Nghiên cứu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể tại tỉnh hà giang bằng hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thuỷ tinh thể là nguyờn gõy gõy mù lòa hàng đầu ở các nước trên
thế giới trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên loại mù này giải quyết được bằng
phẫu thuật. Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 20.000.000 người mù do
căn bệnh này. Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào, nhưng qua điều
tra ban đầu, tại Hà Giang ước tính có khoảng 6000 - 7000 bệnh nhân mù do
đục thể thủy tinh hàng năm, cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng ở nhiều
năm trước chưa được phẫu thuật. Để hoạch định một chính sách, một phương
pháp điều trị đục thuỷ tinh thể phù hợp, hiệu quả với tỉnh cần có một nghiên
cứu cụ thể khoa học. Trong những năm qua Khoa mắt Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Hà Giang và Khoa mắt Trung tâm phòng bệnh xã hội tỉnh đã được đầu tư cả
về con người và trang thiết bị để làm tốt công tác giải phóng mù loà nói chung
và công tác mổ thuỷ tinh thể nói riêng. Khoa mắt đã áp dụng mổ TTT bằng
hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ nhưng đến nay chưa có một
nghiên cứu khoa học nào để đánh giá nên áp dụng phương pháp nào tại cộng
đồng. Hơn nữa, tổ chức y tế thế giới cũng khuyến cáo những vùng gặp khó
khăn nên áp dụng kỹ thuật lấy thể thủy tinh đục qua đường rạch nhỏ. Cả hai
công việc nghiên cứu đánh giá trên chưa được thực hiện tại Hà Giang. Đó là
lý do chính dẫn tôi đi đến lựa chọn đề tài:
"Nghiờn cứu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể tại tỉnh Hà Giang bằng
hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ”
Mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng đục thể thuỷ tinh người bệnh dân tộc
miền núi biên giới Hà Giang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng hai phương
pháp phaco và đường rạch nhỏ.
3. Tác động về hiệu quả kinh tế xã hội, sự hài lòng của bệnh nhân
sau khi được phẫu thuật.
2
Chương 1

TỔNG QUAN
Thể thuỷ tinh là cấu trúc giúp cho mắt định thị vào các vật ở các
khoảng cách khác nhau, bình thường vốn rất trong suốt. Đục thể thuỷ tinh
(TTT) là tình trạng thể thuỷ tinh của mắt bị mờ. Theo tiếng La tinh, từ
“cataract” có nghĩa là một người nhìn qua hơi mờ của thác nước.
Bệnh đục TTT chiếm 48% tỷ lệ mù loà trên toàn thế giới, được ước
tính khoảng 20 triệu người, theo Tổ chức Y tế thế giới. Tại nhiều nước, trong
đó có Việt Nam, dịch vụ mổ không đầy đủ và bệnh đục TTT vẫn bị coi là
nguyên nhân gõy mự loà hàng đầu. Khi tuổi thọ của dân chúng cao, số lượng
người bị đục TTT sẽ tăng lên. Tuổi thọ cao là yếu tố làm cho tỷ lệ mắc đục
TTT cao. Tại các nước đang phát triển, rối loạn thị giác do đục TTT còn phổ
biến do bệnh nhân phải chờ đợi mổ lõu, cỏc vấn đề kinh tế-xã hội và dân trí
thấp gây ảnh hưởng đến can thiệp phẫu thuật.
Bên cạnh tuổi tác cao, có nhiều nguyờn nhõn tạo điều kiện cho bệnh
đục TTT phát triển như hút thuốc lá, tiếp xúc nhiều với ánh nắng và chế độ
dinh dưỡng kém. Bệnh đục TTT tuổi già thường xuất hiện sau 40-50 tuổi với
thị lực bị ảnh hưởng nặng sau 60 tuổi. Đặc điểm địa lý của nơi cư trú có ảnh
hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh đục thể thuỷ tinh.
Đục thể thuỷ tinh được phân làm 5 mức độ như sau:
- Độ I: Nhân mềm xám nhạt hay đục dưới vỏ sau
-Độ II: Nhân đục xám vàng, nhân hơi cứng
-Độ III: Nhân cứng trung bình vàng nhạt
-Độ IV: Nhân vàng hổ phách cứng
-Độ V: Nhân rất cứng, nhân màu nâu đen
3
Điều trị đục thuỷ tinh thể:
Phẫu thuật đục TTT là loại phẫu thuật phổ biến với độ an toàn và hiệu
quả nhất. Cách đây khoảng 4000 năm một phẫu thuật viên quyết định lấy TTT
đục trắng và đã thực hiện ca mổ đầu tiên. Tuy nhiên người ta không biết tên
tác giả. Từ đó phẫu thuật phát triển nhưng chậm chạp. Đú chớnh là phẫu thuật

