Đau thắt ngực ổn định potx

Đau thắt ngực ổn định
(Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính)

William Heberden l ngời đầu tiên mô tả thuật ngữ đau
thắt ngực từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây l loại
bệnh khá thờng gặp ở các nớc phát triển v có xu hớng gia
tăng rất mạnh ở các nớc đang phát triển. Theo ớc tính hiện ở
Mỹ có khoảng gần 7 triệu ngời bị đau thắt ngực v hng năm
có thêm khoảng 350 000 ngời bị đau thắt ngực mới.
Đau thắt ngực ổn định còn đợc gọi l Bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực l
triệu chứng thờng có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu
máu cục bộ, đó l: đau thắt ngực ổn định v đau thắt ngực không
ổn định.
A. Đau thắt ngực ổn định l tình trạng không có những diễn
biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng
vi tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng
lâm sng thờng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra
khi gắng sức, đỡ khi nghỉ v đáp ứng tốt với Nitrates.
Đau thắt ngực ổn định thờng liên quan đến sự ổn định
của mảng xơ vữa.
B. Đau thắt ngực không ổn định l tình trạng bất ổn về lâm
sng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều v di hơn, xảy
ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi v cơn đau ít đáp ứng với
các Nitrates. Cơn đau ny thờng liên quan đến tình
trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vnh.
I. Triệu chứng lâm sàng
Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ.
A. Triệu chứng cơ năng
1. Cơn đau thắt ngực điển hình:

17
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
a. Vị trí: Thờng ở sau xơng ức v l một vùng
(chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ,
vai, tay, hm, thợng vị, sau lng. Hay gặp hơn
cả l hớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt
trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
b. Hoàn cảnh xuất hiện: Thờng xuất hiện khi
gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn
nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trờng hợp cơn
đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay
đổi t thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
c. Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu
hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nh
thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trớc ngực v đôi
khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó
thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi
d. Thời gian cơn đau: Thờng khoảng vi phút, có
thể di hơn nhng không quá 30 phút. Những cơn
đau xảy ra do xúc cảm thờng kéo di hơn l đau
do gắng sức. Những cơn đau m chỉ kéo di dới
1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoi tim.
2. Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay cách
phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -
CCS) l đợc ứng dụng rộng rãi nhất v rất thực tế.
B. Khám lâm sàng: Khám thực thể ít đặc hiệu nhng rất
quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc
những ảnh hởng đến tim.
1. Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vnh có

thể phát hiện thấy l: Tăng huyết áp, mảng
Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của
bệnh động mạch ngoại vi.
2. Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T
3
,
T
4
; tiếng ran ở phổi Ngoi ra ít có triệu chứng thực
thể no l đặc hiệu.

18
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
3. Khám lâm sng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên
nhân khác gây đau thắt ngực nh: Hẹp động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh mng ngoi tim, viêm
khớp ức sờn
Bảng 2-1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.
Độ Đặc diểm Chú thích
I
Những hoạt động thể
lực bình thờng không
gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất
hiện khi hoạt động thể
lực rất mạnh.
II
Hạn chế nhẹ hoạt động
thể lực bình thờng.
Đau thắt ngực xuất hiện

khi leo cao >1 tầng gác
thông thờng bằng cầu
thang hoặc đi bộ di hơn
2 dãy nh.
III
Hạn chế đáng kể hoạt
động thể lực thông
thờng.
Đau thắt ngực khi đi bộ
di từ 1-2 dãy nh hoặc
leo cao 1 tầng gác.
IV
Các hoạt động thể lực
bình thờng đều gây
đau thắt ngực.
Đau thắt ngực khi lm
việc nhẹ, khi gắng sức
nhẹ.
II. Các xét nghiệm chẩn đoán

Hình 2-1. Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực.

