Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi

1

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

[\



ON TH BCH





NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
YếU Tố NGUY CƠ V NGUYÊN NHÂN của NhồI MáU
NãO ở NGƯờI TRƯởNG THNH DƯớI 50 TUổI





LUN VN THC S Y HC

H NI 2011

2



B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI
[\



ON TH BCH




NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
YếU Tố NGUY CƠ V NGUYÊN NHÂN của NHồI MáU
NãO ở NGƯờI TRƯởNG THNH DƯớI 50 TUổI



LUN VN THC S Y HC


Chuyờn ngnh: Thn kinh hc
Mó s: 60.72.21

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS: Lấ VN THNH


H NI 2011

3
Lêi C¶m ¥n

Để hoàn thành khóa học và luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Tổ Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc và Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh
Hoá.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:
GS.TS. Lê Văn Thính, Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Phó
Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Thần kinh
học Hà Nội, Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh
nghiệm quí báu cho em trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng
dẫn để em hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
GS.TS. Lê Đức Hinh, Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam, nguyên
Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp
đỡ em trong quá trình học tập, đồng thời góp nhiều ý kiến quí báu để em hoàn
thành luận văn.
PGS.TS. Lương Thuý Hiền, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch

Mai, Cô đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiện
quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
TS. Nguyễn Văn Liệu, Phó Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y
Hà Nội, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình
chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
PGS.TS. Nguyễn Công Hoan, Giảng viên Bộ môn Thần kinh Trường Đại
học Y Hà Nội, Trưởng Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội.

4
Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quí
báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
PGS.TS. Ngô Đăng Thục, Giảng viên Bộ môn Thần kinh Trường Đại học
Y Hà Nội, Trưởng Khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã
tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em nhiều kiến thức, kinh nghiệm quí báu
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Chủ nhiệm cùng toàn thể các
Giáo sư, Bác sĩ – giảng viên, Cán bộ Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà
Nội, những người thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quí báu và tạo
điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng và nhân viên
Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập.
Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha mẹ, Gia đình, Bạn bè
đã dành sự quan tâm, chăm sóc, động viên con trong suốt quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 9 tháng 10 năm 2011
BS. Đoàn Thị Bích

5
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
với cam đoan trên.

Hà Nội, tháng 09 năm 2011
Đoàn Thị Bích

6
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

CS: Cộng sự
NMN: Nhồi máu não
TBMN: Tai biến mạch não
CLVT: Chụp cắt lớp vi tính
CHT: Chụp cộng hưởng từ
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới

7
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI 15
1.1.1. Trên thế giới 15

1.1.2. Tại Việt Nam 16
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 17
1.2.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não 17
1.2.2. Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch . 19
1.2.3. Đặc điểm về sinh lý 19
1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 20
1.3.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 20
1.3.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 21
1.4. DỊCH TỄ HỌC 23
1.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh 23
1.4.2. Tỷ lệ tử vong. 24
1.4.3. Tần suất các thể lâm sàng. 25
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của TBMN. 25
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 32
1.5.1. Nguyên nhân. 32
1.5.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não 34
1.6. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 36
1.6.1. Lâm sàng. 36
1.6.2. Các thể lâm sàng của nhồi máu não 36
1.6.3. Cận lâm sàng 41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 43
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 44
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 44

8

2.3. KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 52
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 54
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính 54
3.1.2. Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55
3.1.3. Tần số nhồi máu não xảy ra theo tháng trong năm 56
3.1.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 58
3.2.1. Tiền sử bệnh 58
3.2.2. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não 59
3.2.3. Cách thức khởi phát bệnh 59
3.2.4. Đặc điểm về tiền triệu của nhồi máu não 60
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 60
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 62
3.2.7. Vị trí tổn thương bán cầu 65
3.2.8. Các thể lâm sàng 66
3.2.9. Phân loại lâm sàng 66
3.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 67
3.3.1. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67
3.3.2. Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 69
3.3.3. Nhồi máu não và tăng huyết áp 69
3.3.4. Nhồi máu não và đái tháo đường 70
3.3.5. Nhồi máu não và bệnh tim 70
3.3.6. Nhồi máu não và rối loạn lipid máu 71
3.3.7. Nhồi máu não và nghiện rượu, nghiện thuốc lá 72
3.4. NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LOẠI CỦA
TOAST 72
T
3.4.1. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72