làm rơi TTT xuống buồng dịch kính. Kỹ thuật này được áp dụng độn tận sau
năm 1000. Người ta đã đưa một dụng cụ nhọn vào trong măt, không gây mê,
không vô trùng, di động TTT và đẩy TTT vào trong buồng dịch kính[15].
Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến: Phẫu
thuật phaco và phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục qua đường rạch nhỏ hay phẫu
thuật đường rạch nhỏ.
1.1. Phẫu thuật phaco(Phacoemulsification).
Phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam
từ năm 1995, đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phẫu thuật này: Thái
Thành Nam [2], Tôn Thị Kim Thanh [4] Vũ Thị Thái [3], Trần Thị Phương
Thu [5], Nguyễn Thu Hương [1], và Vũ Anh Tuấn [6]. Các tác giả đã nghiên
cứu về phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên một vài hình thái đục TTT: đục TTT
già, đục TTT chín trắng, đục thuỷ tinh thể nhân cứng và lấy TTT còn trong để
điều trị cận thị cao bằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT. Tất cả các nghiên cứu
đều cho thấy hồi phục thị lực cao sau phẫu thuật: thị lực sau mổ 3 thỏng đó
chỉnh kính ≥ 5/10 ở 91,67% (Nguyễn Thu Hương [1]) và ≥ 7/10 ở 84,4% trên
những mắt đục TTT chín trắng (Tôn Thị Kim Thanh [4]).
Thể thuỷ tinh đục có thể được lấy qua một đường rạch nhỏ khoảng 2.75
mm ở giác mạc trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm hay qua một
đường rạch giác mạc rộng hơn như trong phẫu thuật lấy TTT ngoài bao. Phẫu
thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm không cần phải khâu. Rạch giác mạc rộng
có thể gây biến dạng giác mạc và gây loạn thị về sau. Nhưng phẫu thuật dùng
4
siêu âm cần phải có trang thiết bị hiện đại và đắt tiền để làm nhuyễn TTT đục.
Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cần ít dụng cụ hơn và giá thành phẫu thuật
giảm hơn. Trong cả hai phương pháp, TTT nhân tạo được đặt vào vị trí TTT
tự nhiên đã bị lấy bỏ.
Phẫu thuật phaco gây ra biến chứng:
+ Bỏng vết mổ: 3% (Thái Thành Nam); 4,44% (Tôn Thị Kim Thanh);
1,5% (Trần Thị Phương Thu)

+ Chấn thương mống mắt: 2% (Thái Thành Nam); 4,44% (Tôn Thị Kim
Thanh).
+ Thủng bao sau thoát và khụng thoỏt dịch kính: 4% (Trần Thị Phương
Thu), 4,44% (Tôn Thị Kim Thanh) và 3,13% (Nguyễn thu Hương).
+ Xé bao đường tròn liên tục không thành công: 11,1% trên những mắt đục
TTT chín trắng (Tôn Thị Kim Thanh); 8,33% (Nguyễn thu Hương).
+ Cũn sót chất TTT: 6,25% (Vũ Thị Thái); 6,66% (Tôn Thị Kim Thanh).a
1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ (Small Manual Incision Cataract
Surgery-SMICS).
Phẫu thuật đường rạch nhỏ ra đời sau phẫu thuật phaco và rất phổ biến
ở các nước đang phát triển như Ấn Độ, Nepal [15]. Các nghiên cứu cho thấy
giỏ thành hạ mà không làm ảnh huởng đến chất lượng của dịch vụ chăm sóc
bệnh nhân đục thể thuỷ tinh. Đây là phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh qua đường
hầm củng mạc bao gồm các bước cơ bản như sau (Hình 1):
Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc. Đường hầm củng mạc có hình vuông,
rộng 5,5mm, đường rạch củng mạc cỏch rỡa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc
2mm.
Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh. Thuốc nhuộm
bao xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quỏ chớn.
Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng. Có thể sử dụng
dịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng.
5
Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm. Có 4 cách hay được áp dụng hiện nay.
-Dựng móc Kinskey
-Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal)
-Dùng dịch nhày
-Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân.
Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân
Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo
Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ

A B
C D
E F
Hình 1.1. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
(theo Manual small incision cataract surgery-Ravi Thomas và cs [17])
A. Chọc tiền phòng. B. Bơm dịch nhày. C. Xé bao trước. D. Tách kết mạc.
E. Đo lại độ rộng đường hầm. F. Tạo đường ra của nhân
6
G H
I J
K L
Hình 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
G. Tạo đường hầm củng mạc. H. Đặt kim nước tiền phòng. I. Mở vào tiền
phòng. J. Tách nước. K. Xoay và đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng. L. Đặt
tấm silicone xuống dưới nhân cứng trung tâm
7
M N
O P
Q
Hình 1.3. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
M. Lấy nhân cứng. N. Bơm dịch nhày. O,P. Đặt và xoay TTT nhân tạo. Q.
Kiểm tra đường rạch
Đục TTT là vấn đề được lưu tâm trong các kế hoạch quốc gia phòng
chống mù loà và tỷ lệ mổ đục TTT đã tăng cao ở nhiều nước trên thế giới. Tại
các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ được mổ đục TTT thay đổi trong khoảng
2000-2700 phẫu thuật/ 1 triệu dân/ năm. Các trở ngại cho phẫu thuật đục TTT
tại các cộng đồng nghèo gồm có nhận thức của dân, giá thành phẫu thuật cao
và hạn chế tiếp cận. Các kỹ thuật mổ giá thành tiết kiệm đã được đề ra và thử
nghiệm cùng với việc đưa vào loại TTT nhân tạo giá thành thấp. Tuy nhiên,
tại cỏc vựng nông thôn nghèo, dịch vụ chăm sóc mắt bị thiếu thốn và ngay cả

