Thông liên nhĩ pdf

Thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các
trờng hợp tim bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai
lá van v sa van hai lá, TLN l bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp
nhất ở ngời lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới: tỷ lệ gặp ở nữ so
với nam l 2 so với 1.
Đại đa số các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ
năng m chỉ có các triệu chứng lâm sng rất kín đáo do đó
thờng bị bỏ sót chẩn đoán cho đến tuổi trởng thnh.
Đối với các trờng hợp TLN không đợc điều trị triệt để,
các bệnh nhân sẽ dần dần có các triệu chứng lâm sng. Lâu di
các bệnh nhân sẽ biểu hiện các dấu hiệu của sự quá tải buồng
tim phải nh rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần nguy cơ theo tuổi của
bệnh nhân), tăng áp động mạch phổi v tăng sức cản mạch phổi,
cuối cùng hậu quả tất yếu l dẫn đến suy tim xung huyết. Việc
tồn tại lỗ thông liên nhĩ cũng l một yếu tố thuận lợi dẫn đến tắc
mạch nghịch thờng.
I. Giải phẫu bệnh: có bốn dạng thông liên nhĩ thông thờng:
TLN kiểu lỗ thứ hai, TLN kiểu lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang
tĩnh mạch v TLN thể xoang vnh.
A. TLN kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục)
l tổn thơng hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến
70% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở
trung tâm vách liên nhĩ (VLN). Có thể gặp phối hợp với
sa van hai lá, đặc biệt ở phụ nữ (tỷ lệ 2:1 so sánh giữa nữ
v nam giới).
B. TLN kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát chiếm
15% đến 20% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc
hợp bởi vách liên nhĩ v mặt phẳng của vách ngăn nhĩ
thất (mặt phẳng van nhĩ thất). Chính vì ở vị trí thấp nên

loại ny hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất v
vách liên thất. Khi có TLN lỗ thứ nhất thì rất thờng gặp

475
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trớc van hai lá.
Lúc đó, bệnh lý ny đợc phân loại trong nhóm đặc biệt
gọi l thông sn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung), có cơ chế
sinh lý bệnh, diễn biến lâm sng v phơng hớng điều
trị khác.
C. TLN thể xoang tĩnh mạch l loại TLN ít gặp, chiếm
khoảng từ 5% đến 10% các trờng hợp. Lỗ thông nằm ở
cao v ra sau của VLN, nó nằm ngay sát với tĩnh mạch
(TM) chủ trên do vậy rất hay gặp hiện tợng tĩnh mạch
phổi (TMP) đổ qua lỗ thông vo nhĩ phải (TMP đổ lạc
chỗ). Ngoi ra có thể gặp các thể rất hiếm của TLN nh:
TLN nằm ở rất thấp phía dới sát với TM chủ dới (phía
sau v dới của VLN).
D. TLN thể xoang vành l thể hiếm gặp nhất, lỗ thông
nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vnh, do đó dòng
shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vo ''cấu trúc'' ny. Tổn
thơng ny hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác
nh ống nhĩ thất chung, tĩnh mạch chủ trên đổ lạc chỗ.

Hình 27-1. Vị trí giải phẫu của các dạng TLN.
II. Sinh lý bệnh
A. TLN thờng dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải,
lu lợng shunt phụ thuộc vo đờng kính lỗ thông v
phụ thuộc gián tiếp vo độ giãn nở của thất trái v thất

476
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
phải. Luồng thông có thể ngay lập tức (dới 1 năm) hoặc
dần dần (nhiều năm) dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim
phải lm phì đại thất phải, tăng tới máu phổi v cuối
cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP). ở
các bệnh nhân ngời lớn hoặc do áp lực buồng tim phải
tăng lên hoặc/v khả năng co bóp của tim trái giảm
xuống (cơ tim bị ảnh hởng do tăng công hay do bệnh
động mạch vnh, tăng huyết áp phối hợp), lúc ny dòng
shunt thờng sẽ giảm xuống dần dần v có thể dẫn đến
shunt hai chiều hay đảo chiều dòng shunt (hiếm gặp).
B. Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ thông liên nhĩ l
sẽ gây suy tim thứ phát do tăng gánh mạn tính, tăng áp
ĐMP, rối loạn nhịp nhĩ v tắc mạch.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng: thờng kín đáo, đôi khi bệnh
nhân đến khám vì khó thở khi gắng sức, viêm phế quản
phổi nhiều lần hoặc chậm lớn. Một số ít các trờng hợp
với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều
v trẻ có dấu hiệu cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12
tháng, còn lại đại đa số các trờng hợp bệnh thờng phát
hiện muộn nhờ thăm khám thờng kỳ. Các trờng hợp
bệnh diễn biến lâu di có thể có các biểu hiện của rối
loạn nhịp nh rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp động
mạch phổi nặng v suy tim xung huyết.
B. Khám lâm sàng: Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cờng
độ nhỏ ở ổ van ĐMP do tăng lu lợng máu qua van
ĐMP. Ngoi ra còn nghe thấy tiếng T
2

tách đôi do sự
đóng muộn của ba lá van ĐMP; tiếng T
1
mạnh v rung
tâm trơng do tăng lu lợng ở ổ van ba lá có thể gặp
trong các trờng hợp dòng shunt lớn lm tăng nhiều sự
đổ đầy về thất phải.
IV. Các xét nghiệm chẩn đoán
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ)

477
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
1. TLN lỗ thứ hai: điện tâm đồ thờng có dạng:
a. RSR hay rSR ở V
1
.
b. QRS lớn hơn 0,11 giây.
c. Trục phải.
d. Đôi khi có thể kèm theo PR kéo di (khoảng 20%
các trờng hợp, hay gặp ở các bệnh nhân TLN
mang tính chất gia đình).
e. Dy nhĩ phải trong khoảng 50% các trờng hợp.
2. TLN lỗ thứ nhất: điện tâm đồ có dạng
a. RSR ở V
1
.
b. Trục trái.
c. Bloc nhĩ thất cấp I.
d. Có thể thấy dy cả 2 thất.
B. Chụp Xquang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn

cung ĐMP. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dới phải của
tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tới máu phổi hay gặp.
C. Siêu âm tim: Đây l phơng pháp chủ yếu v chính xác
nhất để chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân
nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thnh ngực còn
đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thnh ngực dy, đôi khi
cần lm siêu âm qua thực quản.
1. Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình
để quan sát lỗ TLN l trục ngắn cạnh ức trái, bốn
buồng từ mỏm v nhất l mặt cắt dới sờn.
a. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng
thất phải v nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải
phụ thuộc vo mức độ dòng shunt trái phải hay
kích thớc lỗ TLN.
b. Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm
2D: bốn buồng từ mỏm, 4 buồng dới mũi ức,
hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể
xoang tĩnh mạch khó thấy hơn, đặc biệt ở ngời
lớn tuổi.

478
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
c. Tìm kiếm sự bất thờng của TM phổi v TM chủ:
TM chủ trên trái đổ vo nhĩ phải không có thân
TM vô danh; TM phổi đổ lạc chỗ vo TM chủ
trên, TM vô danh, TM chủ dới hay nhĩ phải l
các bất thờng bẩm sinh có thể gặp phối hợp với
TLN. Cần quan sát bằng siêu âm 2D v đặc biệt
l siêu âm Doppler mầu.
d. Đánh giá mức độ của dòng shunt: gián tiếp thông

qua kích thớc thất phải so với thất trái.
Nếu thấy tỷ lệ kích thớc thất phải/thất trái từ
1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ.
Nếu tỷ lệ ny từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình.
Nếu tỷ lệ ny trên 1: TLN lỗ rộng.
e. Nên tiến hnh đo cung lợng phổi, so sánh với
cung lợng chủ. Nếu tăng cung lợng phổi nhiều:
TLN có dòng shunt trái phải lớn.
f. Đánh giá áp lực ĐMP: bằng dòng chảy qua van
ba lá v dòng chảy qua van ĐMP (trong TLN áp
lực ĐMP thờng tăng tơng đối muộn).

Hình 27-2. Hình ảnh thông liên nhĩ trên siêu âm 2D.
2. Siêu âm qua thực quản: Đợc áp dụng với các
trờng hợp thông liên nhĩ m siêu âm qua thnh ngực
còn cha rõ. Siêu âm qua thực quản rất hữu ích trong
việc đo chính xác kích thớc lỗ thông liên nhĩ cũng
nh kích thớc các rìa phía trên v phía dới của lỗ
thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ.
Siêu âm qua thực quản cũng còn đợc áp dụng đối

479
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
với các thể TLN hiếm gặp đặc biệt l TLN thể xoang
tĩnh mạch với bất thờng sự đổ về của tĩnh mạch
phổi.
3. Siêu âm cản âm: Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc
biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định v loại
trừ các bất thờng bẩm sinh phối hợp khác.

Hình 27-3. Hình ảnh rửa bọt cản âm trong nhĩ phải.
D. Thông tim
1. Mục đích của thông tim:
a. Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vo siêu
âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm,
siêu âm qua thực quản). Thông tim có thể giúp
ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoi ra còn
xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo
cung lợng động mạch phổi, cung lợng động
mạch chủ
b. ở Việt nam do có rất nhiều các trờng hợp đến
muộn nên việc thông tim xác định chính xác mức
độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung lợng Q
P
/Q
S
v
đặc biệt l sức cản mạch phổi có vai trò quyết
định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật
hay không. Với các biện pháp thở ôxy, thuốc giãn
ĐMP lm giảm áp ĐMP sẽ l những nghiệm pháp
cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có
tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng
Eisenmenger) hay không ?

480
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
c. Ngoi ra trong những năm gần đây, thông tim còn
nhằm mục đích để đóng lỗ TLN bằng dụng cụ
qua da (Amplatzer, CardioSeal ).

2. Chụp buồng tim:
a. Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không
cần thực hiện chụp buồng tim.
b. Khi có dấu hiệu của TM phổi đổ lạc chỗ, có thể
chụp ĐMP để cho hình ảnh rõ rng v xác định
luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM
phổi). Lỗ thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp
nghiêng trái 20 đến 45
0
nghiêng đầu 25
0
, ống
thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch
phổi phải.
c. Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá
co bóp thất trái v mức độ hở van hai lá. Nếu
nghi ngờ thông liên thất v hở các van nhĩ thất
phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở t thế
thẳng mặt v nghiêng trái 60 70
o
, chếch đầu
khoảng 25
0
.
d. Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi (nam hơn 40,
nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để
xác định có bệnh động mạch vnh phối hợp hay
không.
V. Chỉ định điều trị và tiến triển
A. Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với

tuần hon ngoi cơ thể (đờng mổ dọc xơng ức, dới
sờn hoặc sau bên ở lng). Đây l phơng pháp điều trị
kinh điển đã đợc áp dụng từ lâu. Hiện nay ngời ta có
thể đóng qua da các lỗ TLN thứ phát m còn có đủ gờ
xung quanh lỗ thông đó bằng các loại dụng cụ đặc biệt.
B. Chỉ định điều trị
1. Đối với các lỗ thông bé: tiếng thổi nhỏ, tiếng T
2
tách
đôi, đờng kính thất phải/ thất trái nhỏ hơn 2/3 thì
cần theo dõi định kỳ thờng xuyên.

481
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
2. Với các lỗ thông kích thớc trung bình: không có dấu
hiệu cơ năng, bloc nhánh phải không hon ton, tỷ lệ
đờng kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1, có tăng
tới máu phổi trên phim chụp Xquang: nếu l nữ giới
thì nên phẫu thuật khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật
đờng ngang dới vú); nếu l nam giới thì nên phẫu
thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng
dụng cụ (Amplatzer, CardioSeal ) thì nên thực hiện
ngay khi có thể ở các lỗ thông loại ny.
3. Với các lỗ thông lớn: tiếng T
1
mạnh, rung tâm trơng
do tăng lu lợng, tỷ lệ đờng kính thất phải/thất trái
lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần đóng lỗ thông ny
cng sớm cng tốt. Nếu không tăng áp ĐMP, đóng lỗ
thông đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi.

4. TLN nghi ngờ đã có tăng áp ĐMP cố định: cần lm
thông tim chẩn đoán. Chỉ phẫu thuật khi cha có tăng
áp ĐMP cố định, lu lợng mạch phổi vẫn tăng hơn
lu lợng đại tuần hon (vẫn còn shunt trái phải l
chủ yếu) v sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn
cho phép (cha trở thnh phức hợp Eisenmenger).
5. Tiến triển của TLN thờng dung nạp tốt vì vậy đôi
khi phát hiện bệnh rất muộn ở tuổi trởng thnh.
Tăng áp ĐMP cố định (không còn chỉ định phẫu
thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30. Suy tim v rối loạn
nhịp tim có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu
lỗ thông liên nhĩ đợc đóng kín (bằng phẫu thuật hay
bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi nh bệnh nhân
đợc chữa khỏi hon ton. Rối loạn nhịp ở các bệnh
nhân ny l hãn hữu.

482
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
C. Phẫu thuật đóng TLN với tuần hon ngoi cơ thể từ rất
lâu đã trở thnh một phẫu thuật kinh điển. Tùy theo kích
thớc v vị trí của lỗ TLN m phẫu thuật viên có thể
khâu trực tiếp hoặc lm miếng vá bằng mng ngoi tim
để đóng kín hon ton lỗ TLN.
1. Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa bệnh nhân
nh tuổi, rung nhĩ, áp lực động mạch phổi v sức cản
mạch phổi tăng cao.
2. Sau mổ, bệnh nhân còn có thể bị nguy cơ mắc hội
chứng sau mở mng ngoi tim (hay gặp hơn các phẫu
thuật tim bẩm sinh khác). Rối loạn nhịp nhĩ có thể
vẫn kéo di một thời gian sau đó cho đến khi kích

thớc của nhĩ v thất phải trở về kích thớc bình
thờng. Tại một vi trung tâm, thuốc chẹn bêta giao
cảm đợc sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng
ngừa các rối loạn nhịp nhĩ.


Hình 27-4. Trớc (A) v sau (E) đóng lỗ TLN bằng Amplatzer.

D. Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ l thủ thuật ngy
cng đợc áp dụng ở nhiều nớc trên thế giới. Tại Việt
Nam phơng pháp ny hiện nay đã đợc tiến hnh
thờng quy tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tất cả các
trờng hợp TLN lỗ thứ hai có kích thớc không quá lớn
v gờ xung quanh lỗ đủ lớn (hơn 5mm) đều có khả năng
đóng bằng dụng cụ qua da dới mn tăng sáng. Phơng

483
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

484
pháp ny ngy cng chứng minh đợc tính hiệu quả nh
thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến
chứng ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tài liệu tham khảo
1. Brecker S,ID. Atrial septal defect. In: Redington A, Shore D,
Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical
guide. London: WB Saunders, 1994:103-110.
2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus
Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol

l998;14:395-452.
3. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial
septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996;61:657-
659.
4. Latson LA. Per-catheter ASD Closure. Pediatr Cardiol 1998;19:86-
93.
5. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and
ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus
arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616.
6. Mandelik J, Moodie DS, Sterba R, et al. Long-term follow-up ef
children after repair of atrial septal defects. Cleveland Clin J Med
1994;61:29-33.
7. Moore JD, Moodie DS. Atrial septal defect. In: Marso SP, Griffin
BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia: LippincottRaven, 2000.
8. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or
interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK,
Child JS, eds. Congenital heart disease in Adults, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53.
9. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In:
Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in
pediatric heart disease, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1997:235-246.
10. Vick GW. Defects of the atrial septum including atrioventricular
septal defects. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds.
The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1998:1141-1179.
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu