Ruột thừa viêm: Chẩn đoán và điều trị doc

Ruột thừa viêm: Chẩn đoán và điều trị

I. Triệu chứng & Chẩn đoán:
Ruột thừa viêm ( RTV) là một trong những bệnh lý cấp cứu Ngoại khoa hay gặp
nhất. RTV là một cấp cứu ngoại khoa tuyệt đối vì những biến chứng của RTV rất
nặng nề dễ gây tử vong. Chẩn đoán RTV không quá khó khăn nhưng cũng dễ
nhầm lẫn với các triệu chứng bụng ngoại khoa khác nhất là giai đoạn có biến
chứng.
1. Cơ Năng:
1.1. Đau bụng:
- Đây là triệu chứng đầu tiên của RTV cấp.
- Về kinh điển : Đau bụng bắt đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và rốn, đau vừa phải,
không thay đổi, đôi khi có cơn đau trội lên. Sau 1-2h ( thường trong vòng 4-6h)
cơn đau sẽ khu trú ở HCP. Ở 1 số BN , cơn đau xuất phát ở HCP và duy trì ở đó.
1.2. Chán ăn:
- Hầu như luôn đi kèm theo RTV. Nó hằng định đến mức nếu không có Chán ăn
thì cần phải xem lại chẩn đoán.
1.3. Nôn mửa:
- Xảy xa trong # 75% bệnh nhân. Nhưng không đặc hiệu, không nổi bật và kéo
dài.
Chuổi xuất hiện các triệu chứng trên có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt:
Trên 95% BN RTV cấp thì Chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng,
đến lượt nôn mửa ( nếu có). Nếu Nôn mửa xảy ra trước khi có triệu chứng đau
bụng thì cần phải xem lại chẩn đoán.
2. Thực Thể:
- Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều với RTV chưa có biến chứng. Sốt nhẹ, mạch
bình thường hoặc tăng nhẹ. Những thay đổi dấu hiệu sống 1 cách quá mức gợi ý là
RTV đã có biến chứng hoặc nghĩ đến 1 chẩn đoán khác.
- BN RTV thường thích nằm ngửa, với 2 đùi ( đặc biệt là đùi P) thường kéo gấp
lên , bởi vì động tác cử động nào cũng làm đau gia tăng.
- Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở HCP chỉ có khi Ruột thừa bị viêm nằm ở phía

trước manh tràng. Cảm giác đau thường thấy ở điểm Mac-Burney hoặc gần điểm
Mac - Burney.
- Dấu giảm áp ( dấu Blumberg ) thường gặp, dấu hiệu này rõ nhất ở HCP,
Blumberg (+) cho thấy có sự Kích thích phúc mạc.
- Dấu Rowsing : Đau ở HCP khi đè ở HCT, cũng cho thấy vị trí của sự kích thích
phúc mạc.
- Tăng cảm giác da ở vùng do dây thần kinh T10-T11-T12 bên P chi phối cũng
hay gặp . Và ở 1 số cas sớm thì Tăng cảm giác da là biểu hiện dương tính đầu tiên.
Khám bằng cách dùng kim châm hoặc kẹp vùng da bằng 2 ngón tay cái và trỏ (
Cách khám này hay gây đau cho bệnh nhân.)
- Đề kháng thành bụng: Song song với mức độ trầm trọng của quá trình viêm;
Trong giai đoạn đầu Đề kháng thành bụng nếu có cũng chỉ là 1 tình trạng phòng
vệ tự nhiên và chủ quan của BN. Khi có sự kích thích phúc mạc ( giai đoạn sau) sự
co thắt cơ trở nên gia tăng và không cố ý.
Những thay đổi vị trí giải phẩu của RT bị viêm tạo nên những thay đổi khác nhau
về dấu hiệu thực thể so với kinh điển;
- RTV sau Manh tràng dấu hiệu bụng ở trước ít nổi bật và nhạy cảm hơn ở vùng
mạn sườn hay trên gai chậu sau trên bên phải.
- Khi RTV ở tiểu khung , các triệu chứng về bụng rất nhẹ nhàng và có thể chẩn
đoán nhầm trừ khi có thăm khám trực tràng. Khi dùng ngón tay khám ép mạnh
vào phúc mạc của túi cùng Douglas bệnh nhân đau ở vùng trên xương mu và cũng
đau tại chỗ, dấu hiệu kích thích cơ khu trú cũng có thể gặp.
3. Cận Lâm Sàng:
3.1 - Công thức máu :
- Bạch cầu tăng nhẹ ( 10.000 - 18.000/mm3) thường gặp ở BN RTV cấp không có
biến bứng , BC Đa nhân trung tính tăng vừa phải. Nếu CTM bình thường và BC
đa nhân không tăng cần phải xem xét lại chẩn đoán.
- Phim bụng thẳng không chuẩn bị ( ASP) : ít có giá trị trong chẩn đoán RTV cấp ,
nhưng đôi khi có giá trị phát hiện bệnh lý khác . Ở BN RTV cấp hình ảnh ruột
chướng hơi bất thường nhưng không đặc hiệu. Rất hiếm thấy hình ảnh sỏi phân

