Nghiên cứu ứng dụng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần

2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP
Alpha Feto Protein
BN
Bệnh nhân
ĐSCT
Đốt sóng cao tần
ĐT
Điều trị
HBV
Hepatitis B Virus
HCV
Hepatitis C Virus
HCC
Ung thư biểu mô tế bào gan
HSP
Hạ sườn phải
KT
Kích thước
PP ĐT
Phương pháp điều trị
TSM
Tăng sinh mạch
RF
Radio Frequency
RFA
Radio Frequency Ablation
RFTA

Radio Frequency Thermal Ablation
TOCE
Transarterial Oily Chemo Embolisation
PEIT
Percutaneous Ethanol Injection Therapy




3
Mc lc

Bản tự đánh giá Error! Bookmark not defined.
Tóm tắt báo cáo Error! Bookmark not defined.
1. Đặt vấn đề 5
Chng 1: Tổng quan 7
1.1. Dịch tễ bệnh ung th- biểu mô tế bào gan 7
1.2. Điều trị ung th- biểu mô gan bằng nhiệt sóng cao tần: 8
1.2.1 Nguyên lý của ph-ơng pháp: 8
1.2.2 Chỉ định, chống chỉ định 13
1.2.3 Phối hợp RFA và nút mạch hóa chất trong điều trị HCC : 13
1.2.4. Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần. 14
1.2.5. Hình ảnh khối u sau điều trị bằng sóng cao tần 16
1.3. Tình hình nghiên cứu và điều trị ung th- biểu mô tế bào gan bằng
ph-ơng pháp điều trị bằng nhiệt sóng cao tần 20
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: 22
Ch-ơng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 24
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC: 24

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn điều trị bằng sóng cao tần: 24
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn vào các nhóm: 24
2.1.4. Các tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu: 25
2.3. Đánh giá tr-ớc điều trị: 25
2.3.1. Khám lâm sàng: 25
2.3.2. Cận lâm sàng: 25
2.4. Điều trị: 27
2.4.1. Nút mạch hóa dầu khối u gan: 27
2.4.2. Điều trị ung th- biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần: 27
2.5. Theo dõi sau điều trị: 31
2.5.1. Theo dõi ngay sau khi đốt sóng cao tần: 31
2.5.2. Theo dõi sau điều trị : 31
2.6. Nhận định kết quả: 32
2.6.1. Kết quả về kỹ thuật: 32

4
2.6.2. Lâm sàng: 32
2.6.3. Cận lâm sàng: 32
2.6.4. Thời gian sống thêm: 34
2.7. Xử lý và phân tớch số liệu 34
Ch-ơng 3: Kết quả nghiên cứu 35
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân: 35
3.1.1. Tuổi và giới của đối t-ợng nghiên cứu: 35
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: 36
3.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh nhân HCC. 38
3.1.4. Đặc điểm khối u gan: 39
3.2. Kết quả điều trị 42
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật 42
3.3. Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng: 45

3.3.1. Thay đổi triệu chứng đau sau điều trị : 45
3.3.2. Thay đổi cân nặng sau điều trị: 45
3.3.3. Thay đổi chức năng gan sau thủ thuật: 46
3.3.4. Thay đổi khối u sau điều trị 49
3.3.5. Thời gian sống thêm: 53
Chng 4: Bàn luận 55
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân tr-ớc điều trị: 55
4.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 55
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng: 56
4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng: 58
4.1.4. Đặc điểm khối u: 59
4.2. Kết quả thu đ-ợc sau điều trị: 63
4.2.1. Kết quả về kỹ thuật 63
4.2.2. Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng: 67
4.2.3. Thay đổi hình ảnh khối u trên siêu âm doppler và chụp CLVT: . 71
4.2.4. Thời gian sống thêm: 76
4.2.5. Nhận xét -u nh-ợc điểm của ph-ơng pháp: 79
Kết luận 80
Kiến nghị 82




5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính khá phổ biến.
Hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử
vong cho hơn 250.000 người. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, ước tính
đạt mức cao nhất vào năm 2015-2020 [55]. Theo đánh giá mới nhất, HCC

đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư [35],[55]. Tuy vậy, tỷ lệ mắc
bệnh khác nhau giữa các khu vực và có liên quan với tình hình nhiễm virus
viêm gan B và C [28],[35],[61],[45],[73],[81]. Số bệnh nhân HCC ở châu Á
chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới [55]. Ở Việt Nam
hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê ở một số
tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá thường gặp.
Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư có tiên lượng xấu, gây tử
vong nhanh. Kết quả nghiên cứu của hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế
SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) và Eurocare cho thấy
bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư
thường gặp [30]. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến
triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [45]. Tiên lượng bệnh có liên quan với
kích thước khối u và chức năng gan [45],[74],[72]. Okuda và cộng sự đã phân
chia ung thư gan theo ba giai đoạn. Thời gian sống thêm trung bình của bệnh
nhân ở các giai đoạn I, II, III lần lượt là 8,3 tháng, 2 tháng và 0,7 tháng trong
trường hợp không được can thiệp [72]. Với tính chất phổ biến và ác tính của
bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Ngày nay, y học đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị
HCC. Những phương pháp điều trị mới đã giúp kéo dài thời gian sống và cải
thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Trong các phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được
đánh giá là phương pháp điều trị tốt nhất. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20%

