Suy Tim Sung Huyết – Phần 2 pps

Suy Tim Sung Huyết – Phần 2

VI. Tham khảo thuốc men
* Mục tiêu dùng thuốc là nhằm đạt được một PCWP 15-18 mm Hg và một chỉ số
tim > 2.2 L/phút/ m2, trong khi bảo đảm huyết áp và tưới máu thích hợp tới những
cơ quan quan trọng. Mục đích này sẽ được sửa đổi tùy từng bệnh nhân.
* Thuốc lợi tiểu, nitrat, thuốc giảm đau, và những tác nhân co cơ được chỉ định
cho điều trị CHF và phù phổi.
1. Thuốc lợi tiểu - Thuốc hàng đầu, Đầu tiên là furosemide (40-100mg); Một cách
dùng hợp lý cho furosemide có lẽ như sau:
10-20 mg IV cho những bệnh nhân có triệu chứng CHF chưa sử dụng thuốc lợi
tiểu
40-80 mg IV cho những bệnh nhân đã sử dụng thuốc lợi tiểu
80-120 mg IV cho những bệnh nhân có triệu chứng kháng đối với liều ban đầu sau
1 H
Những liều cao và nhanh hơn có thể thích hợp cho bệnh nhân ác liệt
2. Những nitrat- Giảm nhu cầu oxi cơ tim bởi giảm tiền gánh và hậu gánh. Trong
những bệnh nhân tăng huyết áp ác tính, nitroprusside gây giãn nở huyết mạch hơn
nitroglyxerin. Tuy vậy, tính độc thiocyanate và cướp máu vành lliên quan đến
nitroprusside, Nitroglyxerin IV còn là cách chữa bệnh lựa chọn để giảm afterload.
Nitroglyxerin ( Nitroglyxerin Nitrostat)- SL và nitrospray đặc biệt hữu ích ở bệnh
nhân có mặt với phù phổi cấp với một huyết áp tâm thu ít nhất 100 Hg mm.
Nitrospray: spray đơn (0.4 mg) chuẩn liều 1/ 150 SL single; có thể lặp lại q3-5 min
nếu huyết động cho phép tới liều tối đa 1.2mg
Thuốc mỡ: áp dụng dán nitropaste 1-2 inch vào thành ngực
Tiêm bắt đầu 20 mcg/ min IV và nhịp độ để tác dụng 5-10 mcg tăng dần q3-5 min
3. Morphine - Morphine IV là tuyệt vời trong cấp cứu. Ngoài việc là một an thần
(anxiolytic) lẫn giảm đau, hiệu ứng quan trọng nhất của nó là giãn tĩnh mạch
(venodilation), và giảm bớt tiền gánh. Cũng giãn nở huyết mạch, giảm bớt sức
kháng của mạch máu (SVR) và tăng hiệu suất của tim. Narcan cũng có thể đảo
ngược những hiệu ứng của mócphin. Tuy nhiên, sử dụng mócphin trong phù phổi

cấp có thể tăng số cần đặt ống để thở.
Morphine sulfate 2-5mg IV và q10-15 min lặp lại trừ phi nhịp thở < 20/ min hay
huyết áp tâm thu < 100 mm Hg
4. Block kênh Can xi, (CCB) như nifedipine và nondihydropyridines, tăng số
người chết và tăng tái phát CHF định kỳ với trường hợp sử dụng kinh niên. Hiện
thời còn tồn tại mâu thuẫn vừa có lợi vừa có hại khi sử dụng block kênh can xi
trong trường hợp cấp; hiện nay giới hạn sử dụng trong tình trạng cấp ở những
bệnh nhân với loạn chức năng tâm trương và suy tim, là một điều kiện không dễ
dàng xác định trong hồi sức khẩn cấp.
5. AEC - ức chế men biến đổi Angiotensin, như captopril SL hay enalapril IV, có
thể đảo ngược nhanh chóng tình trạng bất ổn định huyết động. Captopril có thể
đóng vai trò duy nhất trong điều trị bệnh nhân suy thận và CHF cấp cùng xảy ra
trong khi đợi thẩm tách
6. Block Bêta, có lẽ bằng việc khôi phục hoạt tính recepter Bêta-1 hay qua ngăn
ngừa hoạt động catecholamin, có thể bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân suy
chức năng thất trái. Block Bêta, đặc biệt carvedilol, cho thấy cải thiện những triệu
chứng ở những bệnh nhân suy tim vừa tới nặng. Vai trò của block bêta trong
trường hợp cấp, hiện thời còn chưa rõ ràng;
7. Khí dung chủ vận beta 2 - vì phân biệt CHF lẫn hen thường khó, xử lý kiểu
shotgun thường được sử dụng, đặc biệt khi cả hai đều có thể gây ra co thắt phế
quản. Khí dung những chủ vận beta 2 là có chọn lọc hơn, để giảm bớt tim đập
nhanh, loạn nhịp, và công tim trong khi nhất thời cho tăng cường thuốc trợ tim.
Terbutaline đã được chỉ định thành công trong trường hợp này,cũng như albuterol,
isoetharine, và Bitolterol.
8. Theophylline và aminophylin chỉ có vai trò giới hạn trong trường hợp cấp.
Chúng là tác nhân tăng co cơ trung gian nhờ làm tăng catecholamin, và làm nở
vành cũng như lợi tiểu nhẹ. Tuy vậy, chúng có thể làm tăng loạn nhịp (như Nhịp
tim nhanh nhĩ nhiều ổ, Thiếu máu cục bộ) bởi làm tăng công của tim.
9. Steroid, IV hay PO, cho thấy làm suy tim tăng vì giữ natri và tăng thể tích, giảm
kali-huyết, và thỉnh thoảng tăng huyết áp. Khi hít những chất steroid, bởi ít tác

dụng phụ, có thể là một tùy chọn hợp lý trong bệnh dai dẳng; tuy nhiên, do tác
dụng chậm nên cần nghiên cứu thêm.
10. Inotropic agents - Những tác nhân co cơ thiết yếu, bao gồm dopamin,
dobutamine, Inamrinone ( trước đây là amrinone), milrinone, dopexamine, và
Digoxin. Trong bệnh nhân giảm huyết áp cùng với CHF, Dopamin và dobutamine
là thuốc thường được dùng. Inamrinone hay milrinone ngăn chặn
phosphođiesteraza, dẫn đến tăng AMP vòng và thay đổi vận chuyển can xi ở trong
tế bào. Nên tăng tính co cơ tim và giảm trương lực mạch máu làm giãn mạch.
Dopexamine là một catecholamin tổng hợp mới với bêta-2 và những thuộc tính
dopaminergic gây ra giãn mạch và hướng lực co cơ gia tăng với tim đập nhanh
nữa. Cuối cùng dobutamine có lẽ là thuốc hiện thời lựa chọn.
Digoxin không có vai trò trong xử trí CHF cấp vì hấp thụ chậm và đôi khi làm
tăng trương lực giao cảm. Tuy nhiên, dù nhỏ, nó có lợi ích trong bệnh nhân có mặt
cùng với rung tâm nhĩ và đáp lại tâm thất nhanh.âSử dụng digoxin chủ yếu với
CHF kinh niên là tốt nhất. Những thuốc này làm tăng luồng máu cả vành lẫn thận.
Dopamin 5 mcg/kg/min IV tăng mỗi 5 mcg/kg/min tăng dần tới 20 mcg/kg/min
dose
11. Human B-type natriuretic peptides - Những peptit tăng bài natri-niệu kiểu như
Nesiritide có thể có hiệu quả trong việc giảm bớt áp lực mao quản phổi bít và cải
thiện khó thở trong những bệnh nhân với suy tim sung huyết cấp mất bù Những
Nesiritide như một nhân tố truyền tin thứ hai để làm giãn những tĩnh mạch và
động mạch
Nesiritide-2 mcg/ Kg bolus IV trong 60'; sau bởi 0.01 mcg/ Kg / phút truyền liên
tục;Bolus thể tich (mL)= 0.33 X trọng lượng BN ( Kg); tốc độ truyền bolus ( mL/
H)= 0.1 x Wt bệnh nhân ( kg).