Nghiên cứu hình thái lâm sàng hình ảnh nôi soi và giá trị của PCR TB trong chẩn đoán lao thanh quản

Đặt vấn đề
Theo số liệu ước tính của Tổ chức y tế giới (TCYTTG) hiện nay có
khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, toàn cầu có 20 triệu người mắc lao,
hằng năm xuất hiện 8,7 triệu người mắc lao mới, cứ 4 giây có 1 người mắc
lao, cứ 10 giây có một người chết do lao, 5.000 người chết mỗi ngày và 2- 3
triệu người mỗi năm.
Bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng
và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ và người nhiễm HIV. 98%
tử vong ở các nước đang phát triển, 75% tử vong ở độ tuổi lao động. Việt
nam là một trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới. Đây thực
sự là thách thức và là gắng nặng lớn cả về kinh tế, xã hội cho các nước có
tỉ lệ bệnh lưu hành cao
Lao thanh quản là một thể lao ngoài phổi, theo nghiên cứu của nhièu tác
giả tỉ lệ lao thanh quản đứng hàng thứ 4- 5 trong các thể lao ngoài phổi. Lao
thanh quản có khả năng lây nhiễm rất cao. Một người mắc lao AFB(+) trong
đờm một năm có thể lây nhiễm cho 10 đến 15 người. NÕu không phát hiện
sớm sẽ là nguồn lây trong cộng đồng, việc điều trị muộn, điều trị không đúng
sẽ để lại những di chứng ảnh hưởng đến giọng nói, nuốt và thở của người
bệnh. Do vậy phát hiện lao thanh quản và điều trị kịp thời sẽ góp phần cắt đứt
nguồn lây trong cộng đồng
Lao thanh quản thường đồng hành với lao phổi, tuy vậy vẫn có những
trường hợp chỉ tổn thương đơn thuần ở thanh quản, vì vậy việc chẩn đoán dễ
nhầm lẫn với những tổn thương khác ở thanh quản như ung thư, viêm do các
nguyên nhân khác nhau. Chỉ khi làm đầy đủ các xét nghiệm mới chẩn đoán
chính xác mà không bị bỏ sót
1
Ngày nay có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng để chẩn đoán lao nói chung
và lao thanh quản nói riêng. Các kỹ thuật đều có ưu điểm và những hạn chế,
trong nhiều trường hợp khó cần kết hợp nhiều kỹ thuật để chẩn đoán xác định.
Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) là mét trong những kỹ thuật
mới được áp dụng trong chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh

lao nói riêng. Ở Việt Nam PCR đã được sử dụng trong chẩn đoán một số thể
lao ngoài phổi, nhưng chưa có một nghiên cứu nào được tién hành ứng dụng
PCR vào chẩn đoán lao thanh quản. Việc áp dụng một phương pháp chẩn
đoán có độ nhậy và độ đặc hiệu cao như PCR sẽ giúp phát hiện sớm những
trường hợp lao thanh quản khó chẩn đoán, từ đó có thể điều trị sớm tránh
được di chứng và góp phần phòng bệnh cho cộng đồng. Xuất phát từ thực tế
trên, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu:
1/ Nghiên cứu hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi của lao thanh
quản
2// Đối chiếu kỹ thuật PCR- TB với lâm sàng và hình ảnh nội soi trong
lao thanh quản
2
Chương 1
Tổng quan
1.1- Lịch sử nghiên cứu lao thanh quản
1.1.1- Trên thế giới
- Bệnh lao đã được biết từ trước Công nguyên ở Ên Độ, Ai Cập vùng
Trung Á. Khi đó người ta chưa hiểu hết về bệnh lao và nhầm lẫn với một số
bệnh khác. Mãi đên năm 1882 Robert Koch mới tìm ra nguyên nhân gây bệnh
là vi khuẩn lao Bacillus Koch (BK). Từ đó đã mở ra một kỷ nguyên mới về
bệnh lao. Hàng loạt các công trình nghiên cứu về bệnh lao nói chung và lao
thanh quản nói riêng
- Năm 1963 Ambroise Paré đã mô tả tổn thương thanh quản và các
triệu chứng lâm sàng của lao thanh quản.
- Louis là người đầu tiên nghiên cứu mô bệnh học tổn thương thanh khí
phế quản ở người mắc lao, mối quan hệ các tổn thương đó với lao phổi. Từ
đó, tác giả đề xuất giả thuyết VK lao thường xuyên hiện diện trong phế quản.
- Năm 1971, Germer- Rieux C, Gervoi M đã soi thanh, khí phế quản để
nhận định tổn thương, qua đó lấy bệnh phẩm để tìm VK, tác giả nhận thấy tổn
thương ở phổi và phản ứng Mantoux dương tính góp phần chẩn đoán xác định

