CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC (BLUNT CHEST TRAUMA) - Phần II ppt

CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC
(BLUNT CHEST TRAUMA)
Phần II

1/ NHỮNG THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT SAU
CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
- Gãy xương lồng ngực
- Đụng dập và rách phổi
- Đụng dập cơ tim
- Vỡ động mạch chủ.
2/ PHIM CHỤP NGỰC BAN ĐẦU HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?
Phim chụp ngực ban đầu thường được thực hiện với bệnh nhân trong
tư thế nằm ngửa và với kỹ thuật kém trong điều kiện cấp cứu. Việc đặt hoàn
toàn tin tưởng vào nó có thể làm lầm lẩn. Tuy nhiên, phim ngực thường
được thực hiện một cách thường quy nơi hầu hết các bệnh nhân chấn thương
như là một xét nghiệm thăm dò (screening test) hơn là một xét nghiệm chẩn
đoán xác định. Gãy xương, tràn máu-khí màng phổi (hemopneumothorax),
và các bất thường trung thất có thể bị bỏ sót nơi phim chụp ban đầu. Đối với
những triệu chứng nghi ngờ, nên chụp lại phim ngực hay thực hiện CT Scan
ngực.
3/ TRUNG THẤT RỘNG (WIDENED MEDIASTINUM) LÀ GÌ ?
Một bề rộng trung thất hơn 8 cm, được thấy trên phim ngực chụp ở tư
thế nằm ngửa, được xem là bất thường và bệnh nhân nên được thăm dò thêm
nữa. Dấu hiệu này xảy ra nơi 85% các trường hợp với thương tổn động mạch
chủ.
4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA TRUNG THẤT RỘNG ?
- Vỡ động mạch chủ (aortic rupture) trong 10-15% những trường hợp.
- Gãy đốt sống ngực trong 5% đến 10% các trường hợp.
- Gãy xương ức, chấn thương phần mềm, hay chèn ép tim (cardiac
tamponade) trong 5% các trường hợp.
- Không có bất thường trong 65% đến 70% những trường hợp còn lại.

5/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG KHÁC GỢI Ý VỠ ĐỘNG
MẠCH CHỦ (AORTA RUPTURE) ?
- Mất hình quai động mạch chủ (indistinct aortic knob) (25% các
trường hợp).
- Mũ đỉnh (apical cap) (20%).
- Gãy xương sườn thứ nhất và thứ hai (15%).
- Khí quản bị đẩy lệch (10%).
- Ống thông mũi-dạ dày bị đẩy lệch (10%).
- Cuống phổi trái bị đẩy hạ xuống (5%).
- Trung thất rộng (widened mediastinum).
- Mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (loss of aortopulmonary window).
Những dấu hiệu khác không nhạy cảm như gãy xương sườn, xương
ức, xương bả vai, và xương đòn hay tràn dịch màng phổi có thể hiện diện.
Dấu hiệu đặc hiệu nhất là ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) bị đẩy
lệch. Trong 7% các trường hợp, phim chụp không chuẩn bị có thể hoàn toàn
bình thường.
6/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ MỘT TRUNG THẤT RỘNG ?
- Chụp lại phim ngục ở tư thế đứng. Mặc dầu khoảng 50% các trường
hợp nghi ngờ có thể được loại bỏ bởi phương pháp đơn giản này, nhưng sự
nâng dậy bệnh nhân bị chấn thương đụng dập có thể bị chống chỉ định do
choáng hay những lo ngại về cột sống.
- Chụp mạch động mạch chủ (aortic angiogram). Đây là tiêu chuẩn
vàng (gold standard) để chẩn đoán vỡ động mạch chủ, với một mức độ nhạy
cảm và đặc hiệu 97%. Tuy nhiên đó là một một thăm dò xâm nhập, tốn kém,
mất thời gian và công sức, và được liên kết với những biến chứng trong đến
5% các trường hợp .
- CT scan ngực. Thăm dò nhanh chóng, không xâm nhập, và có thể
cung cấp thêm thông tin về những thương tổn liên kết. Đặc biệt trong những
trường hợp đòi hỏi CT scan những vùng khác của cơ thể, như thường xảy ra
trong trường hợp những nạn nhân bị chấn thương đụng dập, thì CT scan