khi cú thỡ chất lượng cũng không được đảm bảo. Các kết quả thị lực sau mổ
8
kém cũng là trở ngại quan trọng làm cho bệnh nhân tiếp cận mổ khó khăn.
Các báo cáo cho thấy có ba lý do làm cho kết quả mổ đục TTT không được
đảm bảo.
1/ Cú cỏc bệnh mắt khác đi kèm: Lựa chọn bệnh nhân kém sẽ lấy cả các
bệnh nhân bị mắc bệnh mắt khác như bệnh glụcụm, bệnh võng mạc tuổi già
và tiểu đường.
2/ Có tật khúc xạ đi kèm: Tật khúc xạ không được chỉnh kính làm cho
kết quả không tốt.
3/ Kỹ năng của phẫu thuật viên khi mổ. Phẫu thuật không chất lượng dễ
gây biến chứng và ảnh hưởng đến kết quả. Mặc dù phẫu thuật mổ đục TTT là
một can thiệp mang lại nhiều hứa hẹn, biến chứng hoàn toàn vẫn có thể xảy ra.
Điều này có thể gặp khi những yêu cầu cơ bản không được đáp ứng như: khám
sàng lọc bệnh nhân không cẩn thận, chất lượng mổ, hay dụng cụ kộm. Cỏc biến
chứng thảm khốc nhất bao gồm viêm nội nhãn hay nhiễm trùng nội nhãn có thể
gây mất nhãn cầu. Sót chất TTT gây ra viêm mãn tính và tăng nhãn áp. Kỹ
thuật mổ không phù hợp gây ra và loạn thị và đục bao sau thứ phát.
Chương trình Thị giác 2020 nhằm loại bỏ nguyên nhân gõy mự loà do
đục TTT. Điều đó bao gồm việc cung cấp các dịch vụ với giá cả phải chăng
và tỷ lệ mổ thành công cao về thị lực và chất lượng cuộc sống.
Các chương trình đã và sẽ tiến hành nhằm làm giảm lượng bệnh nhân
đục TTT còn tồn đọng ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam
thông qua bốn hoạt động chính.
1. Đào tạo cỏc bỏc sỹ mổ mắt ở cả nông thôn và thành thị.
2. Củng cố vật chất các cơ sở chăm sóc mắt hiện có.
3. Giảng dạy các kỹ thuật mổ đục TTT thích hợp như phẫu thuật lấy
TTT đường rạch nhỏ.
9
4. Hỗ trợ việc nghiên cứu để thấy rõ ảnh hưởng của kinh tế đất nước

lên tỷ lệ mù do đục TTT gây ra.
Hà Giang là một tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam. Dân số của toàn tỉnh
là 724 000 người bao gồm 22 dân tộc. Hà Giang có 195 xã phường nằm trong
10 huyện thị trong đó có 8 huyện miền núi biên giới. Tổng số hộ gia đình là
140 000 với số người > 50 tuổi là 150 000 người. Bệnh đục TTT đã được giải
quyết tại địa phương từ năm 2008 với các con số như sau: Năm 2008 mổ 600
trường hợp; Năm 2009 mổ 850 trường hợp; Và 6 tháng đầu năm 2010 mổ 450
trường hợp (theo báo cáo của bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang).
Cùng với các địa phương khác, Hà Giang đang thực hiện dự án “Tăng
cường năng lực của hệ thống y tế nụng thụn”. Dự án nhằm làm giảm tỷ lệ mù
do các bệnh mắt có thể phòng tránh được và mù loà ở trẻ nhỏ và người lớn ở
những vùng nông thôn có khó khăn thông qua cung cấp các dịch vụ chăm sóc
mắt giá cả hợp lý với điều kiện kinh tế xã hội ở địa phương, dễ tiếp cận và lâu
dài. Trong số các ưu tiên chăm sóc mắt như tật khúc xạ, bệnh quặm mi và
bệnh mắt trẻ em, vấn đề cải thiện chất lượng mổ đục TTT cũng được ưu tiên.
Chất lượng mổ đục TTT và vấn đề theo dõi là những yếu tố ảnh hưởng trực
tiếp đến tỷ lệ thành công lâu dài của phẫu thuật. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào đánh giá các yếu tố đó để nhằm cải thiện mổ đục TTT tại Hà giang.
Nghiên cứu này nếu được tiến hành nhằm giải quyết các vấn đề đó.
1.3. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
Các nghiên cứu đánh giá chất lượng mổ đục thể thuỷ tinh đã được tài
trợ bởi các tổ chức ORBIS và FHF những năm 2009 và 2010 tại nhiều tỉnh có
dự án như Ninh Bình, Hà Tĩnh, Yên Bái nhằm đánh giá thái độ của cộng đồng
đối với loại dịch vụ chăm sóc mắt này thông qua phân tích các bảng trả lời
câu hỏi và thăm khám trực tiếp bệnh nhân đã được phẫu thuật [7],[8].
10
Trong y văn, trước đây đó cú những nghiên cứu so sánh hai phương
pháp phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao kinh điển và phaco. Gần đây các
nghiên cứu tương tự so sánh phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ cho thấy:
- Độ loạn thị trung bình là 0,7D trong phẫu thuật phaco và 0,88D trong phẫu

