Chấn thương sọ não kín – Phần 1 docx

Chấn thương sọ não kín – Phần 1


I. Đại cương:
1. Chấn thương sọ não là những thương tích ở hộp sọ do nhiều nguyên nhân khác nhau
như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Trong hoàn cảnh nước ta
hiện nay thì chủ yếu do tai nạn giao thông đường bộ(72%, bệnh viện Việt Đức 2003).
2. Đối với người thày thuốc thực hành cần phân biệt 2 loại: chấn thương sọ não và vết
thương sọ não để có hướng và thái độ xử trí đúng.
3. Chấn thương sọ não kín là chấn thương sọ não nhiều khi không có biểu hiện ở bên
ngoài, nhiều khi da đầu bị rách, xương sọ vỡ nhưng không gây rách màng cứng, không có
thông thương trực tiếp dịch não tuỷ và mô não với môi trường bên ngoài.
4. Tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội.
5. Kết quả điều trị chấn thương sọ não phụ thuộc phần lớn vào thái độ xử trí cấp cứu ban
đầu, nhất là đối với chấn thương sọ não nặng.
6. Trong các loại thương tổn do chấn thương sọ não thì máu tụ ngoài màng cứng là loại
thương tổn có tiên lượng tốt, nếu được Chẩn đoán và xử trí kịp thời.

7. Điều quan trọng nhất trong chấn thương sọ não kín là phát hiện sớm khối máu tụ
trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính, xử trí kịp thời mới hy vọng cứu sống được bệnh
nhân.
8. Theo dõi phát hiện máu tụ trong chấn thương sọ não kín là 1 cấp cứu ngoại khoa đòi
hỏi người thày thuốc thực hành nào cũng phải biết để chẩn đoán và xử trí hoặc chuyển
lên tuyến trên kịp thời mới hy vọng giảm được tỉ lệ tử vong.
9. Trước đây tỉ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 60% các tử vong do tai nạn.
Ngày nay việc tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh (CT scanner) và trong gây mê hồi sức đã
làm cho tỉ lệ tử vong giảm đi nhiều.
10. Hai trường hợp chỉ định mổ cấp cứu:
1) Máu tụ trong hộp sọ.
2) Lún xương sọ.

II. Sinh bệnh học trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương.
Theo định nghĩa tăng áp lực nội sọ là áp lực trung bình đo được trong dịch não tuỷ ở tư thế
nằm nghiêng trên 20 mmHg. Bình thường áp lực nội sọ là 10mmHg.
1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lí:
1) Hộp sọ được coi như 1 khoang kín không giãn nở. Mọi hiện tượng làm thay đổi các
thành phần chứa trong hộp sọ đều gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ.
2) Não bộ được chia thành 3 khu vực:

- Nhu mô não, dịch não tuỷ và mạch máu. Việc duy trì được áp lực nội sọ bình thường
dựa vào công thức sau:
Thể tích máu + Thể tích dịch não tuỷ + Thể tích não = Hằng số
- Nếu tăng thể tích một trong các khu vực trên sẽ ảnh hưởng đến các khu vực khác.
Nhu mô não là một tổ chức mềm và đàn hồi, có thể biến dạng nhưng không nén ép được.
Chỉ có khu vực dịch não tuỷ và mạch máu có thể giảm thể tích nhờ dịch não tuỷ có thể
dịch chuyển xuống dưới tuỷ sống, tĩnh mạch xẹp lại.
3) Người ta cho rằng máu và dịch não tuỷ là hệ thống giảm sóc cho phép trong một thời
gian nhất định, việc tăng thể tích 1 trong 3 khu vực trên như sự phát triển của 1 khối
choán chỗ (máu tụ) không gây tăng áp lực nội sọ, đó là giai đoạn bù trừ. Nếu sự bù trừ
này mất đi sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực nội sọ. Đó là thuyết Monro-Kellie.
2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ là máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận mạch.
Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh nhân.
3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ:
1) Tăng áp lực nội sọ làm giảm hoặc ngừng áp lực tưới máu não, gây thiếu máu não.
Lưu lượng dòng tới máu não bằng 15% lưu lượng tim (50ml/100g não/phút). Sự thiếu
máu não sẽ gây ra phản xạ đề kháng (phản xạ Cushing): đó là sự bài tiết Catecholamine
làm tăng huyết áp động mạch và tái lập trong thời gian ngắn lưu lượng máu não, nhưng
trong một mạng lưới mạch máu đã mất khả năng tự điều hoà lưu lượng máu này sẽ gây
tăng thể tích máu não với mức cao hơn áp lực nội sọ. Mặt khác tình trạng toan hoá do

