ĐA CHẤN THƯƠNG (MULTIPLE TRAUMA) ppsx

ĐA CHẤN THƯƠNG
(MULTIPLE TRAUMA)




1/ ĐA CHẤN THƯƠNG LÀ GÌ ?

Thương tổn đáng kể của hơn một hệ cơ quan hay cơ quan quan trọng của cơ
thể.

2/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG CÓ THỀ ĐƯỢC
XÁC ĐỊNH TẠI HIỆN TRƯỜNG KHÔNG ?

Không chính xác bởi vì nhiều bệnh nhân trẻ có các dự trữ lớn và không biểu
hiện các thương tổn có thể là nghiêm trọng, cho đến khi chúng bị mất bù. Một
số các thang (scale, échelle) và những dụng cụ cho điểm (scoring device) đã
được phát triển để định lượng mức độ của thương tổn. Tuy nhiên các dụng cụ
này này không hoàn hảo, và để duy trì một mức độ an toàn có thể chấp nhận
được, các hệ thống cấp cứu cần overtriage những bệnh nhân đa chấn thương.
Việc vận chuyển đến trung tâm chấn thương nên được căn cứ trên cơ chế gây
chấn thương, căn bệnh tiềm tàng, các tham số sinh lý như các biến đổi các dấu
hiệu sinh tử và tình trạng thần kinh, và sự hiện diện của thương tổn rõ ràng
nhiều hệ cơ quan.

3/ XÁC ĐỊNH CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG.

Cơ chế chấn thương để chỉ những biến cố và tình trạng dẫn đến những thương
tổn do chấn thương được biết đến hay không. Cơ chế chấn thương quan trọng
liên kết với một khả năng cao bị đa chấn thương. Cơ chế ít rõ rệt hơn rất đáng
quan ngại đối với những bệnh nhân lớn tuổi hay đã có bệnh trước. Một bệnh

nhân với viêm đốt sống làm cứng khớp (ankylosing sondylitis) ít có thể chịu
được chấn thương đụng dập cột sống và xương chậu hơn là một thanh niên
khỏe mạnh.

4/ HÃY CHO NHỮNG THÍ DỤ VỀ CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
QUAN TRỌNG.

CHẤN THƯƠNG ĐỤNG GIẬP
 Các tai nạn xe hơi
o Chết tại hiện trường
o Hành khách bị hắt ra
o Xe hơi lẩn trốn
o Tổn hại đáng kể bên trong xe
 Các tai nạn xe hơi-người bộ hành
o Tốc độ cao
o Tổn hại bên ngoài xe
 Té ngã
o Cao hơn một tầng lầu (12-15 feet)

CHẤN THƯƠNG XUYÊN
 Vết thương do súng bắn ở đầu, cổ, thân mình.
 Vết thương dao đâm ở cổ, thân mình

5/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐA CHẤN THƯƠNG NÊN ĐƯỢC ĐÁNH
GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?

Tất cả các bệnh nhân chấn thương nên được đánh giá với sự sử dụng protocols
advanced trauma life support chuẩn, bao gồm ABCDE của đánh giá bạn đầu :
airway (đường dẫn khí), breathing (sự thông khí), circulation (tuần hoàn),
disability (đánh giá thần kinh), và exposure (cởi quần áo bệnh nhân). Đánh giá

sơ cấp (primary survey) được theo sau bởi đánh giá thứ cấp (secondary survey)
để nhận diện những thương tổn không đe dọa mạng sống (non-life-threatening
injuries).

6/ KỂ NHỮNG THÀNH PHẦN QUAN TRỌNG CỦA ĐÁNH GIÁ BAN
ĐẤU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ?

Đánh giá sơ cấp (primary survey), hồi sức (resuscitation), đánh giá thứ cấp
(secondary survey), đánh giá lại (reevaluation), và điều trị cuối cùng (definitive
care).

7/ MỤC ĐÍCH CỦA ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP LÀ GÌ ?

Để nhận diện những thương tổn đe dọa mạng sống (life-threatening injuries)
theo thứ tự ưu tiên thời gian.

