Những thương tổn thành ngực của chấn thương ngực kín docx

Những thương tổn thành ngực của chấn
thương ngực kín


I. Gãy xương sườn:
1. Đại cương.
1) Xương sườn bị gãy là 1 trong những thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín. Bản thân gãy xương sườn là một tổn thương nhẹ, ít để lại di chứng cho dù có điều
trị hay không. Tuy nhiên những thương tổn kèm theo do gãy xương sườn gây nên
thường nặng hơn, gây ra nhiều biến chứng. Do vậy xử trí gãy xương sườn chủ yếu là
giảm đau còn xử trí những thương tổn kèm theo mới là quan trọng.
2) Việc tìm kiếm những thương tổn gãy xương sườn chủ yếu dựa trên cơ chế gãy
xương sườn và khám tỉ mỉ.
3) Có 2 cơ chế gãy xương sườn:


- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào trong, tác nhân gây chấn thương ở đâu, gãy xương
sườn ở đó. Các cơ quan ngay phía dưới ổ gãy hay bị tổn thương nhất thường là phổi.
- Gãy gián tiếp: gãy từ trong ra, tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, còn
ở phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹp lại theo chiều trước sau, nên
cung bên xương sườn hay bị gãy nhất và hay gây tổn thương nhất cho các tạng trong
trung thất là tim và các mạch máu lớn.
2. Lâm sàng:
1) Cơ năng:
- Tức ngực, khó thở, thở nhanh nông.
- Đau nhói tại chỗ tổn thương, điểm đau cố định, đau tăng khi hít thở sâu.
2) Tại chỗ tổn thương:
- Điểm lạo xạo xương, điểm đau chói:
+ ấn dọc xương sườn tổn thương.

+ ép nhẹ lưng – xương ức.
+ áp tay lên ngực, yêu cầu bệnh nhân ho sẽ thấy lạo xạo.
- Trường hợp có tràn máu, tràn khí:
+ Bệnh nhân khó thở, đau tức ngực nhiều.


+ Tràn máu màng phổi = hội chứng đông đặc.
+ Tràn khí màng phổi = hội chứng 3 giảm.
3) Các thương tổn phối hợp khác do gãy xương sườn:
- Tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi: thường nặng gây suy hô hấp, tuần hoàn.
- Tràn khí dưới da.
- Tổn thương các tạng ổ bụng (gan, lách…) (gãy xương sườn 8,9).
- Tổn thương mạch thần kinh (động mạch, tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh
cánh tay): gãy xương sườn1, 2: Các xương sườn này được che phủ ở phía trước bởi
xương đòn, phía sau là xương bả vai nên hiếm khi gãy. Trèo qua bờ trên xương sườn 1
từ trong ngực ra là động mạch dưới đòn, đi kèm là tĩnh mạch dưới đòn từ ngoài vào và
bó dây thần kinh cánh tay. Phải có một lực rất mạnh mới có thể làm gãy 2 xương sườn
này, do đó các thành phần trên dễ bị tổn thương.
4) Cận lâm sàng: Xquang lồng ngực:
- Tư thế: thẳng, nghiêng trái , phải, chếch 3/4 (đánh giá cung bên).
- Hình ảnh:
+ ổ gãy xương sườn: đơn giản, phức tạp
+ các thương tổn phối hợp: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi.


+ tổn thương các sụn sườn: khó thấy.
5) Siêu âm:
- Lồng ngực: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi (?)
- ổ bụng: tổn thương phối hợp.
3. xử trí:

1) Nguyên tắc:
- Không đặt kết hợp lại xương sườn nếu không là mảng sườn di động.
- Giảm đau tại chỗ là chủ yếu.
- Đảm bảo hô hấp thông suốt.
- chống nhiễm khuẩn.
- xử trí các tổn thương phối hợp.
2) cụ thể:
- giảm đau:
+ Mục đích: Để cho bệnh nhân tự thở tốt do bệnh nhân khi đau không dám thở. Như
vậy sẽ cải thiện tình trạng thiếu O2 cho bệnh nhân.
+ có 2 cách:


