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) và cung
động mạch chủ xảy ra trong 7% còn lại của các trường hợp.

8/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ
NGỰC ?

Khoảng 85% các bệnh nhân chết nơi xảy ra tại nạn. Tỷ lệ tử vong đối với
bệnh nhân còn sống đến bệnh viện là 30%. Hầu hết những bệnh nhân này
đến vào giờ phút chót hay vỡ trước khi mổ. Đối với những bệnh nhân ổn
định được phẫu thuật mổ phiên sửa chữa động mạch chủ, tỷ lệ tử vong là
15%.

9/ NHỮNG KỸ THUẬT GIẢI PHẪU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ SỬA
CHỮA ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
 Kẹp và khâu (clamp and sew).
 Bắt cầu (bypass).

10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG SAU PHẪU THUẬT
ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
 Các biến chứng hô hấp (viêm phổi, tràn mủ màng phổi).
 Suy thận.
 Hỏng đường may (hở ra, phình động mạch).
 Liệt 2 chi dưới (10% các trường hợp).

11/ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN LIỆT HAI CHI DƯỚI
?

Hạ huyết áp trong lúc mổ, thời gian kẹp động mạch chủ và kỹ thuật mổ.
Dường như nếu động mạch chủ bị kẹp dưới 30 phút, cả hai kỹ thuật (kẹp
và khâu hay bắt cầu) đều an toàn như nhau. Tuy nhiên nếu phẫu thuật sửa
chữa kéo dài hơn 30 phút, các kỹ thuật bắt cầu (bypass technique) bảo vệ
tuy sống tốt hơn. Hạ huyết áp đưa đến giảm tưới máu tủy sống, nên tránh
trước và trong phẫu thuật sửa chữa.

12/ CÁC DẠNG THƯƠNG TỔN CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG
DẬP TIM (BLUNT CARDIAC TRAUMA) ?
 Đụng dập cơ tim không triệu chứng (chỉ bất thường điện tâm đồ).
 Đụng dập cơ tim có triệu chứng (choáng do tim và loạn nhịp tim)
 Vỡ thành tự do hay thành ngăn (free wall or septal wall rupture).
 Rách van tim (valvular tears)
 Huyết khối động mạch vành (coronary artery thrombosis).

113/ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP
TIM ?

Hầu hết các đụng dập cơ tim (myocardial contusion) đều không có triệu
chứng, nhưng hầu hết các bệnh nhân với vỡ tim (cardiac rupture) không
còn sống đến được bệnh viện. Tình trạng bất ổn định huyết động hay loạn
nhịp tim là những biểu hiện thông thường của thương tổn cơ tim do đụng
dập có ý nghĩa lâm sàng.

14/ NHỮNG CƠ CHẾ KHẢ DĨ GÂY VỠ TIM (CARDIAC
RUPTURE ) ?
 Giảm tốc cấp tính (acute deceleration) (té từ một độ cao, tai nạn xe
hơi).
 Đè ép mạnh trước sau.
 Rách do gãy xương sườn hoặc xương ức.

 Hồi lưu ồ ạt và đột ngột của máu tĩnh mạch trở về tim sau chấn
thương đụng dập bụng (hiếm).

15/ CHẨN ĐOÁN ĐỤNG DẬP CƠ TIM (MYOCARDIAL
CONTUSION) ĐƯỢC XÁC LẬP NHƯ THẾ NÀO ?

Không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu hay có nhạy cảm cao, nhưng
những điểm sau đây nên được xét đến :
 Cơ chế chấn thương gây nghi ngờ (hư hại tay lái quan trọng, cú đập
vào ngực trước), liên kết với gãy xương ức, gãy nhiều xương sườn,
hay tím bầm vùng trước tim. Tuy nhiên, vài người tin rằng những
chấn thương này không phải là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa
đối với chấn thương đụng dập tim.
 Những triệu chứng và dấu chứng lâm sàng như choáng do tim
(cardiogenic shock) hay loạn nhịp tim.
 Các enzyme tim như CPK, LDH, và CPK-MB đã được sử dụng
nhưng không có giá trị tiên đoán đụng dập tim bởi vì cơ vân bị tổn
hại, chứa tất cả các enzymes này, có thể làm che khuất những
lượng nhỏ được phóng thích bởi những tế bào cơ tim bị thương tổn.
Nồng độ Troponin, có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao đối với nhồi
máu cơ tim, càng ngày càng được sử dụng đối với chấn thương
đụng dập tim và đã thay thế CPK-MB nơi hầu hết các trung tâm.
 Điện tâm đồ. Mặc dầu điện tâm đồ ban đầu có thể không có giá trị
xác định, nhưng hiếm khi có chấn thương đụng dập tim mà không
có những thay đổi điện tâm đồ trong vòng 12 giờ sau khi nhập
viện. Tiếc thay những thay đổi này không đặc hiệu và gồm có
những rối loạn nhịp (chủ yếu tim nhịp nhanh xoang) hay bất
thường dẫn truyền (chủ yếu bloc nhánh phải).
 Sự kết hợp một điện tâm đồ bình thường lúc nhập viện, một điện
tâm đồ làm lại 8 giờ sau khi nhập viện và 3 nồng độ troponin bình