8/ LIỆT KÊ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG XỬ TRÍ ĐA CHẤN
THƯƠNG Ở PHÒNG CẤP CỨU.
 Gọi đội hồi sức chấn thương (trauma resuscitation team).
 Chỉ định một đội trưởng (trauma captain) và đòi máu 0 âm tính nếu có
chỉ định.
 Chuyển bệnh nhân từ cán xe cứu thương lên giường hồi sức
(resuscitation bed) của phòng cấp cứu.
 Làm ngay bệnh sử, bao gồm cơ chế chấn thương, điều trị đã được thực
hiện tại hiện trường, và đáp ứng đối với điều trị này.
 Lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs) trong khi bệnh nhân đang được
cởi quần áo.
 Đánh giá ABC và can thiệp nếu cần.
 Lấy máu để xác định loại, phản ứng chéo, và xét nghiệm cơ bản.

9/ BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC CỞI QUẦN ÁO NHƯ THẾ NÀO ?

Bởi vì sự bất động là cần thiết cho đến khi chụp X quang cột sống, nên tất cả
mọi cử động cần phải tránh. Để có thể nhìn thấy hoàn toàn nhanh chóng trong
khi bảo vệ cột sống, chỉ cần cắt quần áo bệnh nhân đi. Hãy ghi nhớ rằng một
trong những mục đích của lấy đi quần áo là loại bỏ khỏi bệnh nhân những vật
có thể gây thương tổn thêm cho bệnh nhân hay gây thương tích cho nhân viên y
tế, như các mảnh gương vỡ, cac mảnh kim loại, hay vũ khí.

10/ ABC (VÀ D) CỦA CHẤN THƯƠNG ?

1. AIRWAY :

Sự thông thương đường khí được đánh giá bằng cách nghe những phát âm, hỏi
tên bệnh nhân, và tìm kiếm nơi miệng của bệnh nhân những dấu hiệu của tắc
nghẽn (máu, chất mửa, hay các dị vật). Người trưởng toán chấn thương (traum
captain) phải xác định xem bệnh nhân có cần được xử trí đường hô hấp tích cực
(active airway management) hay không và kiểm tra để cho oxy bổ sung một
cách liên tục nơi tất cả các bệnh nhân không đòi hỏi phải đặt ống thông nội khí
quản tức thời.

Những chỉ định bắt buộc xử trí đường khí (airway management) trong chấn
thương :
 Các thương tổn mặt quan trọng (massive facial injuries).
 Chấn thương đầu với GCS (Glasgow Coma Scale) dưới 8.
 Chấn thương xuyên vòm sọ (penetrating injury to the cranial vault).
 Chấn thương xuyên cổ do đạn (missile penetrating to the neck).
 Chấn thương đụng dập cổ với khối máu tụ lan rộng hay biến đổi giọng
nói.
 Chấn thương nhiều cơ quan (multisystem trauma) với choáng kéo dài.

Những chỉ định tương đối xử trí đường hô hấp trong chấn thương :
 Tắc đường hô hấp trên do bất cứ nguyên nhân nào.
 Bất cứ bệnh nhân nào với các chấn thương làm suy giảm sự thông khí.
 Mảng sườn với tần số hô hấp gia tăng hay mức độ bảo hòa oxy đang suy
giảm.
 Bất cứ bệnh nhân nào với một hay nhiều gãy xương sườn sẽ cần một
máy thông khí (ventilator) hay một thuốc gây mê tổng quát.
 Các bệnh nhân với tràn khí màng phổi hai bên.
 Những vết thương xuyên ngực hai bên do đạn.
 Các bệnh nhân với tràn máu màng phổi tiếp tục, tái phát hay không đáp
ứng với dẫn lưu ngực (tube thoracostomy).
 Những bệnh nhân với choáng giảm thể tích nghiêm trọng.

2. BREATHING

Sự thông khí được đánh giá bằng cách quan sát sự lên và xuống đối xứng của
lồng ngực và bằng cách lắng nghe các tiếng thở hai bên, trên ngực trước và
nách. Ngực nên được ấn chẩn nhẹ để tìm khí dưới da và tiếng xương kêu lách
cách. Độ bảo hòa oxy nên được theo dõi liên tục. Người trưởng nhóm chấn
thương xác định có cần tức thời mở ngực đặt ống dẫn lưu (tube thoracostomy)
hay hỗ trợ thông khí (ventilatory support) hay không.