thiếu máu gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây phù não lại tăng áp lực nội

sọ.
2) Do tính chất đàn hồi của tổ chức não khi có sự chênh lệch áp lực trong sọ, các cuốn
não có thể di chuyển gây hiện tượng tụt kẹt vào các khe trong hộp sọ. Có 4 loại tụt kẹt:
- Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não.
- Hồi hải mã tụt vào khe Bichat.
- Hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
- Tụt kẹt trung tâm do não giữa bị đẩy xuống thấp.
III. Các thương tổn giải phẫu:
1. Thương tổn nguyên phát: xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương và do tác nhân chấn
thương gây ra.
1) Da đầu: Bình thường hoặc bầm tím, xây sát, tụ máu dưới da hoặc rách da đầu rộng lộ
xương sọ.
2) Hộp sọ:
a. Vòm sọ: bình thường hoặc rạn nứt, vỡ, lún. Vỡ xương vùng thái dương làm đứt động
mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng. Xương sọ lún sâu vào trong gây đè ép
màng não cứng, dập não nơi xương lún, rách vỡ xoang tĩnh mạch gây tụ máu ngoài màng
cứng.

b. Nền sọ: Đụng dập mạnh mỡi nứt vỡ thường do chấn thương trực tiếp hoặc vỡ xương
vòm sọ lan xuống nền sọ. Các dấu hiệu:
- Vỡ tầng trước nền sọ: Đường vỡ có thể đi qua:
+ Trần hốc mắt: máu tụ quanh hố mắt (dấu hiệu đeo kính râm).
+ ống thị giác: liệt thần kinh 2.
+ Xoang hơi trán: dễ nhiễm khuẩn.
+ Xoang sàng: Chảy máu và dịch não tuỷ qua mũi,
+ Cánh xương bướm: Liệt thần kinh vận nhãn (đoạn vào khe bướm)
- Vỡ tầng sọ giữa: vỡ xương đá:
+ Chảy máu tai.
+ Liệt mặt do tổn thương dây VII.
+ Điếc do tổn thương dây VIII.

- Vỡ tầng sau nền sọ: hiếm gặp.
3) Thương tổn trong hộp sọ:
a. Chấn động não: Không có tổn thương thực thể: Não và hệ thống não thất bị rung động
trong hộp sọ hệ thống tuần hoàn não thay đổi vận mạchThiếu máu tạm thời tế bào

nãothiếu O2 nãomê ngay từ đầu~ 10 – 15 phúttỉnh lại hoàn toàn và không nhớ sự
việc đã xảy ra.
b. Dập não: Các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi ngã. Thường ở bên đối diện với tổn
thương. Nhiều mức độ:
- Nhẹ: đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ não hoặc dập 1 phần tổ chức não. Lâm sàng có
thể vẫn tỉnh táo. Bệnh nhân có thể qua khỏi nhưng thường để lại di chứng (động kinh,
tâm thần…)
- Nặng: dập nát nhiều tổ chức não, thường gây thêm phù não: tử vong.
c. Chảy máu màng mềm, đôi khi kèm chảy máu não thất. Chảy máu ở khoang giữa màng
nhện và màng nuôi. Chảy máu màng mềm gây co thắt mạch máu não, hậu quả là thiếu
máu nuôi và phù não.
2. Thương tổn thứ phát: là những thương tổn xuất hiện bất kì thời điểm nào sau tai nạn.
Nó thường là biến chứng của các thương tổn tiên phát.
1) Máu tụ: Các triệu chứng không xuất hiện ngay sau khi ngã.
a. Máu tụ ngoài màng cứng:
- Là khối máu tụ nằm ở mặt trong sọ và mặt ngoài màng cứng.
- Nguồn chảy máu do:
+ Đứt động mạch màng não giữa (đi qua lỗ tròn bé): là động mạch nằm sát xương sọ, có
thể đứt bất cứ lúc nào do 1 đường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương.