6
bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật do phát hiện ở giai đoạn muộn, bệnh
thường xuất hiện trên nền gan xơ và một số bệnh nhân từ chối phẫu thuật
[45],[73],[28],[81]. Do vậy phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các
phương pháp không phẫu thuật. Trong đó các phương pháp loại bỏ khối u
bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan, phá hủy khối u
qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối, tiêm axit axetic, bằng đông lạnh hoặc bằng

nhiệt của sóng cao tần được sử dụng rộng rãi.
Năm 1993 lần đầu tiên phương pháp điều trị khối u gan bằng đốt sóng
cao tần (Radio frequency ablation) được Rossi báo cáo. Cho đến nay phương
pháp này được sử dụng ở nhiều trung tâm trên thế giới và trở thành phương
pháp chủ yếu để điều trị khối u gan nhá [55],[81]. Đã có nhiều tiến bộ về kỹ
thuật, phương tiện giúp nâng cao hiệu quả điều trị và có nhiều công trình nghiên
cứu được công bố. Các kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp khá an
toàn, hiệu quả và tương đối dễ áp dụng [33], [45], [46], [97], [74], [81].
Từ tháng 8/ 2002 tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, phương pháp
điều trị ung thư gan bằng nhiệt sóng cao tần được tiến hành cho khá nhiều
bệnh nhân. Cho đến nay đã có một vài nghiên cứu trong nước về ứng dụng
đốt nhiệt cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, song mới chỉ là
những nhận xét bước đầu do hạn chế về thời gian và số lượng bệnh nhân.
Chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả điều trị và đặc điểm kỹ
thuật của phương pháp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng
dụng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng sóng cao tần” với mục tiêu
sau:
1. Đánh giá kết quả ứng dụng điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nhiệt
của sóng cao tần.
2. Nhận xét những ưu- nhược điểm về kỹ thuật của phương pháp.

7
TỔNG QUAN

1.1. DỊCH TỄ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thế
giới. Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc. Tỷ
lệ mắc bệnh rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu
Âu, châu Mỹ. Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực [28] [30]
[45],[73],[61].

Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Óc, Canada tỷ
lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên trong
mười năm qua, tần suất bệnh tăng từ 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000
dân, năm 2005 có 17550 ca mới mắc và 15420 ca tử vong [30].
Khu vực có tần suất mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nước
Địa Trung Hải 5-10/100.000 dân.
Khu vực có tần suất mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Á
như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30-
150/100.000 dân. Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất trên thế giới, số bệnh
nhân HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhân trên toàn thế giới, tử vong do HCC
đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư [30].
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2,5/1. Ở các nước có tần suất mắc
bệnh cao, tỷ lệ này có thể là 8/1. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp
cũng khác nhau tùy theo từng khu vực. Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp
là 20 đến 40 tuổi. Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp từ 60
đến 80 tuổi [28],[45],[81].
Ở Việt Nam, hiện nay chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc, nhưng
điều tra ở một số tỉnh thành cho thấy đây là một bệnh khá phổ biến. Theo kết
quả nghiên cứu dịch tễ gần đây nhất: từ 2001-2004, tại 5 tỉnh thành là Hà Nội,

8
Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng sè ca mắc mới là
3068, chiếm 9,3% các ca ung thư. Tỷ lệ giữa nam và nữ là 7/2. Ung thư gan xếp vị
trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Cần Thơ, cả nam và nữ đều có tỷ
lệ mới mắc cao nhất, ở nam: 27,4/100.000, đứng hàng đầu trong mười loại ung
thư phổ biến nhất, ở nữ: 7,9/100.000 xếp thứ 3. Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam
là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8 [6]. Kết quả này cũng
tương đương với kết quả của tác giả Phạm Hoàng Anh từ 1990-1995 tại Hà
Nội [1]. Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại
ung thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ [10].

1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ GAN BẰNG NHIỆT SÓNG CAO
TẦN:
1.2.1 Nguyên lý của phương pháp:
Phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần đã được sử dụng từ nhiều năm nay
trong điều trị bệnh tim mạch, thần kinh, u xương. Nó còn được dùng để điều
trị các khối u ác tính trong gan, thận, lách, tiền liệt tuyến, phổi, vú, và mô
mềm. Tuy vậy hiệu quả hứa hẹn nhất và được nhiều thầy thuốc quan tâm nhất
là ứng dụng trong điều trị HCC [32],[38].
Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt
phá hủy khối u. Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực
kim, điện cực phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở.
Trở kháng điện tích cao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh
của các ion trong mô u xung quanh điện cực kim. Sù va đập mạnh này tạo ra
động năng trong cơ thể và sinh nhiệt. Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ
thuộc vào nhiệt độ và thời gian tác động [47],[53].