3.4.2. Nguyên nhân thường gặp theo giới: 73
3.4.3. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST với nhóm tuổi: 74

9
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 77
4.1.1. Tuổi và giới. 77
4.1.2. Tần suất bệnh nhân mắc bệnh theo tháng trong năm 78
4.1.3. Mối tương quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với thời gian trong ngày. 79
4.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi bệnh nhân vào viện 80
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 81
4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh 81
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng 81
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 84
4.3.1. Tăng huyết áp 85
4.3.2. Rối loạn chuyển hóa lipid. 86
4.3.3. Đái tháo đường 87
4.3.4. Bệnh tim mạch. 87
4.3.5. Cơn thiếu máu não thoảng qua. 88
4.3.6. Tai biến mạch não cũ. 89
4.3.7. Nghiện rượu và nghiện thuốc lá 89
4.3.8. Tình trạng tăng đông máu 90
4.3.9. Sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử thai nghén 90
4.4. BÀN LUẬN NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN
LỌAI CỦA TOAST 91
4.4.1. Bệnh lý mạch máu lớn. 92
4.4.2. Bệnh lý mạch máu nhỏ 93
4.4.3. Nguyên nhân lấp mạch não từ tim. 95
4.4.4. Các nguyên nhân xác định khác 96
4.4.5. Nguyên nhân chưa xác định 97

KẾT LUẬN 98
KIẾN NGHỊ 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân loại tuổi. 54
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới 54
Bảng 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55
Bảng 3.4: Phân loại tháng mắc bệnh 56
Bảng 3.5: Thời gian từ lúc xảy ra tai biến đến khi vào viện 57
Bảng 3.6: Tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 58
Bảng 3.7: Hoàn cảnh bị bệnh. 59
Bảng 3.8: Đặc điểm tiền triệu của bệnh nhân nhồi máu não. 60
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân NMN 60
Bảng 3.10: Triệu chứng thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 62
Bảng 3.11: Bệnh tim mạch và bệnh lý khác kèm theo 64
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bán cầu 65
Bảng 3.13: Các thể lâm sàng 66
Bảng 3.14: Phân loại lâm sàng nhồi máu não 66
Bảng 3.15: Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67
Bảng 3.16: Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân. 69
Bảng 3.17: Liên quan giữa nhồi máu não và tăng huyết áp 69
Bảng 3.18: Liên quan giữa nhồi máu não và đái tháo đường. 70
Bảng 3.19: Liên quan giữa NMN và bệnh tim 70
Bảng 3.20: Liên quan giữa NMN và rối loạn lipid máu. 71
Bảng 3.21: Liên quan giữa NMN và nghiện thuốc lá, nghiện rượu 72
Bảng 3.22: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72
Bảng 3.22: Nguyên nhân nhồi máu não và giới tính 73

Bảng 3.24: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn với nhóm tuổi. 74
Bảng 3.25: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ với nhóm tuổi 75
Bảng 3.26: Nguyên nhân lấp mạch từ tim với nhóm tuổi 75
Bảng 3.27: Nguyên nhân xác định khác với nhóm tuổi 76
Bảng 3.28: Nguyên nhân chưa xác định với nhóm tuổi 76
Bảng 4.1: Bảng so sánh nguyên nhân của nhồi máu não theo phân loại của
TOAST ở các nước và nghiên cứu của chúng tôi. 91

11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới 55
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 56
Biểu đồ 3.3: Phân loại tháng mắc bệnh 57
Biểu đồ 3.4: Cách thức khởi phát 59
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát. 61
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm triệu chứng về thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 63
Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ. 68
Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST. 73