+ Tổn thương tĩnh mạch: rách xoang tĩnh mạch não hoặc tổn thương các hạt Pachioni ở 2
bên xoang tĩnh mạch dọc bên.
+ Vỡ lớp xương xốp hộp sọ.
- Vị trí: hay gặp ở vùng thái dương đỉnh, ít gặp hơn là vùng trán, chẩm và hố sau.
- Mức độ to nhanh chậm phụ thuộc mức độ tổn thương mạch máu.

b. Máu tụ DMC:
- Là khối máu tụ nằm ở mặt giữa màng cứng và màng nhện.
- Nguồn máu chảy:
+ Đứt tĩnh mạch đi từ vỏ não về xoang.
+ Vỡ các tĩnh mạch của vỏ não (thường có dập não kèm theo).
- Tính chất: thường lan toả theo khoang dưới nhện, chảy từ từ nên có thời gian cho não
thích nghi nên ít có triệu chứng thần kinh (đau đầu, rối loạn tinh thần…). Nếu không mổ,
phù não tăng sẽ dẫn đến thoát vị não do tụt hạnh nhân tiểu não. Máu tụ là nước máu, ít
khi đóng cục như máu tụ ngoài màng cứng.
- Phân loại:
+ Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Thường kèm theo 1 vùng não bị giập. Bệnh nhân mê
sâu nhanh, liệt nửa người, dãn đồng tử 1 bên, co cứng mất não, rối loạn nhịp thở. Tiên
lượng nặng.

+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Sau 1 chấn thương nhẹ 2 – 3 tuần sau mới biểu hiện
triệu chứng. Bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, chậm chạp lú lẫn, phù gai thị, liệt nhẹ nửa
người. Tiên lượng sau mổ tốt.
+ Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: Diễn biến vài tuần đến vài tháng sau chấn thương.
Thường là 1 bao gồm nhiều mạch máu tân tạo, nhiều tơ huyết và bạch cầu bao quanh
nước máu pha lẫn nước não tuỷ đã ngả màu nâu do thương tổn lâu ngày. Trên lâm sàng
có rối loạn tinh thần, liệt nhẹ nửa người, phù gai thị tăng dần.
+ Máu tụ dưới màng cứng trẻ sơ sinh: Do chấn thương sọ não khi đẻ, sau viêm màng não,
hoặc do thiếu vitamin K. Lâm sàng: Trẻ đầu to (thóp chưa kín) và thiếu máu. Xử trí: chọc
hút kim nhỏ trực tiếp qua da góc ngoài thóp trước.
c. Máu tụ trong não:
- Thường kèm theo dập não, phù não.
- Nguyên nhân: não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não.
- Có thể chảy vào não thất nếu ở gần não thất.
- Chẩn đoán khó, tiên lượng nặng, nhiều di chứng.
2) Phù não: là hậu quả của nhiều loại thương tổn, do nhiều cơ chế khác nhau.