*Giảm đau tại chỗ: phong bế dây thần kinh liên sườn: tiêm vào ổ gãy hoặc gốc dây thần
kinh Xylocain hoặc gây tê vùng ngoài màng cứng bằng Morphin.
*Giảm đau toàn thân: ít dùng phương pháp này do nếu dùng thuốc giảm đau nhẹ sẽ ít có
tác dụng, còn nếu dùng thuốc giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp.
- Cố định bàng băng dính: Đây là phương pháp đơn giản nhằm cố định xương gãy.
Tuy nhiên do tính chất của lồng ngực phải di động cho nên sẽ gây hạn chế hô hấp.
Phương pháp này hiện hầu như không còn dùng.
- Đảm bảo hô hấp thông suốt, tránh ứ đọng đờm dãi:
+ Tập thở.
+ Tập ho khạc mạnh 1- 2 lần/24h.
+ Khí dung: kháng sinh, long đờm, giãn đường thở. Nếu không kết quả thì phải soi hút
khí phế quản hoặc mở khí quản.
+ Vận động sớm tránh viêm phổi.
- Chống nhiễm khuẩn:
+ Kháng sinh: nhất là khi có sẵn viêm đường hô hấp từ trước.
+ tư thế nằm hợp lý. Ví dụ : gãy cung sau: nằm giữa gối chèn 2 bên.
- Xử trí thương tổn phối hợp. Chú ý:

+ Người già: xương ròn dễ gãy, lại gây đau nên không dám ho, ứ đọng đờm dãi, dễ
viêm phổi, xẹp phổi.
+ Trẻ em xương còn mềm rất khó gãy, vì vậy khi có gãy xương sườn có nghĩa là chấn
thương rất mạnh nên thương tổn kèm theo là nghiêm trọng.
II. Mảng sườn: Khi ổ gãy xương sườn gãy cả hai đầu từ 3 xương sườn liên tiếp trở lên.
1. Phân loại:
1) Mảng sườn trước (mảng ức sườn): bao gồm xương ức và các sụn sườn. Là loại
mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành co kéo khi
hô hấp.
2) Mảng sườn bên: hay gặp nhất nhưng ít gây rối loạn hô hấp hơn mảng ức sườn.
3) Mảng sườn sau: là loại mảng sườn ít di động nhất, không cần cố định do khi nằm
mảng sườn đã bị hạn chế di động rồi.
4) Mảng sườn trước bên: cần cố định, có khi chỉ là nửa mảng sườn: nặng?
5) Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 đầu, mảng sườn di động kiểu cánh cửa với
bản lề là các sụn sườn. Xảy ra ở người trẻ.
2. Chẩn đoán:
1) Quan sát sự cân đối của lồng ngực 2 bên, phát hiện sự di động ngược chiều mảng
sườn – lồng ngực (dễ thấy khi thở sâu, ho).


2) Phải xác định:
- Vị trí mảng sườn.
- Tính chất di động:
+ mảng sườn di động gây nên 2 hội chứng là hô hấp đảo ngược và trung thất di động,
gây thiếu O2, toan máu.
+ mảng sườn cố định: thường do các đầu xương gãy cài vào nhau. Vì vậy có thể gây di
động thứ phát do thay đổi áp lực thứ phát khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong
2 – 3 ngày đầu. Cũng có thể lõm dần vào trong do áp lực âm tính khoang màng phổi,

gây di chứng hạn chế hô hấp.
- Diện tích mảng sườn.
- Tình trạng hô hấp: nhịp thở, môi, đầu chi, khí máu…
- tổn thương phối hợp: tràn khí màng phổi , xẹp phổi: bằng Xquang, siêu âm.
3. Xử trí:
1) Nguyên tắc:
- Chẩn đoán sớm, khi phát hiện mảng sườn cố định cần theo dõi sát đề phòng di động
thứ phát.
- Xử trí sơ cứu ngay khi chẩn đoán mảng sườn di động nhằm không cho mảng sườn
này di động trước khi chuyển viện hoặc xử trí tiếp theo.


- Duy trì hô hấp thông suốt.
- Dẫn lưu máu, khí khoang màng phổi.
- Hồi sức tích cực: bù máu mất, điều chỉnh các rối loạn khác.
- Phẫu thuật cố định mảng sườn.
- Khi nhiều xương sườn gãy, nhu mô phổi thường bị tổn thương, gây tràn máu, tràn
khí màng phổi. Nhiều khi do những tổn thương này mà bắt buộc phải mổ để điều trị.
2) Cụ thể:
- Sơ cứu: không cho mảng sườn di động bằng cách đặt 1 cuộn băng ở vùng mảng
sườn rồi lấy băng khác vòng quanh ngực sao cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào
không phồng lên được. Cách làm này sẽ tránh được những rối loạn về tuần hoàn và hô
hấp nhưng tất nhiên là hạn chế hô hấp.
- Điều trị thực thụ:
+ Duy trì đường thở thông suốt (duy trì khí máu ổn định).
Hút máu khí trong khoang màng phổi.
Giải phóng đường hô hấp: hút đờm dãi, gây ho, mở khí quản.
Giảm tiết dịch: atropin, lợi niệu …
Giảm đau.

Truyền máu.
Hút dạ dày: bụng bớt chướng, dễ thở.
Thở O2.
Kháng sinh.
+ Cố định mảng sườn di động không mở ngực.
*Cố định trong (cố định gián tiếp, cố định sinh lý): Đặt nội khí quản, mở khí quản +
giãn cơ+ thở máy: cố định mảng sườn, cai máy thở từ từ sau 1 tuần, thở lại sau 3 tuần.
Nhược điểm : chăm sóc theo dõi phức tạp dễ nhiễm khuẩn , phụ thuộc máy…Vì vậy chỉ
tiến hành khi có đội ngũ y tá tốt, chăm sóc tốt.
*Cố định bên ngoài ( cố định trực tiếp, cố định giải phẫu):
-Nẹp Judet xuyên đinh qua ổ gãy giữ 2 đầu. Phương pháp này tốt nhất với mảng ức
sườn.
-Kéo liên tục: Dùng chỉ perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn rồi buộc lại
thành túm rồi qua hệ ròng rọc quả tạ kéo liên tục.
-Mổ xuyên đinh Kirchner qua ổ gãy để giữ 2 đầu : chỉ định
-khi loại trừ được hoàn toàn hô hấp đảo ngược.
-dễ nhiễm khuẩn tại chỗ.


-kết hợp với mở ngực xử trí tổn thương khác.
-kéo liên tục không kết quả.
- Cần nhớ là trong mảng sườn, lượng máu mất từ các ổ gãy là đáng kể.
- Nói chung thái độ xử trí là: với mảng sườn cố định cần theo dõi để đè phòng di lệch
thứ phát, mảng sườn di động thì kéo liên tục với mảng sườn trước bên, nẹp Judet cho
mảng sườn bên, mảng sườn sau không cần cố định. Mổ để xuyên đinh khi có những tổn
thương trong ngực cần xử lí đồng thời. Dùng máy thở khi có đội ngũ điều dưỡng tốt.
III. Tổn thương sụn sườn:
1. Đau tại chỗ, biến dạng lồng ngực.
2. Không thấy tổn thương trên Xquang do sụn sườn không cản quang (trừ ở người già).

3. xử trí giống như gãy xương sườn. Khi sụn tách rời khớp thì mở để cố định.
IV. Gãy xương ức:
1. ít gặp.
2. Lâm sàng:
- Đau xương ức, tăng khi thở sâu, ho.
- Nếu gãy xương ức di lệch thì đường gờ nổi lên mặt trước xương ức.
- Nắn thấy di động khác thường.


3. Xquang: chụp xương ức nghiêng.
4. Xử trí:
1) Không di lệch:
- Bất động, giảm đau, phong bế tại chỗ.
- Kê cao bả vai để 1 túi cát nhẹ trên ổ gãy 2 – 3 tuần.
2) Di lệch: Giơ tay lên đầu, ưỡn ngực ra trước ấn nhẹ chỗ gãy. Nếu không kết quả thì
mổ buộc chỉ kim loại.