9

Hình1: Sơ đồ sự chuyển động của các ion dưới tác dụng của dòng điện
xoay chiều
Tác động của nhiệt độ đối với các tế bào của cơ thể [53]:
41
0
C - 45
0
C : tế bào dễ bị tổn thương bởi tia xạ và hoá chất.
45
0
C - 50
0

C : trong vòng 1-2 h tế bào bị phá huỷ không hồi phục.
50
0
C - 55
0
C : trong vòng 4-6 phút tế bào không hồi phục.
60
0
C - 100
0
C : ty lạp thể và hệ men không hồi phục.
100
0
C - 110
0
C : tế bào bị than hóa và bốc hơi.
Nhiệt độ cần được duy trì từ 50
0
C - 100
0
C ở toàn bộ thể tích u và10 mm
chiều dày của tổ chức gan lành xung quanh để hoại tử hoàn toàn khối u và
tránh tái phát. Thời gian cho một lần đốt thường là 8 phút và lặp lại tuỳ thuộc
kích thước khối, có thể 10-30 phót [38],[53],[62]. Kết quả nghiên cứu của
nhóm bác sỹ tại bệnh viện Masachusetts cho thấy khối u không hoại tử đông
ngay tức thì nhưng có tổn thương tế bào không hồi phục, sau 3 ngày đốt sóng
khối u mới có hoại tử đông hoàn toàn. Vài tháng sau, sẹo xơ sẽ dần dần thay
thế vùng hoại tử [47].

10



Hình 2: diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 2 cm.
D: đường kính khối u
D
*
: đường kính vùng phá hủy do nhiệt.

RFA có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng, trong
đó phương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử dụng
phổ biến nhất. Có thể phối hợp RFA với các phương pháp khác nh- nút mạch
hóa chất, tiêm cồn, phẫu thuật.
Các yếu tố làm giảm kết quả điều trị và các biện pháp làm tăng hiệu
quả nhiệt sóng cao tần [53]:
Kích thước, hình dạng của vùng hoại tử là yếu tố quyết định trong hiệu
quả điều trị của sóng cao tần, đây cũng là hạn chế chính của phương pháp.
Đến nay đã có nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật để khắc phục
nhược điểm này. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kích thước vùng hoại tử:
- Khi nhiệt độ tại đầu kim lên đến 105
0
C mô bị đốt cháy có hiện tượng
than hóa và bốc hơi. Những bọt khí sát đầu kim điện cực sẽ hạn chế nhiệt lan
tỏa khắp khối u.

11
- Sự tăng sinh mạch của khối u, và vị trí u gần các mạch máu lớn cũng
làm giảm hiệu quả của phương pháp. Dòng máu tải nhiệt đi xa khối u làm

giảm kích thước và tạo vùng hoại tử với hình thù bất thường.

- Cấu trúc khối u (cấu tạo u, tính đồng nhất của khối u) cũng là yếu tố
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Khối u gan nguyên phát thường mềm nằm
trong nhu mô gan xơ cứng, nhu mô gan đóng vai trò nh- một bức tường cho
phép tăng nhiệt độ trong khối trong khi u di căn thường đặc cứng so với nhu
mô gan lành xung quanh [38].
Những phương pháp làm tăng kích thước vùng hoại tử:
- Bơm dung dịch NaCl vào khối u trong quá trình đốt nhiệt: dung dịch
NaCl được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động vào rãnh

12
dọc thân kim. Kim đơn cực với hệ thống bơm NaCl có thể tạo vùng hoại tử
4cm . Dung dịch NaCl khi được bơm vào khối u sẽ có hai tác dụng: với dòng
điện xoay chiều, nhiệt lượng tạo ra phụ thuộc vào tính dẫn điện của mô. Dung
dịch NaCl sẽ làm thay đổi tính dẫn điện của mô, cho phép làm tăng nhiêt
lượng tạo ra. Một tác dụng nữa là dịch này làm mát vùng mô xung quanh đầu
điện cực hạn chế hiện tượng cacbon hóa và bay hơi. Nhờ hai tác dụng này mà
phương pháp bơm NaCl trước và trong khi đốt nhiệt đã làm tăng kích thước
vùng hoại tử [48][65][69].
- Đầu điện cực tự làm lạnh (cooled tip) là một cải tiến mới làm tăng kích
thước vùng hoại tử trên 3 cm. Điện cực chùm, kim đa cực có thể tạo vùng hoại
tử đông 47,67,8mm [38],[53],[58],[96].

Kim điện cực chùm

Kim đa cực

13
- Các phương pháp làm giảm dòng máu đến u nh- nút mạch hóa chất

trước khi tiến hành RF, gây tắc động mạch gan tạm thời bằng bóng cũng làm
tăng hiệu quả điều trị [38],[95],[94],[96].
1.2.2 Chỉ định, chống chỉ định[45]:
- Chỉ định:
 Ung thư gan nguyên phát hoặc khối ung thư di căn gan không
còn chỉ định phẫu thuật.
 Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát một khối hoặc tối đa ba
khối trên gan lành hoặc gan xơ.
 Chỉ định tối ưu cho khối u  5 cm. Đến nay, chỉ định còn mở
rộng cho những khối u lớn đến 7 cm
- Chống chỉ định
 Ung thư gan có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa.
 Ung thư gan nhiều ổ lan toả.
 Xơ gan giai đoạn Child Pugh C.
1.2.3 Phối hợp RFA và nút mạch hóa chất trong điều trị HCC :
Phối hợp các phương pháp đã cho thấy lợi ích hơn là điều trị đơn độc
bằng một phương pháp [75]. Với những khối u lớn, người ta đã thấy lợi ích
của việc kết hợp RFA với các phương pháp khác nh- nút mạch, tiêm
cồn…[95].
Phối hợp RFA và TOCE làm tăng diện tích vùng hoại tử đông do nhiệt,
làm tăng hiệu quả RFA [75].
Với khối u nhỏ hơn 3- 4 cm tỷ lệ thành công khi tiến hành bằng RFA là
76-96%. Ở những khối u lớn hơn tỷ lệ hoại tử hoàn toàn chỉ đạt 29-47,6%.
Tăng sinh mạch nhiều trong khối u làm tải nhiệt đi xa. Hạn chế dòng máu đến

14
trong qui trình RF là một phương pháp làm giảm điện trở và tăng hiệu quả
điều trị [53],[75],[95].
Bloomston và cộng sự phối hợp 2 phương pháp này thấy thời gian sống
của bệnh nhân kéo dài hơn nút mạch hóa chất đơn thuần là một năm 25,3 

15,9 tháng so với 11,4 7,3 tháng [34].
Koichiro Yamakado và cộng sự tiến hành điều trị phối hợp nút mạch hoá
dầu và đốt nhiệt cao tần cho 64 bệnh nhân, có 72 khối u. 36 bệnh nhân có
khối u 3cm, 22 bệnh nhân có khối u 3,2 - 5 cm, 22 bệnh nhân cókhối u 5,1-
8,5 cm. Đốt sóng cao tần được tiến hành sau nút mạch hóa chất 2-3 tuần. Tái
phát trong gan là 20% trong 18 tháng, tỷ lệ tái phát tích lũy 1, 2 năm là 15%
và 43%. Khối u có kích thước trên 5cm có khả năng tái phát cao hơn. Tỷ lệ
sống sau 1, 2 năm là 100% và 93% [95],[ 94]. Koichiro Yamakado kết luận:
những khối u có kích thước nhỏ hơn 3cm chỉ cần đốt sóng đơn thuần. Nút
mạch phối hợp ở những bệnh nhân này gây tốn kém và đau đớn cho bệnh
nhân. Nhưng với khối u trên 5 cm thì kết hợp điều trị đã cho thấy lợi ích rõ rệt [94].
1.2.4. Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần.
- Đau là tác dụng phụ hay gặp nhất trong khi làm thủ thuật. Đau có thể
có nhiều mức độ: đau nhiều, đau vừa, đau ít. Triệu chứng này có thể còn
kéo dài ở vài ngày sau.
- Sốt ở những ngày sau thủ thuật cũng là triệu chứng hay gặp.
- Các tai biến khác như: áp xe gan, tổn thương mạch máu, đường mật,
cơ hoành, các cơ quan lân cận trong ổ bụng (thủng ruột, thủng túi mật),
bỏng da ở vị trí đặt điện cực trung tính, di căn ung thư theo đường đi của
kim ít gặp [38],[53],[57].
- Thay đổi chức năng gan sau đốt nhiệt cao tần:

15
Năm 2004, Masahiko Koda (Nhật Bản) đã nghiên cứu ảnh hưởng chức
năng gan và biến chứng của RFA trong điều trị HCC ở các bệnh nhân đốt sóng
đơn thuần (RFA) và nhóm đốt sóng kết hợp với nút mạch (TOCE-RFA) [57].
Kết quả: trong một tháng sau điều trị, Albumin huyết thanh giảm,
Bilirubin tăng, 74% BN tăng điểm Pugh. Sù thay đổi này rõ rệt hơn ở nhóm
TOCE-RFA và như nhau sau 6 tháng. Biến chứng gặp với tỷ lệ 20,7%. Các
biến chứng: tràn dịch màng phổi, thủng cơ hoành, cổ trướng dai dẳng.

Tác giả cho rằng: điểm Pugh tăng do một phần nhu mô gan bị phá hủy.
Albumin giảm do ba cơ chế: do mất một phần nhu mô gan lành, do ức chế của
các cytokin viêm như IL- 6 và do thoát mạch trong quá trình hoại tử và viêm.
Thay đổi điểm Pugh và Albumin trong tháng đầu có liên quan chặt chẽ với
kích thước vùng hoại tử do nhiệt và kích thước gan. Trong khi Bilirubin tăng
có liên quan đến thể tích gan, Kích thước gan càng nhỏ thì bilirubin càng tăng
sau điều trị.
Suy giảm chức năng gan sau 6 tháng thường gặp ở những BN có xơ gan
rõ (điểm Pugh 8 – 10), biểu hiện bằng tăng bilirubin và cổ trướng dai dẳng.
Hiệu quả đốt nhiệt cao tần còn phụ thuộc vào dòng chảy của mạch máu
trong và cạnh u. Các biện pháp hạn chế dòng chảy như nút động mạch gan
tạm thời, nút mạch khối u gan làm tăng hiệu quả đốt nhiệt và làm tăng kích
thước vùng hoại tử nhưng cũng làm tổn thương nhu mô gan lành nhiều hơn.
Kết luận: ở những BN có xơ gan nhẹ, chức năng gan giảm thoáng qua và hồi
phục nhanh sau đốt nhiệt cao tần. Với những BN xơ gan nặng, đốt nhiệt cao
tần có hoặc không phối hợp nút mạch có thể gây suy gan kéo dài và thường
gặp biến chứng như cổ trướng dai dẳng. Những BN có điểm Pugh trên 8 cần
thận trọng khi quyết định điều trị.


