Ung thư đại tràng phải ppsx

Ung thư đại tràng phải


I. Đại cương:
1. Trong số các loại ung thư đường tiêu hoá , ung thư đại trực tràng đứng thứ
2 sau sau ung thư dạ dày. Trong đó ung thư đại tràng bao gồm các thương tổn
ác tính xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng đến ranh giới giữa đại tràng xích
ma và trực tràng.
2. Tùy theo vị trí của u, ung thư đại tràng có nhiều tên gọi khác nhau: ung
thư manh tràng, ung thư đại tràng góc gan, ung thư đại tràng ngang, ung thư
đại tràng xích ma…Trong đó ung thư đại tràng trái nhiều hơn ung thư đại
tràng phải.
3. Ung thư đại tràng phải là những ung thư từ manh tràng đến 1/2 đại tràng
ngang.
4. Ung thư tiến triển lâu dài, kể từ khi xuất hiện khối u cho đến khi nó đạt tới
khối lượng cần thiết để xuất hiện triệu chứng hoặc sờ thấy mất khoảng 5 – 15
năm. ở giai đoạn phát triển âm thầm này không có triệu chứng lâm sàng
nhưng hy vọng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn nếu được chẩn đoán ở giai
đoạn chưa có triệu chứng.
5. Ngày nay với tiến bộ của khoa học, việc sử dụng ống soi mềm có thể chẩn
đoán ung sớm thư đại tràng và phẫu thuật đưa lại kết quả khả quan hơn là so
với các ung thư đường tiêu hoá khác.
6. Về mặt dịch tễ học:
1) Tuổi: tỉ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 20 tuổi đã thấy xuất hiện ung thư và
tăng lên rõ rệt từ sau 45 tuổi.
2) Giới.
3) Yếu tố gia đình, di truyền:
- Có yếu tố gen bẩm sinh đối với ung thư đại tràng. Hay gặp ở những gia
đình có:
+ Nhiều người mắc bệnh đa polypes.
+ Hội chứng ung thư gia đình (hội chứng Lynch): ung thư hay gặp ở đoạn

đầu đại tràng phải + adenocarcinome khác ngoài đại tràng (ung thư nội mạc
tử cung…).
+ Ung thư mang tính di truyền đặc biệt: Chỉ gặp ở đại tràng.
- Những người có huyết thống trực tiếp (bố, mẹ, con cái…) với người bị
ung thư đại tràng có nguy cơ cao gấp 2 – 3 lần người bình thường.
4) yếu tố thuận lợi:
- Các bệnh mạn tính:
+ Viêm loét đại tràng.
+ Bệnh Crohn đại tràng.
+ Viêm đại tràng do Schistosoma.
+ Polype đại trực tràng.
- Các bệnh ngoại khoa:
+ Sau mổ cắm niệu quản vào đại tràng.
+ Sau mổ cắt túi mật.
+ Sau mổ cắt dạ dày do loét lành tính.
+ Thực quản ngắn.
- Nghề nghiệp: Tiếp xúc với phóng xạ, amiăng
- Chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, nhiều calo, ít canxi, thức ăn có ít chất
sợi có thể lên men.
II. Tính chất u:
1. Đại thể: một hay nhiều u, với các hình thái:
- Thể u sùi: hay gặp nhất, u sùi vào trong lòng đại tràng, thành múi, mềm,
thường kèm theo loét ở giữa.
- Thể thâm nhiễm cứng gây hẹp.
2. Vi thể:
- 95% là ung thư biểu mô tuyến điển hình.
- Ung thư biểu mô tuyến không điển hình: ít hơn
- Ung thư biểu mô tế bào nhày: hiếm gặp.
3. Đường lan truyền:
1) Tại chỗ: ung thư phát triển ngay ở thành ruột, nhất là lớp dưới niêm

mạc, nhưng thường không đi xa quá 2cm cách u chính.
2) Đường trực tiếp: u làm thủng đại tràng và xâm lấn tới các cơ quan khác.
3) Đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh
mạch cửa về gan, lên phổi và các nơi khác (buồng trứng). Vì thế mà thường
thấy ung thư hay di căn tới gan rất sớm.
4) Đường bạch huyết: theo các chuỗi hạch nằm dọc theo các cuống động
mạch lớn, lên đến tận gốc động mạch mạc treo tràng trên.
5) Di căn theo lòng đại tràng: các tổ chức ung thư từ khối u ban dầu, rụng
vào lòng đại tràng và lan đi xa khỏi vị trí ban đầu. Nhiều công trình cho
thấy trên cùng một người bệnh có thể gặp ung thư ở nhiều vị trí khác nhau
trên khung đại tràng. Chính những mảnh tổ chức ung thư lang thang này sẽ
là nguyên nhân gây nên ung thư tái phát tại miệng nối sau này, nếu trong
khi mổ không có những biện pháp hữu hiều che bảo vệ thành bụng.
III. Chẩn đoán:
1. Giai đoạn sớm (khi chưa có triệu chứng): chẩn đoán sớm ung thư đại tràng
ngay từ khi nó chưa có biểu hiện lâm sàng và xử trí sớm, hợp lí đóng vai trò
quan trọng trong kết quả điều trị và thời gian sống sau phẫu thuật của bệnh
nhân. Một số đề nghị đã được đưa ra:
1) Đối với bệnh nhân đến viện với bất kỳ lý do nào:
- Bệnh nhân ở độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay.
- Bệnh nhân ở độ tuổi > 50: xét nghiệm tìm máu trong phân và soi đại
tràng xích ma.
Cứ 5 năm một lần lại đến kiểm tra.
- Nếu có điều kiện thì xét nghiệm máu trong phân cho mọi đối tượng đến
khám bệnh một cách có hệ thống. Nếu xét nghiệm (+) thì tiến hành tiếp các
thăm dò khác: thăm trực tràng, soi đại tràng, soi trực tràng.
2) Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc Chẩn đoán đối với
quần thể dân cư không có yếu tố nguy cơ cao và không có triệu chứng lâm
sàng.
3) Đối với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao, nhất là những người