thuật đường rạch nhỏ [16] và 0,5D và 1,5D trong nghiên cứu của Gogate [10].
Các nghiên cứu đều sử dụng cùng một loại dao (kim cương hay kim loại) và thể
thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic). Nghiên cứu ở Nhật bản so sánh
hai loại đường rạch 3,2 mm và 5,5 mm, độ khác biệt về loạn thị là 0,3D [16].
Các nghiên cứu khác so sánh phẫu thuật đường rạch nhỏ với các phẫu
thuật lấy thể thuỷ tinh đục khác:
- Đục bao sau xuất hiện với tỷ lệ thấp hơn trong phẫu thuật phaco và kết quả
thị lực sau 1 năm tốt hơn [9].
- Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về mất tế bào nội mô sau mổ
giữa hai phương pháp phaco (2950 tế bào/mm
2
) và đường rạch nhỏ (2852
tế bào/mm
2
). Mức độ thị lực sau mổ có chỉnh kính cao hơn 6/18 là 98,5%
với mổ phaco và 97,3% với phẫu thuật đường rạch nhỏ [9]
- Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đường rạch nhỏ ít gây loạn thị hơn so với
lấy thể thuỷ tinh đục ngoài bao [16], [10].
11
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:
Bệnh nhân đục thuỷ tinh thể ≥ 50 tuổi được mổ bằng một trong hai
phương pháp phaco và đường rạch nhỏ có hộ khẩu thường trú tại các huyện
miền núi biên giới tỉnh Hà Giang.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh tại mắt:
+ Sẹo giác mạc dầy ảnh hưởng đến quan sát ánh hồng đồng tử, sẹo giác
mạc dính mống mắt.

+ Mộng từ độ II trở lên
+ Các bệnh lý đáy mắt: tổn thương võng mạc, thị thần kinh ảnh hưởng
nhiều đến kết quả thị lực.
+ Mắt có bệnh glụcụm đòi hỏi phải can thiệp bằng một phẫu thuật phối
hợp, mắt đã mổ bán phần sau: cắt dịch kính, bong võng mạc.
+ Đục lệch thuỷ tinh thể sau sang chấn.
- Bệnh toàn thân:
Những bệnh nhân có bệnh toàn thân ảnh hưởng đến kết quả phẫu
thuật(cao huyết áp, đái tháo đường có tổn hại võng mạc), bệnh nhân quá già
yếu, tình trạng sức khoẻ không cho phép phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiờn cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không đối chứng. Bệnh
nhân được phẫu thuật ngẫu nhiên bằng một trong hai phương pháp. Sau phẫu
12
thuật bệnh nhân được khám lại vào các ngày: thứ nhất, thứ 3, 1 tuần, 1 tháng,
6 tháng và 1 năm.
- Tất cả các bệnh nhân đều được học viên trực tiếp khám, đánh giá tình
trạng mắt trước mổ, làm xét nghiệm, ghi chép bệnh án trước phẫu thuật,
chuẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và trực tiếp phẫu thuật, theo dõi và đánh giá
sau phẫu thuật.
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức
Công thức tính cỡ mẫu cho từng nhóm nghiên cứu là:
n =
2
)1(.).(2
2
2/12/1
d

PPZZ
−−
−−
βα

Với
96.1
2/1
=
−
α
Z
ở mức α = 0.05
Với

Z
1-β/2
= - 0,84 ở mức hiệu lực mẫu = 0.8
p: tỷ lệ trung bình của mắt có thi lực ≥ 5/10 của cả phương pháp phaco và
phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ.
p (phaco) = 0.9 (tỷ lệ thị lực sau mổ ≥ 5/10 đối với phương pháp phaco)
p (đường rạch nhỏ) = 0.75 (giả sử phương pháp đường rạch nhỏ có tỷ lệ
thị lực sau mổ ở mức ≥ 5/10 thấp hơn so với phương pháp phaco 15%).
p= (0.9 + 0.75)/2 = 0.825
d = 0,15
n = 101
Mỗi nhóm có số lượng bệnh nhân là 101
Cỡ mẫu tối thiểu cho toàn bộ nghiên cứu (2 nhóm) là: 202, để phân tích
số liệu có ý nghĩa thống kê.
13

- Chọn mẫu
Bắt đầu từ 01/10/2010 tất cả bệnh nhân đục TTT được mổ bằng phương
pháp phaco và đường mổ nhỏ tại các huyện miền núi biên giới Hà Giang mà
có đủ tiêu chuẩn trên sẽ được chọn liên tục cho đến khi đủ số lượng (đến
10/2012).
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực nhìn xa: Bảng thị lực Snellen.
- Hộp kính
- Nhãn áp kế Maclakop, quả cân 10 gram
- Máy soi đáy mắt, kính Volk 90 dp
- Sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy đo công suất giác mạc – khúc xạ kế tự động
- Máy siêu âm A
- Hồ sơ và phiếu theo dõi bệnh nhân.
- Thuỷ tinh thể nhân tạo mềm Aurolap (Ấn Độ), đường kính quang học
6.0mm.
2.2.4. Phương tiện phục vụ phẫu thuật
Mỏy tán nhuyễn thuỷ tinh thể của hãng NIDEX: CV 7000
Sinh hiển vi phẫu thuật : INAMI, đồng trục, bộ điều khiển bằng chân
Đầu phaco tip: đầu phaco tip thẳng
Bộ dụng cụ phẫu thuật phaco và bộ dụng cụ phẫu thuật đường rạch nhỏ.
2.2.5. Quy trình nghiên cứu
2.2.5.1. Thu thập các thông tin trước phẫu thuật
- Hỏi bệnh sử, tiền sử, tiền sử bản thân (cao huyết áp, đái tháo đường), tiền
sử dùng corticoid toàn thân , tại chỗ, tiền sử điều trị các bệnh mắt.
- Đo thị lực trước mổ: thị lực nhìn xa khụng kớnh và cú kớnh: sử dụng
bảng thị lực Snellen.
14
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakop, quả cân 10gram.
- Khám toàn bộ mắt để đánh giá các tổn thương phối hợp: mộng, sẹo