ngực này là thăm dò được lựa chọn để xác nhận hay loại bỏ sự hiện hữu của
khối máu tụ trung thất (mediastinal hematoma). CT xoắn ốc(helical CT)
được sử dụng trong nhiều trung tâm đã thay thế chụp động mạch chủ quy
ước. Vai trò của chụp động mạch chủ có khuynh hướng được giới hạn cho
những trường hợp trong đó những dấu hiệu của CT xoắn ốc không rõ rệt.
- Siêu âm qua thực quản (transesophageal echcardiography). Thăm dò
này có những mức độ chính xác thay đổi (60% den 98%) bởi vì tùy thuộc
vào người thao tác. Thăm dò này có thể là một thay thế rất tốt đối với bệnh
nhân có huyết động không ổn định nên không được di chuyển ra khỏi đơn vị
hồi sức. Việc sử dụng nó nên được xét đến tùy trường hợp tùy theo kinh
nghiệm hiện có ở mỗi cơ sở điều trị.
7/ NƠI ĐIỂN HÌNH CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Trong 93% các trường hợp, thương tổn động mạch chủ xảy ra ở dưới
chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái (left subclavian artery). Sự
chuyển tiếp của động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) cố định qua
động mạch chủ hướng hạ (descending aorat) di động hơn, tạo nên những lực
cắt xẻ (shearing forces) quanh ống động mạch (ductus arteriosum). Thương
tổn động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) và cung động mạch chủ
xảy ra trong 7% còn lại của các trường hợp.
8/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ
NGỰC ?
Khoảng 85% các bệnh nhân chết nơi xảy ra tại nạn. Tỷ lệ tử vong đối
với bệnh nhân còn sống đến bệnh viện là 30%. Hầu hết những bệnh nhân
này đến vào giờ phút chót hay vỡ trước khi mổ. Đối với những bệnh nhân ổn
định được phẫu thuật mổ phiên sửa chữa động mạch chủ, tỷ lệ tử vong là
15%.
9/ NHỮNG KỸ THUẬT GIẢI PHẪU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ SỬA
CHỮA ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
- Kẹp và khâu (clamp and sew).
- Bắt cầu (bypass).

10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG SAU PHẪU
THUẬT ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
- Các biến chứng hô hấp (viêm phổi, tràn mủ màng phổi).
- Suy thận.
- Hỏng đường may (hở ra, phình động mạch).
- Liệt 2 chi dưới (10% các trường hợp).
11/ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN LIỆT HAI CHI
DƯỚI ?
Hạ huyết áp trong lúc mổ, thời gian kẹp động mạch chủ và kỹ thuật
mổ. Dường như nếu động mạch chủ bị kẹp dưới 30 phút, cả hai kỹ thuật
(kẹp và khâu hay bắt cầu) đều an toàn như nhau. Tuy nhiên nếu phẫu thuật
sửa chữa kéo dài hơn 30 phút, các kỹ thuật bắt cầu (bypass technique) bảo
vệ tuy sống tốt hơn. Hạ huyết áp đưa đến giảm tưới máu tủy sống, nên tránh
trước và trong phẫu thuật sửa chữa.
12/ CÁC DẠNG THƯƠNG TỔN CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG
DẬP TIM (BLUNT CARDIAC TRAUMA) ?
1. Đụng dập cơ tim không triệu chứng (chỉ bất thường điện tâm đồ).
2. Đụng dập cơ tim có triệu chứng (choáng do tim và loạn nhịp tim)
3. Vỡ thành tự do hay thành ngăn (free wall or septal wall rupture).
4. Rách van tim (valvular tears)
5. Huyết khối động mạch vành (coronary artery thrombosis).
13/ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP
TIM ?
Hầu hết các đụng dập cơ tim (myocardial contusion) đều không có
triệu chứng, nhưng hầu hết các bệnh nhân với vỡ tim (cardiac rupture) không
còn sống đến được bệnh viện. Tình trạng bất ổn định huyết động hay loạn
nhịp tim là những biểu hiện thông thường của thương tổn cơ tim do đụng
dập có ý nghĩa lâm sàng.
14/ NHỮNG CƠ CHẾ KHẢ DĨ GÂY VỠ TIM (CARDIAC
RUPTURE ) ?