12
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các động mạch của não và đa giác Willis 18
Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não 19
Hình 1.3: Tiến triển của ổ nhồi máu não 41
Hình 4.1: Nhồi máu não diện rộng thuộc khu vực cấp máu của động
mạch não giữa do bóc tách động mạch cảnh trong bên phải
đoạn xương đá/Bệnh nhân rối loạn chuyển hoá lipid máu. 93

Hình 4.2: Nhồi máu não ổ khuyết vùng bao trong bên trái/Bệnh nhân
tăng huyết áp 94

Hình 4.3: Nhồi máu não cấp bán cầu bên phải thuộc khu vực cấp máu
của động mạch não giữa/Bệnh nhân rung nhĩ và tai biến
mạch não cũ bán cầu bên trái thuộc khu vực cấp máu của
động mạch não sau cách đây một năm 95

Hình 4.4: Nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu của nhánh nông động
mạch não giữa bên trái/Bệnh nhân nghiện rượu và nghiện
thuốc lá – tăng đông thứ phát 96

Hình 4.5: Hình ảnh nhồi máu não nhiều ổ cả hai bên bán cầu/Bệnh
nhân xơ vữa động mạch cảnh chung bên trái, rối loạn chuyển
hoá lipid, tăng huyết áp (điện tim có dày thất trái), đa hồng
cầu và tăng hematocrit. 97


13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là nhóm bệnh phổ biến và đang có chiều
hướng gia tăng. Bệnh gây tử vong và tàn phế khắp nơi trên thế giới, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên
nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành [15], [68].
Tại Hoa kỳ (2001), tỷ lệ mới mắc TBMN hàng năm từ 700.000 đến
750.000 người, tử vong 130.000. Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25% di
chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn,
chi phí 51 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp), là một gánh nặng kinh tế cho
gia đình và xã hội [15], [16]. Mỗi năm, ở Vương Quốc Anh có 110.000

trường hợp mắc tai biến mạch não lần đầu và 30.000 trường hợp tai biến
mạch não tái phát; 10.000 trường hợp xảy ra ở người trẻ dưới 65 tuổi và
60.000 người tử vong vì TBMN [30].
TBMN được chia làm hai loại lớn là nhồi máu não và chảy máu não,
trong đó tỷ lệ nhồi máu não chiếm khoảng 85% [5]. Nhồi máu não hay còn
gọi là thiếu máu não cục bộ hoặc là nhũn não. Bệnh xảy ra khi mạch máu não
bị tắc, nhu mô não được tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà
bị hoại tử, kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú liên quan
với vùng não bị tổn thương [27]. Nếu dòng máu chảy không hồi phục lại
nhanh, kết quả của thương tổn não mạn tính là để lại di chứng nặng nề về thần
kinh gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [42].
Nhồi máu não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở người cao tuổi,
nhưng trong những năm gần đây ở nước ta nhồi máu não ở người trẻ dưới 50
tuổi cũng gặp với tỷ lệ cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng, nhận
thấy nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9]. Theo Lê Văn
Thính, nhồi máu não hay gặp ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 tuổi chiếm tỷ lệ

14
51,81% [25]. Hơn nữa nhồi máu não ở lứa tuổi này về lâm sàng, yếu tố nguy
cơ và nguyên nhân cũng có những nét đặc trưng khác so với nhồi máu não ở
người cao tuổi.
Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, từ những năm 90 của thế kỷ
XX Việt Nam đã ứng dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại
như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền… đã
giúp cho việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộ. Trong khi
đó vấn đề nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của
nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi còn ít tác giả đề cập tới mà
đây lại là lực lượng lao động chính của xã hội.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi

máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi”, với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
ở người trưởng thành dưới 50 tuổi.
2. Bước đầu xác định một số nguyên nhân của nhồi máu não ở
người trưởng thành dưới 50 tuổi.