giác mạc, các phẫu thuật mắt trước đó, tình trạng đồng tử, mống mắt,
tình trạng thuỷ tinh thể, tình trạng đáy mắt.
- Khám bằng sinh hiển vi sau khi đã nhỏ giãn đồng tử để đánh giá mức
độ đục thuỷ tinh thể, hỡnh hỏi đục thuỷ tinh thể, khả năng giãn của
đồng tử, tình trạng dây chằng Zinn để phân loại độ cứng của thuỷ tinh
thể, phân loại hình thái đục thuỷ tinh thể và tiên lượng cuộc mổ.
- Chỳng tôi sử dụng bảng phân loại độ cứng nhân TTT chuẩn của
Turut P [16].
Đục thủy tinh thể chia làm 5 mức độ:
Độ I: Nhân mềm, nhân mầu sáng, không có đục nhân trung tâm.
Độ II: Nhân hơi mềm: đục TTT người già có nhân trong suốt cú ỏnh
xanh. Đục dưới vỏ bao sau của người < 60 tuổi.
Độ III: Nhân trung bình: đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách,
đục nhân dưới vỏ bao sau của người > 60 tuổi.
Độ IV: Nhân cứng: Đục nhân già với nhân mầu nâu vàng hổ phách.
Độ V: Nhõn quỏ cứng:
+ Đục nhõn chớn trắng không còn ánh đồng tử, với lừi nhõn mầu
vàng.
+ Đục nhân của người cận thị với nhân mầu nâu đen.
- Đo khúc xạ - công suất giác mạc để đánh giá độ loạn thị giác mạc trước
mổ trên máy đo công suất giác mạc – khúc xạ kế tự động.
- Đo siêu âm A: đo trục nhãn cầu và tính công suất TTT nhân tạo bằng
công thức Regression mà qua định đã cài đặt sẵn trong máy và cho kết quả
sau khi nạp dữ liệu về bệnh nhân và công suất ở hai kinh tuyến chính
(K1,K2).
15
- Làm các xét nghiệm: công thức mỏu, mỏu chẩy, máu đông, nước tiểu
toàn phần, đường, urờ, creatinine máu, chụp XQ tim phổi, khám nội khoa.
2.2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Thông báo trước cho Bệnh viện Đa khoa, Trung tâm y tế dự phòng,

Phòng y tế các huyện miền núi biên giới biết về kế hoạch khám và mổ mắt cụ
thể từng huyện để Huyện có kế hoạch thông báo trên truyền thanh, truyền
hình, băng zon, thông báo đến các y tế thôn bản của xã để cho người dân biết
đến khám và mổ mắt tại Bệnh viện Huyện.
Chuẩn bị cụ thể:
- Toàn thân: cho bệnh nhân uống Acetzolamid 0,25g ì 2 viên và
Kaliclorua 600mg ì 1 viên khoảng 2 giờ trước phẫu thuật.
- Đối với bệnh nhân cao huyết áp thì chỉ mổ khi huyết áp ổn định ≤
150/90 mmHg; đái tháo đường đã được kiểm soát với đường huyết ≤ 8
mmol/lớt.
- Tại mắt: nhỏ giãn đồng tử bằng Mydril – P 0,5 % trước mổ 30’; 2-3
lần cách 5’, nhỏ mắt mổ 2 giọt Betadine 2%, sát trùng da mi bằng
Betadine 5%.
2.2.5.3. Gây tê
- Gây tê cạnh nhãn cầu điểm sát thành dưới ngoài hốc mắt và gây tê
thần kinh trán trong điểm sát thành trên trong hốc mắt.
- Tra thuốc tê bề mặt: Dicain 1%.
2.2.5.4. Quy trình phẫu thuật
+ Phẫu thuật bằng phương pháp phaco
- Dán xăng mổ dùng một lần
- Vành mi
- Tạo vết mổ giác mạc bằng dao 2,75mm.
16
- Tạo lỗ thao tác phụ bắng dao 15 độ.
- Bơm chất nhầy
- Xé bao trước thuỷ tinh thể bằng panh
- Tách nước
- Xoay nhân thuỷ tinh thể
- Tán nhuyễn nhân thể thuỷ tinh : sử dụng kỹ thuật Quick chop
- Rửa hút chất nhân

