Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận, vô niệu và nhiễm khuẩn huyết là hậu quả gần như tất yếu của
sỏi niệu quản (SNQ) hai bên nếu để bệnh tiến triển mà không có sự can thiệp
nội, ngoại khoa [11], [12], [14].
Diễn biến lâm sàng của sỏi niệu quản hai bên thường nhanh chóng và
phức tạp hơn một bên. Điều đáng ngại ở bệnh sỏi niệu quản hai bên là biểu
hiện lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá thường không phản ánh đúng tổn
thương thực thể đó cú ở thận. Khi xét nghiệm thấy urờ máu cao thì đó là một
dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã ở giai đoạn muộn, khả năng lọc của cầu thận đã
giảm rất nhiều. Triệu chứng tăng huyết áp xuất hiện khi đó cú suy thận là một
biến chứng nặng làm bệnh tiến triển nhanh.
Sỏi niệu quản hai bên có tỷ lệ nhiễm khuẩn nhiều hơn một bên, đặc biệt
là khi sỏi đó gõy tắc đường niệu. Vi khuẩn gây viêm thận kẽ, bệnh từ hình
thái cấp tính dễ trở thành mạn tính, khiến thận xơ hoá, tổ chức xơ lan đến ống
thận và sau đó là cầu thận. Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị phải kịp thời để
hạn chế biến chứng cho người bệnh.
Trên thế giới sỏi tiết niệu chiếm một tỷ lệ khá cao. Theo thống kê ở
Châu Âu, Mỹ (1992), tỷ lệ STN chiếm 0,5 - 2% dân số [28]. Việt Nam là một
thành viên nằm trong vùng đai sỏi của Humberger và Higgins. Tỷ lệ STN khá
cao chiếm khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh tiết niệu [11]. Trong đó, sỏi niệu
quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận: Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ
lệ sỏi niệu quản là 28,27% [16]; Nguyễn Bửu Triều (27,64%) [25]; Trần Đức
Hoè, Nguyễn Thành Đức (38,73%) [9].
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về sỏi niệu quản hai bên đã
công bố như của Vũ Quỳnh Giao [7], Nguyễn Thị Ánh Hường - Nguyễn Đức
Tụng [10], Dương Đăng Hỷ [12]. Các tác giả cho rằng bệnh sỏi niệu, nhất là
1
sỏi niệu quản hai bên, cần được mổ sớm. Điều quan trọng trong phẫu thuật sỏi
niệu quản hai bên là phải bảo tồn được thận, ngay cả khi cơ quan này đó cú
những biến đổi lớn về tổ chức học. Đối với các trường hợp đó cú biến chứng
suy thận, việc kết hơp điều trị nội - ngoại khoa có ý nghĩa hết sức quan trọng.

Bệnh nhân phải được điều trị tích cực bệnh lý suy thận để chuẩn bị cho phẫu
thuật. Nếu cần thiết phải chạy thận nhân tạo cả trước và sau mổ.
Có hai phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Phẫu thuật và các phương pháp
điều trị ít sang chấn. Hiện tại ở Việt Nam phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ
yếu để điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi SNQ nói riêng. Nhưng với SNQ
hai bên, việc phẫu thuật có nhiều vấn đề đặt ra:
- Bệnh nhân (BN) có những dấu hiệu nào thì phải mổ cấp cứu? Mổ
phiên?
- Trường hợp nào mổ 1 bên? Mổ 2 bên?
- Trường hợp nào mổ dẫn lưu, mổ lấy sỏi …?
- Mổ 1 thì hay 2 thì? Nếu mổ 2 thỡ, thỡ nờn mổ trong điều kiện nào và
mổ bên nào trước?
- Việc phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa như thế nào cho hợp lý?
Vì vậy, chỳng tôi tiến hành đề tài: “Nghiờn cứu chẩn đoán và thái độ
xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai”
nhằm 2 mục tiêu:
1/ Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi niệu quản
hai bên.
2/ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản hai bên,
trên cơ sở đó xõy dựng các chỉ định phẫu thuật.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU - TỔ CHỨC HỌC - SINH LÝ NIỆU QUẢN.
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể chung.
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25 cm. NQ ở sau phúc mạc, nằm ép sát vào thành bụng sau, hướng đi
thẳng xuống eo trờn của khung chậu, sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì
chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Đi từ trên

xuống, NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý đó là nơi nối tiếp bể thận - NQ (2 mm); chỗ
NQ bắt chéo động mạch chậu (4 mm); chỗ nối tiếp NQ - bàng quang, lỗ NQ
(3 - 4 mm); các đoạn khác của NQ có đường kính lớn hơn [3 0].
1.1.1.2. Liên quan.
Dọc theo chiều dài, NQ được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quan
đến các cơ quan lân cận:
* Đoạn thắt lưng: Dài 9 - 11 cm, nằm trước cơ đái chậu, cú cỏc dây thần
kinh của đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đựi), phía trong bên trái là
động mạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc,
cùng đi song song với NQ xuống hố chậu có TM sinh dục, trong phúc mạc là
đại tràng.
* Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, có liên hệ quan trọng
- Với ĐM chậu: Bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân
nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo ĐM chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5
cm. Cả hai NQ chỗ bắt chéo các ĐM chậu đều cách đường giữa độ 4,5 cm.
3
Khi tìm NQ thỡ tỡm chỗ NQ bắt chéo ĐM chậu, nghĩa là 4,5 cm cách đường
giữa hay ụ nhô.
- Với phúc mạc: NQ nằm ngay sau phúc mạc và dính vào mặt sau phúc
mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy NQ, bên trong phúc mạc là đại tràng.
* Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông
chia làm hai khỳc (khỳc thành và khúc tạng), sự liên quan có khác nhau với
thành bên trực tràng.
Khúc tạng ở nam giới: NQ chạy vào đi trước trực tràng lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
Khúc tạng ở nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đỏy dõy
chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng
quang. Khi đi qua phần giữa dây chằng rộng NQ từ trong - trên xuống bắt
chéo phía sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm. NQ đi vào thành bàng quang,

chạy chếch xuống dưới và vào trong, tạo thành van sinh lý tránh trào ngược
bàng quang NQ [30].
1.1.1.3. Mạch máu - thần kinh.
NQ được cấp máu bởi cỏc nhỏnh xuất phát từ động mạch thận (cấp máu
cho 1/3 trên NQ và bể thận); cỏc nhỏnh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch
mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng
trứng (cấp máu cho 1/3 giữa NQ); cỏc nhỏnh từ động mạch bàng quang, động
mạch chậu trong (cấp máu cho 1/3 dưới NQ). Các nhánh này nối tiếp nhau
dọc theo NQ tạo thành một lưới mạch rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở
dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
4
Bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào các hạch
thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ 1/3 dưới
NQ đổ vào hạch hạ vị - bàng quang [30].
Chi phối NQ là
các dây thần kinh giao
cảm tiền hạch xuất phát
từ đoạn 10 sống ngực
cuối đến đoạn 2 sống thắt
lưng. Các dây thần kinh
hậu hạch chạy dọc theo
hướng đi của động mạch
từ cỏc đỏm rối thận, đám
rối túi tinh, đám rối hạ vị,
đi từ các hạch chủ thân
và đám rối hạ vị trên và
dưới. Các dây thần kinh
phó giao cảm xuất phát
từ đoạn 2 đến đoạn 4

sống cùng.
Như vậy, về giải
phẫu, NQ có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng tại đây là: Chỗ nối bể thận - NQ
(điểm NQ trên), chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm NQ giữa), chỗ
NQ đi vào thành bàng quang và trong thành bàng quang (điểm NQ dưới),
đầu NQ đổ vào thành bàng quang gọi là lỗ NQ.
Trong thực tế, để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà Ngoại
khoa chia NQ thành 3 đoạn và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó:
5
Hình 1.2. Niệu quản và liên quan.
(Lấy từ cuốn Atlas Giải Phẫu Người của
Netter F. H, Nhà xuất bản Y học, 1999)
SNQ 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đến đường
ngang của liên đốt sống L
5
- S
1
.
SNQ 1/3 giữa: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ đường ngang của liên đốt sống L
5
-
S
1
đến cuối khe khớp cùng chậu.
SNQ 1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ cuối khe khớp cùng chậu đến
bàng quang.
1.1.2. Tổ chức học niệu quản: Niệu quản cấu trúc gồm 3 lớp.
-
Lớp
niêm

mạc.
-
Lớp
dưới
niêm
mạc.
-
Lớp cơ,
lớp cơ dọc ở ngoài cấu tạo bởi các mô liên kết.
1.1.3. Sinh lý niệu quản.
Hoạt động sinh lý của thận và NQ liên quan chặt chẽ với nhau để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể
thận NQ đóng lại. Nước tiểu di chuyển vào NQ trờn. Súng nhu động đẩy giọt
nước tiểu đi nhưng luôn luôn tạo ra 1 đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để
6
Hình 1.2: Cấu trúc niệu quản.
ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như thế, một nhu động khác đưa tiếp
giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động
khoảng từ 2 đến 6 cm trong 1 phút.
Trong suốt chiều dài của đường tiết niệu trên, từ đài thận tới đoạn tiếp
nối NQ bàng quang, người ta ghi nhận được 2 loại áp lực khác nhau:
- Áp lực cơ bản hầu như không thay đổi trên suốt dọc ống niệu, khoảng 5
cm nước.
- Áp lực tâm thu thay đổi tuỳ theo từng đoạn, khoảng 15 cm nước ở bể
thận và tăng tới 40 cm nước ở đoạn nối NQ bàng quang.
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu theo
từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, bể thận và từng đoạn NQ là nhờ sự vận
động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiết niệu, trong điều
kiện bình thường. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang

rỗng hay đầy nước tiểu cũng như đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành NQ bể thận và đài
thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Các hoạt
động co bóp của các cơ có thể sẽ giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước
tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như sỏi
chẳng hạn) làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang hết nước
tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý sẽ trở lại bình thường. Ngược lại,
nếu vật cản tồn tại, khi áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao,
nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm, trương
lực cơ giảm sút, và nếu vật cản (sỏi) bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương
lực cơ càng mất đi và sự hoạt động co bóp của các cơ thành ống dẫn dần mất
hẳn, đờng ống dẫn niệu giãn và mất trương lực. Hiện tượng này có thể phục
hồi nếu nguyên nhân ứ tắc đợc giải quyết sớm.
7
1.2. SINH LÝ BỆNH - GIẢI PHẪU BỆNH SỎI NIỆU QUẢN.
1.2.1. Sinh lý bệnh.
Trong số sỏi thận rơi xuống NQ thì phần lớn (80%) xuống bàng quang
ra ngoài… Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn NQ bị hẹp (NQ bắt chéo
động mạch chậu, NQ sát bàng quang). Các sỏi lớn, đường kính trên 1 cm, xù xì,
có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn NQ [20].
Tắc nghẽn NQ do sỏi, trước tiờn gõy tăng áp lực trong NQ, bên trong
bể thận, rồi lan truyền đến ống thận. Nếu sỏi gây tắc NQ thỡ gõy biến chứng
đến thận rất nhanh và nặng (gión to đài, bể thận). Nếu kèm theo nhiễm khuẩn
thì nhu mô thận sẽ bị viêm và dẫn tới xơ hoá [36].
Sỏi cọ xát NQ gây tổn thương NQ, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu
trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận.
1.2.2. Giải phẫu bệnh.
1.2.2.1.Vị trí.
SNQ có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào của NQ. Tuy nhiên hay gặp sỏi nằm ở
đoạn NQ chậu hông và tiểu khung.

1.2.2.2. Số lượng.
Thường chỉ có 1 viên, đôi khi có nhiều viên nằm rải rác trong NQ hay
thành 1 chuỗi.
Sỏi có màu sắc khác nhau tuỳ thuộc vào thành phần hoá học của sỏi,
chúng có thể nhẵn, xù xì, có thể rất cứng nhưng đôi khi mền, dễ mủn nát.
1.2.2.3. Đoạn NQ có sỏi thường viờm dớnh dày lên, đoạn NQ phía trên sỏi
giãn to còn đoạn phía dưới chít hẹp, teo nhỏ lại [6].
1.3. BỆNH LÝ SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN.
1.3.1. Dịch tễ sỏi niệu quản.
8
Trên Thế giới, sỏi tiết niệu chiếm một tỷ lệ khá cao. Theo thống kê ở
Châu Âu - Mỹ (1992), tỷ lệ STN chiếm 0,5 - 2% dân số [28].
Việt Nam, một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ STN khá cao
chiếm khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh tiết niệu [11], trong đó sỏi niệu quản
đứng hàng thứ hai sau sỏi thận. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kỳ và cộng sự
(1994), tỷ lệ sỏi niệu quản là 28,27% [16]; của Nguyễn Bửu Triều là
(27,64%) [25]; của Trần Đức Hoè, Nguyễn Thành Đức là (38,73%) [9].
1.3.2. Các thuyết hình thành sỏi đường niệu.
* Cơ chế hình thành sỏi niệu nói chung:
- Thuyết về chất keo che chở của Butt cho rằng các chất keo (Mucin,
Mucoprotein…) có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể kết hợp với
nhau để tạo sỏi và nếu đã có sỏi rồi thì các chất keo này có tác dụng ngăn cản
sự lớn lên của viên sỏi. Khi nhiễm trùng nước tiểu, hỗn loạn nội hạch (trong
hội chứng Cushing), vật lạ trong nước tiểu, nước tiểu quá kiềm… làm cho
chất keo trên giảm đi, do vậy gây sỏi tiết niệu.
- Thuyết Raldall (1937); Cark (1954): Thuyết này cho rằng khi có tổn
thương của tháp, đài thận, thì sẽ có sự kết tụ tạo thành sỏi tiết niệu.
- Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): Theo thuyết này thì chất
Polisaccharide thuộc loại keo che chở ngăn cản kết tinh sỏi, nhưng chất
Mucoprotein Polysaccharide toan lại dễ kết hợp với Ca

++
tạo thành những hỗn
hợp không tan làm khởi điểm của sỏi.
- Thuyết kết tinh do tăng tiết: Thuyết này giải thích khi nước tiểu ở
trạng thái bão hoà thỡ cỏc tinh thể tự chúng liên kết lại thành sỏi.
- Thuyết về các chất ức chế các chất kết tinh: Nước tiểu có khả năng
hòa tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước tiểu thường ở trạng
thái bão hoà ở mức khác nhau. Khi thiếu chất ức chế sự kết tinh của các tinh
thể thì sẽ sinh sỏi.
9
Trên thực tế các lý thuyết về cơ chế hình thành sỏi tiết niệu luôn phối
hợp bổ sung hỗ trợ nhau để giải thích quá trình sinh sỏi chứ không thể tách
rời nhau.
* Cơ chế hình thành sỏi niệu quản.
Sỏi niệu quản được hình thành có tới 70% - 80% do sỏi trên thận di cư
xuống [18], [25], [29], [43]; từ 20% - 30% sỏi niệu quản được hình thành tại
chỗ do các dị dạng giải phẫu niệu quản (phỡnh, túi thừa, niệu quản đôi ).
Nguồn gốc sinh sỏi ở đây cũng có cơ chế chung của sinh sỏi với các lý thuyết
như trên đã trình bày.
1.3.3. Thành phần hoá học của sỏi đường tiết niệu.
Trong sỏi tiết niệu có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là
protein, 2 % là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [34],
[36], [35], [37] …
Sỏi canxi oxalat và phosphat chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), rồi đến amoni
magie phosphat (15%), acid uric 2 - 3%, cystin 1%. Theo các báo cáo tại hội
thảo về sỏi tiết niệu ở Việt Nam tháng 12/1993 thì thành phần sỏi tiết niệu ở
Miền Bắc Việt Nam như sau: Sỏi oxalat calci kết hợp với calci phosphat
chiếm 80%, sỏi calci phosphat 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [4], [20].
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi niệu quản
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng

* Đau
Cơn đau do sỏi NQ được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ vùng
thắt lưng, lan dọc theo đường đi của NQ xuốn tới bộ phận sinh dục ngoài.
Cơn đau này có 3 dạng:
- Cơn đau do sỏi NQ 1/3 trên đau từ vùng thắt lưng tới bộ phận sinh
dục ngoài.
10
- Cơn đau do sỏi NQ 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên phải
thường đau ở điểm Mac burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi NQ 1/3 dưới thường đau ở hố chậu kết hợp với triệu
chứng kích thích bàng quang như đái buốt, đái dắt.
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của sỏi. Nếu sỏi không di
chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng.
Trong cơn đau, BN có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện (hội
chứng giả tắc ruột) hoặc đái buốt, đái dắt.
* Nhiễm khuẩn đường niệu:
- Viêm thận bể thận: Đau vùng thắt lưng kèm theo sốt cao rét run, toàn
thân trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc. Đôi khi viêm thận bể thận kéo
dài gây nhiễm trùng huyết dẫn đến tử vong, trường hợp này cần phải điều trị
cấp cứu ngay.
- Một số trường hợp mặc dù có SNQ nhưng không bao giờ đau, sốt,
không đái buốt, đái dắt.
* Đỏi máu: Xuất hiện sau cơn đau quặn thận, cũng có thể chỉ quan sát
được trên vi thể khi cho xét nghiệm nước tiểu.
* Suy giảm chức năng thận
Trên lâm sàng có 3 dạng suy giảm chức năng thận:
- Suy thận do sỏi gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau điều trị thường hồi phục.
- Suy thận cấp tính do sỏi sau khi giải quyết lưu thông sẽ trở lại bình thường.
- Suy thận mãn do sỏi gây hỏng thận không hồi phục.
* Thiểu niệu, vô niệu: Do sỏi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu

gặp ở thận độc nhất hoặc cả hai bên NQ, sau cơn đau quặn thận xuất hiện đỏi
ít dần và vô niệu.
11
* Tuy nhiên có một số trường hợp, mặc dù có SNQ nhưng không có
biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm và chụp bụng
không chuẩn bị [6].
1.3.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Các xét nghiệm máu, sinh hoá, nước tiểu: Đỏnh giá tình trạng
thiếu máu, chức năng thận và tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, nồng độ
can-xi máu và niệu …
* Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% trường hợp phát
hiện được sỏi. Cần chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vụi hoỏ của
tĩnh mạch chậu (thường nhỏ và tròn). Sỏi phosphat calci cản quang đậm, sỏi
oxalat calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm. Sỏi amoni-magie-
phosphat cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ
tròn, nhẵn, không cản quang, có hình khuyết trên UIV [2].
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá
chức năng thận, mức độ giãn của NQ, đài, bể thận bên trên sỏi. Ngoài ra còn
phát hiện được các dị dạng của NQ.
* Siêu âm: Giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng
như mức độ gión cỏc đài, bể thận, độ dày nhu mô thận.
* Chụp NQ, bể thận ngược dòng (UPR): Có giá trị phát hiện vị trí sỏi,
sự lưu thông và các biến đổi giải phẫu của NQ.
*Chụp cắt lớp: Có thể phát hiện được những sỏi có đường kính nhỏ
hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đỏnh giá được cả nhu mô thận, độ
giãn của đài bể thận, NQ [6].
* Xạ hình: Kỹ thuật này giúp khảo sát được chức năng hoạt động của
các cơ quan trong cơ thể, phát hiện sớm những tổn thương.
1.3.5. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.
12

1.3.5.1. Ở giai đoạn đầu: BN thường có những cơn đau quặn thận, đỏi
máu, đái buốt, đái dắt.
1.3.5.2. Ở giai đoạn muộn: Do không được can thiệp gây ra:
* Nhiễm khuẩn tiết niệu
Khi sỏi ở NQ càng lâu, càng làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là
viêm đài - bể thận - NQ trên chỗ tắc của viên sỏi.
Theo Nguyễn Kỳ [17], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm
tới 61,96%. Qua nghiên cứu 112 SNQ, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn trước mổ là 63,34% [23].
* Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ.
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên tuỳ
theo mức độ gây cản trở của sỏi. Theo Vanegas thận to do SNQ là 79/171
trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh [26] là 36/39 trường hợp và Lê Văn
Vệ [33] là 38,62%.
* Suy thận cấp và mạn tính.
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở SNQ hai bên. Fenelly R. C.
đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) SNQ gây tắc NQ, suy thận mạn. Về lâm
sàng, do thận bị suy hoặc đã bị mất chức năng nên khả năng bài tiết của thận
suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chất độc không được thải ra ngoài gây
nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong.
Các tác giả Nguyễn Bửu Triều [27], [28], Ngô Gia Hy [15], Trần
Quán Anh [4] đều nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ
sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận.
Bảng phân độ suy thận:
13
GIAI ĐOẠN
CREATININ MÁU
(MICROMOL/L)
LÂM SÀNG
I < 130 Chưa biểu hiện

II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ + tăng HA
III
a
300 – 499 Như trên + mệt mỏi
III
b
500 – 900 Như trên +chán ăn, buồn nôn,
nôn
IV > 900 Như trên + xuất huyết, hôn mê
* Vô niệu.
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp
cứu, gặp trong thận độc nhất hoặc sỏi NQ hai bên. Trước kia, các tác giả cho
rằng khi lượng nước tiểu ≤ 20 ml/giờ được coi là vô niệu. Hiện nay, theo Trần
Quán Anh (2007), chỉ được xác định là vô niệu bằng cách thông đái, sau 6 giờ
không thấy có nước tiểu ở bàng quang chảy ra. [5]
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng SNQ gây tổn thương sớm
thận và NQ. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước
khi có nhiễm khuẩn.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
- Nội soi niệu quản lấy sỏi hay tán sỏi.
- Tán sỏi ngoài cơ thể.
- Lấy sỏi niệu quản đơn thuần.
- Dẫn lưu thận đơn thuần.
- Lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận 1 hoặc 2 bên.
- Lấy sỏi kết hợp đặt Modelage niệu quản.
- Lấy sỏi + Modelage + dẫn lưu thận.
14
- Lấy sỏi, tạo hình niệu quản.
1.5. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU SỎI TIẾT NIỆU VÀ SỎI NIỆU
QUẢN HAI BÊN.

1.5.1. Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu trên thế giới.
Bệnh về sỏi đường tiết niệu đã được nghiên cứu từ rất lõu:
5000 năm trước công nguyên, người Ai Cập cổ đại đã mô tả về bệnh STN.
400 - 300 năm trước công nguyên, Hypocrat - ông tổ của Y học - đã
nghiên cứu bệnh sỏi thận và cách điều trị [24].
980 năm sau công nguyên Reephos đã viết chuyên đề tiết niệu nói
nhiều đến bệnh sỏi tiết niệu.
Thời kỳ Phục hưng, các nghiên cứu có phần lắng xuống, chỉ có một số
hoạt động của Ambroise Parộ, Franco (1506 - 1571) mổ sỏi bàng quang khắp
châu Âu.
Sỏi tiết niệu nói chung đã được nghiên cứu nhiều trải qua lịch sử của
nó. Còn sỏi niệu quản 2 bờn mói đến năm 1906 nhờ có chụp X-quang hàng
loạt trên bệnh nhân STN mới bắt đầu để ý đến SNQ 2 bờn.Và 50 năm sau,
vào năm 1956 mới được báo cáo chính thức và được xác nhận ở y văn hội
nghị bàn tròn Ngoại khoa Pháp; ở đây người ta đã thảo luận về một số biến
chứng như suy thận, vô niệu, ứ nước thận và cũng đồng thời đưa ra một số
khía cạnh về điều trị SNQ 2 bên.
1951 Macquet đưa ra số liệu nghiên cứu 1/9 - 1/10 là tỷ lệ sỏi niệu
quản 2 bên với SNQ 1 bên [43].
1975 D. Wolff, Cferrier đưa ra số liệu 38 bệnh nhân sỏi NQ 2 bên được
mổ cùng 1 lúc trong 609 sỏi NQ [41].
Mishriki S F, Gilgell. JC thông báo 0.5% SNQ 2 bên (tổng số bệnh
nhân: 209) được nghiền sỏi bằng máy nghiền sỏi thế hệ thứ 2 [39].
15
Ramjon Dalmau M; Iberg Servioz: điều trị 26 bệnh nhân có SNQ 2 bên
trong tổng số 350 bệnh nhân [40].
Cuối thế kỷ 19 X-quang ra đời là bước ngoặt cho việc chẩn đoán và
điều trị STN.
Đầu thế kỷ 20, UIV đó giỳp chẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu mang lại
những kết quả tốt.

Năm 1984, Đại học Munkhel với 759 BN đựoc phá sỏi thành công
90%; cùng năm (1984) ở Mỹ có 2112 bệnh nhân được phá sỏi chỉ có 2%
không kết quả. [8].
Năm 1985:
- JM.Brisset và M-Charton nghiên cứu lấy SNQ qua soi niệu đạo. [42].
- Jhon - C. báo cáo 400 ca lấy SNQ xuyên qua da. [38].
Năm 1991, G.Faure Nghiên cứu điều trị SNQ tận cùng bằng nghiền
sỏi ngoài cơ thể. [44].
Năm 1994, M - Le Guillou và Cs (1989 - 1993) thụng báo 684 bệnh
nhân được lấy sỏi nội soi đạt kết quả tốt.
1.5.2. Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu ở Việt Nam.
Bệnh sỏi đường niệu ở Việt Nam đã được Hải Thượng Lãn Ông đã
nghiên cứu vào năm 1874 và có bài thuốc điều trị “tan sỏi” tiết niệu. [19]
Sau năm 1954, các Trung tâm lớn về y học như: Bệnh viện Việt - Đức,
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ rẫy đó cú những
chuyên ngành sâu, trong đó cú chuyờn nghành tiết niệu cũng phát triển mạnh
mẽ; có nhiều nghiên cứu giải phẫu thận, thành phần sỏi tiết niệu, chẩn đoán
và điều trị sỏi tiết niệu.
Xin nêu một số nghiên cứu của các tác giả:
- Võ Đức Quế - Hồ Kim Sương (1984): Nhận xét điều trị 16 bệnh nhân
sỏi tiết niệu hai bên mổ một thì.
16
- Dương Đăng Hỷ (1985): Nhận xét về kết quả điều trị phẫu thuật 37
trường hợp sỏi niờụ SNQ 2 bên có biến chứng.
- Nguyễn Kỳ (1993): Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi TN tại bệnh
viện Việt - Đức trong 10 năm (1982 - 1992).
- Vũ Quỳnh Giao (1997): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị SNQ 2 bên.
- Nguyễn Thị Ánh Hường - Nguyễn Đức Tụng (2004): Nghiên cứu
điều trị phẫu thuật 1 thì STN 2 bên tại BV Quõn Y 103.

- Trần Bá Khanh (2008): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và thái độ xử trí cấp cứu sỏi niệu quản 2 bên tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
Những năm gần đây, cùng với sự phát triển của nghành tiết niệu trên
thế giới, Việt Nam cũng có bước phát triển đáng kể nhờ áp dụng những thành
tựu các phương pháp, phương tiện máy nội soi tiết niệu, siêu âm, chụp cắt lớp
vi tính giúp việc chẩn đoán các bệnh STN có nhiều thuận lợi và đạt kết quả
cao [3], [24]. Đồng thời sử dụng phương pháp điều trị STN không phải mổ
bằng máy phá sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi ở 2 Trung tâm quốc gia là
BV hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy đã áp dụng cho hàng trăm ngàn
lượt bệnh nhân có STN mang lại kết quả tốt, trong đó có SNQ. Tuy nhiên điều
trị STN bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp đóng vai trò quan trọng.
Về phẫu thuật lấy SNQ, nhiều tài liệu kinh điển đã nêu rõ về chỉ định
và phương pháp phẫu thuật lấy sỏi, nhưng về phẫu thuật SNQ 2 bên cũng còn
có nhiều ý kiến, tuy nhiên có ý kiến được đông đảo các tác giả nhất trí và có
nhiều khuyến khích mổ SNQ 2 bên cùng một thì mang lại nhiều lợi ích về phía
người bệnh và bệnh viện. Nguyễn Bửu Triều [25]; Ngô Gia Hy [3]; Đỗ Nam
Thanh [22]; Lê Văn Vệ [31]; Võ Đức Quế [21]; Trần Gia Khánh [14].
Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành tiết niệu đã trở thành chuyên
ngành sõu, cỏc phương tiện phục vụ nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị phong
17
phú đa dạng, hiệu quả chính xác, vì vậy bệnh sỏi tiết niệu sẽ được nghiên cứu
toàn diện.
Bệnh viện Bạch Mai - một trong những trung tâm đầu nghành của y
học Việt Nam - đã, đang và sẽ tiếp tục kế thừa, tiếp thu thành tựu y học tiên
tiến của thế giới, cùng với kinh nghiệm được đỳc rỳt từ nhiều năm trong việc
điều trị SNQ 2 bên để góp phần vào sự phát triển mạnh mẽ ngành niệu khoa
Việt Nam và sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân.
18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân được chẩn đoán là SNQ 2 bên, được phẫu thuật (dẫn lưu
thận đơn thuần; lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận 1 hoặc 2 bên; lấy sỏi kết hợp đặt
Modelage niệu quản; lấy sỏi + Modelage + dẫn lưu thận; lấy sỏi + tạo hình
niệu quản) và có hồ sơ theo dõi, điều trị tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân có tiền sử mổ SNQ 1 bên trước, nay có SNQ bên
đối diện.
- Bệnh nhõn có SNQ trên thận đơn độc.
- Bệnh nhõn có SNQ một bên và sỏi thận bên đối diện.
- Bệnh nhân SNQ 2 bên nhưng không phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, vừa hồi cứu, vừa tiến cứu.
- Nghiên cứu hồi cứu: ( ) BN, từ tháng ……/…. đến ……/…
- Nghiên cứu tiến cứu: ( ) BN, từ tháng …… /… đến …… / …
19
1.1.1. 2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu.
* Đối với bệnh nhân hồi cứu.
Chúng tôi thu thập tất cả các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của
bệnh viện Bạch Mai có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, từ tháng ……./…… đến
……./…….
* Đối với bệnh nhân tiến cứu.
Thăm khám và làm hồ sơ đầy đủ tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai,
tham gia điều trị, phụ mổ, theo dõi hậu phẫu đến lúc ra viện theo đúng tiêu
chuẩn lựa chọn từ tháng ……./…… đến ……./……
Tất cả các thông tin của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được ghi
chép lại theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, dựa vào mục tiêu của
đề tài.