- Giảm tốc cấp tính (acute deceleration) (té từ một độ cao, tai nạn xe
hơi).
- Đè ép mạnh trước sau.
- Rách do gãy xương sườn hoặc xương ức.
- Hồi lưu ồ ạt và đột ngột của máu tĩnh mạch trở về tim sau chấn
thương đụng dập bụng (hiếm).
15/ CHẨN ĐOÁN ĐỤNG DẬP CƠ TIM (MYOCARDIAL
CONTUSION) ĐƯỢC XÁC LẬP NHƯ THẾ NÀO ?
Không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu hay có nhạy cảm cao, nhưng
những điểm sau đây nên được xét đến :
1. Cơ chế chấn thương gây nghi ngờ (hư hại tay lái quan trọng, cú đập
vào ngực trước), liên kết với gãy xương ức, gãy nhiều xương sườn, hay tím
bầm vùng trước tim. Tuy nhiên, vài người tin rằng những chấn thương này
không phải là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa đối với chấn thương đụng
dập tim.
2. Những triệu chứng và dấu chứng lâm sàng như choáng do tim
(cardiogenic shock) hay loạn nhịp tim.
3. Các enzyme tim như CPK, LDH, và CPK-MB đã được sử dụng
nhưng không có giá trị tiên đoán đụng dập tim bởi vì cơ vân bị tổn hại, chứa
tất cả các enzymes này, có thể làm che khuất những lượng nhỏ được phóng
thích bởi những tế bào cơ tim bị thương tổn. Nồng độ Troponin, có độ nhạy
cảm và đặc hiệu cao đối với nhồi máu cơ tim, càng ngày càng được sử dụng
đối với chấn thương đụng dập tim và đã thay thế CPK-MB nơi hầu hết các
trung tâm.
4. Điện tâm đồ. Mặc dầu điện tâm đồ ban đầu có thể không có giá trị
xác định, nhưng hiếm khi có chấn thương đụng dập tim mà không có những
thay đổi điện tâm đồ trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện. Tiếc thay những
thay đổi này không đặc hiệu và gồm có những rối loạn nhịp (chủ yếu tim
nhịp nhanh xoang) hay bất thường dẫn truyền (chủ yếu bloc nhánh phải).
5. Sự kết hợp một điện tâm đồ bình thường lúc nhập viện, một điện

tâm đồ làm lại 8 giờ sau khi nhập viện và 3 nồng độ troponin bình thường
(cách nhau 2 giờ) có một giá trị tiên đoán âm tính 100% đối với đụng dập cơ
tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Nếu các kết quả của hai xét nghiệm này
bình thường, nếu bệnh nhân sẽ không biểu hiện bất cứ bất thường nào về tim
và, nếu không có những thương tổn khác, bệnh nhân có thể được cho xuất
viện.
6. Siêu âm tâm ký : nhạy cảm trong chẩn đoán các bất thường chuyển
động của thành tim hay những khuyết tật cơ thể học, và siêu âm tâm ký là
thăm dò được khuyến nghị nơi các bệnh nhân có điện tâm đồ bất bình
thường hay có tình trạng huyết động bất ổn định không giải thích được.
16/ CÁCH ĐÁNH GIÁ THÍCH HỢP MỘT BỆNH NHÂN NGHI
BỊ CHẨN THƯƠNG ĐỤNG DẬP CƠ TIM ?
1. Thực hiện vào lúc nhập viện điện tâm đồ và nồng độ troponin nơi
những bệnh nhân có những triệu chứng và cơ chế chấn thương gây nghi ngờ.
2. Làm lại điện tâm đồ 8-12 giờ sau khi nhập viện.
3. Đo nồng độ troponin mỗi 2 giờ, tổng cộng 3 lần.
4. Quan sát theo dõi bệnh nhân trong thời kỳ này nơi một giường có
monitoring (không cần thiết phải đưa vào ICU).
5. Thực hiện siêu âm tâm ký trong trường hợp bất ổn huyết động
không giải thích được hay loạn nhịp tim.
6. Cho xuất viện sau 12 giờ nếu không có những triệu chứng gợi ý,
những dấu hiệu xét nghiệm bất thường hay những thương tổn phối hợp.
17/ ĐIỀU TRỊ CHÂN THƯƠNG ĐỤNG DẬP TIM ?
Hầu hết các bệnh nhân với chấn thường đụng dập tim (blunt cardiac
trauma) không đòi hỏi điều trị gì khác ngoài việc quan sát theo dõi. Các sóng
điện tâm đồ và các nồng độ men tim hầu như luôn luôn trở lại bình thường
trong vòng một tuần. Từ 2% đến 5% các bệnh nhân có thể phát triển những
loạn nhịp tim đáng kể với huyết động bất ổn, đòi hỏi các thuốc chống loạn
nhịp (thường là lidocaine tiêm tĩnh mạch). Các bệnh nhân với thương tổn cơ
tim được xác nhận bởi siêu âm nên được nhập viện cho đến khi một xét