19
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
A. Điện tâm đồ lúc nghỉ: l một thăm dò sng lọc trong
bệnh mạch vnh.
1. Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có
điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thờng. Một số bệnh nhân
có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có
ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp

phát hiện các tổn thơng khác nh phì đại thất trái,
bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích
2. ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T v
đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên
nếu ĐTĐ bình thờng cũng không thể loại trừ đợc
chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
B. Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng
trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác
định, tiên lợng cũng nh điều trị.
1. NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ
hoặc lm giãn ĐMV v đợc theo dõi liên tục bằng
một phơng tiện no đó nh ĐTĐ gắng sức hay siêu
âm tim gắng sức. Độ nhạy v độ đặc hiệu của từng
phơng pháp gắng sức l có sự khác nhau.
2. Phơng pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:
a. Gắng sức thể lực:
Cơ chế: Lm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, lm cơ
tim tăng co bóp, tăng tiền gánh v hậu gánh.
Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng
nhịp tim v ảnh hởng đến huyết áp. Dựa vo
sự tăng nhịp tim ny để xác định khả năng
gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp
tim tăng lên sẽ lm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy
cơ tim tăng lên v lúc đó sẽ xuất hiện những
biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác m
khi nghỉ có thể sẽ không thấy.

20
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt

động thể lực của bệnh nhân v giai đoạn gây
ra thiếu máu cơ tim.
Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực
hiện đợc ở những bệnh nhân có chứng đi
cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc
những dị tật, những bệnh có ảnh hởng đến
khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
b. Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: nh
Adenosin v Dipyridamole.
Cơ chế: Adenosin lm giãn các vi mạch của
hệ thống mạch vnh, do đó nếu có hẹp một
nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy
hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tợng thiếu
máu cơ tim tơng ứng với nhánh ĐMV bị hẹp
(hiện tợng ăn cắp máu).
Dipyridamole cũng có cơ chế giống nh
Adenosin nhng xuất hiện tác dụng chậm hơn
v kéo di hơn.
Các thuốc ny thờng dùng cho phơng pháp
chẩn đoán tới máu cơ tim bằng phóng xạ.
c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng
nhịp tim (Dobutamine v Arbutamine)
Cơ chế: L các thuốc kích thích 1 giao cảm,
lm tăng co bóp cơ tim, lm tăng nhu cầu ôxy
của cơ tim.
Các thuốc ny thờng dùng khi lm siêu âm
gắng sức.
3. Các phơng pháp gắng sức:
a. Điện tâm đồ gắng sức:
Đánh giá đợc những bệnh nhân có nguy cơ

cao về bệnh mạch vnh. Những dữ liệu trong
bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán
đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị
bệnh ĐMV khi lm ĐTĐ gắng sức.

21
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an ton
cho bệnh nhân (nhất l sau NMCT).
Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những
bệnh nhân m ĐTĐ cơ bản đã có những bất
thờng nh dy thất trái, đang có đặt máy tạo
nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền
ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán đợc mức
độ hẹp ĐMV v không định vị chính xác
đợc vùng cơ tim thiếu máu.
Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị
bệnh mạch vnh trên điện tâm đồ gắng sức.
Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
Nghiệm pháp dơng tính sớm ( 3 phút).
Kết quả gắng sức dơng tính mạnh (ST chênh xuống
2 phút).
ST chênh xuống 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).
Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tơng
đối thấp ( 120 ck/phút).
Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim 120 chu
kỳ/phút.
b. Siêu âm tim gắng sức: L thăm dò có giá trị, đơn

giản v có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim
thiếu máu v vị trí ĐMV tơng ứng bị tổn thơng.
Siêu âm gắng sức có thể lm với gắng sức thể
lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine).
Tuy nhiên, kết quả của thăm dò ny còn phụ
thuộc nhiều vo kinh nghiệm của ngời lm
siêu âm v đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ
(Bệnh nhân béo, bệnh phổi )
c. Phơng pháp phóng xạ đo tới máu cơ tim:
Thờng dùng Thalium
201
hoặc Technectium
99m
.
Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo đợc từng vùng
tới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị
giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3
nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới

22
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
C. Siêu âm tim thờng quy
1. Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).
2. Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van
tim, mng tim, cơ tim ).
D. Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất
hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngy, rất có ý
nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng
Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng
(không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vnh

có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoi ra có thể
thấy đợc một số các rối loạn nhịp tim khác.
Bảng 2-3. Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC.
Nhóm I: Có chỉ định thống nhất
Không khống chế đợc triệu chứng với điều trị nội
khoa tối u.
Bệnh nhân có nguy cơ cao khi lm NPGS (bảng 2-2).
Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ
mức độ vừa.
Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất
thờng.
Nhóm II: (Thờng có chỉ định, nhng cần cân nhắc)
Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT.
Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS.
Nhóm III: (Thờng không có chỉ định)
Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về
triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái v
không có nguy cơ cao trên NPGS.
E. Chụp động mạch vành: l phơng pháp quan trọng
giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không v mức
độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV.
1. Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung chỉ định chụp
ĐMV ở bệnh nhân suy vnh l nhằm mục đích can
thiệp nếu có thể. Vì đây l một thăm dò chảy máu v

23
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi

ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ v
Trờng môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có
những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh
nhân suy vnh nh trong bảng 2-3.
III. Điều trị
A. Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong v biến chứng,
cải thiện chất lợng cuộc sống.

Hình 2-2. Tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV.
B. Lựa chọn phơng pháp
1. Có 3 phơng pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV,
mổ lm cầu nối chủ vnh. Thêm vo đó, cần phải
điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho ngời bệnh.
2. Việc chỉ định phụ thuộc vo tình trạng bệnh v nên
bắt đầu cũng nh duy trì bằng điều trị nội khoa.
Trong trờng hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh
nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ
định chụp ĐMV v can thiệp kịp thời.
C. Điều trị nội khoa
1. Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu:
a. Aspirin: Lm giảm tỷ lệ tử vong v nhồi máu cơ
tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325
mg/ngy.
b. Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:

24
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2
viên/ngy. Tác dụng phụ có thể gặp l hạ
bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải

theo dõi công thức máu khi dùng.
Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả
cao v ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều
75mg/ngy.
c. Trong trờng hợp có chỉ định chụp ĐMV m có
can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một
trong hai loại thuốc ny với Aspirin v dùng cho
bệnh nhân ít nhất trớc 2 ngy can thiệp. Sau can
thiệp ĐMV thuốc ny cùng Aspirin phải đợc
dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần
dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần
đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo di thêm
9 tháng cng cho lợi ích rõ rệt hơn.
d. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng
tiêm đợc chứng minh l cải thiện tốt tỷ lệ sống
v ít biến chứng ở bệnh nhân đợc nong động
mạch vnh hoặc đặt Stent.

Hình 2-3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngng
tập tiểu cầu.

25
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
2. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Đợc chứng minh
l có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát
bệnh ĐMV.
a. Chỉ định:
Bệnh nhân có rối loạn lipid máu m có tiền sử
đau thắt ngực hoặc NMCT.
Bệnh nhân sau lm cầu nối ĐMV.

b. Các nhóm thuốc:
ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor),
Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)
l những thuốc đợc chứng minh l rất tốt
trong ngăn ngừa bệnh động mạch vnh. Thử
nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ
rệt nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân đợc
dùng thuốc so với nhóm chứng.
Dẫn xuất Fibrat: nh Gemfibrozil (Lopid),
Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip).
Nicotinic acid (Niacin).
Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol,
Cholestyramine.
3. Các dẫn xuất Nitrates:
a. Cơ chế:
Lm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn
mạch lm giảm tiền gánh v một phần hậu
gánh của thất trái.
Có thể lm tăng dòng máu của ĐMV do lm
giảm áp lực cuối tâm trơng của thất trái v
lm giãn ĐMV.
Ngoi ra còn có một phần tác dụng ức chế
ngng kết tiểu cầu.
b. Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4).
c. Tác dụng phụ:
Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt
liều khi có triệu chứng ny.
Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA.