có tiền sử bệnh thuộc nhóm di truyền và có tính chất gia đình: khám và xét
nghiệm sàng lọc trước khi bước vào tuổi dậy thì.
2. Giai đoạn đã có triệu chứng:
1) Lâm sàng:
a. Cơ năng:
- Đau bụng:
+ Mới đầu chỉ có cảm giác đầy, chướng bụng, khó chịu, sau phát triển tăng
dần trở thành cảm giác đau như co thắt. Cơn đau thường kết thúc hoặc giảm
đi bằng hiện tượng trung tiện hoặc sôi bụng lọc cọc kiểu bán tắc ruột (hội
chứng Koenig).
+ Đôi khi có cảm giác đau bụng khó chịu, mơ hồ ở phía bụng hạ sườn phải,
dễ nhầm với viêm loét dạ dày tá tràng.
- Rối loạn tiêu hoá:
+ Đau bụng kèm ỉa lỏng.
+ ỉa máu: dạng vi thể, chỉ khi soi tìm hồng cầu trong phân mới biết là có
chảy máu.
b. Toàn thân:
- Tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân: mệt mỏi, nhợt nhạt, suy
nhược.
- Chán ăn, sụt cân, mệt mỏi.
c. Thực thể: khám thực thể kĩ càng có thể đánh giá sơ bộ mức độ lan rộng
tại chỗ của ung thư, phát hiện các di căn xa, tìm các bệnh phối hợp của các
cơ quan khác có thể ảnh hưởng đến việc điều trị.
- U bụng: u nằm ở hố chậu phải, vùng bên phải cạnh rốn hay hạ sườn
phải. U có thể di động nhiều hay ít.
- Chướng bụng và giãn nhẹ manh tràng: tắc ruột không hoàn toàn.
- Có thể khám thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn to.
- Gan to, bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ nếu có di căn tắc tĩnh mạch
cửa.
- Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng hay có phân.
+ Có máu dính theo ngón tay hay không.
+ Có xâm lấn vào âm đạo, túi cùng trực tràng bàng quang, túi cùng trực
tràng âm đạo hay không: cảm giác cứng ráp, lổn nhổn khi ngón tay khám
qua thành trực tràng, thành âm đạo.
+ Có thể thấy khối ung thư trực tràng.
2) Cận lâm sàng:
a. Chụp Xquang khung đại tràng có baryt:
- Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên.
- Nếu là ung thư đại tràng sẽ thấy: hình khuyết nham nhở ứng với ung thư
thể sùi. Hình ổ loét: thể hiện bằng ổ đọng thuốc thường xuyên trên phim
chụp liên tiếp. Có khi đi kèm với hình khuyết. Thành đại tràng thương tổn
cứng mất vẻ mềm mại vốn có và mất các nếp niêm mạc.
- Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư đại
tràng vì có nhiều thương tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh Crohn,
phân, co thắt…). Cũng không nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang
khi đã có dấu hiệu rõ là ung thư đại tràng vì có thể gây ra tắc ruột cấp. Soi
đại tràng ống mềm dần dần có xu hướng thay thế cho phim chụp khung đại
tràng. Nhưng nên phối hợp 2 phương pháp này vì khi soi đại tràng không
đạt được hết toàn bộ khung đại tràng và nhiều khi kết quả soi không cắt
nghĩa được hết các triệu chứng.
b. Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đã chắc
chắn ung thư đại tràng.
- Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc hoặc
những nguyên nhân khác không cho phép.
- Tốt nhất gây mê đường tĩnh mạch để soi.
- Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d > 5cm, có
thể bỏ sót những thương tổn khi u nằm lấp dưới niêm mạc hay những chỗ
gấp góc.
- Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu bệnh

là ung thư: mổ không cần Xquang.
c. xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh:
- Thường định lượng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9). Trong ung thư
đại tràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thường.
- CEA tăng không đặc hiệu cho ung thư đại tràng. Nó có thể tăng ở các
ung thư thuộc đường tiêu hoá và không thuộc đường tiêu hoá khác.
- CEA có giá trị:
+ Định hướng Chẩn đoán.
+ Tiên lượng sau mổ: nếu CEA không giảm xuống mức bình thường: tiên
lượng xấu.
+ Phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường sau mổ
rồi từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi: ung thư tái phát.
d. Các xét nghiệm khác:
- Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn.
- Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng có
đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu. Các kháng thể này gắn vào các
kháng nguyên cùng tên do ung thư gây ra. Dùng máy quét tia phóng xạ để
phát hiện
- Xquang tim phổi tìm di căn.
- CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung thư
đại tràng.
- MRI
- Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê).
- Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại tràng và
vùng sát kề khối u. Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh thương tổn.
- Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct,
protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin.
- Soi hậu môn trực tràng:
+ Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi
chạm vào.

+ Di động hay không.
+ Sinh thiết u.
+ Đánh giá kích thước lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u.
3. Trường hợp đặc biệt: Nhiều khi ung thư đại tràng được phát hiện trong
cấp cứu vì viêm phúc mạc: mổ ra là ung thư đại tràng thủng, có thể xảy ra
ngay chỗ khối u, có khi thủng ở trên khối u (chỗ bị căng dãn quá mức do u
chít hẹp).
4. Chẩn đoán phân biệt:
a. Với ung thư đại tràng trái:
- Giới hạn: đại tràng xuống + đại tràng xích ma + nửa trái đại tràng
ngang.
- Giải phẫu bệnh:
+ Khu trú ở đại tràng xích ma (75%).
+ U thể chít hẹp, vòng nhẫn nên gây hẹp khít lòng đại tràng.
+ Hay di căn đường bạch huyết, tiên lượng xấu.
- Lâm sàng:
+ Táo bón, đau quặn bụng kiểu viêm đại tràng, sờ không thấy u trừ khi u
đại tràng xích ma thâm nhiễm cả vào trực tràng thì thăm trực tràng có thể
thấy.
- Biến chứng: tắc ruột cấp do bít.
b. Với lồng ruột mạn tính, lao hồi manh tràng, co thắt ruột. U manh tràng
thường là nguyên nhân dẫn đến lồng ruột mạn tính. Chính vì thế khi Chẩn
đoán lồng ruột mạn tính ở người lớn bao giờ cũng phải kiểm tra xem có u
manh tràng hay không. Trên lâm sàng, trước khi mổ, nhiều khi rất khó phân
biệt giữa lao hồi manh tràng và ung thư manh tràng, ngay khi mổ ra nhiều
khi cũng không xác định được.
IV. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
- Phẫu thuật là chủ yếu.
- Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển vọng.

2. Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng ngoài biến chứng:
1) Chuẩn bị sạch đại tràng.
2) Mổ cắt bỏ thương tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng, cắt bỏ
u ngay cả khi đã di căn xa. Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy máu trong
một thời gian dài.
3) Phẫu thuật triệt căn:
- Cắt đại tràng phải: đối với ung thư từ manh tràng đến nửa phải đại
tràng.
- Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn bộ đại
tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang.
4) Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):
- Nối hồi đại tràng ngang: đối với u nằm ở đoạn từ manh tràng đến đại
tràng góc gan.
5) Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng bị
xâm lấn cùng với ung thư đại tràng.
- Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ruột ra ngoài,
nối thì hai . Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột.
6) Chú ý về kĩ thuật:
- Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối hợp
trước trong khi mở bụng.
- Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy cơ
làm lan xa tế bào ung thư.
- Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía trước
và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa trong lòng ruột.
- Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng nước muối sinh lí, providin.
- Nạo vét hạch kĩ.
V. Biến chứng:
1. Tắc ruột:
1) Tắc ruột:
- Trong trường hợp này đại tràng không được chuẩn bị nên bẩn. Một số

trường hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đại tràng – dạ dày, dò
đại tràng – túi mật…
- Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứu
nối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã ổn định và
đại tràng được chuẩn bị sạch.
2) Thủng ruột gây phúc mạc: Cắt đại tràng nhưng không nối ngay đưa 2
đầu ruột ra ngoài, nối sau 1 thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã hết.
3) Lồng ruột (u manh tràng).
4) Nhiễm khuẩn: bệnh cảnh lâm sàng giống như áp xe ruột thừa, rất dễ
nhầm. áp xe quanh khối u.
VI. Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc:
1. Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:
1) Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới thanh mạc, chưa có di căn hạch.
2) Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn chưa di căn hạch.
3) Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch.
4) Dukes D: ung thư đại tràng đã có di căn xa.
Dukes A, B: ?
2. Độ biệt hoá của tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.
3. Có biến chứng hay chưa.
4. U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu hơn thể lưỡng bội.
5. Trẻ có tiên lượng xấu hơn già.
6. Tiên lượng sống 5 năm của ung thư đại tràng là 45%.
VII. Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định
triệt căn phải được theo dõi:
1. Mục đích:
- Phát hiện sớm các tái phát, di căn, thương tổn ung thư mới xuất hiện
trên phần đại tràng còn lại.
- Phương pháp:
+ Khám lâm sàng.
+ CEA huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Dukes B, C)

+ xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.
+ Nội soi đại tràng bắt buộc sau 1 năm. Nếu không có gì nội soi lại sau 2 –3
năm.
+ Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt trong theo dõi.
- Khi có biến chứng: mổ lại hoặc sử dụng tia xạ trong mổ.
2. Điều trị hoá chất và tia xạ.