Viêm màng ngoài tim cấp pps

Viêm mng ngoi tim cấp

Viêm mng ngoi tim l một tình trạng bệnh lý có nguồn
gốc do phản ứng viêm của mng ngoi tim với các triệu chứng
chính l đau ngực, tiếng cọ mng ngoi tim v các biến đổi điện
tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới.
Các thể bệnh v nguyên nhân gây bệnh của viêm mng
ngoi tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất l: viêm
mng ngoi tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất l vi
khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung th v chấn
thơng.
I. Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên
Có khá nhiều các trờng hợp viêm mng ngoi tim cấp
không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, ngời ta cho rằng đại
đa số các trờng hợp ny có nguồn gốc do virus. Tuy nhiên
việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp
nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Đau ngực do viêm mng ngoi tim thờng đau ở
sau xơng ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ
dội nhng cũng có thể âm ỉ kéo di suốt ngy,
đau thờng lan lên cổ v ra sau lng. Kinh điển
đau thờng tăng lên khi ho v khi hít vo sâu.
b. Thờng kèm theo sốt v dấu hiệu đau mỏi cơ nh
các trờng hợp nhiễm virus thông thờng.
c. Khó thở đôi khi có thể gặp nhng thông thờng
xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm mng
ngoi tim cấp diễn biến thnh trn dịch mng
ngoi tim.
d. Bệnh nhân thờng cảm giác căng thẳng, buồn bã

v khó chịu.

399
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
2. Triệu chứng thực thể:
a. Nghe tim l dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe
thấy có tiếng cọ mng ngoi tim. Tiếng cọ thờng
thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi
theo thời gian v t thế bệnh nhân hoặc khi bệnh
nhân hít vo sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời
kỳ tơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co v tiền
tâm trơng. Tuy nhiên, thông thờng chúng ta
chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ v
tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một
thời kỳ nhất định m thôi.
b. Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ mng ngoi
tim l ở phía thấp của bờ trái xơng ức, khi bệnh
nhân ngồi hơi cúi ra trớc v hít sâu vo rồi nín
thở.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến
qua 4 giai đoạn. Đây l xét nghiệm rất có giá trị để
chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt v đánh giá
giai đoạn viêm mng ngoi tim cấp.
a. Giai đoạn đầu thờng xuất hiện vi giờ sau cơn
đau ngực đầu tiên. Đây l giai đoạn rất khó phân
biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim
cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ
gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hớng
với sóng T dơng ở các chuyển đạo trớc tim.

b. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vi ngy sau với đoạn
ST trở về đờng đẳng điện, sóng T dẹt xuống.
c. Giai đoạn ba l giai đoạn sóng T âm đảo ngợc.
d. Sau vi ngy đến vi tuần sóng T sẽ dơng trở lại,
đây l giai đoạn cuối cùng của bệnh.
e. Nếu viêm mng ngoi tim cấp có trn dịch mng
tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất
l ở các chuyển đạo ngoại vi) v dấu hiệu luân
phiên điện học.

400
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

Hình 22-1. Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn
VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (dới).
2. Chụp tim phổi: hình tim to thờng chỉ thấy trong
các trờng hợp có trn dịch mng ngoi tim phối hợp
v đây cũng không phải l dấu hiệu đặc hiệu giúp
chẩn đoán.
3. Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng
giúp chẩn đoán một số các trờng hợp viêm mng
ngoi tim phức tạp nh do lao (sau 1 tuần), nhiễm
khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
4. Xét nghiệm máu: thờng có tăng bạch cầu, máu
lắng tăng v tăng men creatine phosphokinase MB.
5. Siêu âm tim:
a. Siêu âm tim thờng đợc chỉ định trong các
trờng hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vi tuần sau
dấu hiệu lâm sng đầu tiên xuất hiện) hay khi có
biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực

hiện thờng quy trong tất cả các trờng hợp để
chẩn đoán loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu
âm l khoảng trống siêu âm do dịch mng ngoi
tim gây ra (8 đến 15% các trờng hợp viêm mng