26

Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch
khác. Chống chỉ định dùng cùng với
Sildenafil (Viagra).
Chú ý l thờng có sự quen thuốc khi dùng
Nitrates liên tục kéo di, do đó cần dùng ngắt
quãng (không nên dùng liên tục).
Bảng 2-4. Các loại Nitrates.
Tên thuốc Đờng
dùng
Liều Số lần/ngày
Nitroglycerin
(Glycerin
trinitrate
Nitrobid,
Nitrostat,
Nitrodur,
Natispray,
Nitromit )
Viên ngậm
dới lỡi
Dạng xịt
Viên giải
phóng chậm
Mỡ bôi
Miếng dán
Dạng tiêm
truyền TM
0,15-0,6 mg

0,4 mg
2,5 - 9,0 mg

1,25 5 cm
2,5 - 15 mg
5-400g/phút
Theo nhu cầu

Theo nhu cầu
Mỗi 6-12 giờ

Mỗi 4-8 giờ
Mỗi 24 giờ
Truyền liên
tục
Isosorbide
dinitrate
(Isosorbid,
Lenitral,
Sorbitrate)
Viên ngậm
dới lỡi
Viên nhai
Viên uống
Viên chậm
2,5 - 10 mg

5 - 10 mg
10 - 40 mg
40 80 mg

Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 2 - 3 giờ
Mỗi 6 giờ
Mỗi 8 - 12 giờ
Isosorbid - 5-
mononitrate
(Imdur, Ismo)
Viên ngậm
dới lỡi
Viên chậm
10 - 40 mg

60 mg
Mỗi 12 giờ

Mỗi 24 giờ
Erythrityl
tetranitrate
(Cardilate)
Viên ngậm
Viên uống
5 - 10 mg
10 mg
Theo nhu cầu
Mỗi 8 giờ
4. Các thuốc chẹn giao cảm:
a. Cơ chế:
Chẹn 1 giao cảm do đó lm giảm nhịp tim,
giảm sức co cơ tim v lm giảm nhu cầu ôxy

cơ tim. Nó cũng lm giảm sức căng lên thnh

27
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
thất trái nên lm dòng máu từ thợng tâm mạc
tới đến nội tâm mạc nhiều hơn.
Riêng các thuốc có chẹn 2 giao cảm có thể
gây co mạch vnh, nên không dùng ở bệnh
nhân có co thắt ĐMV.
Thuốc chẹn giao cảm đợc sử dụng nh
thuốc hng đầu trong điều trị suy vnh (nếu
không có chống chỉ định). Nó đã đợc chứng
minh l lm giảm tỷ lệ tử vong v nhồi máu
cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
b. Chống chỉ định:
Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.
Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.
Suy tim nặng.
Bệnh mạch máu ngoại vi.
Đái tháo đờng, rối loạn mỡ máu l những
chống chỉ định tơng đối.
c. Các loại thuốc:
Chọn lọc 1.
(a) Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngy.
(b) Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngy.
(c) Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg
(d) Betaxolol: 20 - 40 mg/ngy
Không chọn lọc (chẹn cả 1 v 2)
(a) Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngy
(b) Nadolol, Timolol, Pindolol

Chẹn cả v : Labetalol, Carvedilol
5. Các thuốc chẹn dòng canxi:
a. Cơ chế: Chẹn dòng canxi vo các tế bo cơ trơn
mạch máu, v vo tế bo cơ tim nên lm giãn
mạch, v có thể giảm sức co bóp cơ tim.
b. Các nhóm thuốc:
Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine,
Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV.
Nifedipin v Amlordipine có thể dùng trong

28
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
một số trờng hợp, đặc biệt khi có THA v có
yếu tố co thắt kèm theo.
Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90
mg x 3 lần/ngy. Không dùng ở bệnh nhân có
giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.
Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120
- 240 mg x 2 lần/ngy. Có thể lm giảm chức
năng co bóp thất trái v lm chậm nhịp tim.
Không dùng thuốc ny ở bệnh nhân suy tim.
c. Tác dụng phụ:
Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu
Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm, nên
thuốc đợc coi l chống chỉ định ở bệnh nhân
có suy tim hoặc nhịp chậm.
6. ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng ở những bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn
chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm
theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết

áp v suy thận.
7. Điều trị Hormon thay thế:
a. ở phụ nữ mạn kinh có sự giảm Estrogen do đó có
thể rối loạn Lipid máu lm tăng nguy cơ bệnh
mạch vnh v THA. Có nhiều nghiên cứu đã
chứng minh vai trò của điều trị thay thế hormon ở
những bệnh nhân nữ mãn kinh lm giảm nguy cơ
mắc bệnh THA hoặc ĐMV.
b. Hiện nay thờng dùng l Estrogen, liều 0,625 mg
/ngy, uống trong 25 ngy liên tục, nghỉ 5 ngy.
8. Các thuốc chống gốc ôxy tự do: Vitamin E 400 -
800 đơn vị/ngy có thể lm giảm một số biến cố bệnh
tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn cha thống
nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh ĐMV.
D. Điều trị can thiệp động mạch vành
(Nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).

29
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
1. So sánh với dùng thuốc điều trị: lm giảm triệu chứng
v giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm
ACME, MASS, RITA - 2). So sánh với phẫu thuật
lm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn
thơng 1 động mạch vnh, lợi ích vợt trội của can
thiệp ĐMV không cần phải bn cãi. Tuy nhiên ở
những bệnh nhân bị tổn thơng nhiều động mạch
vnh, trớc đây thờng chỉ định cho phẫu thuật,
nhng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng
tơng tự nh mổ lm cầu nối (Thử nghiệm BARI).
Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đờng thì

mổ lm cầu nối ĐMV tỏ ra u thế hơn.
2. Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vnh).
Ngoi ra, khi chụp ĐMV thấy tổn thơng khu trú,
không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3
ĐMV, chức năng thất trái còn tốt thì nên u tiên
cho can thiệp ĐMV.
3. Các phơng pháp trong điều trị can thiệp động
mạch vnh bao gồm: nong động mạch vnh bằng
bóng, đặt Stent trong ĐMV, bo gọt mảng xơ vữa có
định hớng (Directional Coronary Angioplasty),
khoan mảng xơ vữa (Rotablator) Sự lựa chọn các
phơng pháp ny tuỳ thuộc vo tổn thơng khi chụp
ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng nh
khả năng trang thiết bị. Hiện nay, với sự phát triển
mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những
dụng cụ tiên tiến v việc dùng các thuốc mới (ví dụ
thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp
ĐMV đã cho tỷ lệ thnh công của can thiệp rất cao
với rất ít biến chứng.
4. Một vấn đề cực kỳ quan trọng l khi can thiệp ĐMV
phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt,
trong đó vai trò của các thuốc chống ngng kết tiểu
cầu l rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc
mạch vnh cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối

30
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trớc ít
nhất 2 ngy, sau đó kéo di thêm Clopidogrel
(Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 4 tuần

thì dừng, chỉ còn Aspirin l kéo di mãi. Tuy nhiên,
những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối
hợp Plavix v Aspirin kéo di thêm 9 tháng cng cho
lợi ích rõ rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng
Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng
tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP
IIb/IIIa nếu đợc dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao
hơn v ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc
ny khá đắt.
5. Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng
rất nan giải. Mặc dù Stent đã lm giảm đáng kể tỷ lệ
tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vnh đơn
thuần, nhng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao
(10-20%). Ngời ta đang thử nghiệm nhiều biện pháp
mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan nh
dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ
thuật gen. Gần đây các thử nghiệm với các loại stent
có phủ thuốc kháng phân bo có nhiều kết quả khả
quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu nh
cha có loại thuốc uống no có thể ngăn tái hẹp tốt.
E. Mổ làm cầu nối chủ - vành
1. Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vnh bị hẹp (vd.
Tổn thơng 3 ĐMV), tổn thơng thân chung, tổn
thơng phức tạp không phù hợp cho can thiệp m
đoạn xa còn tốt
2. So sánh với điều trị nội khoa: Lm giảm triệu chứng
v cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS,
ECSS, VACS). So với can thiệp ĐMV: Cho kết quả
tơng tự với bệnh tổn thơng không nhiều ĐMV, với
bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, nhng

trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đờng thì phẫu thuật
lm cầu nối chủ-vnh tỏ ra có lợi hơn.

31
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
3. Kỹ thuật mổ lm cầu nối động mạch vnh hiện nay
đã có nhiều tiến bộ nh việc dùng các đoạn động
mạch quay, động mạch vú trong lm giảm nguy cơ
tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo
cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít
xâm lấn nh mổ với tim vẫn đập (không phải dùng
tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.
F. Điều chỉnh lối sống
1. Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.
2. Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.
3. Bỏ thuốc lá, phải thật cơng quyết.
4. Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh
G. Một số phơng pháp mới
1. Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER
(Directional Myocardial Laser Revascularization):
a. Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vo
các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến
dới thợng tâm mạc. Cơ chế l tạo ra các vi
mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực
tiếp đợc cơ tim v sau một thời gian sẽ xuất hiện
hệ thống vi tuần hon mới để tới máu cho cơ
tim.
b. Có thể thực hiện kỹ thuật ny khi mổ tim hoặc
qua đờng ống thông tim.
c. Kỹ thuật ny đợc chỉ định khi việc lựa chon các

phơng pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh
nhiều ĐMV m tổn thơng phức tạp không can
thiệp đợc v đoạn xa không phù hợp cho lm
cầu nối).
2. Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu
với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần
hon vnh bằng các hệ tuần hon bng hệ tân tạo.

32
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

33
Tµi liÖu tham kh¶o
1. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of
survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery
surgery study. Circulation 1990;52:1629-1646.
2. Armstrong PW. Stable ischemic syndromes. In: Topol EJ, ed.
Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998:333-365.
3. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of
clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events
(CAPRIE). Lancet 1996;345:1329-1339.
4. Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr. Mechanism of disease:
antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med
1997;337:408-4166.
5. Ferrari R. Major differences among the three classes of calcium
antagonists. Eur Heart J 1997;18:A56-A7O.
6. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose related increase
in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation
1995;92: 1326-1331.

7. Gersh BJ, Braunwaid E, Rutheiford JD. Chronic coronary artery
disease. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook
o[cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders,
1997:1289-1366.
8. Guidelines and management of stable angina pectoris:
recommendations of the Task Force of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 1997;18:394-413.
9. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double blind trial of
aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients
with stable chronic angina pectoris. Lancet 1992;114:1421-1425.
10. Kapadia SR. Stable angina. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.
Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott
Raven, 2000.
11. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of
therapy for coronary artery disease. Circulation 1994;59:2015-2125.
12. Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al. Prognostic value of a treadmill
exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease.
N Engl J Med 1991;325:S4-S53.
13. Parker JD, Parker JO. Drug therapy: nitrate therapy for stable angina
pectoris. N Engl J Med 1995;335:520-531.
14. Solomon AJ, Gersh BJ. Management of chronic stable angina:
medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty,
and coronary artery bypass graft surgery, lessons from randomized
trials. Ann Intern Med 1998;125:216223.
15. The Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) Investigators.
Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients
with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225.
16. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised
trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart
disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet

1994;344:1383-1389.
Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu