BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU doc

BỆNH ÁN LÂM SÀNG -
NGOẠI TIẾT NIỆU


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: L. V. L
Tuổi: 45 Giới: Nam
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Tân Định – Triệu Long – Triệu Phong – Quảng Trị
Ngày vào viện: 08/06/2010
Lý do vào viện: Đau thắt lưng (P) + sốt cao
II. PHẦN BỆNH SỬ
Bệnh nhân đau quặn thắt lưng (P)+ sốt cao cách 4 ngày. Đã điều trị nội
khoa nhưng không đỡ nên vào viện.
1. Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch: 75 l/p Nhiệt: 380C HA: 120/70 mmHg TST: 20 l/p
Đau quặn thắt lưng (P), tiểu đục, không buốt rát. Bụng mềm, ấn vùng thắt
lưng (P) đau. Rung thận (P) đau, dấu chạm thận (P) (±).
2. Diễn biến trong quá trình điều trị:
Kể từ ngày nhập viện (08/06) đến ngày 13/06 bệnh nhân thường đau thắt
lưng (P) và sốt liên tục dao động từ 38
0
- 39
0
C.
Ngày 13/06 bệnh nhân được hội chẩn với:
Δ: Thận (P) ứ nước – nhiễm trùng do sỏi
θ: Dẫn lưu thận (P) cấp cứu
Lược đồ phẫu thuật (13/06):
Rạch da xiên hông (P) từ bờ trên x.sườn 12 dài 4cm; cắt cơ; vén phúc
mạc thấy dính quanh thận nhẹ.

Chọc dò đài dưới ra nước tiểu đục.
Mở nhu mô đài dưới hút ra 50ml dịch mủ lợn cợn. Hút sạch sỏi vụn đài
dưới.
Thám sát thấy sỏi bể thận lớn gây tắc cả nhóm đài trên; tách nhẹ nước
tiểu đài trên chảy xuống → hút sạch.
Đặt 1 ống dẫn lưu Malecot 20F
Đặt penrose ổ mổ.
Đóng vết mổ 2 lớp.
Sau dẫn lưu thận (P) bệnh nhân đỡ sốt. Dịch dẫn lưu thận được
400ml/48h.
Bệnh nhân được chỉ định chụp UIV ngày 17/06
Ngày 20/6 bệnh nhân được hội chẩn lần 2 với:
Δ: Sỏi thận (P) biến chứng ứ nước nhiễm trùng, đã dẫn lưu thận.
θ: Mổ lấy sỏi thận (P) hoặc cắt thận (P).
Lược đồ phẫu thuật (21/06):
Mở lại vết mổ cũ (dẫn lưu) dài 12cm; bóc tách tổ chức quanh thận.
Tìm niệu quản thấy hơi dãn (↓ trương lực cơ); phẩu tích vào bể thận; mở
bể thận lấy ra 1 viên sỏi 3x3x2,5cm; một số sỏi đài giữa 2,5x1,5x1cm và
nhiều sỏi bùn đài dưới.
Đài giữa ứ mủ. Bơm rữa sạch các đài. Đóng dẫn lưu thận. Đặt JJ. Đóng
bể thận 1 mũi. Lau ổ mổ; đặt dẫn lưu ổ mổ. Đóng vết mổ 3 lớp.
θ thuốc:
Kháng sinh: Micraxon 1g x 2 lọ/ngày và Metronidazol 0,5g x 2 lọ/ngày
Hạ sốt, giảm đau: Efferalgan 0,5g x 2 viên/ngày
Sinh tố: BcomplexC x 2 viên/ngày
Hiện tại bệnh nhân thấy:
Khỏe hơn, không sốt. Còn đau ở vết mổ. Vết mổ khô. Sonde dẫn lưu vết
mổ đã rút. Nước tiểu đậm màu, #1500ml/24h
III. PHẦN CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm máu (08/06/2010):

HC: 4,29 x 10
12
/l Hb: 117 g/l Hct: 37,9%
BC: 6,5 x 10
9
/l (N: 48,6%)
TC: 136 x 10
9
/l Nhóm máu: O Rh(+)
Ts: 3’ Co cục máu hoàn toàn
Tgian Quick: 12,9s Tỷ Prothombin: 91%
Fibrinogen: 4,2 g/l Test nhanh HIV (-)
Đường máu: 5,12 mmol/l T.pro: 73 g/l
Uree: 5,6 mmol/l Creatinin: 144 µmol/l
Xét nghiệm máu (12/06/2010):
HC: 4,4 x 10
12
/l Hb: 115 g/l Hct: 39%
BC: 12,7 x 10
9
/l (N: 33%)
TC: 125 x 10
9
/l
(20/06/2010)
HC: 3,9 x 10
12
/l Hb: 109 g/l Hct: 34,5%
BC: 13,7 x 10
9