thường (cách nhau 2 giờ) có một giá trị tiên đoán âm tính 100% đối
với đụng dập cơ tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Nếu các kết quả
của hai xét nghiệm này bình thường, nếu bệnh nhân sẽ không biểu
hiện bất cứ bất thường nào về tim và, nếu không có những thương
tổn khác, bệnh nhân có thể được cho xuất viện.
 Siêu âm tâm ký : nhạy cảm trong chẩn đoán các bất thường chuyển
động của thành tim hay những khuyết tật cơ thể học, và siêu âm
tâm ký là thăm dò được khuyến nghị nơi các bệnh nhân có điện
tâm đồ bất bình thường hay có tình trạng huyết động bất ổn định
không giải thích được.

16/ CÁCH ĐÁNH GIÁ THÍCH HỢP MỘT BỆNH NHÂN NGHI BỊ
CHẨN THƯƠNG ĐỤNG DẬP CƠ TIM ?
 Thực hiện vào lúc nhập viện điện tâm đồ và nồng độ troponin nơi
những bệnh nhân có những triệu chứng và cơ chế chấn thương gây
nghi ngờ.
 Làm lại điện tâm đồ 8-12 giờ sau khi nhập viện.
 Đo nồng độ troponin mỗi 2 giờ, tổng cộng 3 lần.
 Quan sát theo dõi bệnh nhân trong thời kỳ này nơi một giường có
monitoring (không cần thiết phải đưa vào ICU).
 Thực hiện siêu âm tâm ký trong trường hợp bất ổn huyết động
không giải thích được hay loạn nhịp tim.
 Cho xuất viện sau 12 giờ nếu không có những triệu chứng gợi ý,
những dấu hiệu xét nghiệm bất thường hay những thương tổn phối
hợp.

17/ ĐIỀU TRỊ CHÂN THƯƠNG ĐỤNG DẬP TIM ?

Hầu hết các bệnh nhân với chấn thường đụng dập tim (blunt cardiac
trauma) không đòi hỏi điều trị gì khác ngoài việc quan sát theo dõi. Các

sóng điện tâm đồ và các nồng độ men tim hầu như luôn luôn trở lại bình
thường trong vòng một tuần. Từ 2% đến 5% các bệnh nhân có thể phát
triển những loạn nhịp tim đáng kể với huyết động bất ổn, đòi hỏi các
thuốc chống loạn nhịp (thường là lidocaine tiêm tĩnh mạch). Các bệnh
nhân với thương tổn cơ tim được xác nhận bởi siêu âm nên được nhập
viện cho đến khi một xét nghiệm lập lại không cho thấy những dấu hiệu
bất thường.

Sự sống còn của các bệnh nhân với vỡ tim tùy thuộc vào sự nhận diện và
phẫu thuật sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng.

Mặc dầu những biến chứng muộn sau khi chấn thương đụng dập tim
không được điều trị đã được báo cáo trong tư liệu y khoa, nhưng chúng
hiếm xảy ra.

18/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN KHÍ-PHẾ QUẢN VÀ PHỐI
NÀO XẢY RA SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?

Tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi sau một chấn thương đụng
dập thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp do các xương sườn bị
gãy. Với rò khí thể tích lớn và dai dẳng, nên nghĩ đến khả năng thương
tổn khí-phế quản, đòi hỏi đánh giá bằng soi khí quản.

Đụng dập phổi có thể là kết quả của đụng dập trực tiếp, có hoặc không có
một thành phần giảm tốc cấp tính. Đụng dập phổi có thể rõ ràng trên X
quang trong giai đoạn khởi đầu, điều này có thể tạo nên một cảm giác an
toàn giả tạo. Sự suy thoái tình trạng hô hấp vài giờ sau đó không phải là
hiếm trong những trường hợp như vậy và có thể làm bất ngờ người thầy
thuốc không được chuẩn bị trước. Một chỉ dấu nghi ngờ cao, được hỗ trợ
bởi các xét nghiệm thích hợp (chụp phim ngực nhiều lần, khí máu),

monitoring thích đáng (độ bảo hòa oxy), và theo dõi lâm sàng sát là
phương cách duy nhất để tránh những vấn đề quan trọng.

19/ Ý NGHĨA CỦA GÃY XƯƠNG SƯỜN ?