lao thanh quản
- Năm 2001 Essaadi và CS đã nghiên cứu 15 trường hợp lao thanh quản
được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô học.
Sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa tai mũi họng và chuyên khoa
lao đã giúp cho việc kiểm soát lao thanh quản có hiệu quả hơn, thay đổi nhiều
trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
3
1.1.2- Trong nước:
Tại Việt nam tuy đã có một số nghiên cứu về lao thanh quản nhưng chỉ
mang tính chất thống kê chung.
Phạm khắc Quảng và CS nghiên cứu từ 1959- 1962 có 176 trường hợp
chết vì lao ngoài phổi, trong đó tỉ lệ lao thanh quản qua mổ tử thi là 5,6%
đứng sau lao hạch, lao màng não, lao màng bụng, lao tim, lao ruột.
Năm 1985, Vũ Đình Quý thấy: Tỉ lệ lao thanh quản hàng năm chiếm tỷ
lệ 1,24 % trong tổng số mắc lao điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi
Trung Ương.
Trần Hà thống kê cho thấy tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi TW
từ 1986- 1991, tỉ lệ lao thanh quản 4,9% đến 6,8% đứng hàng thứ 5 trong các
thể lao ngoài phổi
Theo số liệu thống kê của phòng khám Viện TMHTW từ năm 1991 đến
1993, trong tổng số bệnh nhân đến khám thì tỉ lệ lao thanh quản là 0,17% -
0,21%
Đặng thị Hương (1994) nghiên cứu 58 trường hợp lao thanh quản, chẩn
đoán xác định chủ yếu dựa vào có tổn thương tại thanh quản và xét nghiệm
dịch đờm thấy vi khuẩn lao.
Vũ Văn Minh (2001) nghiên cứu 96 trường hợp lao thanh quản cho
thấy 94% lao thanh quản đồng hành với lao phổi. Việc điều trị sớm đúng phác
đồ sẽ hạn chế những di chứng và rút ngắn thời gian điều trị
Lâm Quang Hiệt (2008) nghiên cứu lao thanh quản trên mô bệnh học
và đề xuất quy trình chẩn đoán lao thanh quản

1.2- Sơ lược giẫu phẫu thanh quản.
4
Thanh quản thuộc hệ thống hô hấp của cơ thể, liên tiếp hạ họng (phía
trên) và khí quản (phía dưới), chia làm 3 phần: Thượng thanh môn, thanh môn
và hạ thanh môn.
- Thượng thanh môn: Từ đương vào thanh quản tới bình diện ngang mặt
trên dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng thanh quản (ở dưới).
Bao gồm: Mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do sụn nắp thanh thiệt,
nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng Morgagni.
- Thanh môn: Nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn
đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5mm, gồm dây thanh, mép trước và
mép sau.
- Hạ thanh môn tiếp theo tầng thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Tầng này
tương ứng vị trí sụn nhẫn.
* Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: Sụn, cơ, màng thần kinh,
mạch máu.
- Các sụn thanh quản: Sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn
phễu, sụn sừng, sụn chêm.
- Các khớp thanh quản:
5
+ Khớp nhẫn giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp ở hai
bên mảnh sụn nhẫn.
+ Khớp nhẫn khễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn
nhẫn với đáy sụn phễu.
- Các cơ thanh quản:
+ Cơ căng thanh môn: cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới là
dây thanh kéo căng ra trước. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp.
+ Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau tác dụng mở thanh môn. Mỗi bên
thanh quản có một cơ nhẫn phuễu sau.
+ Cơ khép thanh môn: bao gồm cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên

phễu. trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,
khép khe thanh môn và căng dây thanh. Đồng thời kết hợp luồng thở từ phía
dưới đi qua để tạo ra rung thanh.
Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần kinh thanh quản dưới (nhánh
của dây X) trừ cơ nhẫn giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối.
- Động mạch cấp máu thanh quản:
+ Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên.
6
+ Động mạch thanh quản dưới: động mạch thanh quản trước dưới là nhánh
tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dưới được cung cấp
từ động mạch giáp dưới.
Tĩnh mạch của thanh quản:
Đi kèm động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào tĩnh
mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua thân chung với tĩnh
mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. Tĩnh mạch
thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới.
- Bạch huyết của thanh quản:
Gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt là mạng lưới thượng thanh môn và
mạng lưới hạ thanh môn, phân giới bởi dây thanh.
+ Mạng lưới thượng thanh môn: gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản
đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên cảu màng giáp móng và tận cùng ở
hạch cảnh trên.
+ Mạng lưới hạ thanh môn đổ vào một thân bạch mạch. Sau đó, chia làm
hai nhánh: nhánh trước xuyên qua màng nhẫn giáp đổ về hạch trước và bên
khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa (nhón 3). Nhánh sau đi qua màng nhẫn
khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào các nhóm cảnh dưới.
Riêng vùng ranh giới (tức dây thanh), hệ bạch mạch rải rác dọc theo dây
thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh
môn.
Trong bệnh lý lao, nhóm hạch ở cổ hay nhiễm lao do có liên quan đến

phân bố giữa hệ thống bạch mạch trong cơ thể đổ vào 2 ống bạch mạch lớn
nhất của cơ thể là ống ngực và ống bạch mạch lớn. ống ngực nhận bạch huyết
của 3/4 cơ thể ( trừ nửa phải của đầu, cổ ngực, chi trên bên phải) đổ vào hội
lưu tĩnh mạch bên trái. Bạch mạch lớn nhận bạch huyết phần còn lại đổ vào
hội lưu tĩnh mạch bên phải. Trên lâm sàng chúng ta cỏ thể gặp bệnh lý lao
7
hạch ngoại biên với biểu hiện nổi nhiều hạch cùng sưng, to nhỏ, không đều
nhau dọc theo cơ ức đòn chũm sau đó nhuyễn hóa, rò để lại sẹo nhăn nhúm
(thường được gọi là tràng nhạc)
- Thần kinh chi phối:
+ Cảm giáp phần thanh quản trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản
trên chi phối. Phần thanh quản dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản
quặt ngược chi phối.
+ Vận động: tất cả các cơ nội tại thanh quản ( trừ cơ nhẫn giáp) đều do
thần kinh thanh quản quặt ngược là nhánh của thần kinh lang thanh chi phối.
Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối.
* Mô học thanh quản
- Thành của thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi sụn trong, sụn chun,
mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến
Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh
quản, tại vùng nếp gấp trên (băng thanh thất), lớp đệm của niêm mạc là mô
liên kết thưa, trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy hoặc pha. Ở
vùng nếp gấp dưới (dây thanh), có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó
giáp phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh). Toàn bộ niêm mạc
thanh quản có cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, riêng bờ tự do
dây thanh có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống biểu mô miệng
thích nghi với những điều kiện đặc biệt (cọ sát, rung động khi phát âm). Do
đặc điểm này khi khám dây thanh chóng ta thấy có hai mầu sắc khác nhau là
mầu hồng của toàn bộ thanh quản, riêng hai dây thanh có mầu trắng bóng
Giữa lớp niêm mạc thanh quản và lớp cơ là tổ chức liên kết lỏng lẻo. Kể cả bờ