nghiệm lập lại không cho thấy những dấu hiệu bất thường.
Sự sống còn của các bệnh nhân với vỡ tim tùy thuộc vào sự nhận diện
và phẫu thuật sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng.
Mặc dầu những biến chứng muộn sau khi chấn thương đụng dập tim
không được điều trị đã được báo cáo trong tư liệu y khoa, nhưng chúng hiếm
xảy ra.
18/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN KHÍ-PHẾ QUẢN VÀ PHỐI
NÀO XẢY RA SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
Tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi sau một chấn thương
đụng dập thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp do các xương sườn bị
gãy. Với rò khí thể tích lớn và dai dẳng, nên nghĩ đến khả năng thương tổn
khí-phế quản, đòi hỏi đánh giá bằng soi khí quản.
Đụng dập phổi có thể là kết quả của đụng dập trực tiếp, có hoặc không
có một thành phần giảm tốc cấp tính. Đụng dập phổi có thể rõ ràng trên X
quang trong giai đoạn khởi đầu, điều này có thể tạo nên một cảm giác an
toàn giả tạo. Sự suy thoái tình trạng hô hấp vài giờ sau đó không phải là
hiếm trong những trường hợp như vậy và có thể làm bất ngờ người thầy
thuốc không được chuẩn bị trước. Một chỉ dấu nghi ngờ cao, được hỗ trợ bởi
các xét nghiệm thích hợp (chụp phim ngực nhiều lần, khí máu), monitoring
thích đáng (độ bảo hòa oxy), và theo dõi lâm sàng sát là phương cách duy
nhất để tránh những vấn đề quan trọng.
19/ Ý NGHĨA CỦA GÃY XƯƠNG SƯỜN ?
Các gãy xương sườn trên(xương sườn thứ nhất và thứ hai) có thể được
liên kết với vỡ động mạch chủ (aortic rupture). Những gãy xương sườn dưới
được liên kết với các thương tổn ở lá lách và gan. Gãy nhiều xương sườn có
thể đưa đến đau đớn quan trọng, bất động cơ (muscular splinting), phổi nở
không đầy đủ, và phát triển suy hô hấp. Điều trị giảm đau thích đáng và kiné
liệu pháp là thiết yếu để tránh những biến chứng như thế.
20/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP GIẢM ĐAU ĐỐI VỚI NHỮNG
BỆNH NHÂN GÃY NHIỀU XƯƠNG SƯỜN ?