/l (N: 22%)
TC: 163 x 10
9
/l
2. Xét nghiệm nước tiểu (08/06/2010): BC 500/ul Pro 25mg/dl Ery
250/ul
Cấy nước tiểu (14/06/2010): Nước tiểu vàng nhạt, mờ, cặn lắng nhiều, có
máu, pH = 7. BC dày đặc (+++); HC (++); nhuộm Gram không tìm thấy
vi khuẩn; cấy không mọc.
3. Kết quả siêu âm: (08/06/2010)
Thận (P) ứ nước toàn bộ, có nhiều sỏi ở đài bể thận. Thận (T) không thấy
sỏi, dãn nhẹ.
(16/06/2010)
Thận (P) ứ nước đài bể thận độ III, nhu mô mỏng, sỏi san hô thận (P), sỏi
đài giữa, dưới. Thận (T) bình thường.
4. Kết quả UIV (17/06/2010):
Thận (T) hình thái, chức năng bình thường, không sỏi. Nốt cản quang
vùng tiểu khung bên (T) khả năng vôi hóa mạch máu.
Thận (P) có nhiều sỏi đài bể thận, kích thước lớn, chức năng bài tiết kém,
ứ nước độ III. Niệu quản (P) không bắt thuốc.
Bàng quang bình thường.
File UIV và SA (thông cảm vì chưa biết post trực tiếp)

IV. PHẦN TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản (T) cách đây 13 năm;
lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng (P) đã 4 ngày.
Khám lâm sàng , cận lâm sàng có: hội chứng nhiễm trùng (+), tiểu đục,
thận (P) lớn, rung thận (+).
Bệnh nhân đã được dẫn lưu thận (P) cấp cứu. Sau dẫn lưu bệnh nhân đỡ
sốt nên có chỉ định chụp UIV.

Kết quả chụp UIV cho thấy thận (P) còn hoạt động nhưng giảm chức
năng bài xuất nước tiểu do sỏi đài bể thận (P).
Bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận (P). Sau mổ bệnh nhân ổn định
dần, hết sốt, tiểu được, nước tiểu đậm màu, đau nhẹ vùng mổ.
V. Ý KIẾN BÀN LUẬN
1. Chẩn đoán trước dẫn lưu đã rõ ràng: Thận (P) ứ nước – nhiễm trùng và
chỉ định dẫn lưu thận cấp cứu là hợp lý. Kết quả bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đau
sau đó.
2. Tuy nhiên BN vào viện 08/06, được dẫn lưu thận ngày 13/06, trong khi
BN sốt cao liên tục, vậy xét về yếu tố thời điểm đưa ra quyết định dẫn lưu
đã hợp lý chưa?
3. Các phương pháp dẫn lưu thận, ưu và nhược điểm của từng phương
pháp:
- Dẫn lưu thận qua da
- Dẫn lưu bể thận qua nội soi niệu quản ngược dòng – đặt JJ
- Dẫn lưu cổ điển – dẫn lưu mở
4. Sỏi đài bể thận lớn, ứ nước bội nhiễm (ứ mủ), thường thời gian tiến
triển dài, nguy cơ tổn thương thận không hồi phục là rất cao. Nhưng với
BN này trên UIV thận (P) còn chức năng, tiền sử phẩu thuật sỏi niệu quản
(T) nên cần xét đến chỉ định điều trị bảo tồn.
5. Đánh giá chức năng thận trên UIV khi chưa có xạ hình thận để chỉ định
phẫu thuật lấy sỏi hay cắt thận ? Chỉ định, đánh giá chức năng thận trên
xạ hình thận?
6. Yếu tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận?
7. Theo dõi sau mổ:
Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn: thời gian theo dõi,
phương pháp đánh giá (lâm sàng, cận lâm sàng),…
Chỉ định và hướng xử trí nếu điều trị bảo tồn thất bại? Điều trị cắt thận
hay điều trị khi có biến chứng?