tự do hai dây thanh, dưới niêm mạc lát tầng cũng có khoảng liên kết lỏng lẻo dể
bóc tách gọi là khoảng Reinke. Chính sự có mặt của tổ chức đệm liên kết lỏng lẻo
8
mà niêm mạc thanh quản có khả năng rung động theo kiểu sóng niêm mạc khi
phát âm và có nguy cơ phù nề khi bị viêm nhiễm hoặc bị chấn thương
* Chức năng của thanh quản: Phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ.
+ Chức năng phát âm: Là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản. Quá
trình tạo luồng hơi từ ngực bụng trở lên gọi là luồng thở phát âm. Quá trinh
rung động hai dây thanh tạo ra âm thanh quản tức rung thanh. Quá trình điều
tiết những rung thanh này để tạo nên tiếng nói.
+ Chức năng hô hấp: thông qua động tác hít vào và thở ra.
+ Nuốt: vai trò cần thiết trong sự nuốt xu hướng đóng lại khi nuốt, ợ hoặc
buồn nôn.
+ Bảo vệ: thông qua phản xạ đóng thanh môn và ho.
1.3- Bệnh sinh lao thanh quản
Giả thiết về sinh bệnh học lao đã được đề cập từ lâu nhưng giả thiết của
Ranke (1916) đến nay vẫn tồn tại. Theo Ranke, bệnh lao diễn biến qua ba giai
đoạn:
- Giai đoạn thứ nhất trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể gây tổn
thương tiên phát, hay gặp là phức hợp sơ nhiễm ở phổi, giai đoạn này mẫn
cảm được hình thành nhưng chưa có miễn dịch đầy đủ
9
- Giai đoạn thứ hai: Trực khuẩn lao lan theo đường máu gây tổn thương
các cơ quan trong cơ thể, giai đoạn này của đáp ứng miễn dịch của cơ thể đạt
mức tối đa, miễn dịch đầy đủ
- Giai đoạn ba: Trực khuẩn lao khu trú gây tổn thương một cơ quan,
tình trạng miễn dịch dị ứng tuỳ thuộc vào từng cá thể. Ngoài ra sinh bệnh học
của lao được chia ra hai giai đoạn lao nhiễm và lao bệnh
Trong Lao thanh quản vi khuẩn gây bệnh theo 3 đường:
- Đường hô hấp : Đờm dãi, chất nhầy bảo vệ niêm mạc mang vi khuẩn

lao đào thải qua đường khí, nếu niêm mạc tổn thương VK lao xâm nhập qua
biểu mô Malpigi, biểu mô trụ, qua các vết trợt niêm mạc thứ phát sau các thay
đổi cơ học
- Đường bạch mạch: VK lao theo đường bạch mạch dưới màng phổi lên
hạch phế quản hoặc mạng lưới dưới niêm mạc khí phế quản, điều này phù
hợp với những trường hợp lao thanh quản cùng bên với lao phổi, lao thanh
quản tiến triển song song với lao phổi
- Đường máu: Dựa vào giả thiết của Ranke, VK lao lan tràn theo đường
máu gây tổn thương ở các cơ quan
Một số yếu tố nguy cơ mắc lao: Do tiếp xúc với nguồn lây, không tiêm
BCG, đói nghèo, môi trường sống và làm việc không đảm bảo vệ sinh, ô
nhiễm, Èm thấp, khói bụi. Do mắc các bệnh cấp tính và mạn tính như bệnh
gan, tiểu đường, bệnh máu, nhiễm vi rút cúm, sởi. Do suy dinh dưỡng, suy
giảm miễn dịch mắc phải, suy giảm miễn dịch do dùng corticoit kéo dài,
thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu, hút thuốc lá
1.4- Triệu chứng lâm sàng lao thanh quản
1.4.1- Những triệu chứng toàn thân
Những triệu chứng toàn thân: Sốt về chiều, gầy sót thường phụ thuộc
vào thương tổn ở phổi, LTQ thể đơn thuần Ýt có các triệu chứng toàn thân.
10
1.4.2- Cơ năng
Khởi đầu của LTQ dễ nhầm với viêm thanh quản xuất tiết thông thường.
Những triệu chứng cơ năng hay gặp là:
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, lúc đầu khàn nhẹ, âm sắc mờ sau đó mất âm sắc
cuối cùng thì tiếng nói mất hẳn. Đây là triệu chứng thường gặp nhất trong LTQ,
theo nghiên cứu của Vũ văn Minh là 96,87 %, Chen là 84,6 %, Lim là 96,6%.
- Nuốt vướng, đau: phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Triệu chứng rối loạn
nuốt làm cản trở ăn uống, nhanh chóng dẫn đến suy sụp toàn thể trạng. Tổn
thương vùng sụn phễu và mép sau gây nên nuốt đau. Đau tăng lên khi ăn,
uống rượu, khi đụng chạm vào thanh quản, khi ho hoặc nói.