- Đánh bóng bao sau
- Bơm chất nhầy lần hai
- Đặt thuỷ tinh thể nhân tạo hậu phòng
- Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao
- Bơm phự mộp mổ
- Kiểm tra nhãn áp sau mổ bằng dùng kim bơm phù giác mạc ấn nhẹ lên
giác mạc thấy giác mạc hơi lún xuống một chút là được.
- Rửa sạch phẫu trường, tháo vành mi, tiêm Dexamethazon 1mg dưới kết
mạc. Băng mắt vô trùng.
- Thuốc sau mổ: Ofloxacin 200mg ì 10 viên, ngày uống 2 viên chia 2 lần.
Thuốc tra mắt Oflovid 0,3 % tra 4 lần/ngày ì 2 tuần.
+ Phẫu thuật bằng phương pháp đường rạch nhỏ
- Tạo đường hầm củng mạc
- Bơm dịch nhầy và xé bao trước TTT
- Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng
- Lấy nhân cứng trung tâm
17
- Rửa hút sạch chất nhân
- Bơm dịch nhầy và đắt TTT nhân tạo
- Rửa hút dịch nhầy và kiểm tra lại vết mổ
- Tiêm Dexamethazon 1mg dưới kết mạc. Băng mắt vô trùng.
- Thuốc sau mổ : Ofloxacin 200mg ì 10 viên, ngày uống 2 viên chia 2 lần.
Thuốc tra mắt Oflovid 0,3 % tra 4 lần/ngày ì 2 tuần.
2.2.5.5. Khám theo dõi sau phẫu thuật
- Băng mắt một ngày: thay băng và khám lại sàng hôm sau và sau mổ 3
ngày. Đánh giá tình trạng nhãn cầu sau mổ : vết mổ, giác mạc, tiền
phòng, mống mắt đồng tử, TTT nhân tạo, bao sau, đáy mắt.
- Khám lại bệnh nhân sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng và 1 năm.
+ Đánh giá tình trạng nhãn cầu sau mổ: vết mổ, giác mạc, tiền phòng,
mống mắt, đồng tử, TTT nhân tạo, bao sau, đáy mắt.

+ Thị lực nhìn xa : không kinh, cú kớnh.
+ Đo nhãn áp.
+ Đo công suất giác mạc – khúc xạ giác mạc bằng máy đo công suất giác
mạc – khúc xạ kế tự động, qua đó giúp thử kính chính xác và giúp tính
toán độ loạn thị giác mạc sau mổ, độ loạn thị sau phẫu thuật.
2.2.5.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Kết quả phẫu thuật được đánh giá qua tất cả các lần tái khám: 1 ngày, 3
ngày, 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng và một năm.
- Các dữ liệu cần đánh giá:
+ Kết quả về tình trạng nhãn cầu sau mổ : vết mổ, giác mạc, tiền phòng,
mống mắt đồng tử, TTT nhân tạo, bao sau, đáy mắt.
18
+ Thị lực nhìn xa khụng kớnh, cú kớnh.
+ Nhãn áp.
+ Độ loạn thị sau phẫu thuật
+ Biến chứng trong mổ
+ Biến chứng sau phẫu thuật.
2.2.6. Đánh giá hiệu quả kinh tế xã hội, sự hài lòng của bệnh nhân sau khi
được phẫu thuật bằng hai phương pháp
- Phỏng vấn bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thuỷ tinh thể với sự trợ giúp
của các cán bộ địa phương được tuyển chọn, vì họ cú cựng cách nói với cách
phát âm.
- Bộ cõu hỏi đánh giá hiệu quả kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy
tinh thể đối với bệnh nhõn: Bộ cõu hỏi bao gồm 4 phần với 41 cõu hỏi
(xem phụ lục 2)
Phần A: Bao gồm 7 cõu hỏi về:
- Thông tin chung về bệnh nhân: Câu A1-A5
- Thời gian bị mù Câu A6
- Tổng thu nhập của gia đình bệnh nhân trong năm qua Câu A7
Phần B: Bao gồm 3 câu hỏi thu thập thông tin trước khi bị mù do đục TTT

- Công việc bị ảnh hưởng do mù lòa Câu B1
- Thu nhập từ công việc chính của bệnh nhân Câu B2
Phần C: Bao gồm 13 câu hỏi thu thập các thông tin khi bị mù do đục TTT
- Người chăm sóc hàng ngày Câu C1 – C2
- Công việc và thu nhập của bệnh nhân khi bị mù Câu C3 – C6
- Mong muốn sáng mắt của bệnh nhân và các thông tin về dịch vụ đục
TTT ảnh hưởng đến quyết định mổ của bệnh nhân: Câu C7 - C9
19
- Lý do chính đi phẫu thuật Câu C11
- Lý do không đi phẫu thuật Câu C12
- Khuyên nhủ tư vấn trước mổ của bác sĩ: Câu C13
Phần D: Bao gồm 18 câu hỏi thu thập các thông tin sau khi mổ mắt.
- Thời gian, địa điểm được mổ: Câu D1- D2
- Khoảng cách, thời gian, phương tiện từ nhà đến nơi mổ Câu D3 – D5
- Chi phí chi tiết cho cuụ̣c mụ̉ gần nhất Câu D6
- Tự đánh giá chung về sự cải thiện thị lực sau mổ Câu D7
- Tự đánh giá về thị lực chức năng (nhìn xa, gần, màu ) Câu D8 (NB)
- Tư vấn và khám lại sau mổ Câu D9 – D10
- Hoạt động sinh hoạt và thu nhập của BN sau mổ Câu D11 – D15
- Bợ̀nh nhõn khuyên người khác đi mổ Câu D16 – D17
- Đóng góp ý kiến của bệnh nhân nhằm cải thiện dịch vụ mổ Câu D18.
- Bộ câu hỏi điều tra khả năng tiếp cận dịch vụ mổ đục thủy tinh thể tại địa
phương: Bộ câu hỏi bao gồm 2 phần với 14 câu hỏi (xem phụ lục 4)
Phần A: Bao gồm 7 câu hỏi về:
- Thông tin chung về bệnh nhân: Câu A1-A5
- Thời gian bị mù Câu A6
- Tổng thu nhập của gia đình bệnh nhân trong năm qua Câu A7
Phần B: Bao gồm 7 câu hỏi thu thập thông tin trước khi bị mù do đục TTT
- Bệnh nhân tự đánh giá mức độ thị lực của mình Câu B1
- Nguồn thông tin để bệnh nhân biết đi khám mắt Câu B2

- Đánh giá của bệnh nhân về mức độ hiệu quả của các biện pháp
tuyên truyền Câu B3
20
- Lý do chính ảnh hưởng đến quyết định đi khám và mổ mắt của bệnh
nhân Câu B4
- Lý do chính khiến bệnh nhân chưa đi mổ Câu B5
- Lựa chọn nơi phẫu thuật và lý do Câu B6-B7
- Phương pháp đánh giá
+ Kết quả thị lực :
Chúng tôi đánh giá kết quả thị lực thành 4 mức độ : tốt, xấu, trung bình,
kém dựa theo nghiên cứu của Busin M và CS (1993) và của Thái Thành
Nam (2000) [2].
* Kết quả tốt: thị lực đã chỉnh kính ≥ 9/10
* Kết quả khá: thị lực đã chỉnh kính 6/10 - 8/10
* Kết quả trung bình: thị lực đã chỉnh kính 3/10 – 5/10
* Kết quả kém: thị lực đã chỉnh kính < 3/10
+ Kết quả về tình trạng nhãn cầu sau mổ (phân loại dựa theo Esmenjaud E. [18].
* Tốt : vết mổ tốt , kớn, khụng phự, giác mạc trong, tiền phòng sạch, đồng
tử tròn, phản xạ nhạy, TTT nhân tạo cân, bao sau trong.
* Trung bình : khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng sau : phù giác mạc
nhẹ hoặc trung bình, có xuất tiết mỏng ở diện đồng tử, TTT lệch nhẹ, bao
sau đục nhẹ hoặc trung bình.
* Xấu: khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng sau: giỏc mạc phù nặng,
bọng biểu mô hoặc loạn dưỡng , có xuất tiết ở diện đồng tử hoặc mủ tiền
phòng, TTT nhân tạo lệch trung bình hoặc nặng, đục bao độ II,III.
21
+ Đánh giá nhãn áp sau mổ: đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakop vào tất
cả các lần tái khám từ 01 tuần, 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và ghi nhận kết
quả, so sánh với nhãn áp trước mổ.
+ Đánh giá độ loạn thị do phẫu thuật

Đo công suất giác mạc bằng máy đo công suất giác mạc – khúc xạ kế tự
động. Máy sẽ cho kết quả loạn thị ở 2 kinh tuyến. Sự chênh lệch công suất
khúc xạ của 2 kinh tuyến này sẽ là độ loạn thị giác mạc.
Chúng tôi đánh giá độ loạn thị giác mạc ở 6 thời điểm
* Độ loạn thị trước mổ(K1) : đo trước mổ 1- 2 ngày.
* Độ loạn thị sau mổ (K3) : đo sau mổ ở 4 thời điểm :
• Sau mổ 1 tuần : (K3) 1 tuần
• Sau mổ 1 tháng : (K3) 1 tháng
• Sau mổ 6 tháng : (K3) 6 tháng
• Sau mổ 1 năm : (K3) 1 năm
* Loạn thị do phẫu thuật (ký hiệu là K2) sẽ được tính toán dựa trên kết
quả độ loạn thị giác sau mổ (K3) ở từng thời điểm sau phẫu thuật : 1
tuần,1,6 tháng, 1 năm và kết quả độ loạn thị giác trước mổ (K1) theo
phương pháp Vector. Học viên đánh giá độ loạn thị giác mạc theo Jajje
N. S. Và Clayman H. M [12].
+ Đánh giá biến chứng trong và sau phẫu thuật: mỗi biến chứng
đều được đánh giá theo 3 mức độ : nhẹ , trung bình , nặng.
* Biến chứng rách màng Descemet (phân loại dựa theo Esmenjaud E[18]).
Nhẹ : rách tại vết mổ.
22
Trung bình : rách đến ẵ khoảng cách từ rìa đến trung tâm giác mạc.
Nặng : rách đến trung tâm giác mạc.
* Biến chứng rách bao trước ( phân loại dựa theo Esmenjaud E[18])
Nhẹ: một lỗ thủng nhỏ nhưng khụng thoỏt dịch kính.
Vừa: lỗ rách to, cú thoỏt dịch kính nhưng nhân TTT, mảnh nhân TTT
không rơi vào buồng dịch kính và sau khi kết thúc phẫu thuật vẫn đặt
được TTT nhân tạo mềm trong bao.
Nặng: rách thành vạt hay toàn bộ, thoát dịch kớnh, nhõn TTT, mảnh
nhân TTT rơi vào buồng dịch kính.
* Phự giác mạc (phân loại dựa theo Esmenjaud E[18]).

Nhẹ : phù quanh mép mổ, có một vài nếp gấp màng Descemet trên sinh
hiển vi, vẫn quan sát rừ cỏc thành phần phía sau, phù mất đi rất nhanh trong
một vài ngày sau phẫu thuật.
Vừa: giỏc mạc phù, mất trong suốt, có một vài nếp gấp màng Descemet,
trên sinh hiển vi quan sát các thành phần phía sau mờ.
Nặng : giác mạc phù, dày, trắng đục, bọng biểu mô, không nhìn thấy
hoặc thấy lờ mờ các thành phần phía sau.
* Biến chứng viêm màng bồ đào (phân loại dựa theo Esmenjaud E[18])
Nhẹ : Tyndall(+), hoặc màng xuất tiết mỏng trên diện đồng tử.
Vừa : màng xuất tiết dày trên diện đồng tử.
Nặng : mủ tiền phòng, mủ dịch kính.
* Đục bao sau ( phân loại dựa theo Prajna N.V.[14].
23
Nhẹ (độ I): vùng trung tâm thị giác của bao sau TTT còn trong hoặc ít có
nếp nhăn của bao sau, hoặc dải xơ rất mảnh. Soi đáy mắt tực tiếp thấy rõ đĩa
thị, mạch máu và lớp sợi thần kinh. Nhưng khi nhỏ giãn đồng tử, có hình ảnh
đục bao sau ở ngoại vi của phần quang học của TTT nhân tạo.
Trung bình (độ II) : hình ảnh đục bao sau TTT ở trung tâm trục thị giác
phát hiện được khi không nhỏ giãn đồng tử. Soi đáy mắt còn thấy được chi
tiết đĩa thị nhưng các lớp sợi thần kinh và mạch máu không thấy rõ ràng.
Nặng (độ III): hình ảnh đục bao sau TTT ở trung tâm trục thị giác phát
hiện được khi không nhỏ giãn đồng tử. Soi đáy mắt không thấy rõ các thành
phần kể cả bờ đĩa thị.
* Lệch TTT nhân tạo (phân loại dựa theo Vũ Thị Thái[3]).
Nhẹ : không có triệu chứng gì đặc biệt, không gây rối loạn chức năng thị
giác, không phát hiện được khi đồng tử ở trạng thái bình thường. Khi nhỏ
giãn đồng tử thấy TTT nhân tạo nằm không cân đối với bờ đồng tử.
Trung bình: bệnh nhân có cảm giác chúi loỏ, thỉnh thoảng có hiện tượng
song thị nhất là vào buổi tối, khám thấy bờ TTT nhân tạo hoặc phần quai TTT
nhân tạo gắn với phần quang học nằm sát bờ đồng tử khi bờ đồng tử ở trạng

thái bình thường.
Nặng : bệnh nhân chúi loỏ, thị lực giảm nhiều dưới 1/10, song thị, nhìn
thấy hình ảnh rung rinh, lộ rõ bờ quang học hoặc quai TTT nhân tạo ở diện
đồng tử khi đồng tử ở trạng thái bình thường.
2.2.7. Biến số nghiên cứu
- Nhóm biến số về bệnh nhân trước phẫu thuật: tổng số bệnh nhân phẫu
thuật, tổng số mắt phẫu thuật, tuổi, giới, mắt phẫu thuật, thị lực trước mổ,
24
nhãn áp trước mổ trung bình, độ loạn thị giác mạc trung bình, trục nhãn
cầu trung bình, công suất TTT trung bình.
- Nhóm biến số về hình thái lâm sàng:
+ Phân loại theo hình thái đục TTT.
+ Phân loại theo độ cứng của nhân TTT.
+ Các bệnh toàn thân, tại mắt phối hợp.
- Nhóm biến số về phẫu thuật:
+ Thời gian phaco trung bình, thời gian phaco liên quan đến độ cứng của nhân
+ Tình trạng mắt trong khi phẫu thuật.
- Nhóm biến số về kết quả phẫu thuật
+ Kết quả về tình trạng nhãn cầu sau mổ.
+ Thị lực trước và sau mổ : thị lực khụng kớnh trung bình trước và sau
mổ, thị lực cú kớnh trung bình trước và sau mổ.
+ Nhãn áp trung bình trước và sau mổ.
+ Độ loạn thị giac mạc trước và sau mổ.
+ Biến chứng trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật.
2.2.8. Xử lý và phân tích số liệu
Các dữ liệu, số liệu thu thập được nhập vào phiếu theo dõi bệnh nhân, sau
đó được nhập vào máy tính sau đó chuyển sang phần mềm SPSS để phân tích
số liệu. Sử dụng cỏc tột : tột T, giá trị P, tỷ lệ % để xác định sự khác biệt và
tìm mối liên quan.
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiờn cứu đã được Sở Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Hà Giang chấp thuận
25
Đối tượng nghiên cứu đã được thông báo giải thích rõ ràng về tình hình
bệnh tật, cách thức phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật. Bệnh nhân và gia
đình bệnh nhân tự nguyện chấp nhận phẫu thuật.
Tất cả các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được sử lý,
khắc phục tới mức tốt nhất có thể.
Không phân biệt đối xử giữa bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu và
không thuộc nhóm nghiên cứu.