Các gãy xương sườn trên(xương sườn thứ nhất và thứ hai) có thể được
liên kết với vỡ động mạch chủ (aortic rupture). Những gãy xương sườn
dưới được liên kết với các thương tổn ở lá lách và gan. Gãy nhiều xương
sườn có thể đưa đến đau đớn quan trọng, bất động cơ (muscular
splinting), phổi nở không đầy đủ, và phát triển suy hô hấp. Điều trị giảm
đau thích đáng và kiné liệu pháp là thiết yếu để tránh những biến chứng
như thế.

20/ NHỮNG PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU ĐỐI VỚI NHỮNG
BỆNH NHÂN GÃY NHIỀU XƯƠNG SƯỜN ?
 Giảm đau ngoài màng cứng (epidural analgesia) (catheter được đặt
trong khoang ngoài màng cứng).
 Giảm đau gian sườn(tiêm thường xuyên vào những khoang gian
sườn tương ứng, gần với những dây thần kinh gian sườn).
 PCA (patient-controlled analgesia) : giảm đau được kiểm soát bởi
bệnh nhân.
 Giảm đau quy ước (thuốc giảm đau tiêm mông, tiêm tĩnh mạch hay
thuốc uống).
 Catheter đặt dưới màng cứng tạo sự giảm đau hiệu quả nhất với vài
tác dụng phụ. Phương pháp này là điều trị lựa chọn đối với những
bệnh nhân bị đau nhiều và có nguy cơ bị biến chứng hô hấp.

21/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST, VOLET COSTAL) LÀ GÌ ?

Mảng sườn được định nghĩa như là 3 (hay nhiều hơn) xương sườn liên

tiếp bị gãy, ít nhất ở hai chỗ cho mỗi xương sườn. Một mảng sườn được
liên kết với sự kém vận hành của nửa lồng ngực tương ứng, được thể hiện
rõ bởi hô hấp nghịch lý (paradoxical respiration). Trong tình trạng này,
nửa lồng ngực bị thương tổn chuyển động vào trong, trong khi nửa lồng
ngực bên đối diện nở ra trong lúc thở vào. Khoảng 40 đến 80% các bệnh
nhân với mảng sườn cần được hỗ trợ thông khí cơ học. Đụng dập phổi
(lung contusion) bên dưới chỗ gãy góp phần vào sự phát triển của suy hô
hấp hơn là sự thiếu vận động điều hòa của lồng ngực. Khuynh hướng bất
động (splinting) tự ý của lồng ngực do đau đớn cũng là một yếu tố quan
trọng của suy hô hấp.

22/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VỚI MẢNG SƯỜN ?
 Theo dõi sát tần số hô hấp và độ bảo hòa oxy.
 Cung cấp thêm oxy bằng mặt nạ hay canun mũi.
 Duy trì một ngưỡng thấp đối với hỗ trợ thông khí cơ học trước khi
bệnh nhân mất bù.
 Điều trị chống đau thích đáng, lý tưởng là bằng giảm đau ngoài
màng cứng (epidural analgesia).

Làm vững trong (internal stabilization) bằng phẫu thuật cố định xương
sườn đã được sử dụng trong vài trường hợp, cho những kết quả tốt.
Không có kinh nghiệm rộng rãi với phương pháp này.

23/ NGẠT DO CHẤN THƯƠNG (TRAUMATIC ASPHYXIA) ?

Ngạt do chấn thương được gây nên bởi sự gia tăng cấp tính áp lực trong
huyết quản của phần trên của thân, đầu, và cổ, do sự đè ép đột ngột của
lồng ngực. Da đỏ tỏa lan phía trên nơi bị đè ép là đặc trưng của thực thể
bệnh lý này và được quy cho sự vỡ của những mạch máu nhỏ và sự tràn
máu ra ngoài long mạch. Xuất huyết dưới kết mạc cũng là dấu hiệu điển

hình. Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra do vi xuất huyết
(microhemorrhages).

24/ NHỮNG CẠM BẪY THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG
ĐỤNG DẬP NGỰC ?
 Không bao gồm những nguyên nhân khác với các thương tổn động
mạch chủ trong chẩn đoán phân biệt trung thất rộng (đặc biệt là gãy
cột sống ngực).
 Đánh giá thấp một đụng dập phổi quan trọng bởi vì hình dáng phim
X quang ban đầu không gây ấn tượng, làm lầm lẩn.
 Không giữ độ nghi ngờ đủ cao đối với chấn thương động mạch chủ
nơi bệnh nhân có cơ chế chấn thương năng lượng cao, ngay cả khi
phim ngực bình thường.
 Không nhận biết đụng đập cơ tim là nguyên nhân của tình trạng bất
ổn huyết động vì không có xuất huyết.
 Không điều trị giảm đau đầy đủ và hỗ trợ thông khí sớm nơi bệnh
nhân với mảng sườn hay gãy nhiều xương sườn.