Thương tổn ban đầu










Muốn khắc phục tình trạng phù nhiễm độc tế bào phải chuyển được nước tích tụ quá
nhiều ở bên trong tế bào để đưa ra ngoài khoảng kẽ rồi vào trong các mao mạch, từ đó
đào thải ra ngoài cơ thể.
i. Lâm sàng: Thương tổn sau chấn thương sọ não là thương tổn phối hợp, lâm sàng phức
tạp, chẩn đoán khó khăn. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào diễn biến của triệu chứng qua việc
theo dõi sát bệnh nhân, với mục đích chính là phát hiện máu tụ trong hộp sọ, biểu hiện
trên lâm sàng là: các dấu hiệu thần kinh thực vật, tri giác và thần kinh khu trú.
3. Hỏi bệnh:
1) Cơ chế ngã:
Chảy máu Vỡ hàng rào máu não
Thiếu máu,
Thiếu oxy
Rối loạn vi tuần hoàn
Giải phóng hormon

Liệt mạch, co thắt, huyết khối Thương tổn tế bào
Phù vận mạch (ngoài

tế bào)

Phù nhiễm độc
(trong tế bào)

- Đầu cố định: vật cứng đập vào đầu: tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương.
- Đầu di động: đầu đập vào vật cứng: tổn thương đối diện với bên chấn thương.
2) Diễn biến tri giác ngay sau chấn thương là quan trọng nhất.
- Chấn động não: khám hiện tại tỉnh hoàn toàn, quên hết diễn biến tai nạn.
- Khoảng tỉnh: sau chấn thương bệnh nhân tỉnh, sau đó lại hôn mê: gợi ý máu tụ nội sọ.
- Mê ngay từ đầu.
3) Khai thác tiền sử động kinh, cao huyết áp, xử trí trước vào viện, uống bia rượu
4. Khám các dấu hiệu sinh tồn hay thần kinh thực vật: Các dấu hiệu sinh tồn hay thần
kinh thực vật có giá trị tiên lượng: Mạch giảm( 50), huyết áp tăng, hô hấp tăng, nhiệt độ
tăng. Nếu có các dấu hiệu này: tiên lượng xấu.
5. Khám tri giác:
1) Đánh giá mức độ rối loạn tri giác theo 4 độ kinh điển:
- Độ 1: Rối loạn tri giác hiểu biết, còn tri giác tự động và bản năng.
- Độ 2: Rối loạn tri giác hiểu biết và tri giác tự động và bản năng.
- Độ 3: Co cứng mất não.
- Độ 4: Chết não, mất hết các phản xạ.
2) Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow: Dựa vào 3 dấu hiệu sau để cho điểm:

- Mắt: tối đa 4 điểm.
+ Mở tự nhiên: 4 điểm
+ Gọi mở: 3 điểm
+ Cấu mở: 2 điểm.
+ Không mở: 1 điểm.
- Trả lời: Tối đa 5 điểm.
+ Trả lời đúng: 5 điểm.

+ Trả lời lẫn lộn: 4 điểm.
+ Không rõ nói gì: 3 điểm.
+ Kêu rên: 2 điểm.
+ Không nói: 1 điểm.
- Vận động: Tối đa 6 điểm:
+ Bảo làm đúng: 6 điểm.
+ Cấu gạt đúng: 5 điểm.
+ Cấu gạt không đúng: 4 điểm.
+ Gấp cứng chi trên: 3 điểm.

+ Duỗi cứng chi trên, chi dưới: 2 điểm.
+ Không đáp ứng: 1 điểm.
- Thang điểm Glasgow tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Điểm Glasgow càng cao
thì tiên lượng càng tốt, càng thấp thì tiên lượng càng xấu. Điểm Glasgow < 13 có thể coi
là có tổn thương não, > 8 điểm tiên lượng tốt hơn, < 8 điểm là tiên lượng nặng.
- Thang điểm Glasgow không áp dụng cho người say rượu, rối loạn tâm thần, dùng
thuốc an thần và trẻ em < 5 tuổi.
- Điểm Glasgow hạ từ 2 điểm trở lên thì coi là có tri giác xấu đi.
3) Phát hiện khoảng tỉnh: Là dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của máu tụ nội sọ, nhất là
máu tụ ngoài màng cứng. Sau tai nạn bệnh nhân vẫn tỉnh hoặc mất tri giác tạm thời (15 –
20 phút) rồi tỉnh lại, nhưng sau một thời gian theo dõi bệnh nhân mê đi, khoảng thời gian
tri giác xấu đi đó gọi là khoảng tỉnh. Khoảng tỉnh càng dài thì tiên lượng càng tốt, khoảng
tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng xấu. Khi phát hiện có khoảng tỉnh thì có chỉ định mổ.
4) Như vậy quan trọng nhất khi khám tri giác là đánh giá máu tụ nội sọ thông qua mức
độ suy đồi tri giác, khoảng tỉnh kết hợp với các dấu hiệu đau đầu, nôn ngày càng tăng
(nếu bệnh nhân tỉnh).
6. Khám da đầu và nền sọ:
1) Da đầu:
- Sây sát, bầm tím, máu tụ dưới da đầu, dập nát, rách.

- Qua vết rách có thể thấy:
+ Nước não tuỷ, chất não chảy ra: vết thương sọ não hở.
+ Đường vỡ, mảnh xương lún (thăm khám bằng găng vô khuẩn).
2) Vỡ nền sọ: Phát hiện những đường vỡ, lún qua các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp sau:
- Sờ thấy khối máu tụ dưới da đầu.
- Chảy máu mũi, bầm tím hố mắt, nôn nhiều máu: vỡ tầng trước nền sọ (đường vỡ
thông xuống mũi họng).
- Nước não tuỷ chảy qua mũi, tai: vỡ tầng giữa nền sọ (vùng xoang sàng, xương đá, có
rách màng não cứng).
- Trường hợp vỡ xương sọ vùng thái dương cần theo dõi máu tụ ngoài màng cứng do có
khả năng làm đứt động mạch màng não giữa.
7. Khám thần kinh khu trú: Khi có tri giác giảm dần, có khoảng tỉnh (có máu tụ trong
hộp sọ) thì dấu hiệu thần kinh khu trú là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối choán chỗ trong
hộp sọ.
- Đồng tử dãn cùng bên có thương tổn:
+ Do khối máu tụ đè ép não, dây 3.
+ Giãn từ từ tăng dần.
+ Mức độ giãn tăng dần tỉ lệ thuận với khối máu tụ.

- Liệt nửa người đối bên với khối máu tụ: yếu nửa người đến liệt nửa người đối bên, 1
số trường hợp cùng bên.
- Dấu hiệu bó tháp: Babinski (+).
- Đối với máu tụ dưới màng cứng:
+ Dấu hiệu màng não và vỏ não: Đau đầu dữ dội, vật vã, dãy dụa, cứng gáy, co cứng,
duỗi cứng nửa người.
+ Trường hợp có dập não, máu tụ đơn thuần: động kinh cục bộ.
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú trên xuất hiện từ từ mới có giá trị, nếu xuất hiện ngay
thì ít giá trị.
8. Khám phát hiện các thương tổn phối hợp và các bệnh lý sẵn có:
- Gãy xương tay chân.

- Chấn thương bụng.
- Chấn thương lồng ngực.
- Chấn thương cột sống.
- Vỡ xương chậu…
V. Cận lâm sàng:
1. Xquang thường:

1) Loại phim:
- Thẳng (trán, chẩm).
- Nghiêng (phải, trái).
- Worm-Breton: phát hiện vỡ xương chẩm ở vị trí mai chẩm, lỗ chẩm.
- Nếu có xương lún thì có thể cho bệnh nhân chụp thêm phim tiếp tuyến.
2) Mục đích:
- Phát hiện đường vỡ xương và hướng đi của đường vỡ, đặc biệt xương thái dương vỡ
có thể gây rách động mạch màng não giữa.
- Mảnh xương lún.