- Khó thở: Xuất hiện muộn, bệnh nhân chỉ khó thở nặng ở giai đoạn cuối
cùng, do tổn thương nặng nề (phù mềm, hẹp do xơ sẹo co kéo, u lớn cản trở
đường khí lưu thông hoặc kèm tổn thương rộng ở phổi).
- Ho: thường do bệnh tích ở phổi. Tuy nhiên, ho có những đặc điểm sau
đây thì nghĩ đến bệnh lý ở thanh quản: Bệnh nhân đăng hắng nhiều, ho khan,
ho từng cơn, có khi khi ho rũ như ho gà. Lúc đầu ho khan nhưng về sau có thể
khạc ra nhầy hoặc đờm, trong đờm có VK lao.
1.4.3- Triệu chứng thực thể.
Tổn thương thanh quản được phát hiện dựa vào soi thanh quản gián
tiếp qua nội soi optic 70
o
hay soi bằng ống mềm hoặc qua soi thanh quản
trực tiếp sinh thiết vùng tổn thương. Các triệu chứng thấy được qua các
giai đoạn nh sau;
- Giai đoạn đầu : Thường không đặc hiệu biểu hiện hàm Õch nhợt màu còn
niêm mạc thanh quản thì đỏ hồng, hai dây thanh xung huyết giống viêm thanh
quản thông thường. Khoảng vài ngày sau, một bên bên thanh quản đã trở lại
gần nh bình thường, còn dây thanh đối diện vẫn viêm, một nửa thanh quản
còn xung huyết nhẹ và bệnh nhân vần khàn tiếng. Sự thoái chuyển không cân
11
đối bệnh tích thanh quản có ý nghĩa lớn, một số tác giả coi đó là triệu chứng
khởi phát.
Dần dần triệu chứng tại thanh quản rõ rệt: Dây thanh bên bệnh dầy hình
thoi hoặc hình trụ, mất bóng, độ cong, dây thanh quản giảm. Khi phát âm dây
thanh không khép kín mà hở ở đoạn giữa. Do đó, bênh nhận mất tiếng hoặc
khàn tiếng tuy không loét, không u. Trong đa số trường hợp, niêm mạc dầy
lên sù sì, gây trở ngại sự khép kín hai dây thanh. Đôi khi niêm mạc hai sụn
phễu đỏ một cách bất thường và giảm di động. Trong một số trường hợp,
niêm mạc dây thanh mất Morgagni lé do phù nề dưới niêm mạc và hình thành
dải yếm che lấp dây thanh.

- Giai đoạn thứ hai: Ba loại bệnh tích chính là: phù nề, loét, sùi thường đan
xen nhau tương xứng với lao phổi, nhiều VK lao trong đờm.
+ Phù nề: Niêm mạc dầy, nề đỏ và có điểm xám nhạt. Vị trí thường bắt
đầu ở sụn phễu, thanh thiệt, băng thanh thất rồi lan tràn ra vị trí khác của
thanh quản. Thanh thiệt dầy gấp 4 - 5 lần bình thường, sụn phễu biÕn thành
hai quản cầu đỏ mọng nước như quả nhót, dây thanh trở thành hai trụ tròn.
Toàn bộ bờ thanh quản (bao gồm thanh thiệt, nếp phễu thanh thiệt, sụn phễu)
phù nề thì thanh quản biến dạng giống mỏm cá mè, dây thanh phù nề sẽ gây
ra khó thở.
+ Loét: Trên nền niêm mạc phề loét xuất hiện, trước tiên đó là các vết nứt
khoảng liên phễu hoặc là các vết loét nông trên bề mặt trên bề mặt dây thanh
hay vết loét lởm chởm hình răng cưa ở bờ tự do của dây thanh. Giai đoạn sau,
vết loét to, sâu hơn, đáy xám bẩn, bờ không đều và nhợt màu. Niêm mạc xung
quanh vết loét phù nề mọng nước và có nhiều chấm xám (Nang lao đang tiến
triển) những nang lao sẽ nhuyễn hóa, loét ra và đan xen với loét trước.
+ Sùi: Dạng súp lơ thường thấy ở mép sau hay dọc theo bờ những vết loét
lớn. Hoặc hình thành những U nhỏ đều đặn mềm đỏ giống Polyp. Sùi có thể
12
phát triển nhiều che lấp gần hết tiền đình thanh qảun. Ngoài bệnh tích kể trên
còn tổn thương phụ gây ra bởi bội nhiễm mủ, bựa trắng, xung huyết đỏ.
- Giai đoạn thứ ba: Quá trình lao ăn sâu vào màng sụn gây hoại tử sụn.
Nếu sụn phễu hoại tử, niêm mạc xung huyết, đỏ sẫm, có lỗ dò mủ, dây thanh
bên bệnh không di động, nuốt đau và Ên vào bờ cánh sụn giáp đau. Nếu sụn
giáp hoại tử, ta sờ ngoài cổ thấy khối sưng ở cánh sụn, khi rạch có mủ. hạch
trước khí bị sưng, nhiễm hóa thành lỗ dò.
Nghe phổi: Giai đoạn đầu của lao phổi, phối hợp hoặc không kèm lao
phổi thì không phát hiện gì rõ rết. Có thể ta nghe thấy rì rào phế nang giảm ở
vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống, ran nổ cố định một vị trí (thường
là vùng cao ở phổi ) là dấu hiệu nghi tổn thương lao phổi. Giai đoạn muộn có
thÓ thấy lồng ngực lép bên tổn thương các khoang liên sườn hẹp lại, vùng