16
1.2.5. Hình ảnh khối u sau điều trị bằng sóng cao tần
- Những biến đổi về hình ảnh khối u sau điều trị trên siêu âm:
Siêu âm được sử dụng phổ biến trong qui trình đốt u gan bằng sóng cao
tần. Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí khối u, từ đó kim điện cực được
đưa chính xác vào khối u. Hình ảnh của khối u được quan sát trong suốt quá
trình đốt sóng [52],[53],[58] .
Trên siêu âm hai chiều, khối u ngay sau khi đốt sóng là vùng tăng âm
hỗn hợp. Ta khó phân định được vùng mô u còn tồn tại và vùng mô hoại tử.
Siêu âm hai chiều cũng khó xác định được hình dạng và thể tích vùng hoại tử

này. Vì vậy nó ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị và ít được dùng để
phát hiện tái phát tại chỗ [52],[53],[58].
Siêu âm với chất cản âm (contrast medium enhanced US) có thể giúp
xác định rõ hơn vùng mô u gan còn chưa được đốt sóng. Vùng u gan được
đốt thành công sẽ không còn mạch máu, vì vậy nó sẽ có hình ảnh một ổ
trống âm [58].
- Những biến đổi hình ảnh khối u sau điều trị trên siêu âm Doppler màu
Trên siêu âm Doppler màu, khối u được điều trị thành công sẽ không còn
tín hiệu mạch máu.
Đã có vài báo cáo cho rằng ở mức độ nào đó siêu âm Doppler màu có
giá trị trong đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này. Tuy vậy, siêu
âm Doppler màu và siêu âm Doppler năng lượng không phải là phương pháp
tối ưu, do còn kém nhạy trong phát hiện các vi mạch ở mô ung thư còn tồn tại
[52],[53],[58].
Gần đây, siêu âm Doppler với chất cản âm dạng vi bọt (microbubble
contrast agents) được sử dụng cho phép mô tả mạch máu trong mô HCC rõ
hơn siêu âm Doppler thông thường. Chất tương phản dạng vi bọt như SH

17
U508A có tác dụng khuếch đại tín hiệu Doppler do tăng phản hồi từ các chất
cản âm trong mạch máu [53],[58]. Phương pháp này được một số tác giả sử
dụng thay thế chụp CLVT tức thì khi có nghi ngờ tái phát hoặc u chưa đốt hết.
Seung Kwon Kim và cộng sự đã sử dụng siêu âm Doppler có tăng cường
bằng chất cản âm trong 24 giê sau điều trị khối u gan bằng sóng cao tần. Khối
u sẽ được điều trị ngay bằng RF nếu tìm thấy mô ung thư còn tồn tại [58].
- Những thay đổi về hình ảnh khối u sau điều trị trên cắt lớp vi tính [44]
Chụp CLVT có cản quang được sử dụng rộng rãi để đánh giá hiệu quả điều
trị HCC bằng sóng cao tần. Khoảng cách giữa các lần chụp còn chưa thống
nhất, 1-3 tháng là khoảng thời gian được cho là phù hợp.
Quy trình chụp CLVT theo dõi HCC sau đốt sóng cao tần như sau:

- Chụp CLVT sau đốt sóng một tháng để xác định vùng u gan chưa được
phá hủy.
- Sau đó chụp ba tháng một lần để xác định tái phát ở rìa khối hoặc di căn.
- Đôi khi chụp ngay sau thủ thuật để đánh giá khối u đã được đốt hoàn
toàn chưa và phát hiện các biến chứng sớm.
Phương pháp: chụp CLVT với khoảng cách 5mm và tốc độ 5mm/s. Chụp
CLVT ba pha ở các thời điểm 30s, 70s và 3 phót sau khi bắt đầu tiêm 120ml
thuốc cản quang vào tĩnh mạch. Tốc độ tiêm thuốc là 3ml/s.
* Hình ảnh khối u gan sau điều trị bằng sóng cao tần trên phim chụp CLVT:
Khối u được đốt nhiệt tạo thành một vùng hoại tử trong nhu mô gan .
Trước khi tiêm thuốc cản quang vùng hoại tử này có hình ảnh một vùng
giảm tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh. Đôi khi trong vùng này có một
vùng tăng tỷ trọng tương ứng với nơi tế bào bị phá hủy [43],[47]. Hình dạng
của vùng hoại tử có thể khác nhau: tròn, ovan. Đặc điểm hình thái quan trọng

18
nhất của vùng hoại tử hoàn toàn là kích thước của vùng bị phá hủy lớn hơn
kích thước khối u. Ranh giới vùng này và nhu mô gan phải sắc nét [44],[47],
[52],[53],[58], Vùng nhu mô dưới tác dụng nhiệt của sóng RF sẽ hình thành
sẹo hoại tử (necrotic scar) và thường nhỏ lại sau một thời gian. Tuy nhiên quá
trình thu nhỏ lại của vùng hoại tử thường rất chậm. Vì vậy, tiêu chuẩn của tổ
chức Y tế thế giới (WHO) là tiến bộ trong điều trị ung thư được đánh giá bằng
hiệu quả giảm kích thước khối u sẽ không được áp dụng để đánh giá hiệu quả
của phương pháp điều trị bằng sóng cao tần [44].
Theo thời gian kích thước khối u khi được đốt nhiệt sẽ giảm dần, hoặc
duy trì, cho thấy mô hoại tử và fibrin của khối u đang tiêu dần [58]. Vùng
giảm tỷ trọng của khối u sau đốt sóng theo thời gian sẽ tăng sinh xơ và trở nên
đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng [52].
Sau khi tiêm thuốc cản quang vùng hoại tử này không ngấm thuốc. Đây
là đặc điểm quan trọng nhất để xác định vùng tổn thương do nhiệt. Hiện

tượng không ngấm thuốc này có thể thấy trên CT chụp ngay sau RF, khi chưa
có hoại tử đông mà mới chỉ có tổn thương tế bào do nhiệt [44] [52],[53],
[58],[47].
Khối u được điều trị triệt để khi toàn bộ khối và 1cm nhu mô gan lành
xung quanh được hoại tử do nhiệt. Trên phim chụp CLVT trong một tháng
sau điều trị, vùng đốt sóng có kích thước lớn hơn khối u ban đầu. Vì vậy, nếu
vùng đốt sóng không lớn hơn khối u thì cần được theo dõi chặt chẽ hơn.
Vùng giảm tỷ trọng và không ngấm thuốc này có thể không thay đổi
thể tích sau vài lần chụp CLVT. Trong trường hợp đó không cần áp dụng
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cho đến khi xuất hiện các dấu hiệu
gợi ý tái phát ở rìa khối. Các dấu hiệu đó là u tăng kích thước hoặc ngấm
thuốc ở trung tâm hoặc vùng ngấm thuốc ở rìa khối [44],[52],[53].

19
Trong nghiên cứu của Hyo K. Lim và cộng sự: 8 trong sè 38 khối u
không ngấm thuốc khi chụp CLVT 1 tháng sau đốt, sau 4 đến 12 tháng thấy
có tái phát trên phim chụp CLVT. Một số khối mới có thể xuất hiện trên gan
xơ. Vì vậy, khoảng cách giữa các lần chụp được lựa chọn là ba tháng [52].
Trong thời gian 1 tháng sau khi đốt sóng, khi chụp CLVT có thể gặp
một số hình ảnh: ngấm thuốc ở rìa khối, túi khí… Không phải tất cả các vùng
ngấm thuốc ở vị trí u đều là mô ung thư còn tồn tại. Mà nó có thể là phản ứng
xung huyết, shunt động tĩnh mạch [44],[52],[53].
Một vùng ngấm thuốc dày, đồng nhất bao quanh khối u có thể là hình
ảnh của phản ứng xung huyết do mô gan phù viêm dưới tác động của nhiệt.
Hình ảnh này sẽ hết sau một tháng và hình thành mô hạt sau 5 tuần. Đặc điểm
khác nhau cơ bản của vùng ngấm thuốc rìa khối do xung huyết hay do mô ung
thư còn tồn tại là: vùng ngấm thuốc do phản ứng xung huyết thường dày,
ngấm thuốc đồng đều bao bọc quanh khối u, trong khi mô ung thư thường có
hình dạng bất kỳ, ngấm thuốc không đồng đều ở giữa hoặc rìa khối. Khi
chụp CLVT ba pha, vùng ngấm thuốc do phản ứng xung huyết còn ngấm

thuốc ở thì tĩnh mạch, trong khi mô ung thư thường thoát thuốc nhanh và
giảm tỷ trọng ở thì nhu mô [44],[47],[52],[53],[58].
Vùng ngấm thuốc ở rìa khối u còn có thể do shunt động tĩnh mạch. Shunt
này xuất hiện trên đường đi của kim điện cực vào khối u khi chụp CLVT.
Vùng ngấm thuốc có hình nêm (chữ V) và tăng đậm ở thì động mạch. Shunt
này thường hết sau một thángvà muộn nhất sau 4 tháng [44],[52].
Hình ảnh túi khí trong vùng đốt sóng thường thấy khi chụp CLVT ngay
sau đốt. Chúng có kích thước nhỏ và ít, thường hết sau một tháng. Những túi
khí này là kết quả của hiện tượng hoại tử mô, hoặc khi đưa kim điện cực vào
khối u. Những túi khí to và đôi khi kèm theo mức nước hơi có thể là biểu hiện

20
của apxe gan. Trong trường hợp này, bệnh nhân thường có sốt và đau xuất
hiện sau đốt sóng hai đến bốn ngày và kéo dài hơn hai tuần [52],[53].
Khi phối hợp đốt sóng cao tần tiếp sau nút hóa chất động mạch gan
lipiodol vẫn còn đọng trong khối u và vùng hoại tử không ngấm thuốc sẽ rộng
hơn và bao bọc lấy vùng khối u tăng âm do lipiodol [95].
Hình ảnh khối u chưa được đốt hoàn toàn và tái phát [44] [43],[52],[53]:
Mô u còn sót lại hoặc tái phát có khi rất nhỏ và thường xuất hiện ở rìa
khối u, thường là vùng bờ méo mó trong khi phần ranh giới còn lại mềm mại.
Nó có thể là một nốt tăng âm hơn vùng u đã hoại tử và lớn dần.
Mô ung thư tồn tại hoặc tái phát thường ngấm thuốc trên chụp CLVT có
tiêm thuốc cản quang, ngấm mạnh thì động mạch.
HCC được điều trị tốt bằng sóng cao tần sẽ có hình ảnh một vùng không
còn tín hiệu mạch trên siêu âm Doppler và không ngấm thuốc trên phim chụp
CLVT. Khi khối u chưa được phá hủy triệt để, phần mô ung thư còn lại có thể
phát hiện được bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này. Hiểu biết sâu
sắc hình ảnh của khối u gan sau điều trị bằng sóng cao tần trên các phương
tiện này giúp đánh giá hiệu quả điều trị.
1.3. Tình hình nghiên cứu và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng

phương pháp điều trị bằng nhiệt sóng cao tần
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1993, S. Rossi và cộng sự đã sử dụng sóng cao tần (RFA) để điều
trị HCC lần đầu tiên trên thế giới. Mới đầu kỹ thuật này chỉ hạn chế ở những
khối u nhỏ hơn 3 cm [79] .
Năm 1997 Livraghi T đã kết hợp bơm dung dịch NaCl (1-20ml) vào khối
u trước khi đốt nhiệt và tiếp tục bơm dung dịch này trong quá trình đốt nhiệt
cho 14 bệnh nhân với 24 khối u có kích thước 1,2-4,5 cm. Phương pháp tưới
nước muối trong quá trình đốt sóng làm tăng diện tích hoại tử lên 4 cm đường

