Gãy cổ xương đùi pdf

Gãy cổ xương đùi

I. Đại cương:
1. Gãy cổ xương đùi là những gãy nằm giữa chỏm và khối mấu chuyển
xương đùi. Là loại gãy nội khớp.
2. Xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất ở người già sau chấn thương nhẹ
(ngã trượt chân đập mấu chuyển lớn xuống đất) vì xương bị loãng và được
xem là gãy bệnh lý. Thanh niên và trẻ tuổi thường chỉ gặp sau chấn thương
mạnh.
3. Cổ xương đùi có vị trí nội khớp và được nuôi dưỡng nghèo nàn. Sau gãy
mạch máu hay bị thương tổn gây nguy cơ không liền, tiêu cổ và chỏm.
4. Chỉ đơn giản với người trẻ tuổi, trái lại đối với người già đây là một loại
gãy rất nặng, ngày càng phổ biến do tuổi thọ dân số ngày càng cao, người già
> 60 tuổi mổ kết hợp xương có tỷ lệ liền xương < 5%, cho nên phải thay
chỏm hoặc thay khớp háng toàn phần.
II. Giải phẫu, sinh lí.
1. Cấu tạo đầu trên xương đùi:
1) Cấu trúc bè xương:
- Hệ hình quạt đi từ bờ dưới cổ toả lên chỏm xương đùi theo hình quạt, là
hệ chịu lực nén. Cán quạt là nơi có chất xương đậm đặc.
- Hệ hình vòm nằm ở mấu chuyển lớn, là hệ chịu lực va. Các bè phía
ngoài của vòm đi lên chỏm xương đùi, đan chéo và vuông góc với các
bè hệ quạt ở tâm chỏm.
- Vì vậy đầu trên xương đùi có
+ 2 vị trí vững: Tâm chỏm và vùng cán quạt. Đây là các vị trí đặt đinh kim
loại khi mổ kết hợp xương.
+ Điểm yếu xương: vị trí nằm giữa 2 hệ dễ bị gãy.
2. Chất xương: nếu xương vững chắc như ở người trẻ tuổi thì ít bị gãy. Trái
lại ở người già xương bị loãng, nhiều nhất là ở phía trong hệ vòm nên dễ gãy
chỉ với chấn thương nhẹ và kết hợp xương sau gãy thường hỏng.
3. Hệ mạch nuôi dưỡng cổ xương đùi rất kém, càng sát chỏm càng kém:

- Từ động mạch dây chằng tròn: cấp máu ít và có tài liệu cho rằng trên 8
tuổi là tắc.
- Từ động mạch ở thân xương đi lên: Càng sát chỏm càng ít nhánh.
- Từ các động mạch mũ đùi của động mạch đùi sâu: cấp máu nhiều nhất,
chạy vòng quanh cổ nên gãy cổ hay gây tổn thương các mạch này.
- Sau gãy máu chảy ra do thương tổn mạch đọng lại gây tăng áp lực trong
bao khớp làm chèn ép mạch máu còn lại dẫn đến cổ xương đùi càng thiểu
dưỡng.
4. Bao khớp bao bọc gần hết cổ xương đùi: phía trước bao khớp bám vào
đường liên mấu chuyển song ở phía sau, nửa ngoài cổ nằm ngoài khớp. Hoạt
dịch trong bao khớp phá huỷ quá trình liền xương thứ phát nên xương rất khó
liền.
5. Do tính chất giải phẫu và sinh lí như trên nên sau gãy cổ xương đùi thấy 2
hiện tượng cho dù điều trị hoàn hảo: hoại tử chỏm và tiêu cổ.
6. Các góc độ theo sinh lý trục cổ và trục thân tạo góc 130. Khi gãy hầu hết
là gãy khép, góc này còn dưới 110 và di lệch nhiều. Số ít gãy dạng, góc này
lớn hơn 150 và cài nhau , Ngoài ra so với mặt phẳng lưng thì chỏm vênh ra
trước là 10 - 20.Cần biết khi thay chỏm.
7. Cơ có vai trò quan trọng trong di lệch:
1) Khối cơ mông: có xu hướng kéo đầu dưới lên trên, gây ngắn chi.
2) Khối cơ khép đáy chậu: có xu hướng kéo đầu xương khép vào trong.
3) Khối cơ tháp, cơ bịt, cơ thắt lưng chậu làm xoay chân ra ngoài: dấu hiệu
bàn chân đổ.
III. Phân loại các loại gãy :
1. Dựa vào vị trí gãy:
1) Gãy trong khớp:
- Gãy dưới chỏm.
- Gãy cổ chính danh hay gãy xuyên cổ.
2) Gãy ngoại khớp:
- Gãy cổ mấu chuyển.