đục của tim đẩy lệch sang bên tổn thương nghe có nhiều ran nổ, ran Èm, có
thể có tiếng thổi hang.
1.5- Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán lao thanh quản
1.5.1- Kỹ thuật PCR
Do Kary Mullis phát minh năm 1993, đây là mét trong những phát
minh quan trọng của sinh học phân tử trong những năm gần đây, là kỹ thuật
khuyếch đại acid nucleic (ADN hoặc ARN).
Kỹ thuật hiện nay được sử dụng ở nhiều nước là phản ứng chuỗi
polymerase (Polymerase Chain Reaction = PCR). Đây là kỹ thuật nhằm tạo ra
hàng triệu bản copy (có thể là gen hoặc một phần của gen, hoặc một đoạn
nucleotid) của một trình tự ADN đã được biết. Đoạn ADN của vi khuẩn lao
được tách chiết từ bệnh phẩm, được nhân lên theo những chu kỳ của quá trình
sinh tổng hợp ADN. Đầu tiên nhờ các Oligonnucleotid mồi đặc hiệu với sự có
mặt của polymerase, đoạn mồi sẽ được kéo dài để tạo ra chuỗi ADN bổ xung.
13
Quá trình này lặp đi lặp lại 25- 40 chu kì thì đã tạo ra hàng triệu bản copy từ
một lượng rất nhỏ ADN lúc đầu.
Đối với vi khuẩn lao mỗi oligonucleotid được sử dụng gồm 20/21 cặp
base tương ứng với trình tự base IS 6110 đặc hiệu với M. Tuberculosis. Đoạn
IS 6110 không phải là gen mà là một đoạn của ADN, chức năng của nó chưa
được rõ, đoạn IS 6110 có thể tự nhân lên và hợp nhất với gen của vật chủ.
Một số Mycobacterie khác như: M. Africaum, M bovis và M. Microti cũng có
đoạn IS 6110 nhưng chỉ có một đoạn. M. Tuberculosis có nhiều đoạn. Các
Mycobacterie khác không có đoạn IS6110 rất Ýt khi gây bệnh ở người. Do
vậy đoạn IS 6110 được sử dụng gần như đặc hiệu để phát hiện
M.Tuberculosis gây bệnh ở người, đồng thời có thể phân biệt được giữa M.
Tuberculosis và các Mycobacterie khác
Một ưu điểm quan trọng của PCR so với các phương pháp khác là chỉ
cần một số lượng vi khuẩn (1-3 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm là đủ lượng ADN)
đã cho kết quả dương tính. Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh như nhuộm soi

trực tiếp, có thể tìm thấy vi khuẩn lao sau 24- 48 giờ. Độ nhậy và độ đặc hiệu
cao hơn soi kính và nuôi cấy, chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1-3 vi
khuẩn/1ml bệnh phẩm đã cho kết quả dương tính) Độ nhạy thay đổi từ 74-
91% và độ đặc hiệu từ 95- 100%. Kỹ thuật cho phép định danh được trực
tiếp vi khuẩn lao gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm và sự đột biến gen của vi
khuẩn lao kháng thuốc
Tuy nhiên kỹ thuật PCR cũng có những hạn chế như:
- PCR không cho biết được vi khuẩn lao còn sống hay đã chết. Dưới tác
dụng của thuốc chống lao, xác định vi khuẩn vẫn tiếp tục bài tiết qua một số
bệnh phẩm. Vì vậy nếu chỉ dựa vào PCR rất khó xác định kết quả điều trị khỏi
hay chưa khỏi
14
- Hiện tượng dương tính giả, do không tuân thủ nghiêm ngặt quy trình
kỹ thuật, do nhiễm vi khuẩn lao từ không khí
- Hiện tương âm tính giả, do bệnh phẩm có chứa nhiều chất ức chế
ADN polymerase làm cho enzym này bất hoạt hoặc giảm hoạt tính, để khắc
phục tình trạng này, người ta cho thêm một lượng nhỏ ADN của M.
Tuberculosis trong phân tử ADN để kiểm chứng. Mét lý do khác gây hiện
tượng âm tính giả là do một số M.Tuberculosis (khoảng một vài phần trăm)
không có đoạn IS 6110
1.5.2- Phương pháp soi đờm trực tiếp tìm AFB
Là phương pháp chẩn đoán dễ làm dáng tin cậy, bệnh phẩm được
nhuộm theo phương pháp Ziehl- Neelsen
Bệnh phẩm được xét nghiệm Ýt nhất 3 mẫu đờm. Điều kiện để chẩn
đoán lao là phải có Ýt nhất 2 trong 3 mẫu đờm có AFB (+) hoặc 1 mẫu dương
tính và trên phim chụp X-quang phổi có tổn thương lao tiến triển
1.5.3- Phương pháp MGIT ( Mycobacteria Growth Indicator Tubes)
Mục đích phát hiện và phân lập VK lao từ bệnh phẩm lâm sàng trừ
máu, khi được bổ xung chất dinh dưỡng và hỗn hợp kháng sinh để làm giảm
nhiễm những vi khuẩn khác, môi trường nuôi cấy phù hợp cho sự phát triển

nhanh của VK lao
Nguyên lý: Khi Mycobacterium phát triển sẽ tiêu thụ oxy hoà tan có
trong môi trường nuôi cấy, nông độ oxy trong môi trường giảm đi làm cho
hợp chất huỳnh quang gắn trong đáy chai nuôi cấy thoát ức chế, sẽ phát quang
màu vàng khi chiếu đèn phát tia tử ngoại có bước sóng 365ηm, mắt thường có
thể thấy. Sự phát triển của VK lao có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện độ
đục không đồng nhất hoặc những hạt nhỏ hay những mảnh vụn trong môi
trường nuôi cấy
15
Đọc và ghi kết quả: Đọc kết quả từ ngày thứ 2 sau khi cấy, kết quả
dương tính khi ánh sáng huỳnh quang phát sáng màu vàng da cam hay
cũng có thể được phát hiện bởi độ đục không đồng nhất hoặc những hạt
trong môi trường nuôi cấy. Kết quả âm tính khi ánh sáng huỳnh quang yếu
hoặc không có
1.5.4- Phản ứng Mantoux
Tiêm 0,1 ml (tương đương với 5 đơn vị) dung dịch Tuberculin PPD
vào trong da, 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay trái. Đọc kết quả sau tiêm 48-
72 giờ, đánh giá nh sau:
- Đường kính cục dưới 5mm âm tính, 5-9 mm - Nghi ngờ. >10mm
dương tính. Trong đó : 10-14mm (+), 15- 19mm (++), 20- 29mm (+++),
>30mm (++++)
Phản ứng âm tính giả xảy ra khi khả năng đề kháng, miễn dịch của
cơ thể suy giảm (suy kiệt, suy dinh dưỡng, ung thư giai đoạn cuối, bệnh mạn
tính, HIV/AIDS)
1.5.5- Sinh thiết tổn thương thanh quản để chẩn đoán mô bệnh học
Hình ảnh tổng thương lâm sàng LTQ đa dạng và không đặc hiệu. Vì
vậy, trứơc bất kì trường hợp nào nghi nghê LTQ nên sinh thiết để chẩn đoán.
Đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định LTQ. Tuy nhiên, sinh thiết
phải lấy được đúng và chính xác vùng tổn thương.
* Đại thể: Ba loại bệnh tích chính: phù nề, loét và sùi.

- Tổn thương LTQ thường khu trú sụn phễu, khoang liên phễu, sụn
thanh thiệt, 1/3 sau dây thanh hoặc băng thanh thất.
* Vi thể: Trong chuẩn đoán mô bệnh học,xác định hình thái nang lao
là quan trọng. Đây là hình ảnh đặc hiệu giúp chẩn đoán tương đối chính xác
16
nang lao. Ngoi ra, cũn cú phn ng x v yu t khỏng viờm khụng c hiu
quyt nh mt phn triu chng c nng
T bo Langhans

Hỡnh nh nang lao
in hỡnh
Nang hỡnh
trũn hay b c,
gia l vựng hoi t
bó u (hoi t ong) bt mu eosin, khụng cha mnh vn nhõn t bo v t
bo viờn. T chc hoi t c bao quanh bi t bo bỏn liờn v t bo khng
l. T bo bỏn liờn xut phỏt t mụ bo, i thc bo. ú l nhng t bo
hỡnh thoi cú nhõn sỏng v kộo di sp xp theo hỡnh di song song hay hỡnh
xon. T bo khng l Langhans l t bo cú ng kớnh 30- 50 àm, bo
tng axit ng nht, cha nhiu nhõn cú cha cht nhim sc sỏng. Cỏc
nhõn xp thnh mt vnh hỡnh múng nga hoc hỡnh vnh khn hoc tp
trung thnh ỏm. T bo khng l to thnh do phõn chia ca t bo bỏn liờn
v mụ bo. Xung quanh nang l lympho bo ca hch bỡnh thng cng nh
cỏc nguyờn bo si nang lao l cu trỳc khụng cú huyt qun.
Tuy nhiờn, khụng phi lỳc no cng thy y thnh phn ca mt nang
lao in hỡnh nh k trờn. Do vy, khi tỡm thy t chc hoi t bó u, t bo
khng l Langhans v t bo bỏn liờn l cú th cho phộp chn oỏn xỏc nh.
1.5.6- Vai trũ X- quang phi
Lao thanh qun nguyờn phỏt rt ít gp, trỏi li lao thanh qun th phỏt
khỏ ph bin, ngi ta thng gp lao thanh qun Bnh nhõn lao phi. Vỡ

vy Bnh nhõn nghi lao thanh qun chp X-quang phi l rt cn thit.
Chp phim phi phỏt hin tn thng ti phi phi hp gi ý cựng nguyờn
nhõn vi mc , tớnh cht, c im khỏc nhau, phụ thuc thi gian mc
17
Tế bào xơ
Tế bào bán liên
Hoại tử bã đậuLym pho bào
bệnh, phát hiện sớm hay muộn, điều trị hay chưa điều trị, lao phổi cũ hay lao
phổi mới
Vị trí tổn thương: Thường gặp ở phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ sau của
thuỳ trên, ở một hoặc hai phổi. Tổn thương lao kê thờng rải rắc khắp hai phổi.
Tổn thương lao phổi gặp trên Xquang ngực:
+ Nốt là tổn thương hay gặp nhất với đường kính 2-3mm hoặc nốt vừa
3-5mm, nốt lớn 5-10mm đứng riêng rẽ hay kết hợp nhau ở một bên hoặc cả
hai bên.
+ U cục: số lượng Ýt, đường kính vài centimét hình đậm đặc hay gặp ở
vùng đỉnh phổi ( u lao)
+ Hang: là tổn thương phá huỷ nhu mô phổi. Hang có thể nhỏ đường
kính khoảng một cm, số lượng từ 1 đến nhiều hang, trên phim Xquang rổ nh tổ
ong, nh ruột bánh mì. Hang có thể vừa (d:2-4cm) hình tròn, bờ mỏng, hay dầy,
chứa Ýt chất xuất tiết, dịch hoặc lòng hang rỗng, ở một hay nhiều thuỳ phổi
+Thâm nhiễm: nhỏ từ 10mm trở lên hình tròn, (thâm nhiễm Assmann)
thâm nhiễm hình trái xoan, rộng thành đám, ở một bên hay nhiều thuỳ phổi, ở
rãnh liên thuỳ phổi có giới hạn rõ hoặc không rõ, mê nhạt hay đậm đặc
+ Dải xơ : Là hình ảnh tổn thương lao cũ, thường ở đỉnh hoặc thuỳ
trên một hoặc cả hai phổi
+ Các nốt, mảng vôi hoá nhu mô phổi, hạch lympho, hệ thống bạch
huyết của phổi. Mảng vôi hoá có thể thấy ở màng phổi
+ Đường mờ: Là một vệt dài có bề dày một vài milimet, là hình viêm
rãnh liên thuỳ hoặc hình xơ nhu mô phổi

Các tổn thương này thường xen kẽ nhau, tồn tại lâu thậm chí khi đã
được điều trị. Các tổn thương xơ, vôi hoá không thay đổi sau điều trị
1.6- Chẩn đoán Lao thanh quản
1.6.1- Chẩn đoán xác định
18
- Triệu chứng lâm sàng: Ho, khàn tiếng, khó thở, nuốt đau
- Soi thanh quản phát hiện hình thái tổn thương thanh quản: Niêm
mạc nhợt nhạt, viêm một bên dây thanh kéo dài, sung huyết ở phần sau thanh
quản, hình răng cưa của bờ dây thanh, sùi mịn như nhung ở khoảng liên phễu,
phù nề thanh thiệt và sụn phễu. Qua đó có thể lấy dịch tại thanh quản nuôi cấy
tìm VK lao, sinh thiết tổn thương thanh quản làm XN mô bệnh học. NÕu
dương tính có giá trị chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán phân biệt
1.6.2- Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau đây:
- Viêm thanh quản xuất tiết thông thường do vi rót hay vi khuẩn, sau
viêm đường hô hấp trên. Trong bệnh này hiện tượng xung huyết giảm dần sau
thời gian ngắn từ 5- 7 ngày
- Viêm thanh quản mạn tính do viêm xoang sau, thấy mếp sau dày nhưng
không nứt kẽ
- Giang mai thanh quản giai đoạn II: Niêm mạc thanh quản đỏ kèm niêm
mạc họng đỏ rực, trong giai đoạn này loét gôm khác hẳn loét lao. Loét gôm
bờ dựng đứng như miệng giếng, Ýt đau. Hiện nay giang mai thanh quản rất
Ýt gặp
- Nấm thanh quản: Thường có giả mạc trắng trên bề mặt của tổn thương
- Papilôm thanh quản: Niêm mạc xung quanh papilôm đều bình thường,
chỉ có tổn thương sùi không loét. Hoại tử và không bao giờ nuốt đau
- Bạch sản thanh quản: Bề mặt dây thanh có mảng trắng, xám dai, dính
- Ung thư thanh quản: Nhầm lẫn những dạng tổn thương như thâm
nhiễm, u sần sùi hoặc loét, với đặc tính dễ chảy máu. XN mô bệnh học để
phân biệt

1.6.3- Chẩn đoán thể lâm sàng:
Lao thanh quản chia thành 4 loại nh sau
19
- Loại I: Theo hình thái tổn thương thanh quản
+ Thể phù nề: Biểu hiện niêm mạc dày không đều, màu đỏ, không
nhẵn, khu trú ở mép sau, sụn phễu, thanh thiệt, thường gặp ở giai đoạn đầu,
bệnh tiến triển lâu ngày hay phối hợp với các hình thái khác. Bệnh tích loét
không đáng kể và xuất hiện muộn. Có khi chỉ vài vết loét nhỏ và nông. Thể
này diễn biến chậm
+ Thể loét: Các nang lao tập hợp và nhuyễn hoá, vết loét nông, rộng hay
hẹp thể hiện dưới hình thái vết nứt thẳng, thường bị các nếp niêm mạc che
lấp, loét có thể sâu, bờ không đều, đôi khi sần sùi. Loét có thể xuất hiện đầu
tiên không phù nề, vết loét xuất hiện sớm, bệnh diễn biến nhanh
20
+ Thể sùi: Tổ chức dưới niêm mạc quá sản dưới nhiều hình thức khác nhau
( nụ sùi, khối súp lơ, u dạng polyp) trên nền phù nề nhay xung quanh vết loét
+ Thể u lao: Biểu hiện là khối tròn hoặc quả đậu, sần sùi, màu đỏ hay
nhạt mọc ở mép sau hoặc băng thanh thất. Khối u không loét nhưng xu hướng
lan rộng và cố định thanh quản. Thường nhầm với ung thư thanh quản
21
- Loại II: Xếp theo diễn biến bệnh
+ Lao kê thanh quản: Thường đi đôi với lao họng, còn gọi là lao
họng thanh quản Isambert- Bệnh do chủng loại vi khuẩn độc lực mạnh,
thường gặp ở những người lao phổi nặng. Triệu chứng toàn thân sốt 39- 40
o
C,
gầy sút cân nhiều, thể trạng suy sụp nhanh chóng. Triệu chứng cơ năng nổi
bật là đau họng, mỗi lần nuốt là đau buốt lên tai, đau làm bệnh nhân không
giám ăn, uống, thậm chí không giám nuốt nước bọt. Triệu chứng thực thể đặc
biệt giúp ta có thể chẩn đoán dễ ràng. Trên nền niêm mạc nhợt màu hoặc sẫm

của họng thanh quản thấy những hạt màu vàng giống như hạt kê nằm rải rác
hoặc tập trung từng cụm, những hạt kê vì ra hợp lại thành từng mảng nông,
bờ ngoằn nghèo, đáy có mủ chiếm cả màn hầu, trụ Amidan, lưỡi gà, thành sau
họng, đáy lưỡi và thanh quản. Bình thường diễn biến nhanh và nặng. Tuy
nhiên điều trị đặc hiệu sẽ có kết quả tốt. Trên lâm sàng có thể gặp thể lao
thanh quản bán cấp của Escat, thể này thường gặp hơn, bệnh diễn biến kéo dài
và nhẹ hơn, điều trị đặc hiệu có khả quan hơn
- Loại III: Xếp theo thể địa
+ Lao thanh quản ở trẻ em thường là lao kê cấp tính
+ Lao thanh quản người già diễn biến theo kiểu lao kê bán cÊp hoặc
lao thanh quản thể sùi ở khoảng liên phễu
+ Lao thanh quản ở phụ nữ có thai thường bệnh nặng, diễn biến
nhanh
+ Lao thanh quản ở những bệnh nhân lao phổi đã được điều trị bằng
thuốc kháng lao
22
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1- Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1- Tiêu chuẩn chọn Bệnh nhân
Gồm 45 Bệnh nhân khám và chẩn đoán xác định lao thanh quản tại Bệnh
viện Lao & Bệnh phổi TW từ tháng 10/2009 đến tháng 9/2010, không phân
biệt tuổi, giới, nghề nghiệp với các tiêu chuẩn sau :
- Triệu chứng cơ năng của lao thanh quản : Khàn tiếng, ho khạc đờm, rối
loạn nuốt, khó thở
- Kết quả nội soi thanh quản có hình ảnh tổn thương nghi lao
+ Phù nề, xung huyết ứ đọng dịch nhầy đờm trắng nhiều vùng thanh
quản
+ LoÐt : Nhiều ổ loét nông dọc bờ tự do dây thanh ở 1 hoặc 2 bên đọng
dịch nhầy bẩn, dọc bờ vết loét có thể có những tổn thương sùi mềm

+ Sùi trên toàn bộ một dây thanh hay 2 dây thanh hoặc sùi nhiều múi như
súp lơ ở dây thanh , băng thanh thất, nắp thanh thiệt
+ U : khối tròn sần sùi, không loét, thường ở mép sau hoặc băng thanh thất
- Kết quả xét nghiệm :
+ Kết quả xét nghiệm đờm (AFB), nuôi cấy, TB- PCR
+ Kết quả mô bệnh học chẩn đoán là lao thanh quản
23
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản , Chụp X-quang phổi
để phục vụ cho chẩn đoán
Thu thập đầy đủ các dữ liệu qua bệnh án mẫu
2.2- Phương pháp nghiên cứu :
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp không đối chứng
2.2.1- Các bước tiÕn hành nghiên cứu:
- Học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân, lập phiÕu nghiên cứu
(bệnh án mẫu). Tìm hiểu các triệu chứng khởi phát của bệnh, lý do đến khám,
chẩn đoán và điều trị trước đó. Khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng như:
+ Khàn tiếng: mức độ khàn nhẹ, vừa, nặng
+ Ho: Tính chất mức độ
+ Khó thở : Mức độ và đặc điểm
+ Rối loạn nuốt: Nuốt đau, nuốt vướng
+ Triệu chứng toàn thân : Sốt về chiều, gầy sút cân, ra mồ hôi về đêm
+ Thăm khám toàn diện phát hiện các bệnh toàn thân phối hợp
- Thăm khám thông thường về TMH đÓ phát hiện những bất thường
- Nếu có nghi ngờ lao thanh quản, cho bệnh nhân làm các xét nghiệm
như : Xét nghiệm đờm 3 mẫu, chụp X-quang phổi, các xét nghiệm về máu,
sinh hoá máu, thử phản ứng Mantoux tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi TW
- Thăm khám nội soi thanh quản bằng ống mềm để nhận định tổn
thương (viêm, xung huyết phù nề, sùi, loét) ở thanh quản. Chụp các hình ảnh
tổn thương bằng hệ thống Camera, Video qua hệ thống máy vi tính
24

- Tiến hành lấy bệnh phẩm tại thanh quản: Hút đờm xét nghiệm soi
tươi tìm AFB, xét nghiệm PCR, sinh thiết tổn thương 2 mảnh, cố định trong
dung dịch Bouin để làm mô bệnh học,
2.2.2- Phương tiện nghiên cứu
*Máy nội soi thanh khí phế quản ống mềm Olympus 1T40 của Nhật
Bản, nguồn sáng Xenon. Hệ thống camera, đầu video, phần mền lưu hình ảnh,
máy hút, bình oxy, kìm sinh thiết,
- Chuẩn bị Bệnh nhân
+ Giải thích cho Bệnh nhân về sự cần thiết của thủ thuật để Bệnh
nhân yên tâm và hợp tác với thủ thuật viên
+ Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, có đầy đủ các xét nghiệm CTM, MĐ, MC,
Điện tim
+ Bệnh nhân nhịn ăn sáng trước soi Ýt nhất 6 tiếng
- Quy trình soi: Được thực hiện tại Khoa Nội soi Bệnh viện Lao&
Bệnh phổi TW
+ Vô cảm: tiền mê bằng Seduxen 10mg x 1 ống, Atropin sunfat
1/4mg x 2 ống tiêm bắp trước khi soi 30phút. Gây tê bề mặt niêm mạc từ mũi,
họng, thanh quản bằng Lidocain 6%
+ Tiến hành soi quan sát được toàn bộ thanh quản: Đánh giá các hình
thái tổn thương như: sùi, loét, phù nề ở các vị trí, Đánh giá sự di động của dây
thanh, sụn phễu 2 bên, độ rộng thanh môn, hạ thanh môn, khí quản
+ Chụp ảnh tổn thương thanh quản
25