trên phim
- Siêu âm bụng: Chẩn đoán chính xác RTV cấp. Độ nhạy 78-96% , độ đặc hiệu 85-
98%.
- Nội soi ổ bụng ( Laparoscopy) : Có thể xem là 1 thủ thuật vừa chẩn đoán vừa kết
hợp điều trị. Nội soi ổ bụng có lẽ hữu ích nhất nhằm đánh giá trong trường hợp
phụ nữ có đau bụng dưới ; Vì cắt ruột thừa bình thường ở trường hợp này chiếm
đến 30-40%. Phân biệt Bệnh Phụ Khoa cấp tính với RTV dễ dàng khi thực hiện
Nội soi ổ bụng.
4. RTV Vỡ mủ :
- Không có biện pháp chính xác để xác định khi nào RTV vỡ mủ, và RTV có vỡ
trước khi quá trình viêm được làm giảm hay không.
- Vỡ RTV thường xảy ra ở chỗ tắc nghẽn trong lòng RT và dọc theo bờ tự do của
RT. Nghi ngờ RTV bị vỡ khi:
+ Sốt > 39oC
+ CTM có BC> 18.000/ mm3.
- Trong đa số cas RTV bị vỡ được mạc nối và quai ruột xung quanh đến bao bọc
lại , đây là 1 phản ứng tự nhiên của cơ thể nhằm khu trú ổ viêm không cho lan
rộng ra toàn ổ bụng. Trong 2-6% cas khi thăm khám thực thể có thể phát hiện một
khối không rõ ràng, khối này có biểu hiện 1 sự viêm tấy . Nếu xảy ra trường hợp
này thời gian xuất hiện triệu chứng kéo dài hơn thường từ 5-7 ngày. Và khả năng
phân biệt 1 RTV cấp với 1 RTV vỡ mủ rất khó khăn, nhưng bắt buộc phải xác
định được vì có ý nghĩa quan trọng trong thái độ điều trị.
II. Chẩn Đoán Phân Biệt :
- Chẩn đoán chính xác trước mổ đạt 85%.
- Chẩn đoán Phân biệt RTV phụ thuộc vào 3 yếu tố :
+ Vị trí giải phẫu của RT bị viêm.
+ Giai đoạn viêm ( Viêm đơn thuần hay RTV vỡ mủ.)
+ Tuổi và giới tính của bệnh nhân.
2.1 Viêm hạch mạc treo ruột cấp tính ( Acute Mesenterry Adenitis).
- Đây là bệnh lý thường nhầm lẫn với RTV cấp ở trẻ em, hầu như không dổi , BN

có nhiễm trùng hô hấp cấp dưới, hoặc tình trạng nhiễm trùng mới vừa giảm đi.
- Đau thường ít lan tỏa hơn, và cảm giác đau không khu trú rõ ràng như đau trong
RTV, đôi khi có sự phòng vệ đau cố ý nhưng hiếm khi có thực sự.
- Công thức máu cho thấy có sự tăng tương đối Lympho bào.
- Cần theo dõi trong vài giờ nếu nghi ngờ bệnh lý Viêm hạch mạc treo ruột cấp
tính, bởi vì Viêm hạch mạc treo ruột cấp tính là một bệnh lý tự giới hạn. Nhưng
nếu Chẩn đoán phân biệt với RTV vẫn còn nghi ngờ thì Phẫu thuật ngay tức khắc
là biện pháp an toan duy nhất.
2.2 Viêm dạ dày - ruột cấp ( Acute Gastroenterritis )
- Rất hay gặp ở trẻ em, bệnh lý này dễ dàng phân biệt với VRT.
- Viêm dạ dày - ruột cấp do virus , một nhiễm trùng cấp tự giới hạn do nhiều
nguyên nhân khác nhau, đặc trưng bởi hiện tượng đi ỉa chảy nhiều nước, buồn nôn
và nôn mửa.
- Cơn co thắt ở bụng do tăng nhu động ruột xuất hiện trước khi ỉa chảy nhiều nước
. Bụng giãn mềm giữa các cơn co thắt và không có dấu hiệu khu trú.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường, có thể CTM có tăng Bạch cầu
Lympho.
2.3 Viêm túi thừa Meckel.
- Viêm túi thừa Meckel gây ra một bệnh cảnh lâm sàng rất giống với RTV cấp.
- Chẩn đoán trước mổ chỉ có tính lý thuyết suông và không cần thiết, bởi vì Viêm
túi thừa Meckel phối hợp với các biến chứng của bệnh rất như trong RTV và đòi
hỏi điều trị giống nhau đó là Phẫu thuật ngay lập tức.
2.4 Lồng ruột cấp ( Acute Intussusception ).
- Trái ngược với viêm túi thừa Meckel, chẩn đoán phân biệt giữa RTV với Lồng
ruột cấp là hết sức quan trọng bởi vì thái độ điều trị hoàn toàn khác nhau.
- Tuổi bệnh nhân rất quan trọng : RTV rất ít gặp với lứa tuổi < 2t, ngược lại đại đa
số lồng ruột cấp hay gặp ở trẻ < 2t.
- Lồng ruột cấp xảy ra điển hình ở trẻ được nuôi dưỡng tốt, bụ bẩm.
- Cơn đau xảy ra đột ngột , trẻ ưỡn người khóc thét do cơn đau rõ rệt, giữa cơn đau
trẻ dường như im lặng hoàn toàn, sau đó vài giờ lại tiếp tục một cơn đau khác.

- Trẻ đi cầu phân nhầy có máu .
- Sờ bụng có thể thấy 1 búi lồng hình khúc dồi ở HCP. Khi lồng ruột cấp tiến triển
xa hơn, HCP như bị rỗng 1 cách bất thường.
- Chụp phim bụng ( ASP) , Chụp đại tràng bơm thuốc cản quang Baryte , Và nhất
là Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác. Trên siêu âm búi lồng có hình dạng bia bắn
với những vòng tròn đồng tâm, trên phim đại tràng có bơm thuốc cản quang thấy
hình ảnh cắt cụt đại tràng, hình càng cua, hình đáy chén
2.5 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng gần giống như bệnh cảnh RTV nếu như: Chất trong
dạ dày tá tràng theo trọng lượng đi xuống rãnh kết tràng với Manh tràng và nếu
như lỗ thủng sớm được bịt lại, do đó dấu hiệu ở bụng trên rất ít.
- Kinh điển thủng lỗ loét dạ dày tá tràng , đau đột ngột dữ dội có tác giả ví như
tiếng sét giữa trời quang, bụng chướng cứng như gỗ, gõ mất vùng đục trên gan,
trên phim ASP có liềm hơi dưới cơ hoành, và nội soi dạ dày tá tràng giúp chẩn
đoán chính xác.
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường thấy ở bệnh nhân có tiền sử đau dạ dày tá
tràng, nhưng cũng có khi thủng dạ dày tá tràng là một biểu hiện đầu tiên.
2.6 Viêm bờm mạc nối ( Epiploic Appendagitis ).
- Viêm bờm mạc nối là do mạc nối xoắn gây nhồi máu.
- Triệu trứng nghèo nàn hoặc nếu có thì đau bụng liên tục ở vùng tương ứng với
khung đại tràng, đau kéo dài trong nhiều ngày. Đau thay đổi thất thường và không
có một chuỗi triệu chứng để chẩn đoán.Bệnh nhân nhìn như là không có bệnh.
- Buồn nôn, nôn mửa rất hay gặp và rõ rệt khi thôi ấn tay lên bụng, nhưng không
có tình trạng co cứng bụng.
- Trong 25% cas được ghi nhận, dau dai dẵng hoặc tái diễn cho đến khi cắt bỏ
phần mạc nối bị nhồi máu.
- Siêu âm, nội soi ổ bụng, CT Scanner giúp chẩn đoán chính xác bệnh.
2.7 Các tổn thương khác ở ổ bụng:
- Viêm túi thừa hoặc Ung thư manh tràng, hoặc ung phần đại tràng Sigma bên phải
bị thủng thì không thể phân biệt được với RTV trên lâm sàng mà phải bằng các xét

nghiệm cân lâm sàng.
- Cần nghiên cứu chẩn đoán phân biệt tích cực trước mổ.
2.8 Nhiễm trùng đường tiết niệu:
- Viêm thận - bể thận cấp ( đặc biệt bên phải ) rất giống với RTV cấp thể sau hồi
tràng.
- Sốt cao rét run, lạnh, vã mồ hôi.
- Nhạy cảm đam ở sau lưng vùng góc Sống- Sườn phải.
- Xét nghiệm nước tiểu có tế bào mủ đặc biệt là có Vi khuẩn là một chỉ điểm quan
trọng để nghĩ đến bệnh cảnh này.
- Phim tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm bụng , CT scanner
2.9 Sỏi niệu quản:
- Nếu như sỏi niệu quản đoạn gần với RT nó sẽ gây nên bệnh cảnh gần giống với
RTV thể sau manh tràng.
- Đau lan xuống bìu hay dương vật, môi lớn, đái máu,
- Chụp phim tiết niệu không chuẩn bị, UIV, Siêu âm , chụp Bàng quang - niệu
quản ngược dòng giúp chẩn đoán phân biệt.
2.10 Viêm phúc mạc nguyên phát:
- Viêm phúc mạc nguyên phát ít khi giống với RTV cấp đơn thuần, nhưng nếu
RTV vỡ mủ biểu biểu hiện tình trạng viêm phúc mạc cấp lan toản.
- Chẩn đoán phân biệt dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng, và nhất là Chọc rửa ổ
phúc mạc.
2.11 Bệnh do vi khuẩn chủng Yersinia gây ra:
- Viêm hạch mạc treo, Viêm hồi tràng , viêm đại tràng.
- Khoảng 6% viêm hạch mạc treo ruột cấp và 5% RTV cấp do vi khuẩn Yersinia
gây nên.
2.12 Bệnh lý của nam giới:
- Xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn cấp tính, đau thượng vị có thể làm lu mờ
triệu chứng tại chỗ ở các bệnh lý này.
- Viêm túi tinh cũng có thể biểu hiện giống RTV cấp đơn thuần.
2.13 Viêm phần phụ do vỡ nang Hoàng thể ( Nang De Graaf ):

2.14 Các bệnh lý khác :
- Thủng ruột do dị vật.
- Tắc mạch máu mạc treo ruột.
- Viêm màng phổi P.
- Viêm túi mật cấp.
- Viêm tụy cấp.
- Tụ máu thành bụng
III . Điều Trị:
RTV là một cấp cứu ngoại khoa có chỉ định mổ tuyệt đối.
1. Cắt RTV hở:
- Tiến hành cắt RTV hở ở nơi mà không có thiết bị phẫu thuật sội soi hoặc bệnh
nhân có chống chỉ định phẩu thuật nội soi ( PTNS).
- Hầu hết các PTV thường sử dụng đường Mac-Burney ( chéo ) hoặc đường Rocky
Davis (ngang) ở HCP khi nghi ngờ RTV. Trung tâm của đường rạch nằm trên
điểm đau nhất hoặc một khối có thể sờ được.
- Nếu nghi ngờ có ổ áp xe bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài của ổ áp xe để tránh
nhiễm trùng tràn lan vào ổ bụng.
- Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ người ta khuyên nên mở bụng ở đường giữa để
kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc.
- Nếu manh tràng không bị viêm và gốc ruột thừa còn nguyên vẹn, ổ phúc mạc
sạch thì có thể buộc cột gốc ruột thừa bằng 1 sợi chỉ, sau đó cắt RTV, đóng ổ bụng
theo từng lớp.
- Nếu RTV hoại tử thì khâu vùi gốc RT vào manh tràng, súc rửa ổ bụng , sau đó
đóng ổ bụng nhưng để hở da và tổ chức dưới da. Sẽ khâu da & tổ chức dưới da thì
2 sau 4-5 ngày.
2. Cắt RTV Nội soi:
- Để hiểu rõ hơn về Cắt RTV nội soi các bạn Download bài viết của PGS. Phạm
Như Hiệp - BV TW Huế để tham khảo thêm.
3. Biến chứng Phẫu thuật cắ RTV.
- Chảy máu, nguyên nhân có thể từ bên trong ổ bụng, từ vết mổ tạo Hemato ở

thành bụng
- Thủng manh tràng gây VPM toàn thể, đây là một biến chứng nặng dễ gây tử
vong nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời.
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Thoát vị thành bụng , nhất là ở người già khi mà cơ thành bụng yếu .
- Tràn khí dưới da ( đối với PTNS), gây rối loạn chuyển hóa toan kiềm