- Gãy liên mấu chuyển.
2. Theo hướng đường gãy: phân loại của Pauwels, xét góc  tạo bởi đường
gãy và đường ngang chân trời:
1)  < 30: Pauwels 1: Dễ liền xương.
2) 30    70: Pauwels 2: Góc càng lớn càng khó liền xương.
3)  > 70: Pauwels 3: Rất khó liền.
3. Theo độ di lệch dựa vào Xquang: theo Garden.
1) Garden 1: Gãy 1 phần cổ: gãy không hoàn toàn, gãy gài nhau. Các bè
xương phía dưới cổ còn nguyên vẹn.
2) Garden 2: Gãy hoàn toàn không di lệch, các bè xương chịu lực nén bị
gãy.
3) Garden 3: Gãy hoàn toàn, di lệch, nhưng còn dính vào nhau.
4) Garden 4: Gãy hoàn toàn, di lệch hoàn toàn, chỏm quay tự do.
4. Theo hướng di lệch:
1) Gãy khép chiếm 70%.
2) Gãy dạng chiếm 30%.
IV. Chẩn đoán:
1. Thể gãy khép (gãy rời): 70% trường hợp:
1) Thường gặp ở các bà già, đặc biệt là có các bệnh loãng xương do ngã
nghiêng.
2) Có những dấu hiệu không đặc trưng:
- Đau háng, mất cơ năng, đấm vào gót chân đau ở háng, không thể duỗi
gối mà nhấc gót khỏi giường.
- Chi bị gãy ngắn hơn so với bên lành, mắt cá trong bên đau lên cao hơn
so với bên lành. Đo đường Nélaton Rosé: gấp khúc do mấu chuyển bị kéo
lên trên. Diện tích tam giác Bryand hẹp lại.
- Đùi bị khép vào trong, đầu gối xoay ra ngoài.
- ấn vào vùng khớp háng bệnh nhân rất đau, có điểm đau chói phía ngoài
tam giác Scarpa.
- Gõ vào mấu chuyển lớn hoặc gõ vào gót chân dồn lên thì bệnh nhân rất

đau ở vùng khớp háng. Ngoài ra có thể có tràn dịch khớp gối muộn.
3) 2 dấu hiệu đặc trưng:
- Gãy nội khớp:
+ Háng không sưng nề.
+ Bàn chân xoay đổ ra ngoài 60.
- Gãy ngoại khớp:
+ Háng bầm tím, sưng nề.
+ Bàn chân đổ sát mặt giường.
- Người già cần lưu ý phát hiện và chẩn đoán nhiều bệnh toàn thân kèm
theo (tim mạch, đái đường)
- Chú ý: không nên tìm dấu hiệu lạo xạo xương vì sẽ gây đau.
- Với những trường hợp gãy khép điển hình thì những dấu hiệu lâm sàng
trên là đủ để chẩn đoán, không những thế nó còn giúp cho ta biết được vị trí
gãy để có thái độ xử trí thích hợp và tiên lượng.
2. Thể gãy dạng (gãy cài):
- Thường nghĩ đến khi: ở người hay gặp ở nữ già đã mãn kinh loãng
xương … Sau 1 cú ngã đập vùng mấu chuyển lớn xuống đất, bệnh nhân:
- Đau nhiều ở vùng khớp háng: Gãy có trường hợp bệnh nhân chỉ hơi đau
như kiểu đụng dập phần mềm.
- Bệnh nhân vẫn có thể đi lại được hoặc nhấc chân được.
- Khám trên lâm sàng không thấy gì đặc biệt ngoài dấu hiệu đau vùng
háng và chỉ khi chụp Xquang mới cho ta chẩn đoán xác định.
- Diễn biến: Có 3 cách diễn biến:
+ Bệnh nhân ngã chỉ thấy hơi đau, không biết là xương đã gãy gài, tiếp tục đi
lại được vài bước đau chói ở háng do chỗ gãy rời ra, khuỵu xuống, gãy cài trở
thành gãy khép với đầy đủ với các triệu chứng.
+ Bệnh nhân vãn đi lại được, vận động trong trong những ngày tiếp theo sau đó
trong 1 động tác xoắn vặn nào đó, chõ gãy rời ra và trở thành gãy khép.
+ Bệnh nhân vẫn đi lại vận ộng sau 3 – 4 tuần xương dần dần tự liền và sau 4 –
6 tuần xương liền vững.

- Gãy cài nếu biết và chẩn đoán đúng cách thì tiên lượng tốt hơn hẳn gãy
rời. Vì vậy khi nghi gãy cài ở cổ xương đùi cần chụp và đọc Xquang thật
chính xác và hướng bệnh nhân phòng ngừa chỗ gãy rời ra thành gãy khép.
3. Cận lâm sàng :
- Xquang thường :
+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng. Tốt nhất nên lấy được khung chậu nhằm
phát hiện những tổn thương phối hợp. Khi chụp phải kéo nhẹ chân và xoay
trong bàn chân 20 thì cổ xương đùi mới hiện ra. Nếu để chân xoay ngoài
thì thấy hình ảnh “cổ rụt” ( không thấy cổ xương đùi ).
- CT scaner lát cắt 30 – 50 mm.
- Khi đánh giá cần quan tâm đến các vấn đề sau :
+ Xác định chắc chắn có gãy xương hay không và sự di lệch của nó. Với
gãy dạng lưu ý: thường ít di lệch, sự liên tục của đường viền cổ bịt, sự liên
tục của đường viền quanh chỏm, sự liên tục của các bè xương. Với gãy
khép: đường gãy rõ, ổ di lệch hoàn toàn. Trên phim nghiên thấy phần gãy
phía chỏm di lệch ra sau, phần gãy phía thân xương di lệch ra trước.
+ Đặc biệt chú ý đến cung cổ bịt (là cung vững nhất), phải cố gắng phục hồi
nó trong thời gian điều trị.
+ Độ dốc của đường gãy để phân loại theo Pauwels để tiên lượng và điều
trị.
+ Chú ý đến mức độ loãng xương.
- Với người già bị gãy cổ xương đùi ta nên chụp phim Xquang phổi và
điện tâm đồ nhằm đánh giá tổn thương phổi, tim mạch của bệnh nhân giúp
cho tiên lượng và điều trị.
4. Tóm lại: chẩn đoán gãy cổ xương đùi cần phải trả lời được:
1) Có gãy hay không.
2) Gãy khép hay dạng.
3) Phân loại
4) Tình trạng toàn thân (nhất là bệnh nhân già).
5. Chẩn đoán phân biệt: trật khớp háng: dấu hiệu lò xo, hướng gấp, khép,

cạnh bàn chân bệnh gác cổ chân lành.
V. Biến chứng:
1. Với gãy dạng:
2. Với gãy khép:
1) Gãy nội khớp: tỉ lệ liền xương có mổ không quá 30%.
2) Gãy ngoại khớp: Tỉ lệ liền xương tốt hơn (có thể 95%).
VI. Xử trí :
1. Nguyên tắc :
1) Cứu sống bệnh nhân là ưu tiên số 1, sau đó là phục hồi cơ năng khớp
háng.
2) Phòng và điều trị di chứng.
3) Điều trị biến chứng.
2. Điều trị không mổ :
1) Bệnh nhân lú lẫn, suy tim mất bù, đái đường nặng, nhồi máu cơ tim. liệt
hoặc quá già yếu : có nguy cơ tử vong vì các biến chứng do nằm lâu ( viêm
phổi, viêm tác tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu, loét do tì đè):
- Quên ổ gãy, không cần điều trị xương mà chỉ cần cứu bệnh nhân thoát
khỏi những biến chứng gây tử vong.
- Cho thuốc giảm đau, kháng sinh.
- cho ngồi dậy sớm, xoa bóp, vận dộng đi lại bằng nạng.
- Tập hô hấp, tập ho khạc đờm dãi, nâng cao thể trạng
2) Gãy gài nhau, không di lệch (Garden 1,2), thể trạng tốt, trẻ, có thể mang
bột tập đi lại: Nắn trên bàn chỉmh hình và bó bột Whitmann : bó bột ôm lấy
thân và chi bên gãy, để bột ít nhất 3 tháng.
3) ổ gãy đáy cổ không có điều kiện mổ, gãy gài nhau, không di lệch
(Garden 1, 2):
- Gây tê, soi dưới màn huỳnh quang tăng sáng, xuyên 3 – 4 đinh Kirchner
theo nhiều hướng trong phạm vi cổ xương đùi, để cố định ổ gãy và nhờ đó
bệnh nhân vận động không đau, ngồi dậy và vận động được sớm.
- loại này nguy cơ hoại tử vô khuẩn là 18%, dùng đinh to, dễ toác, dễ tụt

đinh.
4) Gãy 1 phần ngoại khớp : xuyên đinh qua lồi cầu đùi kéo liên tục 2 – 4
tuần, sau đó bó bột cho tập sớm (người trẻ).
3. Điều trị phẫu thuật:
1) Nhìn chung đối với những trường hợp gãy khép thì phẫu thuật vẫn là
phương pháp đưa lại hiệu quả tốt nhất, bệnh nhân đi lại dược sớm, phục hồi
tốt. Nên mổ càng sớm càng tốt, vì mổ càng sớm càng đỡ bị hoại tử vô
khuẩn (mổ sau 1 tuần hoại tử vô khuẩn 100%, mổ trước 12h: 25%). Mổ tiến
hành trên bàn chỉnh hình, nắn trước rồi mới mổ kết hợp xương. Ưu điểm:
kết hợp xương tốt, tránh biến chứng, vận đọng sớm. Nhược: tai biến gây
mê, nhiễm khuẩn, chậm liền.
2) Mổ kết hợp xương cho người trẻ:
- Gãy nội khớp: Mổ đặt lại, cố định bằng 2 vít xốp A.O, sau mổ làm bột
chống xoay có que ngang ở cổ bàn chân, liền xương tốt sau 10 –12 tuần.
- Gãy 1 phần ngoại khớp: Mổ vít A.O, bột, kéo.
3) Mổ kết hợp xương cho người già:
- Gãy nội khớp: thường có kết quả kém. ở việt nam tỉ lệ lièn xương là 2 –
5 %, trên thế giới ~ 30% , hầu hết mấy tháng đều xuất hiện biến chứng do
nằm lâu. Biện pháp tốt nhất là thay chỏm kim loại theo mẫu Austin More
nhưng chỏm này đắt tiền.
- Mổ két hợp xương:
+ Dùng đinh Smith Peterson có chuôi là nẹp vít A.O có thể kết hợp xương
với bột chống xoay.
+ Dùng vít xốp: nếu còn ít loãng xương.
+ Tuy nhiên nếu xét điều kiện, khả năng liền kém, như gãy sát chỏm, loãng
xương nhiều, đường gãy Pauwels 3 thì nên chủ động thay chỏm ở thì mổ
đầu tiên nếu có điều kiện.
+ Có thể ghép xương tự thân để chóng liền.
- Mổ thay chỏm kim loại :
+ Loại chỏm: Phổ biến là chỏm Austin More, cán chỏm có mở cửa sổ

xương cho xương lấp đầy, cố định. Chỏm Thompson ít dùng hơn do phải
cắt cổ xương đến nền cổ và và cổ đứng dọc nên dễ chìm sâu vào khối mấu
chuyển.
+ Chỉ định:
Hay dùng cho người già, cũng có khi cho người trẻ do yêu cầu lao động
cao.
Gãy cổ xương đùi không liền và tiêu vô khuẩn (chiếm 50% chỉ định).
Người già > 70 tuổi, khả năng sống thêm chừng 5 năm. Nếu khả năng sống
thêm lâu hơn, nhất là người làm việc nặng nên kết hợp xương.
Khi toàn trạng bệnh nhân kém, tránh mổ lại lần 2 để lấy kim loại khi kết
hợp xương.
Gãy trên bệnh nhân có bệnh lý: Parkinson, liệt cứng 1/2 thân, loãng xương,
thần kinh – tâm thần, paget
Bệnh nhân cần vận động sớm, ra viện sớm.
Gãy dưới chỏm di lệch.
Gãy kiểu Pauwels 3
Gãy nắn không được, gãy cũ > 3 tuần.
Mổ cố định bên trong hỏng
+ chống chỉ định:
có nhiễm khuẩn từ trước.
Bệnh nhân trẻ đang tuổi hoạt động.
có bệnh viêm: viêm khớp, viêm khớp do thấp.
+ ưu điểm:
Bệnh nhân dậy được sớm, đi tỳ được ngay, đỡ biến chứng do bất động lâu.
Không có các biến chứng hoại tử vô khuẩn, không liền xương như đối với
kết hợp xương.
+ nhược điểm: chức phận chỏm kim loại không như chỏm xương. Dùng lâu
chỏm làm mòn khớp lồi vào khung chậu.
Người còn lao động nặng, đau, hỏng
Người trẻ, trung niên bị đau khi đi, phải mổ lại.

+ Chú ý khi mổ:
Xét hõm khớp cẩn thận, nếu có bệnh lý rõ cần thay thế toàn bộ khớp háng.
Đường mổ: Đa số mổ theo đường vào phía sau, bảo vệ cẩn thận vùng hậu
môn
Một số trường hợp bệnh nhân trước mổ bị co cứng gấp và khép háng thì mổ
vào háng qua đường mổ phía trước đỡ bị trật lại.
Có thể dùng ximăng xương cố định tốt kể cả khi bị loãng xương. Song
dùng xi măng khi hỏng, mổ lại khó và nếu bị gãy ở đuôi chỏm thì khó liền.
Cho aspirin, thuốc chống đông trước mổ.
Mổ xong cho dạng đùi, sau 2 ngày cho dật. Sau 2 tuần cho tập đi với nạng
nách.
+ Biến chứng :
Sớm : Tử vong 10%. Gãy xương : 3 –4 %(mấu chyển lớn, thân xương đùi
ngang và xa đuôi chỏm). Trật khớp : gây mê, nắn lại, bất động dạng và duỗi
đùi. Nhiễm khuẩn sau mổ ( 2%) : rạch rộng, bơm rửa kháng sinh …, muộn :
bỏ chỏm, tử vong cao.
Muộn : Đau. Lỏng. Chỏm lồi vào háng khớp. Có thoái hoá cạnh khớp.
- Đường gãy 1 phần ngoại khớp :
+ mổ kết hợp xương với nẹp vít A.O.
+ Xuyên đinh qua lồi cầu xương đùi 8 –10 tuần, săn sóc phòng biến chứng.
VII. Biến chứng, di chứng và cách xử trí:
1. Biến chứng:
1) Viêm phổi
2) Viêm đường tiết niệu
3) Loét
4) Suy kiệt
2. Di chứng :
1) Khớp giả :
- Sau 3 tháng chưa liền gọi là liền chậm. Sau 6 tháng chưa liền gọi là
khớp giả.

- Nguyên nhân :
+ Nuôi dưỡng kém nên 1 phần đầu gãy tiêu đi.
+ Nắn không tốt.
+ Đi lại sớm.
- Lâm sàng : Đau vùng háng, đi khó, bước hụt, có dấu hiệu ngăn kéo.
- Xquang : không thấy can xương, chỏm tiêu đi ít nhiều.
2) Thoái khớp :
- Do bất động lâu, thay đổi diện tì đè.
- Lúc đầu đau, hạn chế vận động khớp háng sau đó dính khớp.
- Xquang : hẹp khe khớp, mờ đầu xương, chồi xương.
3) Tiêu chỏm :
- Do nuôi dưỡng kém, gãy sát chỏm Pauwels 3.
- Bệnh nhân không đi lại được
- Xquang : hình ảnh tiêu chỏm.
4) Can lệch : Gấp góc, gục chỏm nên hư khớp.
3. Thiếu niên :
1) Kéo nắn, bó bột Whitman lên tới vú
2) Kéo tạ liên tục
3) Mổ kết hợp xương với 2 vít Virchoff.
4. Trẻ tuổi : Cũng làm 3 cách trên và thường liền xương tốt
5. 45 –60 tuổi : Càng gần 60 tuổi càng xét thay chỏm. Thay chỏm cho người
trẻ lao động nhiều thường hỏng ( do đau quá).
6. > 60 tuổi : Thường mổ thay chỏm.