3. CIRCULATION

Chức năng tuần hoàn được đánh giá bằng cách ghi nhận trạng thái tâm thần
(mental status) của bệnh nhân ; màu sắc và tính chất của da (lạnh và ấm đối với
ấm và khô) ; những dấu hiệu sinh tồn ; và sự hiện diện hay vắng mặt của các
mạch quay (radial), đùi (femoral) và cảnh (carotid). Nên bắt đầu monitoring
tim liên tục. Đánh giá đường mạch máu tiền bệnh viện (prehospital vascular

access) và loại và lượng thể tích được tiêm truyền. Người trưởng toán chấn
thương (trauma captain) quyết định việc thiết đặt thêm đường mạch máu hay
cho thêm thể tích crystalloid có cần thiết hay khưng và máu có nên cho hay
không.

4. DISABILITY (hay tình trạng thần kinh).

Trạng thái thần kinh của bệnh nhân nên được đánh giá (mức độ tri giác và chức
năng vận động). Một GCS ban đầu nên được đánh giá, và điểm số này nên
được so sánh với GCS tiền bệnh viện. Với bất cứ sự biến đổi tri giác nào, việc
thực hiện thăm khám trực tràng là hữu ích để xác định trương lực cơ vòng của
hậu môn.

11/ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ĐUỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?

Hãy hỏi bệnh nhân một câu hỏi. Một sự trả lời bằng một giọng nói bình thường
gợi ý rằng đường dẫn khí không bị nguy hiểm tức thời. Một giọng trả lời khàn,
yếu, hay rít có thể hàm ý đường dẫn khí bị phương hại. Một đáp ứng kích động
hay vùng vẫy chỉ rõ tình trạng thiếu oxy mô cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Không có đáp ứng chỉ rõ cần phải có một “ definitive airway ” (một cuffed tube
trong khí quản).

12/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT TẮC ĐƯỜNG
HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG.

Lưỡi, theo sau là máu, răng hay bộ răng rời ra, chất mửa, và phù phần mềm.

13/ NHỮNG THỦ THUẬT KHỞI ĐẦU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ TÁI LẬP
MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ MỞ ?

Những thủ thuật nâng cằm (chin lift) và đẩy hàm (jaw thrust), về mặt cơ học,
đẩy hàm dưới và lưỡi ra phía trước để mở đường dẫn khí, và dùng tay lấy đi
các mảnh vỡ và hút dịch khẩu hầu làm tối ưu sự thông thương đường khí. Các
canun khẩu-hầu và tỵ-hầu (oropharyngeal and nasopharyngeal airway) là
những thiết bị phụ hữu ích để duy trì một đường dẫn khí mở nơi những bệnh
nhân hôn mê. Tất cả những thủ thuật này phải được thực hiện với sự giữ vững
thẳng hàng cột sống cổ.

14/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA DEFINITIVE AIRWAY ?

Ngừng thở (apnea), không thể duy trì hay bảo vệ đường dẫn khí (trạng thái tâm
thần bị biến đổi), không thể duy trì oxygenation, huyết động không ổn định,
cần giãn hay an thần cơ, và cần tăng thông khí.

15/ KẾ CÁC LOẠI DEFINITIVE AIRWAY SẴN CÓ ?
 Nội thông miệng-khí quản.
 Nội thông mũi
 khí quản.
 Đường thông khí ngoại khoa (surgical airway) : mở sụn nhẫn-giáp
(cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy).

16/ KHI NÀO NÊN THỰC HIỆN MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ NGOẠI
KHOA (SURGICAL AIRWAY ?)

Trong bất cứ trường hợp nào trong đó bệnh nhân cần một definitive airway
nhưng nội thông miệng-khí quản hay mũi-khí quản không thể thực hiện được
một cách an toàn, những bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt rộng hay chấn
thương cổ trước có nguy cơ cao. Mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) không
nên được thực hiện nơi những bệnh nhân bị chấn thương thanh quản trực tiếp,
những bệnh nhân bị vỡ khí quản, hay những bệnh nhân dưới 12 tuổi. Mở khí

quản (tracheostomy) và thông khí xuyên khí quản (transtracheal ventilation) là
những lựa chọn được ưa thích hơn trong những trường hợp này.

17/ LOẠI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NÀO NÊN ĐƯỢC THIẾT ĐẶT NƠI
MỘT BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG ?

Ít nhất nên đặt hai catheter tĩnh mạch cỡ lớn (> hay = 16G). Các tĩnh mạch
cẳng tay là nơi được ưa thích để thiết lập đường tĩnh mạch ban đầu. Mặc dầu
các catheter dưới đòn và cổ trong (internal jugular) cho phép monitoring áp lực
tĩnh mạch trung tâm, nhưng chúng hiếm khi cung cấp đường để truyền tĩnh
mạch với thể tích lớn, trừ phi một Cordis introducer được đặt tại chỗ. Những
đường tĩnh mạch này chỉ nên được sử dụng khi không có những đường khác,
và catheter nên được đặt cùng phía của chấn thương ngực trừ phi một thương
tổn mạch máu dưới đòn được nghi ngờ. Các đường tĩnh mạch đùi và bộc lộ tĩnh
mạch được chỉ định nơi những bệnh nhân với huyết áp hạ bởi vì sẽ cần truyền
nhanh những thể tích lớn.

18/ NƠI NÀO CẦN BỘC LỘ TĨNH MẠCH ?

Mắc cá chân. Tĩnh mạch hiển (saphenous vein) phần xa có thể được tìm thấy
giữa dây gân chày trước (anterior tibialis tendon) và mắc cá trong. Siêu âm
cạnh giường có thể làm gia tăng khả năng đặt đường tĩnh mạch trung tâm thành
công.

19/ NHỮNG THAM SỐ NÀO NÊN ĐƯỢC THEO DÕI NƠI NHỮNG
NẠN NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG ?

Các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), tình trạng thần kinh, nhịp tim, độ bảo hòa
oxy, và nếu có thể, áp lực tĩnh mạch trung tâm và lưu lượng nước tiểu. Hạ thân
nhiệt ảnh hưởng nghịch đối với tiên lượng, và nhiệt độ trung tâm có thể trụt

xuống nhanh chóng khi bệnh nhân được cởi quần áo ra và nhận nhưng lượng
lớn dịch truyền lạnh qua đường tĩnh mạch. Nhịp thở nhanh (tachypnea) là một
dấu hiệu nhạy cảm của tình trạng giảm oxy (hypoxia) và nhiễm toan và nên
được đo một cách chính xác hơn là chỉ ước tính. Tình trạng thần kinh, sắc màu
và tính chất của da, và lưu lượng nước tiểu nên được theo dõi.

20/ NHỮNG YẾU TỐ CHỦ YẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT
ĐỘNG ?

Trạng thái tâm thần (alert, verbal, pain, và unresponsive), thông máu da (hồng
hào/ấm so với xanh xao/lạnh), và các tham số huyết động (huyết áp, tần số tim,
tần số hô hấp). Hãy nhớ những ước tính phỏng chừng huyết áp tâm thu bằng
mạch có thể ấn chẩn được (palpable pulses). Mạch quay bắt được tương ứng
phỏng chừng huyết áp tâm thu > 80 mmHg ; mạch đùi (bẹn), huyết áp tâm thu
>70 mmHg ; mạch cảnh (cổ), huyết áp tâm thu > 6mm Hg. Tốc độ lưu lượng
nước tiểu giúp ước đoán sự thông máu của end-organ.

21/ KHI NÀO NÊN CHO MÁU ?

Máu 0-âm tính (người cho vạn ứng) nên dành cho các bệnh nhân bị ngừng tim
do choáng giảm thể tích (hypovolemic shock). Nếu 40ml/kg crystalloid được
truyền nhanh và không có cải thiện đáng kể tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân
máu cùng loại không được thực hiện phản ứng chéo (type-specific
noncrossmatched blood) nên được cho nếu có sẵn. Còn không, khởi đầu hãy
dùng loại 0.

22/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?

Không, mặc dầu tất cả các nạn nhân chấn thuơng quan trọng nên được phân
loại máu và làm phản ứng chéo (type and crossmatch) . Những trị số cơ bản

của Htc và amylase huyết (hoặc tốt hơn là lipase) có thể hữu ích trong việc phát
hiện các thương tổn ẩn (occult injuries) và thiếu máu đã có trước. Phân tích
nước tiểu nên được thực hiện để phát hiện tiểu ra máu. Nhiều trung tâm chấn
thương có được một extensive trauma panel, có thể hữu ích nếu bệnh nhân cần
phẫu thuật hay có bệnh tiềm ẩn. Tuy nhiên, không có xét nghiệm nào xác định
chấn thương, và trauma panel ít hữu ích trong việc xác định xử trí ban đầu, cho
xuất viện hay cần phẫu thuật.

Những Xét Nghiệm Ban Đầu Trong Đa Chấn Thương
Đếm máu toàn thể
Cục máu để phân loại và phản ứng chéo
Các chất điện giải
Phân tích nước tiểu
BUN, creatinine
Ethanol-huyết nếu có chỉ định
Glucose
Xét nghiệm thăm dò độc chất nếu có chỉ định

Prothrombin và PTPT

Amylase lipase

23/ ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SECONDARY SURVEY) LÀ GÌ ?