15
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI
1.1.1. Trên thế giới.
Năm 1676, Willis đã phát hiện ra vòng tuần hoàn não là đa giác Willis
mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến mạch não [19].
Năm 1740 Haller, sau đó là Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud
(1974) đã nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý của tuần hoàn não [4].
Năm 1980, Symond đã nghiên cứu nhồi máu não phát sinh khi lưu
lượng tuần hoàn giảm dưới 18 – 20 ml/100g não/phút, biến đổi lưu lượng
trong ổ nhồi máu não và vùng “nửa tối nửa sáng”. Nếu điều trị tốt các tế bào
vùng này có thể hồi phục, nên còn gọi là vùng điều trị [19].
Năm 1984 theo Turney, Theresa và CS đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
nhồi máu não hệ động mạch đốt sống để phân biệt với nhồi máu não hệ động
mạch cảnh bao gồm các dấu hiệu: Vận động hai bên, cảm giác hai bên, dấu
hiệu tiểu não một hoặc hai bên, dấu hiệu tổn thương nhiều đôi thần kinh sọ,
dấu hiệu chóng mặt, dấu hiệu khó nuốt [19].
Năm 1989, Mohr J.P đã phát hiện ra tổn thương do thiếu máu não ở
các vùng ranh giới giữa các khu vực của các động mạch não như: Khu vực
ranh giới giữa động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và động
mạch não sau [26].
Năm 1993 theo Beson và Hommel đã chia hội chứng nhồi máu não ổ

khuyết thành hai nhóm: Nhóm cổ điển (liệt vận động nửa người đơn độc, rối
loạn cảm giác đơn độc, liệt nhẹ nửa người, thất điều, hội chứng loạn vận ngôn

16
- Bàn tay vụng về, tai biến cả về vận động - cảm giác) và nhóm hỗn hợp (bao
gồm tất cả các hội chứng khuyết não khác).
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (1989) có trên hai mươi yếu tố
nguy cơ gây ra tai biến mạch não nói chung cũng như nhồi máu não. Các yếu
tố nguy cơ được chia thành hai nhóm, nhóm không thể cải biến được và nhóm
cải biến được [69].
Năm 1993, Adams HP, Bendixen BH và CS đã đưa ra phân loại nhồi
máu cấp tính. Báo cáo đã trình bày các thử nghiệm điều trị tai biến mạch não
cấp tính mã số ORG 10172 của Hoa Kỳ [43], [44].
Năm 1997, Kristensen B, MD và CS nghiên cứu dịch tễ và nguyên
nhân của nhồi máu não ở người trẻ tuổi từ 18 đến 44 theo phân loại của
TOAST, trong đó nguyên nhân lấp mạch từ tim chiếm tỷ lệ 28% [65].
Đến năm 2000, Kwon SU, Kim J.S và CS đã nghiên cứu nguyên nhân
nhồi máu não ở người trẻ tuổi ở Hàn Quốc. Tiếp theo là tác giả Ghandehari K
và CS (2006)…[16], [65].
Năm 2010, các tác giả Tan K.S, Tan C.T, Churilov L và CS đã tiến
hành nghiên cứu so sánh các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi máu não
theo phân loại của TOAST ở bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 50 ở Malaixia
và Ôxtrâylia [65].
1.1.2. Tại Việt Nam.
Các nghiên cứu về tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nói
riêng được tiến hành từ những năm 1960 [19].
Có rất nhiều tác giả như Phạm Khuê, Nguyễn Văn Đăng, Lê Đức Hinh,
Nguyễn Chương, Hồ Hửu Lương, Lê Văn Thính, Hoàng Khánh đã có một

17

số công trình nghiên cứu tổng kết về tai biến mạch não trong các bệnh viện
[13], [21].
Nguyễn Văn Đăng (1993), nhận thấy NMN dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ
51% [9].
Nguyễn Minh Hiện (1995) nghiên cứu TBMN ở người trẻ dưới 50 tuổi
là 30,7% [11].
Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 chiếm tỷ lệ
51,81% [18], trong đó nam 71% và nữ 29%; yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là
28,18%, thiếu máu não thoảng qua là 22,73%, TBMN cũ là 24,55%; nguyên
nhân bệnh lý mạch máu nhỏ là 29% (156/540), xơ vữa động mạch lớn và trung
bình là 19% (102/540), bệnh huyết học là 6% (34/540) [16], [18], [26].
Nguyễn Xuân Huyến (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và một số yếu tố nguy cơ ở 85 trường hợp nhồi máu não dưới 50 tuổi
[16]. Tiếp đó đến năm 2010, Nguyễn Công Hoan đã nghiên cứu yếu tố nguy
cơ và nguyên nhân gây nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi [18].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
1.2.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não.
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống
động mạch chủ [4], [5], [10], [16], [33], [40]:
- Hệ động mạch cảnh trong.
- Hệ động mạch sống - nền.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo nên đa
giác Willis.

18

Hình 1.1: Các động mạch của não và đa giác Willis [4] .
Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho
khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Khi đi vào hộp sọ, động mạch cảnh
trong lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện,

trước khi vào nội sọ phân một nhánh là động mạch mắt và tiếp đó chia thành
bốn nhánh tận: Động mạch não trước, động mạch não giữa (động mạch
Sylvius), động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau. Mỗi động
mạch não chia thành hai nhánh: Nhánh nông nuôi tưới vỏ não, nhánh sâu đi
thẳng vào phần sâu của não. Hai hệ thống nông và sâu độc lập với nhau [4],
[10], [33].
Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: Ở thân não có đặc điểm
riêng gồm ba nhóm: Những động mạch trung tâm, những động mạch vòng
ngắn và những động mạch vòng dài, hai động mạch não sau là hai nhánh tận
của động mạch thân nền. Hệ động mạch đốt sống - thân nền nuôi dưỡng cho
thân não, tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não [4], [10], [33].

19
Tuần hoàn não các nhánh thông quan trọng với ba mức khác nhau:
* Mức thứ nhất: Nối thông giữa các động mạch lớn phía trước não,
giữa động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch sống - nền.
* Mức thứ hai: Là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu
thông máu giữa các động mạch.
* Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não.

Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não [16].
1.2.2. Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch [40].
Hệ thống này bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các tĩnh
mạch não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch trong sâu.
Các xoang tĩnh mạch gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc
dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang sigma và
xoang hang. Xoang tĩnh mạch màng cứng trong sọ dẫn lưu máu của não trực
tiếp hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2.3. Đặc điểm về sinh lý.
Có nhiều yếu tố liên quan đến trạng thái chức năng của não như: Lưu

lượng máu não, tốc độ tuần hoàn, sự tiêu thụ oxy và glucoza…[5], [10], [16].
- Lưu lượng máu não là yếu tố cơ bản liên quan đến trạng thái chức
năng của não, lưu lượng máu não là lượng máu qua não trong một đơn vị thời

20
gian (tính bằng phút). Bình thường một phút có khảng 750ml máu qua não,
theo Kety và Schmit (1997) thì số lượng máu não trong một phút là 50 –
52ml/100g/ phút [15].
- Lưu lượng máu ở chất xám cao hơn ở chất trắng và giữa các vùng
cũng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm. Lưu
lượng máu não thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não càng
giảm, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/ phút, ở người
60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút, lưu lượng máu não tăng khi lao
động chân tay, lao động trí óc hoặc khi các giác quan bị kích thích [16], [33].
- Huyết áp động mạch và sức cản thành mạch là hai yếu tố chủ yếu ảnh
hưởng đến lưu lượng máu. Theo Ingvar và CS, lưu lượng tuần hoàn não trung
bình ở người lớn là 49,8 ± 5,4ml/100g não/phút, lưu lượng trong chất xám là
79,7 ± 10,7ml/100g não/phút [16], [40].
- Tai biến nhồi máu não xảy ra khi lượng máu não giảm xuống dưới
18–20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu là vùng hoại tử có lưu
lượng máu từ 10 đến 15ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu
lượng máu là 20 đến 25ml/100g não/phút tuy các tế bào não còn sống nhưng
không hoạt động; điều trị nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này [16], [33].
1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO
1.3.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não.
Định nghĩa: Tai biến mạch não là một hội chứng thiếu sót chức năng
não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong
trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não (TCYTTG, 1989)
[10], [15], [19], [25], [40], [69].
Phân loại tai biến mạch não: Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máu

não và chảy máu não. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi
máu não [15], [16], [18], [27].

21
1.3.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não [10], [15], [16], [18], [25],
[40], [43], [44].
* Định nghĩa: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả
của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ
động mạch não.
Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột
ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người.
Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ
huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vong
nhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ở
vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não.
* Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại.
• Theo sinh lý bệnh học, nhồi máu não được chia làm năm loại. Trên
cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấp
tính mã số ORG 10172” của Hoa Kỳ (TOAST – Trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Therapy) [16], [18], [43], [44].
Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim.
Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn.
Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.
Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân xác định khác.
Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định.
• Theo “Dự án tai biến mạch máu não ở cộng đồng Oxfordshire –
OCSP”, dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương
ứng trên phim chụp CLVT não hoặc chụp CHT, chia làm bốn loại sau [15]:
Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hay nhồi máu một
phần hệ động mạch cảnh.

Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hay nhồi máu toàn bộ
động mạch não giữa.

22
Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết.
Loại 4: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch
sống nền.
• Theo thời gian tiến triển của bệnh, được chia ra:
Loại 1: Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA – Transient ischemic
attacks). Các rối loạn chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
Loại 2: Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não hồi phục được (RIND –
Reversible ischemic neurologic deficit). Các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24
giờ nhưng hồi phục trong vòng ba tuần.
Loại 3: Nhồi máu não hình thành.
Loại 4: Nhồi máu não tiến triển: các thiếu sót thần kinh cục bộ do thiếu
máu mà tính chất nặng nề hoặc lan tỏa kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài
ngày sau khi khởi bệnh. Các tác giả cho là các thiếu sót thần kinh do thiếu
máu ổn định sau 18 giờ đối với hệ cảnh và 72 giờ đối với hệ sống - nền.
Không thể xác định chính xác thời gian mà nếu vượt quá nó người ta có thể
khẳng định rằng nhồi máu não không nặng thêm nữa. Có nhiều ý kiến khác
nhau, tối thiểu là một tuần.
• Theo Phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ X (ICD-X): Tai biến
mạch não được xếp vào hai chuyên khoa: Bệnh thần kinh (Ký hiệu là G) và
bệnh tim mạch (Ký hiệu là I):
- Bệnh thần kinh:
G 46: Hội chứng bệnh mạch máu não trong bệnh mạch máu não.
G 46.0: Hội chứng động mạch não giữa.
G 46.1: Hội chứng động mạch não trước.
G 46.2: Hội chứng động mạch não sau.
G 46.3: Hội chứng tai biến mạch máu não thân não.

23
G 46.4: Hội chứng tai biến mạch máu não tiểu não.
G 46.5 và G46.6: Các hội chứng ổ khuyết.
- Bệnh tim mạch:
I 62.1: Nhồi máu não.
I 62.2: Nhồi máu do huyết khối động mạch não trước.
I 62.3: Nhồi máu do tắc động mạch não trước.
I 62.4: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp không xác định của động mạch
não trước.
I 62.5: Nhồi máu do huyết khối động mạch não.
I 62.6: Nhồi máu do tắc động mạch não.
I 62.7: Nhồi máu không xác định tắc hoặc hẹp động mạch não.
I 62.8: Nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não.
I 62.9: Nhồi máu não khác.
1.4. DỊCH TỄ HỌC
Theo MacMahon B. và Pugh T.F. [58], bất kỳ một sự xem xét nào về
dịch tễ học của TBMN, cần phải quan tâm đến hai yếu tố: Sự phân bố của
bệnh, chiều hướng bệnh xảy ra về lâu dài và các yếu tố nguy cơ.
1.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh.
- Tỷ lệ mới mắc: Số người mới mắc TBMN trên 100.000 dân.
Trên thế giới: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho rằng [16], có khoảng
500.000 trường hợp TBMN xảy ra ở Hoa Kỳ trong năm 1986 và khoảng
400.000 trường hợp TBMN xuất viện, 3/4 trong số họ là những người đầu tiên
mắc bệnh, còn lại là TBMN tái phát. Theo thống kê của Trung tâm Rochester
Minnesota, tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100.000 dân (Broderick và cộng
sự 1991) [16]. Cứ trung bình 53 giây lại có một trường hợp TBMN xảy ra khu
vực Bắc Mỹ [16], [44]. Tỷ lệ mới mắc tại Pháp theo Giroud là 145/100.000