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.
2.3.1. Đặc điểm chung.
- Tuổi bệnh nhân.
- Giới.
- Nghề nghiệp.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.2.1. Các chỉ tiêu lâm sàng:
a) Tiền sử và thời gian mắc bệnh:
* Tiền sử:
- Bệnh nhân có điều trị STN hoặc phẫu thuật STN trước đó.
- Các tiền sử bệnh lý khác: Bệnh tim mạch, hô hấp, đái đường…
* Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều
trị lần này.
20
b) Triệu chứng lâm sàng:
* Đau:
BN có cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng hay không đau.
Trong cơn đau, BN có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện (hội
chứng giả tắc ruột).
* Nhiễm khuẩn đường niệu:
- Có sốt, đặc biệt là sốt cao kèm theo rét run (đo nhiệt độ cơ thể ở hừm
nỏch lớn hơn hoặc bằng 38,5
0
C).
- Đái ra mủ: Nước tiểu đục, nước tiểu có mùi thối, nước tiểu trong
nhưng mất đi độ sáng, hoặc nước tiểu trong nhưng có lẫn một vài sợi vẩn.
- Đái buốt: BN có cảm giác đau buốt mỗi khi đi đái, có thể đau buốt
trong toàn bộ thời gian đi đái hoặc lúc bắt đầu, nhưng thường đau vào thời kỳ
cuối bãi nước tiểu. Hiện tượng đái buốt thường kèm theo đái dắt.
- Đái dắt: Đái rất nhiều lần trong ngày (thông thường từ 5 - 6 lần),

lượng nước tiểu mỗi lần đái rất ít .
* Đỏi máu:
Đỏi máu đại thể xuất hiện sau cơn đau quặn thận, hay chỉ quan sát được
trên vi thể khi cho xét nghiệm nước tiểu.
* Triệu chứng của suy giảm chức năng thận:
- Tình trạng nhiễm độc do urờ huyết cao: BN li bì, lơ mơ, chán ăn, ỉa lỏng.
- Thiếu mỏu: Khám thấy da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.
- Thiểu niệu hay vô niệu:
+ Lượng nước tiểu ít dưới 1 lít trong 24 giờ là thiểu niệu.
21
+ Vô niệu là hoàn toàn không có nước tiểu trong 24 giờ. Chỉ
được xác định là vô niệu bằng cách thông đái, sau 6 giờ không thấy có nước
tiểu trong bàng quang chảy ra [5].
* Tăng huyết áp: Đo huyết áp chi trên, khi huyết áp tối đa trên 140
mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg được coi là tăng huyết áp.
* Dấu hiệu thận to:
Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính 1 hoặc 2 bên.
* Tuy nhiên có một số trường hợp, mặc dù có SNQ nhưng không có
biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm và chụp bụng
không chuẩn bị.
* Các bệnh phối hợp:
- Bệnh hô hấp, tim mạch.
- Bệnh tuyến giáp.
2.3.2.2. Các chỉ tiêu cận lâm sàng.
* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
- Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
+ Chụp phim cỡ 30 x 40 cm, lấy chính giữa từ D
11
đến bờ dưới xương mu.
+ Đỏnh giá vị trí, số lượng, kích thước, hình thể … của SNQ.

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
+ Điều kiện chụp: BN không dị ứng với thuốc cản quang, không suy thận
(bình thường urờ máu 0,2 - 0,4g/lớt, creatinin mỏu 16g/lớt) (Trần Quán Anh)
+ Thuốc thường dùng là Telebrix.
+ Tiến hành: Chụp một phim không chuẩn bị. Tiêm thuốc chậm tĩnh
mạch và chụp phim đầu tiên ở thời điểm 5 - 7 phút, sau đó cứ 15 phút chụp
một phim vào các thời điểm: 15 phút, 30 phút, 45 phút. Nếu chưa thấy thận
ngấm thuốc thì chụp phim ở phút 60 - 120 (phim bỏ ép).
22
+ Đọc kết quả:
Thận xuất tiết bình thường: Trước 5 - 7 phút thường thuốc xuất hiện
đầy đủ ở đài bể thận. Thận giảm chức năng thường bài tiết sau 45 phút. Thận
xuất tiết kém khi tới 90 phút. Khi quá 90 phút thận không bài tiết được gọi là
thận “cõm”. Tuy nhiên có trường hợp đặc biệt mặc dù còn chức năng nhưng
thận vẫn “cõm” có thể là do một nguyên nhân nào đó gây phản xạ ức chế thận
[1], [29]. Chụp ngay trong cơn đau hoặc sau khi cơn đau, thường thì thận
không bài tiết [11].
- Siêu âm:
+ Cho biết vị trí, kích thước SNQ.
+ Giúp chẩn đoán biến chứng của SNQ: NQ giãn, thận căng to, nhu mô
thận mỏng, đài bể thận giãn, dịch trong bể thận đục.
- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR):
Trong trường hợp UIV thận không ngấm thuốc mà hình ảnh sỏi chưa rõ
ràng trên phim chụp không chuẩn bị cho làm thêm UPR để chẩn đoán. Chụp
niệu quản - bể thận ngược dòng được tiến hành trờn phũng nội soi, phòng mổ
có X-quang.
Tiến hành: Chụp một phim không chuẩn bị. Soi bàng quang và đưa
sonde vào lỗ NQ bên định chụp, kiểm tra. Bơm từ 12 - 15 ml dung dịch thuốc
cản quang, chụp phim ngay sau khi bơm hết thuốc, chụp phim thứ 2 sau 5
phút khu trú vào vùng đài bể thận và niệu quản.

Đọc kết quả:
+ Tắc niệu quản - thuốc khụng lờn bể thận.
+ Hiện rõ đài bể thận - chứng tỏ niệu quản không tắc.
+ Khi có sỏi - sẽ có khuyết trên đường đi của niệu quản.
- Chụp cắt lớp:
Trong những trường hợp nghi ngờ có khối u đường niệu, sỏi không cản
quang hay phải làm bilans toàn thân để chẩn đoán.
23
- Xạ hình: Sử dụng đồng vị phóng xạ nhân tạo để thực hiện chụp hình
chẩn đoán chức năng của thận, tuyến giáp, tim, phổi Thông thường, trước
khi ghi hình 20 phút tới 6 giờ, kỹ thuật viên sẽ bơm chất đồng vị phóng xạ
vào tĩnh mạch BN, sau đú dựng mỏy Gamma - camera để ghi hình, máy sẽ đo
chính xác chỉ số hấp thu của chất đồng vị phóng xạ, từ đó cho biết chức năng
hoạt động của cơ quan cần đỏnh giá để có kế hoạch điều trị phù hợp.
Chỉ định:
+ Thăm dò hình thể và chức năng của các cơ quan như tuyến giáp, gan
mật, thận
+ Chẩn đoỏn các bệnh não
+ Chẩn đoỏn các bệnh tim mạch
+ Xạ hình xương, hệ thống bạch huyết
+ Xạ hình toàn thân phát hiện khối u, di căn xương
Chống chỉ định: Phụ nữ mang thai
* Các xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu (số lượng HC, BC).
+ Nhóm máu, máu đông, máu chảy.
+ Tốc độ máu lắng, tỷ lệ Hematocrit.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận:
+ Máu: Ure, creatinin, K
+

, CL
-
, Na
+
, Ca
+

(Bình thường: ure máu là 0,2 - 0,4g/lớt; creatinin máu là 16g/lớt).
+ Nước tiểu: Protein, urờ, creatinin, hồng cầu
- Xét nghiệm nước tiểu và dịch mủ tiết niệu: (để đánh giá tình trạng
nhiễm khuẩn tiết niệu):
+ Tìm bạch cầu trong nước tiểu.
+ Nuôi cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, nước tiểu lấy trong hoặc sau mổ,
thông tiểu (cấy khuẩn niệu dương tính khi có ≥ 10
5
vi khuẩn/1ml nước tiểu).
24
+ Nuôi cấy dịch vết mổ, máu (nếu cần thiết).
2.3.2.3. Biến chứng:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Thận ứ nước.
- Thận xơ hoá, teo nhỏ lại do nhiễm khuẩn.
- Thận ứ mủ.
- Suy thận cấp, suy thận mãn.
- Vô niệu.
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
2.4.1. Xử trí cấp cứu có trì hoãn:
- Điều trị cơn đau quặn thận: Bằng các thuốc giảm đau chống co thắt,
giãn cơ trơn chống phù nề.
- Trong trường hợp đau kèm theo sốt: Kết hợp thuốc giảm đau với cho

kháng sinh phổ rộng.
2.4.2. Điều trị bằng các phương tiện tiết niệu:
* Chạy thận nhân tạo:
- Chỉ định [13]:
+ Ure máu ≥ 40 mmol/l, Creatinin máu ≥ 500 µmol/l
+ Kali máu ≥ 6,0 mmol/l, tăng Kali không điều trị được bằng thuốc.
- Tuy nhiên chống chỉ định ở những bệnh nhân có suy tim xơ gan, ung
thư, sau khi chạy thận, đảm bảo mổ được thì tiến hành mổ ngay.
* Đặt thông JJ:
Đối với sỏi nhỏ niệu quản phù nề - Đặt tạm thời giải thoát lưu thông
nước tiểu từ thận xuống bàng quang, giải quyết sỏi triệt để sau khi toàn trạng
ổn định.
25