Sự khám vật lý hoàn toàn được thực hiện sau khi ABCs đã được đánh giá và ổn
định. Sự đánh giá này bao gồm đánh giá lồng ngực, bụng, vùng chậu, lưng, và
các chi. Một thăm khám thần kinh lập lại nhieu lan và tham khám trực tràng
cũng nên được thực hiện. Mục đích của khám trực tràng là xác định xem có
máu trong trực tràng hay không, xem có trương lực cơ vòng và cảm giác thích
đáng hay không, và xem tuyến tiền liệt có ở vị trí bình thường hay không.

24/ NHỮNG PHIM X-QUANG NÀO CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN NGAY ?

Khi bệnh nhân đã được ổn định, chụp X quang tại giường (portable
radiographs) cột sống cổ bên (lateral cervical spine), lồng ngực, và xương chậu
nên được thực hiện. Trong trường hợp vết thương do đạn bắn (gunshot
wounds), các phím chụp tại giường trên hai bình diện có thể cần thiết để xác
định vị trí của viên đạn. Nếu cơ chế chấn thương là sự tống ra (ejection), té
ngã, phim chụp cột sống thắt lưng xuyên bàn (cross-table lumbar spine) nên
được thêm vào loạt phim ban đầu.

25/ NGƯỜI TA “ THANH LỌC CỘT SỐNG CỐ ”(CLEAR THE C-
SPINE) NHƯ THỂ NÀO ?

Thương tổn cột sống cổ (C-spine) phải được loại trừ trước khi chuyển động đầu
và cổ của bệnh nhân bị chấn thương. Bệnh nhân tỉnh táo và không có những
thương tổn đáng kể khác, có thể được di chuyển mà không cần chụp X quang
nếu họ không có triệu chứng và không có nhạy cảm đau cột sống cổ khi ấn
chẩn trực tiếp. Những bệnh nhân với các triệu chứng hay những thương tổn
quan trọng khác (làm không chú ý), cần một loạt phim chụp cột sống 3 tư thế
(trước sau, bên và odontoid) để đánh giá cột sống cổ. Sự nhìn thấy mức C7-T1
là bắt buộc bởi vì 10% các gãy cột sống cổ không ổn định xảy ra ở mức này.
Nếu loạt phim 3 tư thế này không được thích đáng, một tư thế của người
bơi(swimmer ‘s view) (cánh tay của bệnh nhân duỗi lên trên đầu với tia X
quang nhắm xuyên qua nách) có thể được thực hiện. Nơi những bệnh nhân có
nguy cơ cao với các triệu chứng và các phim chụp đáng ngờ hay những bệnh
nhân trong đơn vị hồi sức được an thần/nội thông khí quản, CT scan cổ có thể
cần thiết để loại bỏ thương tổn xương không ổn định. Những triệu chứng dai
dẳng, mặc đầu không có thương tổn xương, khả năng thương tổn dây chằng có
thể cần được đánh giá với phim chụp gấp-duỗi cổ, CT hay IRM.

15/ PHẢI ĐẠT ƯU TIÊN NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHƯ
THẾ NÀO ?

Sự ưu tiên được căn cứ trên những trường hợp có khả năng đe doạ tính mạng.
Sau khi đã cầm xuất huyết ngoài, chẩn đoán xuất huyết trong xoang phúc mạc
chiếm ưu tiên. Trừ phi có chỉ định mổ bụng tức thời (immediate laparotomy),
bệnh nhân nên được rửa phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage),
làm CT scan bụng hay siêu âm bụng để đánh giá xoang phúc mạc. Sau những
thủ thuật này, chú ý nên hướng vào việc loại bỏ xuất huyết trong sọ có thể điều
trị được, như máu tụ dưới hay ngoài màng cứng. Căn cứ trên cơ chế chấn
thương và tiến triển ban đầu, những thăm dò chuyên khoa khác để đánh giá
động mach chủ và hậu phúc mạc nên được thực hiện. Nếu bệnh nhân có thể
tạng xuất huyết (bleeding diathesis) (ví dụ bệnh hemophilia) hay đang được
điều trị với thuốc kháng đông, thì ngay một chấn thương đầu nhẹ phải thực
hiện một CT scan.