- Giảm đau ngoài màng cứng (epidural analgesia) (catheter được đặt
trong khoang ngoài màng cứng).
- Giảm đau gian sườn(tiêm thường xuyên vào những khoang gian
sườn tương ứng, gần với những dây thần kinh gian sườn).
- PCA (patient-controlled analgesia) : giảm đau được kiểm soát bởi
bệnh nhân.
- Giảm đau quy ước (thuốc giảm đau tiêm mông, tiêm tĩnh mạch hay
thuốc uống).
- Catheter đặt dưới màng cứng tạo sự giảm đau hiệu quả nhất với vài
tác dụng phụ. Phương pháp này là điều trị lựa chọn đối với những bệnh nhân
bị đau nhiều và có nguy cơ bị biến chứng hô hấp.
21/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST, VOLET COSTAL) LÀ GÌ ?
Mảng sườn được định nghĩa như là 3 (hay nhiều hơn) xương sườn liên
tiếp bị gãy, ít nhất ở hai chỗ cho mỗi xương sườn. Một mảng sườn được liên
kết với sự kém vận hành của nửa lồng ngực tương ứng, được thể hiện rõ bởi
hô hấp nghịch lý (paradoxical respiration). Trong tình trạng này, nửa lồng
ngực bị thương tổn chuyển động vào trong, trong khi nửa lồng ngực bên đối
diện nở ra trong lúc thở vào. Khoảng 40 đến 80% các bệnh nhân với mảng
sườn cần được hỗ trợ thông khí cơ học. Đụng dập phổi (lung contusion) bên
dưới chỗ gãy góp phần vào sự phát triển của suy hô hấp hơn là sự thiếu vận
động điều hòa của lồng ngực. Khuynh hướng bất động (splinting) tự ý của
lồng ngực do đau đớn cũng là một yếu tố quan trọng của suy hô hấp.
22/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VỚI MẢNG SƯỜN ?
1. Theo dõi sát tần số hô hấp và độ bảo hòa oxy.
2. Cung cấp thêm oxy bằng mặt nạ hay canun mũi.
3. Duy trì một ngưỡng thấp đối với hỗ trợ thông khí cơ học trước khi
bệnh nhân mất bù.
4. Điều trị chống đau thích đáng, lý tưởng là bằng giảm đau ngoài
màng cứng (epidural analgesia).
Làm vững trong (internal stabilization) bằng phẫu thuật cố định xương

sườn đã được sử dụng trong vài trường hợp, cho những kết quả tốt. Không
có kinh nghiệm rộng rãi với phương pháp này.
23/ NGẠT DO CHẤN THƯƠNG (TRAUMATIC ASPHYXIA) ?
Ngạt do chấn thương được gây nên bởi sự gia tăng cấp tính áp lực
trong huyết quản của phần trên của thân, đầu, và cổ, do sự đè ép đột ngột
của lồng ngực. Da đỏ tỏa lan phía trên nơi bị đè ép là đặc trưng của thực thể
bệnh lý này và được quy cho sự vỡ của những mạch máu nhỏ và sự tràn máu
ra ngoài long mạch. Xuất huyết dưới kết mạc cũng là dấu hiệu điển hình.
Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra do vi xuất huyết (microhemorrhages).
24/ NHỮNG CẠM BẪY THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHÂN VỚI CHẤN
THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
- Không bao gồm những nguyên nhân khác với các thương tổn động
mạch chủ trong chẩn đoán phân biệt trung thất rộng (đặc biệt là gãy cột sống
ngực).
- Đánh giá thấp một đụng dập phổi quan trọng bởi vì hình dáng phim
X quang ban đầu không gây ấn tượng, làm lầm lẩn.
- Không giữ độ nghi ngờ đủ cao đối với chấn thương động mạch chủ
nơi bệnh nhân có cơ chế chấn thương năng lượng cao, ngay cả khi phim
ngực bình thường.
- Không nhận biết đụng đập cơ tim là nguyên nhân của tình trạng bất
ổn huyết động vì không có xuất huyết.
- Không điều trị giảm đau đầy đủ và hỗ trợ thông khí sớm nơi bệnh
nhân với mảng sườn hay gãy nhiều xương sườn.
References :
- Trauma Secrets.
Đọc thêm : Cấp Cứu Chấn thương số 6 : Chấn thương lồng ngực
(Chest trauma)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH