CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM GAN MẬT ppsx

1
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM GAN MẬT

I- ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC :
1- Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể,nặng khoảng 1200 - 1500 gram . Nằm
ở 1/4trên bên phải cửa bụng . Gan được che phủ bởi phúc mạc trừ hố túi mật , và
phần gần sát với tĩnh mạch chủ dưới ( inferior Vena Cava ).
Gan có thể thay đổi cả kích thước và hình vẽ và được chia thành 3 đoạn chính
hoặc thuỳ :
- Thùy phải
- Thùy trái
- Thùy đuôi ( Caudate Lobe )
Thùy phải lớn nhất , lớn hơn thùy trái sấp sỉ 6 lần . Thùy phải và trái được phân
chia bởi tĩnh mạch gan giữa .

2
Thùy trái thường nhỏ hơn thùy phải nhưng hay thay đổi theo kích thước . Tĩnh
mạch gan trái chia gan trái ra làm hai phần : Phần giữa và phần bên .
Thùy đuôi ở vị trí phía sau đối với phân giữa của thùy trái nó được viền bởi tĩnh
mạch chủ dứơi ở phía sau và dây chằng tĩnh mạch ở phía trước ( hình vẽ 1 )

Hình 1 : Các thùy gan , giây chằng , tĩnh mạch
2- Mạch máu :
Các tĩnh mạch gan được tham khảo là phải , trái và giữa , các tĩnh mạch gan đi qua
các phân đoạn gan . Tĩnh mạch gan giữa đi trong rãnh thùy chính chia thành thùy gan
phải và gan trái . Các tĩnh mạch gan tăng kích thích khi chúng đổ về tĩnh mạch chủ
dưỡi và cơ hoành , và hướng của máu chảy trong các tĩnh mạch gan là từ gan về tĩnh

3
mạch chủ dưới để về tâm nhĩ phải . Động mạch gan phát sinh là một nhánh của thân

chậu ( Coeliac ) và khi đi vào gan ở rốn gan theo tĩnh mạch cửa và ống mật chung .
Tĩnh mạch cửa chính được hình thành ở đoạn nối của tĩnh mạch mạc treo trên (
Superior Mesenteric Vein ) và tĩnh mạch lách ( Splenic Vein ) . Tĩnh mạch cửa chính
chia thành nhánh phải và trái . Các tĩnh mạch cửa phân phối máu từ các cơ quan tiêu
hóa đến gan , máu chảy bình thường về phía gan .
3- Đường mật :
- Túi mật : nằm ở dưới bờ dưới thùy gan phải áp vào mặt trước của thân phải
Túi mật có thể lạc chỗ , ở thấp dưới gan , bờ dưới gan trái hay nằm sâu vào trong gan.
Túi mật có thể bị gấp khúc .
- Ống mật : Các ống mật đi khắp gan để tạo thành ống gan phải và gan trái . Các
ống gan phải và gan trái chắp nối lại thành ống gan chung . Ống gan chung nối với
ống mật từ túi mật để tạo thành ống mật chủ .
Ống mật chủ đi ngang phía sau đầu tụy sau đó vào bóng vater rồi đổ vào tá
tràng.Bình thường OMC nhỏ hơn 7mm,tăng lên theo tuổi,trung bình tờ 4 - 8mm
II- TRIỆU CHỨNG HỌC SIÊU ÂM :
A- Tình trạng bình thường :

4
1- Chất lỏng thuần nhất :
Chất lỏng thuần nhất khi chất lỏng đồng chất không chứa hạt rắn , hạt treo hoặc mảnh
tổ chức đó là mật , nước tiểu , nước ối . Trái lại máu có thể tạo thành hình ảnh siêu
âm chuyển động trong dòng máu tuần hoàn .
2- Chất lỏng không thuần nhất :
Khi chất lỏng các hạt rắn , các mảnh tổ chức hay hạt treo cho hình ảnh siêu âm “ vùng
có độ đậm khác nhau “
Ví dụ như mật đặc , abces , u máu , hoại tử hoặc xuất huyết , các nang sán .
3- Tổ chức mềm :
Tổ chức thường hoặc bệnh lý có cấu trúc đại thể thuần nhất có thể là :
- Các nhu mô : gan , thận , lách , tụy .
- Nhau thai

4- Tổ chức rắn :
Đó là những vùng đậm - đặc có trở kháng âm cao như xương , sụn , canxi hóa , sỏi ,
sẹo .

5
5- Chất khí :
Bình thường gặp chất khí trong ống tiêu hóa với lượng khí thay đổi . Có thể gặp sau
nội soi , phẫu thuật ổ bụng , ổ mủ có túi hơi .
B- Tình trạng bệnh lý :
Khi tiến hành khảo sát gan , nhịn ăn không phải là yêu cầu bức thiết nhưng nếu khảo
sát đường mật thì cần nhịn ăn trước khi làm siêu âm ít nhất là 8 tiếng . Vì sẽ làm căng
đầy túi mật và giảm tối đa lượng hơi có trong ống tiêu hóa .
1- Khảo sát gan :
a) Kích thước : đánh giá kích thước của gan trên siêu âm chỉ có tính chất so sánh ,
hay dùng đường kính trước sau đo trên đường giữa xương đòn , bình thường khoảng
từ 14 - 15cm ở người trưởng thành .
b) Các trường hợp bệnh lý :
- U ác tính nguyên phát ( Hépatome )
Khối u ác tính nguyên phát hay gặp nhất là u tế bào gan ( Hépatome ) , thông thường
nó thể hiện dưới dạng một vùng sinh siêu âm không đồng nhất , một hay nhiều cục ,
đường kính của chúng rất thay đổi ,bờ tròn hay nhiều với giới hạn không đều .

6
Hiếm hơn , có thể gặp cấu trúc của chúng tương đương với cấu trúc của nhu mô
gan lân cận .
Hiếm hơn , chúng ít sinh siêu âm hơn nhu mô gan lân cận và đôi khi lại
chứa cả vùng hoại tử ở giữa ( hình 2 )

Hình 2 : Các khối tăng siêu âm , kích thước không đều ,
có vòng giảm âm bao xung quanh ( Halo )

- U lành tính hay nguyên phát :
. Nang mật : Một hình thành nang đơn độc trong nang hoặc nhiều nang , trước
tiên có thể được coi như nang mật đơn thuần nhưng không thể quyết đoán vìa các di
căn cũng có thể cho hình ảnh siêu âm tương tự .
Một hình ảnh dạng siêu âm tròn hoặc nhiều thùy trong gan ngay cả khi có bờ có
vẽ rõ cũng có thể là tổn thương ác tính ( nguyên hay thứ phát ) mà cũng có thể là lành
tính ( u tuyến , u máu ) tăng sinh một khối tại một chỗ . Chụp động mạch có thể cho

7
phép làm rõ hơn . Hiếm gặp , loại u này đồng hoặc giảm siêu âm so với nhu mô gan
bình thường , khi đó khó nhận biết tổn thương .
Khối u hiếm gặp : là loại u có cấu trúc mô học phức tạp gồm các yếu tố mật ,
mạch máu và tế bào gan theo tỷ lệ thay đổi . Các câu trúc khác này tạo ra các khối u
gần nang mật và các vùng tăng siêu âm của u máu và u tế bào gan . Chính sự đa dạng
này dù không đặc hiệu cũng gơi ý cho chẩn đoán ( hình 3 )



Hình 3 : Nang trong gan
- Các khối u thứ phát : Dù là một hay nhiều u , dạng của chúng vẫn rất thay đổi và
có vẻ độc lập với bệnh lý gốc . Kích thước của chúng từ vài đến 15cm. Chúng có
nhiều loại , đôi khi phối hợp nhau :

8
. Các di căn được xác định bởi các đám máu hoặc các nốt tròn hay bầu dục sinh
siêu âm mạnh và thường không đồng nhất .
. Các dạng đồng siêu âm khó nhận biết hơn nhưng có thể dựa vào kích thước
tương đối hoặc các dấu hiệu gián tiếp như sau khi đã sử lý và có chẩn đoán tổn
thương ở nơi khác rõ ràng .
. Di căn nghèo siêu âm : khối u có đậm độ siêu âm yếu hơn nhu mô gan xung

quanh .
. Di căn dạng nang : không tạo siêu âm trong lòng khối u , dạng này gọi là ngoại
lệ .
. Các dạng di căn hỗn hợp : mọi dạng đều có thể gặp , từ vùng trung tâm sinh
siêu âm , bao quanh bởi một vòng giảm siêu âm ( Halo ) đến vùng trung tâm vắng
siêu âm bao quanh bởi một vòng có đậm độ không đều . Dạng trung gian kết hợp một
cách thay đổi các vòng bọc siêu âm tăng hay giảm .
Các dạng tăng siêu âm có thể tương đương với u nguyên phát ác tính hay lành tính
cũng như u thứ phát .Trong các dạng lan rộng hoặc nghèo siêu âm , tính không đồng
nhất của nhu mô thì có thể giống với một dạng gặp trong xơ gan , đặc biệt có những
nốt tái tạo . Sự giống này làm cho việc tìm kiếm các di căn trên gan xơ trở nên khó
khăn .

9
Các dạng nghèo siêu âm , nhất là các dạng đơn độc , có thể biểu hiện như một
abces giai đoạn khởi đầu . Muốn chẩn đoán chính xác cần làm xét nghiệm sinh học ,
lâm sàng và soi ổ bụng khi không thể soi ổ bụng được , siêu âm có thể giúp chọc sinh
thiết .
- Các ổ tụ trong gan :
Dù nguyên nhân nào , vi khuẩn hay Amibe , ổ tụ trong gan thể hiện là một vùng
trống siêu âm , có bản chất dịch lỏng , đôi khi rải rác có những vùng sinh siêu âm do
các vách ngăn hoặc các mảnh hoại tử . Ở mức bảo hòa siêu âm vùng này có thể có
cấu trúc siêu âm không thuần nhất và yếu .
Kích thước của abces gan rất thay đổi , bờ của chúng không đều , tròn hay đa
thùy , thường hay gặp dạng tròn . Vòng nhu mô ( Giới hạn của abces gan ) có thể
hoặc có cấu trúc siêu âm hơi tăng và ít lan rộng hoặc có cấu trúc giảm siêu âm hơn
lan rộng ( hình 4 )

10

H4 : Abces gan nhiều ổ , ổ abces ở giữa đã được
chọc hút ra mủ màu Sokola
Một số abces lúc khởi đầu , vào giai đoạn viêm chưa có ổ tụ thì nghèo siêu âm và
giống với u , khó chẩn đoán .Phải dựa vào cảnh lâm sàng và sinh học để chẩn đoán .
Trong trường hợp nghi ngờ , đôi khi có thể chọc hút thăm dò qua da vào gan bằng
kim catheter dưới siêu âm .
Trong cácvị trí ngoại biên gan , chẩn đoán vị trí ở ổ mủ đôi khi khó khăn vì các ổ tụ
nằm ở giữa gan và cơ hoành hoặc dưới gan cùng cho một dạng hình ảnh trong tình
trạng mà bao gan không nhìn thấy được .
- Các u nang :
Các u nang bào sán : số lượng và kích thước rất thay đổi . U nang còn mới thì
giới hạn rõ , trống siêu âm ở mức độ bão hòa , vách sinh siêu âm yếu .

11
U nang chứa các túi con , các vùng nhỏ dạng vòng tạo siêu âm yếu thông
thường ở vị trí thấp , trũng .
U nang cũ,vách đôi hoá có võ tạo siêu âm mạnh và dày, sinh bóng cản âm
U nang đơn độc , không có túi con có thể phải phân biệt với một u gan có bản
chất nang .
Trong một số dạng phức hợp ( vỡ hoặc hóa mủ ) , sự chẩn đoán u nang bào sán
rất khó khăn , có thể không chẩn đoán được vì khối mất đường viền bờ và trở nên
giảm siêu âm và thường không thuần nhất , dễ nhầm với abces hoặc u
- U đa nang :
Dạng rất đặc biệt . Gan to , có thể rất to , giới hạn gồ ghề tạo nên bởi nhiều nang
, không có siêu âm , chỉ có nhu mô lành là phân biệt được .
Các u nang thường rất thay đổi trong cùng một gan,to từ vài cm đến 10cm
Bệnh đa nang có thể gặp phối hợp cả gan và thận : khoảng 50% ( Hình 5 )

12

H5 : Đa nang gan và đa nang thận
- Xơ gan :
Siêu âm không cho phép chẩn đoán xơ gan . Vì các hình ảnh siêu âm rất thay
đổi đến mức thường gây nhầm lẫn , càng dễ nhầm lẫn nếu gặp dạng có thể biến đổi do
điều chỉnh máy . Tuy nhiên cũng có thể phân biệt được 3 loại :
. Xơ gan phì đại : Đặc biệt là gan to có cấu trúc tạo siêu âm nhỏ , thuần nhất ,
hơi tăng hơn bình thường ( Đây là sự đánh giá chủ quan ). Hơn nữa nhu mô hình như
thể hiện nghèo cấu trúc tĩnh mạch
. Xơ gan nốt : gồm nhiều vùng tạo siêu âm kích thước không bằng nhau , có bờ
không đều , tròn hoặc đa thùy , do đó thường không thuần nhất . Nhu mô gan còn lại

13
bình thường hoặc có những vùng giảm siêu âm hơn , tròn hay đa thùy với kích thước
rất thay đổi , những nốt tái tạo này đôi khi lớn , có thể nhầm với quá trình sinh u .
. Xơ gan teo : Đặc điểm là gan rất nhỏ , có cấu trúc siêu âm rất đậm và thường
đồng nhất nhưng có thể không đồng nhất ( Kết hợp với những vùng tạo siêu âm với
những vùng giả siêu âm )
Xơ gan mật và xơ gan nhỏ , teo và không thuần nhất có cấu trúc siêu âm đôi khi
hỗn độn đến nỗi không thể loại được một cách chắc chắn sự có mặt của di căn hoặc u
nguyên phát .
Tìm một cách hệ thống sự có mặt của ascite và các triệu chứng phù hợp với
tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( hình 6 )

Hình 6 : Xơ gan cổ trướng dịch bao xung quanh gan
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa :

14
Chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa không phải dựa trên siêu âm. Một số triệu

chứng cho phép gợi ý chẩn đoán .
Nó có thể được biểu hiện bởi sự to lên của thân và phần đầu của các nhánh rốn
của tĩnh mạch cửa . Sự giãn đó có thể hiện trên các mặt phẳng cắt thẳng góc , thiết lập
vòng tròn - bất biến với thủ thuật Valsava sẽ lớn hơn 12mm trừ trường hợp tắc mạch
cửa . Các tĩnh mạch lách hoặc mạc treo tràng trên cũng cho hình ảnh rõ nét .
Ngoài gan lách to có thể thấy tĩnh mạch rốn trong giây chằng tròn , các xoang
tĩnh mạch vành , các hình ảnh bất thường và phong phú của tĩnh mạch quanh lách (
hình 7 )

Hình 7 : Dãn các tĩnh mạch gan . Tĩnh mạch gan phải (1) ,
gan trái ( 3 ) và gan giữa (2).
- Gan ứ máu :

15
Thăm dò siêu âm hữu ích trên một số bệnh nhân có đau vùng gan , gan to , ascite và
đôi khi vàng da , siêu âm cho phép loại trừ bệnh lý nhu mô , nó cho thấy gan to nhưng
hình ảnh cấu trúc bình thường , các nang tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới
rất lớn . Dạng gan trên không thay đổi gặp cả khi làm thủ thuật Valsava .
- Bướu máu dưới bao :
Bướu máu dưới bao có đặc điểm là lỏng vào lúc khởi đầu , dạng hình hạt đậu , kích
thước có thể to hay nhỏ . Dần dần bướu sinh siêu âm , siêu âm thường có vai trò chẩn
đoán và theo dõi bướu .
2- Khảo sát túi mật :
a) Hình dạng : Túi mật được biểu hiện là một vùng không có siêu âm , có hình
dạng như quả trứng , hình quả lê hay dài như hình thuyền thay đổi theo thì thở ra và
thở vào . Thành túi mật là một đường đậm siêu âm có chiều dầy không quá 2mm .
Túi mật có thể bị nhỏ hay mất đi sau khi bài tiết hết mật ( Sau khi ăn hay làm nghiệm
pháp nước đá ).
b) Những trường hợp bệnh lý :
1- Sỏi túi mật :

16
- Trong túi mật có sỏi sẽ tạo thành những khối tăng siêu âm mà phần lưng quay
về phía đầu dò sẽ đậm hơn phần dưới . Viên sỏi hình mờ hay sáng đều có hình sao
chổi ở phía sau chùm âm gọi là bóng râm hay bóng cản âm sau viên sỏi . Bóng râm
phía sau sỏi có thể xoá hết phần nhu mô và cả thành túi mật trên chỗ có viên sỏi .
- Một vùng siêu âm mạnh trong túi mật , nếu sỏi nhỏ điểm siêu âm thường nằm
lên thành thấp của túi mật . Sỏi to thường nổi trong túi mật và hơi xa thành túi mật ,
thường gặp chỉ có phần hướng về đầu dò có dội lại âm , toàn bộ hòn sỏi không phải
lúc nào cũng thấy được . Sỏi trong túi mật có thể di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh
nhân ( hình 8)
Chẩn đoán sỏi nhỏ , đường kính dưới 3mm rất khó và những trường hợp không
tưởng có sỏi lại có và ngược lại gặp rất nhiều .

Hình 8: Sỏi túi mật phía sau sỏi có bóng cản âm
2- Viêm túi mật :

17
- Viêm túi mật cấp là viêm thành túi mật , gây nên bỡi sự tắc nghẽn túi mật ,
thường do sỏi . Thành túi mật dầy trên 2 -3mm , có thể thấy túi mật giãn to , phù dưới
thanh mạc làm thành túi mật có hình quầng ( 2 lớn) , người ta gọi là quầng giảm siêu
âm ( Halo ). Có thể thấy mật quánh trong túi mật và thường kèm theo dấu hiệu u
Murphy ( Hình 9 )


Hình 9 : Viêm túi mật cấp thành túi mật có 2 lớp
- Viêm túi mật mạn tính là bệnh rất thông thường và thương hay gặp phối hợp với
sỏi trong nhiều trường hợp . Túi mật thường nhỏ so với bình thường . Trong túi mật
có sỏi hoặc bùn mật đặc , thành túi mật dày ( hình 10 )

18

Hình 10 : Viêm túi mật mạn tính . Túi mật nhỏ , thành dày , biến dạng .
- Ung thư túi mật : HIếm gặp , nó được phát hiện khi có khoảng dày siêu âm khu
trú ở thành , ranh giới không đều là hình ảnh hay gặp . Tuy nhiên hạch ở đáy túi mật ,
viêm túi mật mạn tính di tích sau phẫu thuật túi mật cũng tạo những hình ảnh bất
thường như vậy .
3- Khảo sát đường dẫn mật :
a) Hình dạng : ở tình trạng bình thường những ống dẫn mật trong gan không nhìn
thấy được , thành của đường dân mật không có siêu âm . Đường kính của đường dẫn
mật bình thường là 4 - 5mm , ở người có tuổi to hơn .
Các nhánh trong gan hơi tụ tạo thành các ống gan phải và gan trái , ống gan phải và
trái hợp lại thành ống gan chung. Ống gan chung nối với ống mật để tạo thành ống
mật chủ .

19
Bình thường đường kính của OMC dưới hay bằng 8mm , ở người có tuổi có thể tới
10 - 12mm.
b) Bệnh lý :
1- Dãn đường mật : Trong gan dãn có hình ảnh đặc biệt giống như mạng nhện
hay hình bạch tuộc , đường mật thường ngoằn nghèo . Khi có dãn đường mật trong
gan thì phải tìm khối u đường mật như K đường mật di căn , nang đường mật hoặc
nghi ngờ sỏi trong ống gan chung , ống gan phải hay gan trái . Trong trường hợp này
túi mật và OMC bình thường .
Nếu dãn ống mật chủ và dãn túi mật kèm theo thì có thể do sỏi trong OMC , nang
giả tụy , viêm tụy cấp làm tắc nghẽn lưu thông mật . Trong viêm tụy mạn , xơ hóa và
teo tụy cũng đưa đến tắc nghẽn lưu thông mật , K đầu tụy .
Nếu dãn đường mật trong gan kèm dãn OMC nhưng túi mật nhỏ thì nghĩ tới viêm
túi mật mạn tính .

2 - Dãn ống mật chủ :
Đường kính của đường dẫn mật chính bình thường dưới 7 mm . Từ 7 - 12 mm là nghi
ngờ và trên 12mm là bệnh lý .

20
Xác nhận chắc chắn dãn OMC phải đồng thời quan sát tĩnh mạch cửa , có thể
to gấp 2 tĩnh mạch cửa đồng thời tìm nguyên nhân gây dãn như sỏi , bệnh lý tụy và
phải khảo sát xem túi mật có to hay không .( H11)
Túi mật

H11 : Dãn túi mật và đường mật do sỏi OMC
3- Sỏi ống mật chủ :
Sỏi ống mật chủ thường gây nên dãn OMC nhưng cũng có trường hợp có sỏi
OMC nhưng đường kính OMC dưới 7 mm , khi mổ ra mới thấy có sỏi .

21
Nừu trong lòng đường mật có những khối tăng siêu âm , có bóng cản âm , xung
quanh được bao bằng dịch mật là sỏi OMC . Trường hợp sỏi nhỏ hoặc nằm thấp có
thể khó phát hiện do đầu tụy hoặc ở cuối của OMC . Nếu thấy dãn đường mật , túi
mật mà không tìm thấy sỏi thì phải kiểm tra thêm tụy hoặc chụp đường mật (H12)


H12 Sỏi ống mật chủ
4- Nang đường mật :
Sự có mặt của nang trên đường mật trong gan là những vùng hình tròn không có siêu
âm bên trong dù cắt theo mặt phẳng nào .
Số lượng và kích của nang rất thay đổi . Phần còn lại của nhu mô gan bình thường (
Xem H3)
III- CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM :

22
1- Đối với gan :
- Thăm dò gan to và khối u vùng hạ sườn phải .
- Tìm các chỗ di căn .
- Chẩn đoán mủ trong gan và theo dõi điều trị nội khoa ( áp xe gan amip)
- Tìm các u nang gan ( Đa nang gan , nang bào sán )
- Theo dõi bất thường về cơ hoành phải .
- Tìm các u máu dưới bao gan .
2 - Với đường dẫn mật :
- Vàng da : Đánh giá dãn đường mật .
- Đau HSP nghi viêm đường mật , sỏi mật .
- Khi chụp X.quang nghi ngờ , nhất là khi không có cản quang , siêu âm có thể phát
hiện được sỏi .
IV- HẠN CHẾ VÀ SAI SÓT :

23
1- Những nguyên nhân chính về thất bại :
- Bệnh nhân béo phì : một số bệnh nhân nhỏ mà béo , gan của họ nằm cao .
- Teo gan và nhiều dịch trong ổ bụng .
- Do ruột già chèn vào phần dưới thùy phải .
- Sau phẫu thuật gan mật như nối mật - tá tràng gây sẹo làm rối loạn hình ảnh
- Có không khí trong đường dẫn mật gây nhiễu khi đánh giá hình ảnh .
2 - Những nguyên nhân về sai sót :
- Ổ tụ chất lỏng dưới gan có thể là :
+ Túi mật dãn , cần tìm các dấu hiệu dãn đường mật và nguyên nhân gây dãn
đường mật : có thể ở của đường dẫn mật trong gan hay ngoài gan .
+ U thận phải , đa nang thận phải gây nhầm lẫn với nang gan .
+ Abces dưới gan sát cơ hoành phải dẫn đến bỏ sót .
+ Giả nang đầu tụy , giả nang mật .

24
+ Ở dưới gan trái cần phân biệt với tụy hoặc lách to .
- Giảm siêu âm bờ dưới gan phải có thể do điều chỉnh máy chưa tốt , đầu dò
tần số cao hoặc độ bão hoà siêu âm lớn .
- Không thấy túi mật do lạc chỗ , phải tìm ở xa
- Teo túi mật và nằm trong góc đại tràng phải hoặc kiểm tra sau khi ăn , mật đã đổ
hết vào tá tràng .
- Không được nhầm sẹo sau mổ đường mật , hoặc khí trong ruột với sỏi vì chúng
cũng có hình ảnh tăng siêu âm và có bóng cản âm .