24

dân. Tính toàn Châu Âu, số người mắc TBMN lần đầu tiên trong khoảng 141-
219/100.000 dân [16], [31].
Ở Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh
nhân TBMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều
Tiên 16%, Inđônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% [14]. Tỷ
lệ mới mắc khá cao: 340 – 523/100.000 dân ở Nhật Bản, 219/100.000 dân ở
Trung Quốc [10], [13], [16].
Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và CS, tỷ lệ mới mắc chung ở miền
Nam là 161/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000 dân, ở
Kiên Giang là 241/100.000 dân ở. Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mới mắc ở
Hà Nội là 131/100.000 dân [10], [16].
- Tỷ lệ hiện mắc: Là tổng số người mắc TBMN tại một thời điểm trên
100.000 dân.
Trên thế giới: Tỷ lệ hiện mắc khá cao : Ở Hoa Kỳ là 794/100.000 dân,
Nhật Bản 3540/100.000 dân, Thái Lan 690/100.000 dân, Trung Quốc
1188/100.000 dân, Đài Loan 1642/100.000 dân [10], [16].
Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành (1994) tỷ lệ hiện mắc chung TBMN
tại miền Nam là 416/100.000 dân, Kiên Giang là 411/100.000 dân. Theo
Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ hiện mắc trung bình ở Hà Nội là 105/100.000 dân
[10], [16].
1.4.2. Tỷ lệ tử vong.
Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do
TBMN chiếm khoảng 20% các bệnh lý nội khoa.
Ở Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do TBMN từ 1989 đến 1991 ở miền Tây – Nam
là 20 – 24/100.000 dân trong khi đó ở miền Đông – Nam là 29 – 42/100.000 dân
[18].
Tỷ lệ tử vong tăng lên theo lứa tuổi: 3/100.000 ở tuổi 30 – 34 và hơn
2.000/100.000 dân sau 85 tuổi.
Tỷ lệ tử vong nam/nữ từ 1,1 đến 2,2 gặp ở mọi nước.

25
Tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng nước: Ở các nước Đông Âu và Nhật
Bản thấy tỷ lệ này cao nhất, ngược lại tỷ lệ thấp nhất ở Mỹ, Canada, Thụy Sĩ
các nước Bắc Âu và Hà Lan.
Tỷ lệ tử vong có thể thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau hoặc theo
chủng tộc.
Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và CS (1990), tỷ lệ tử vong chung
của TBMN là 30% [18]. Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996), tỷ lệ
tử vong của chảy máu não là 48% và NMN là 7% [21]. Theo Hoàng Khánh,
tỷ lệ tử vong hàng năm trung bình là 1,92/100.000 dân [15].
1.4.3. Tần suất các thể lâm sàng.
Trên thế giới: Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á,
nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%; chảy máu não là 21,3%; chảy máu dưới
nhện là 3,1% và không rõ 10% [13]. Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hinh, Nguyễn
Văn Đăng tỷ suất giữa chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú tại
Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trung ương Huế là
1/2,4. Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [10], [13].
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của TBMN.
Xác định yếu tố nguy cơ của TBMN, nhận thức được vai trò quan trọng
của mỗi yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có tầm
quan trọng rất lớn đến hiểu biết cơ chế bệnh sinh của TBMN và giúp chúng ta
đề ra các biện pháp phòng ngừa [6], [8], [16], [18], [40].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới [16] có trên hai mươi yếu tố
nguy cơ gây TBMN. Các yếu tố nguy cơ của TBMN được chia thành hai nhóm,
nhóm không cải biến được và nhóm có thể cải biến được [15], [35], [39].
1.4.4.1. Nhóm không cải biến được: Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, khí
hậu, thời tiết…[10], [13], [15], [16], [18], [25], [40].
* Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, TBMN có chiều hướng
tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc bệnh nhiều. Nhồi máu