21
kính [65]. Solbiati L sử dụng kim đơn cực và đốt nhiều lần cho 31 khối u có
kích thước 15-7,5 cm kết quả là tỷ lệ khối u hoại tử hoàn toàn 66,6% [83].
Năm 1998, Goldberg SN, Solbiati L đã dùng kim đa cực và đầu điện cực
làm lạnh thấy kích thước vùng hoại tử tăng lên 5cm [48].
Hàng loạt các cải tiến mới về kim điện cực, nguồn phát cùng sự kết hợp
với các phương pháp khác như nút mạch hóa dầu (TOCE), tắc động mạch gan
bằng balloon đã đem lại kết quả khả quan hơn [65],[79].
Trong vài năm gần đây, RFA đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và
có nhiều nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp khá an toàn, hiệu quả và dễ
thực hiện. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân HCC giai đoạn sớm khi
được điều trị bằng RFA có tiên lượng sống tương đương với phẫu thuật
[60],[80].
Tại Italia từ tháng 6/1996 đến 1/2003, Lencioni R và cộng sự đã điều trị
bằng RFA cho 206 BN HCC (có một u nhỏ hơn 5 cm hoặc 3 u nhỏ hơn 3cm).
Thời gian theo dõi từ 3-78 tháng. BN được định lượng AFP, siêu âm 3 tháng
và chụp CLVT 6 tháng một lần. Kết quả: đến thời điểm kết thúc nghiên cứu
có 145 BN còn sống, 64 BN tử vong. Tỷ lệ sống sót sau 1, 3, 5 năm lần lượt là
97%, 67%, 41%. Thời gian sống trung bình là 57 tháng. Thời gian sống phụ
thuộc vào độ xơ gan và số lượng khối u. 116 BN xơ gan Child A với một khối

u có thời gian sống 1, 3, 5 năm là 100%, 89%, 61% trung bình 65%, tái phát là
14%, 48% và 81% [62].
Cũng tại Italia, nhóm tác giả Camma C, Dimarco đã điều trị cho 202 BN
xơ gan, trong đó 165 BN xơ gan Child A và 37 BN Child B. Tỷ lệ sống sau 1,
2, 3 năm là 80%, 67% và 57%. Kết quả này cũng tương tự với Guglielmi A
[40],[49].
Trong các phương pháp phá hủy khối u trực tiếp, đốt nhiệt cao tần (RFA)
là phương pháp được coi là có triển vọng nhất do đó cũng được áp dụng phổ
biến nhất, thay thế dần các phương pháp khác như tiêm cồn tuyệt đối (PEIT),
bằng đông lạnh [55]. Ricardo A, Lencioni đã tiến hành nghiên cứu so sánh

22
ngẫu nhiên cho 104 BN bằng 2 phương pháp RFA và PEIT. Kết quả là thời
gian sống và tỷ lệ không tái phát của bệnh nhân được RFA cao hơn PEIT và
số lần thủ thuật để gây hoại tử hoàn toàn cũng ít hơn. Kết quả này tương tự
với nghiên cứu của Shuichiro Shiina (Nhật Bản - 2005) [87], S D Ryder
(2003), S-M Lin (Trung quốc –2004) [76], [81],[64],
Tại Trung quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, phương pháp này cũng được sử
dụng phổ biến. Nhiều tác giả đã kết hợp RFA với các phương pháp khác để
tăng hiệu quả. Koichiro Yamakado (Nhật Bản) và cộng sự kết hợp RFA và
TOCE cho 64 BN từ năm 2000- 2002, cho thấy kết hợp phương pháp đã kéo
dài thời gian sống và giảm tỷ lệ tái phát [95]. Takahiro Yamasaki dùng điện
cực làm lạnh phối hợp với gây tắc mạch gan bằng balloon cũng có kết quả tốt
[96]. Tác giả Chen SM công bố trên tạp chí Anna Surgery năm 2006 công
trình nghiên cứu điều trị cho 150 bệnh nhân HCC có khối u  5 cm. Bệnh
nhân được lựa chọn vào hai nhóm RFA và phẫu thuật cắt gan, thời gian sống
thêm sau 1-2-3-4 năm ở hai nhóm tương ứng là 94%, 80%, 69%, 66% và
93%, 82%, 73%, 64%. Không có sự khác biệt về thời gian sống thêm và thời
gian sống không tái phát giữa hai nhóm [41]. Khi so sánh hai nhóm ở những
bệnh nhân có khối u <3 cm, và 3,1-5 cm thì tác giả cũng thấy không có sự khác

biệt.
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
Từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2008, có 81 bệnh nhân HCC được điều trị
bằng phương pháp này tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai. Đến nay, một
số bệnh viện lớn khác như Viện quân y 108, BV Hữu nghị Việt xô, BV Chợ
Rẫy, BV đa khoa Đà Nẵng, BV Trung ương Huế cũng đã trang bị máy và
triển khai điều trị cho bệnh nhân HCC bằng đốt nhiệt sóng cao tần. Đã có
những nhận xét bước đầu về độ an toàn, hiệu quả của phương pháp như của
bác sỹ Đỗ Ngọc Ánh [2], nhóm bác sỹ Lê Lộc, Phan Thanh Hải [13]. Từ
11/2002 đến 11/2006 tại bệnh viện trung ương Huế các tác giả lê Lộc, Hoàng
Trọng Nhật Phương đã tiến hành đốt sóng cao tần trên đường cắt trong quá

23
trình cắt gan cho 42 bn HCC, kết luận là phương pháp này làm giảm lượng
máu mất và tiêu diệt được tế bào ung thư trên diện cắt [14]. Kết quả bước đầu
của các nghiên cứu cho thấy RFA là phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả
cho những bệnh nhân HCC không phẫu thuật được.

24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCC và điều trị bằng
nhiệt sóng cao tần tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai từ tháng 8/ 2002 đến
tháng 10/ 2007. Những bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1: bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần đơn thuần (RFA).
Nhóm 2: bệnh nhân điều trị bằng nút mạch hóa dầu kết hợp với sóng
cao tần (TOCE-RFA).
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC:

Những bệnh nhân có hình ảnh khối u gan trên siêu âm hai chiều kèm theo
mét trong các tiêu chuẩn sau:
- Kết quả tế bào học hoặc mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào gan.
- Có AFP huyết thanh cao > 500 ng/ml và hình ảnh điển hình của khối
ung thư biểu mô tế bào gan trên CLVT, chụp mạch.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn điều trị bằng sóng cao tần:
- Bệnh nhân có một khối u kích thước  7cm.
- Bệnh nhân có nhiều khối  3 khối, mỗi khối không quá 3 cm
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn vào các nhóm:
Nhóm 1: điều trị bằng sóng cao tần đơn thuần (RFA):
- Khối u có kích thước 5 cm.
- Khối u kích thước > 5 cm nhưng có ít mạch.
- Bệnh nhân từ chối các biện pháp điều trị khác.

25
Nhóm 2: điều trị kết hợp nút mạch hóa dầu với sóng cao tần (TOCE-
RFA):
- Khối u có nhiều mạch.
- Bệnh nhân có nguyện vọng điều trị kết hợp 2 phương pháp nút mạch
hóa dầu và sóng cao tần.
2.1.4. Các tiêu chuẩn loại trừ
- Khối u ở vị trí dễ có tai biến khi tiến hành thủ thuật RFA: sát vòm
hoành, túi mật, rốn gan, sát tim.
- Xơ gan giai đoạn Child Pugh C.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, di căn hạch và các cơ
quan khác.
- Có rối loạn đông máu nặng.
- Có các bệnh khác kèm theo: suy tim, suy thận.
- Có thai.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu.
2.3. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
2.3.1. Khám lâm sàng
- Tất cả các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều được khai thác
bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng theo một mẫu bệnh án chung.
2.3.2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: định lượng AFP theo kỹ thuật ELISA làm tại khoa
Sinh hóa Bệnh viện Bạch mai.
- Xét nghiệm bilirubin, AST, ALT làm tại khoa sinh hoá bệnh viện Bạch
Mai.

26
- Xét nghiệm huyết học: công thức máu, đông máu cơ bản.
- Xác định bằng chứng nhiễm virus viêm gan: HBsAg, anti HCV.
- Một số thăm dò khác như xét nghiệm chức năng thận, chụp XQ tim phổi.
- Siêu âm hai chiều: máy siêu âm đa chức năng (máy Control sigma 1 của
Pháp với đầu dò Convex hoặc Sector với tần số 3.5 MHz và 5 MHz hoặc máy
ALOKA 1400 của Nhật) do các bác sỹ siêu âm khoa Tiêu hóa, khoa TDCN
và khoa Chẩn đoán hình ảnh thực hiện.
Những đặc điểm hình ảnh được mô tả trên SA hai chiều: số lượng u, kích
thước khối u gan, đặc điểm âm học của khối u: tăng âm, giảm âm, hỗn hợp
âm. Ranh giới u rõ, có viền giảm âm hoặc không.
- Siêu âm Doppler: với máy Aloka Prosound SSD 5000 SV (Nhật Bản) tại
khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. Hình ảnh khối u gan: tăng sinh
mạch trong khối, quanh khối hoặc không có tăng sinh mạch. Không có huyết
khối tĩnh mạch cửa. Mức độ tăng sinh mạch trong khối u được chia thành ba
mức độ:
+ Không tăng sinh mạch.
+ Tăng sinh mạch ít.

+ Tăng sinh mạch nhiều.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan ba pha: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh
với 2 hệ thống máy là Presto Hitachi (Nhật Bản) hoặc Somatom Emotion
Siemens (Đức). Nhận định đặc điểm khối u gan: tỷ trọng, mức độ ngấm
thuốc sau khi tiêm thuốc cản quang ở 3 thì động mạch, tĩnh mạch và thì
muộn.
+ Tỷ trọng khối u gan: giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất với
nhu mô gan.