401
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
ngoi tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu
mng ngoi tim dy hơn so với bình thờng.
b. Mặt khác trong các trờng hợp bệnh nhân mới
phẫu thuật tim hay nghi ngờ có trn dịch mng
tim, lúc ny siêu âm tim trở thnh xét nghiệm khá
quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá
sự tiến triển của bệnh.
6. Các xét nghiệm khác nh siêu âm tim qua thực
quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân có
thể áp dụng trong một vi trờng hợp cá biệt để
nghiên cứu kỹ hơn về mng ngoi tim.
C. Chẩn đoán phân biệt
1. Đau ngực do tách thnh động mạch chủ, nhồi máu
phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.
2. Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu
máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST v
sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trờng
hợp. Tuy nhiên ở các trờng hợp ST chênh lên lan tỏa
các chuyển đạo cần lm siêu âm để chẩn đoán loại
trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên
siêu âm tim).
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Đại đa số các trờng hợp viêm

mng ngoi tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự
khỏi v đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
a. Thuốc điều trị chủ yếu l thuốc kháng viêm
không steroid.
b. Điều trị viêm mng ngoi tim có biến chứng trn
dịch mng ngoi tim hay viêm mng ngoi tim co
thắt sẽ đợc bn luận ở những bi sau.
2. Điều trị nội khoa:

402
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong
ngy, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến
50mg uống chia 3 lần trong ngy, trong 3 tuần.
b. Trong các trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng
với kháng viêm không steroid hay trong trờng
hợp tái phát viêm mng ngoi tim có thể sử dụng
prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng
đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone
trong các trờng hợp nặng. Colchicine 1mg trong
ngy cũng đợc một vi nghiên cứu chỉ ra tính
hiệu quả trong điều trị viêm mng ngoi tim cấp.
3. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da
(tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong
các trờng hợp viêm mng ngoi tim có trn dịch
nhiều, có ảnh hởng đến huyết động hay trong trờng
hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc
dẫn lu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lu trong các
trờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục.
4. Phẫu thuật:

a. Mở dẫn lu mng ngoi tim ở dới xơng ức
thờng chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm
mng ngoi tim do ung th.
b. Phẫu thuật cắt mng ngoi tim thờng áp dụng
trong trn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt
mng ngoi tim.
II. Viêm màng ngoài tim do virus
Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B v
Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vo dấu hiệu nhiễm virus
đờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ
v cuối cùng l các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại
đa số các trờng hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến
các biến chứng nh viêm cơ tim, tái phát viêm mng ngoi
tim, trn dịch mng tim, ép tim v viêm mng ngoi tim co

403
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
thắt. Dấu hiệu lâm sng v điều trị nh trong các trờng hợp
viêm mng ngoi tim không rõ nguyên nhân.
III. Viêm màng ngoài tim do lao
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trờng hợp viêm mng ngoi tim có sốt lai dai,
nhất l về chiều thì trớc hết cần phải nghĩ đến viêm
mng ngoi tim do lao.
1. Dấu hiệu lâm sng điển hình thờng đến muộn, đại
đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn
lạnh v ra mồ hôi về chiều tối.
2. Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sng hay gặp hơn
dấu hiệu đau ngực v tiếng cọ mng ngoi tim.
B. Nguyên nhân: Viêm mng ngoi tim do lao l nguyên

nhân hng đầu dẫn đến viêm mng ngoi tim co thắt.
Viêm mng ngoi tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các
trờng hợp lao phổi.
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thờng
không thấy trong viêm mng ngoi tim do lao.
2. Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc
cũ trong một số các trờng hợp v dấu hiệu bóng tim
to ra do có dịch ở mng ngoi tim.
3. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): l xét nghiệm đặc
hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch
tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dy, dịch mng phổi )
hay từ chính dịch chọc hút của mng ngoi tim.
4. Xét nghiệm máu: thờng tăng bạch cầu đa nhân giai
đoạn sớm v bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn,
máu lắng thờng tăng trong đa số các trờng hợp.
5. Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang mng
tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu
mng ngoi tim dy hơn so với bình thờng.

404
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
D. Điều trị
1. Rifampicin 600mg/ngy, Isoniazid 300mg/ngy,
Pyridoxine 50mmg/ngy phối hợp với Streptomycin
1g/ngy hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngy trong 6 đến
9 tháng.
2. Cần sớm phẫu thuật cắt mng ngoi tim trong các
trờng hợp trn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay
mng ngoi tim dy nhiều dẫn đến viêm mng ngoi

tim co thắt.
IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
Do viêm mng ngoi tim phối hợp với hoại tử cơ tim
nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết v tỷ lệ tử vong
trong vòng một năm cao. Trong nhóm các bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp đợc tái tới máu (tiêu sợi huyết hay nong
động mạch vnh), tỷ lệ viêm mng ngoi tim thấp hơn ở
nhóm điều trị bảo tồn.
Viêm mng ngoi tim hay gặp trong các trờng hợp
nhồi máu cơ tim thnh trớc rộng kéo di vi giờ đến vi
ngy sau nhồi máu.
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trờng hợp sau nhồi máu cơ tim cấp m
thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực v nghe tim có tiếng
cọ mng ngoi tim thì cần phải nghĩ đến viêm mng
ngoi tim sau nhồi máu cơ tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dơng cao hơn
trong hai ngy hoặc sóng T đảo ngợc trớc đó trở nên
dơng. Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm
mng ngoi tim thờng không thấy rõ.
C. Điều trị
1. Aspirin l lựa chọn điều trị hng đầu.

405
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
2. Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid
do có thể gây co thắt động mạch vnh, còn các thuốc
steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm mng
ngoi tim sau nhồi máu co tim cấp.

V. Hội chứng Dressler
Xuất hiện vi tuần cho đến vi tháng sau nhồi máu cơ
tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%. Sinh bệnh học còn cha rõ
rng tuy nhiên ngời ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ
chế tự miễn. Bệnh nhân thờng có biểu hiện sốt, trn dịch
mng phổi, tiếng cọ mng tim, mng phổi, xỉu v đau ngực
nhiều. Điều trị bằng Aspirin v thuốc chống viêm không
steroid, nghỉ ngơi tại giờng. Nếu dùng thuốc chống đông
có thể dễ gây ra trn máu mng ngoi tim tuy nhiên tiên
lợng của hội chứng ny thờng rất tốt. Hãn hữu các trờng
hợp không khống chế đợc phản ứng viêm mới phải dùng
steroid để điều trị.
VI. Hội chứng sau mở màng ngoài tim
Hội chứng ny cũng gần giống hội chứng Dressler,
xuất hiện một tuần sau phẫu thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến
40% các trờng hợp. Bệnh thờng tự khỏi song đôi khi kéo
di vi tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không
steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trờng hợp không đáp
ứng với điều trị. Biến chứng có thể gặp l ép tim v hiếm gặp
hơn l viêm mng ngoi tim co thắt.
VII. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất
hay nghe thấy tiếng cọ mng tim trên lâm sng.
2. Thờng gặp trn dịch mng ngoi tim số lợng nhiều
sau giai đoạn viêm cấp.

406
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
B. Sinh bệnh học: Còn cha thật rõ rng cơ chế sinh

bệnh học của bệnh v không thấy mối liên hệ với nồng
độ urê máu cũng nh ngộ độc với sự xuất hiện của viêm
mng ngoi tim.
C. Điều trị
1. Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm
không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt.
2. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc
máu l lựa chọn hng đầu cho các bệnh nhân viêm
mng ngoi tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng.
Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao
thì lọc máu không phải l bắt buộc. Nếu trn dịch
mng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay
có ép tim thì việc chọc dẫn lu dịch mng tim l cần
thiết.
3. Điều trị ngoại khoa. Mở mng ngoi tim dới xơng
ức, cắt mng ngoi tim tối thiểu đợc chỉ định cho
các trờng hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn
lu dịch qua da đợc.
VIII. Viêm màng ngoài tim do ung th
Đại đa số các trờng hợp l do di căn đến mng ngoi tim
(ung th phổi, ung th vú, Hodgkin v không Hodgkin, lơ-
xê-mi ). Ung th nguyên phát mng ngoi tim hiếm gặp có
thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Bệnh nhân thờng không có triệu chứng lâm sng gì
đặc biệt, ngoi các triệu chứng của bệnh lý ung th.
Viêm mng ngoi tim thờng phát hiện khá muộn.
2. Có thể gặp dấu hiệu cơ năng l khó thở, trn dịch
mng phổi v đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim.
3. Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung th

khi đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình
cho viêm mng ngoi tim thờng không thấy rõ. Biến

407
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy
dấu hiệu luân phiên điện học.
2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bo ung
th trong dịch chọc hút mng ngoi tim hoặc các dịch
tiết khác của cơ thể. Tỷ lệ gặp tế bo ác tính cao
trong dịch mng ngoi tim ở các bệnh nhân ung th
phổi, ung th vú nhng tỷ lệ ny thấp ở các bệnh
nhân ung th máu v các ung th khác.
3. Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ trn dịch mng
tim, huyết động v theo dõi sự diễn biến của bệnh.
C. Điều trị
1. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da:
a. Chọc dẫn lu dịch mng tim: Rất tốt nếu có sự
hớng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh
nhân có triệu chứng lâm sng của trn dịch mng
ngoi tim m số lợng khá nhiều.
b. Dùng bóng nong mng ngoi tim l kỹ thuật nguy
hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái
phát trn dịch mng ngoi tim nhiều lần.
2. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vi thủ thuật sau
trong những trờng hợp cần thiết:
a. Mở mng ngoi tim dới xơng ức.
b. Lm cứng mng ngoi tim bằng Tetracycline với

nớc muối sinh lý. Biến chứng có thể gặp của thủ
thuật ny l đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn
nhịp v sốt.
c. Cắt mng ngoi tim. Phẫu thuật ny không l lựa
chọn hng đầu cho các bệnh nhân trn dịch mng
ngoi tim do ung th.
IX. Theo dõi các trờng hợp viêm màng ngoài tim
Các bệnh nhân viêm mng ngoi tim do virus hay
không rõ nguyên nhân cần đợc theo dõi trong vòng một
tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sng để khẳng
định không có tái phát bệnh v không có viêm mng ngoi
tim co thắt.

408
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Các bệnh nhân có trn dịch mng ngoi tim cần phải
theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái
phát hay tăng mức độ dịch trong khoang mng tim.
X. Biến chứng
A. Tái phát viêm màng ngoài tim
Thờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trờng hợp, hay
gặp trong viêm mng ngoi tim không rõ nguyên nhân,
sau phẫu thuật tim hở, chấn thơng, hội chứng Dressler.
Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không
steroid có thể dùng Prednisone 40-60mg/ngy từ 1 đến 3
tuần. Phẫu thuật đợc chỉ định trong các trờng hợp tái
phát nhiều lần viêm mng ngoi tim có đau ngực nhiều
m không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phòng ngừa tái
phát có thể sử dụng Colchicine 1mg/ngy trong một thời
gian với việc giảm dần liều trớc khi dừng hẳn. Tuy

nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sng
để khẳng định vấn đề ny.
B. ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp.
C. Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các
trờng hợp viêm mng ngoi tim sẽ bị viêm dính mng
ngoi tim mức độ từ trung bình trở lên.
Tài liệu tham khảo
1. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for
recurrent pen-carditis. Circulation 1998;97:2183-2185.
2. Alexander RW, Schiant H, Fuster V. Hurst's the heart, 9th ed. New
York: McGraw-Hill, 1998.
3. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular
medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997.
4. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103.
5. Kirkland LL, Taylor RW. Pericardiocentesis. Crit Care Clin
1992;8:669-711.
6. Shabetai R. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin
1990;8(4):579-716.

409
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

410
7. Spodick DH. Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade,
and constriction. Crit Care Clin 1989;5:455~75.
8. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia
Lippincott-Raven Publishers, 1998.
9. Wu J. Acute pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.
Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott
Raven, 2000.

Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu