BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI ppt

BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Ở người lớn tuổi khi bị bệnh thường khó điều trị và khó phục hồi hơn ở người trẻ,
điều này càng thấy trong bệnh lý gan. Biểu hiện lâm sàng, tiên đóan bệnh và
phương pháp điều trị cho những bệnh gan có thể khác nhau theo lứa tuổi – bệnh
người già khác với bệnh ở người trẻ.Lượng máu chảy về gan, kích thước gan, và
khả năng phục hồi của gan giảm theo tuổi. Kết quả suy giảm này có thể biểu hiện
qua việc giảm quá trình trao đổi chất của một số thuốc, hay biểu hiện suy giảm khả
năng phục hồi ngay của gan sau một số bệnh như Viêm gan do virus.Một số bệnh
như suy gan kịch phát và viêm gan do thuốc thường trầm trọng và tiên lượng xấu
ở người già hơn người trẻ.Sự tiến triển thành carcinoma tế bào gan thường liên
quan trực tiếp đến quá trình xơ gan. Vì thế bệnh nhân xơ gan lớn tuổi phải được
tầm sóat Ung thư gan thường quy.
I.NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN
TUỔI
1.TỔNG QUAN:
1. Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến gan nhưng với mức độ nhẹ hơn các cơ
quan khác của cơ thể.
2. Lưu lượng máu chảy về gan và kích thước gan giảm dần ở tuổi già; những
thay đổi này có thể làm giảm chức năng sinh hóa và tế bào ở gan.
3. Những thay đổi này có tầm quan trọng đáng kể vì người lớn tuổi chiếm tỉ
lệ lớn trong việc sử dụng thuốc kê đơn. Rất nhiều các thuốc đó chuyển hóa
qua gan.
2.NHỮNG THAY ĐỔI SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI.
1. Tuổi của tế bào gan được thể hiện đầu tiên bởi sự giảm sản xuất các Protein
gan, tích lũy các protein bất thường ở tế bào gan.
2. Những thay đổi mô học ở tế bào gan lớn tuổi bao gồm: tăng kích thước tế
bào, tăng số lượng nhân bất thường, tăng tần số bất thường nhiễm sắc thể.
Ngoài ra còn có tăng về khối lượng và số lựong các lysosomes.

Các Protein tích lũy ở gan lớn tuổi

Glucose -6-phosphate dehydrogenase

Phosphoglycerate kinase
NADP cytocrome c reductase
Superoxide dismutase
Aminoacyl-tRNA synthetase
3. Lipofuscin( cản trở , quấy phá quá trình sinh hóa xảy ra trong tế bào gan) là
dấu hiệu thường gặp khi sinh thiết gan thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.
4. Theo lứa tuổi tế bào gan ít nhạy cảm với Insulin và corticosteroids. Do đó
có sự giảm giải mã và tổng hợp Protein. Đây có thể là dấu hiệu chính của
qua 1trình lão hóa.

II.SINH LÝ BỆNH
1. TỔNG QUAN
1. Các test sinh hóa gan thường quy, như là serum albumin, men gan,
bilirubin…không thay đổi quan trọng khi tuổi lớn dần.
2. Những thay đổi liên quan đến tuổi bao gồm: giảm trọng lượng gan, dòng
máu chảy đến gan, chuyển hóa thuốc, giảm đáp ứng đối với các yếu tố tăng
trưởng và hocmôn, giảm phục hồi.
2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA THUỐC
1. Sự thải trừ các lọai thuốc được chuyển hóa qua gan bởi hệ thống
cytochrome-P 450 ( ví dụ: midazolam, phenytoin, propanolol, và
acetaminophen) giảm ở người lớn tuổi. Tuy nhiên họat tính men của
cytochrome P-4503A và P4502E 1 không thay đổi theo tuổi già; vì thế
người già cũng có thể nhạy cảm với các thuốc độc gan như: acetaminophen
và ethanol.
2. Các cơ chế khác góp phần làm suy giảm quá trình thanh lọc thuốc tại gan.
Đó là: giảm 40% thể tích gan, 50% lựơng máu chảy đến gan – hai yếu tố
này chịu trách nhiệm cho việc thanh lọc các thuốc trao đổi qua gan nhiều
như là: propanolol.

3. Khối lượng phân phối các thuốc tan trong nước thường giảm ở bệnh nhân
lớn tuổi, do gia tăng tỉ lệ mỡ cơ thể / nước cơ thể. Mặc dù chuyển hóa
Ethanol cơ bản không thay đổi theo tuổi già nhưng người ta thấy rằng mức
Ethanol trong máu tăng cao ngay sau đợt hấp thu Ethanol do giảm thể tích
phân phối.
4. Sự giảm dòng máu chảy qua gan liên quan đến tuổi hầu hết do nguyên nhân
giảm dòng máu TM Cửa. Nguyên nhân giản dòng máu TM Cửa chưa được
biết nhưng có thể do xơ vữa động mạch, kết quả làm giảm dòng máu động
mạch mạc treo.
3. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA CHOLESTEROL
1. Thành phần Cholesterol của mật gia tăng theo tuổi già cũng như chỉ số tạo
sỏi, do sự kết hợp giửa sự gia tăng bài tiết cholesterol và giảmsản xuất acid
mật.
2. tần suất sỏi mật gia tăng theo tuổi. Khỏang 40 -60% bệnh nhân trong thập
niên 80 sẽ có sỏi mật . Những biến chứng của bệnh sỏi mật sẽ diễn tiến
nặng hơn ở người lớn tuổi.

III.BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
1. VIÊM GAN VIRUS CẤP TÍNH
Ở bệnh nhân lớn tuổi, quá trình diễn tiến biến viêm gan do virus cấp tính kéo dài
hơn, nặng hơn và thầm lặng hơn ở bệnh nhân trẻ . Điều này có thể do tuổi tác lớn
làm giảm khả năng miễn dịch.
a.Viêm gan A:
 Bệnh viêm gan A tương đối ít gặp ở người lớn tuổi do tính miễn
nhiễm cao. Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ cao người lớn tuổi ở các nước
phương Tây không miễn nhiễm với Viêm gan A.
 Tỉ lệ tử vong do viêm gan A cấp tính gia tăng theo tuổi. Tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân từ 15 – 39 tuổi là 0.4%, nhưng ở 40 tuổi trở lên là 1.1%.
Ở bệnh nhân quá 65tuổi, tỉ lệ tử vong là 4%.
 Một số vaccine phònh chốngViêm gan A hiện tại đang sử dụng như:

Harvix™, Vaqta™, Twinrix™. Những người lớn tuổi khi có dự định
du lịch đến những vùng có dịch Viêm gan A phải được kiểm tra
kháng thể đối với virus gây viêm gan A và chủng ngừa nếu cần thiết.
b.Viêm gan B và D:
 Viêm gan B và D thuờng ít gặp ở người lớn tuổi vì họ không thuộc
nhóm người nguy cơ cao (ví dụ như người nam có quan hệ đồng
tính, người sử dụng kim tiêm )
 Biểu hiện lâm sàng ở người lớn tuổi thường liên quan đến đường
mật, có triệu chứng và có những khỏang hồi phục kéo dài.
 Thời gian để HBsAg chuyển âm tính thường dài hơn ở bệnh nhân
lớn tuổi, tiên lượng chung cho cả hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ
tuổi đều tương tự . Tuy nhiên người lớn tuổi có khuynh hướng tiến
triển thành bệnh gan mãn tính.
 Đáng tiếc là bệnh nhân lớn tuổi không đáp ứng tốt với chủng ngừa
viêm gan B như bệnh nhân trẻ tuổi, rất có thể do có sự gảim các tế
bào sinh kháng thể B. Vì vậy, chủng ngừa liều cao hoặc booster có
thể cần thiết để có chủng ngừa thành công Viêm gan B ở người lớn
tuổi.
c.Viêm gan C:
 Một nghiên cứu ở Ý do Floreani và cộng sự (1992) đề nghị rằng tỉ lệ
viêm gan C tương đương ở hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi.
d.Viêm gan do các nguyên nhân khác:
 Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có viêm gan thì phải nghĩ đến
khả năng herpesvirus và cytomegalovirus
 Bệnh nhân lớn tuổi biểu hiện với bệnh viêm gan virus cấp tính rõ
ràng thì phải chẩn đóan phân biệt với viêm gan do thiếu máu cục bộ
( shock gan gặp trong những trường hợp suy tim, lọan nhịp tim, nhồi
máu cơ tim, nhiễm trùng huyết), viêm gan di căn, viêm gan do
thuốc, vàng da tắc nghẽn. Ngược lại bệnh nhân lớn tuổi với vàng da
và men gan tăng cao có tiên đóan là do tắc nghẽn mật ngòai gan thì

phải yêu cầu đánh giá viêm gan do virus.
2. VIÊM GAN DO VIRUS MÃN TÍNH
 Biểu hiện lâm sàng viêm gan virus mãn tính B và C ở người lớn tuổi tương
tự ở người trẻ tuổi. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân lớn tuổi viêm gan B mãn
tính có HbeAg âm tính và hoặc nồng độ HBV DNA huýêt tương thấp, điều
này nói lên sự sao chép virus ở bệnh nhân lớn tuổi kém hơn, do đó giảm
nhu cầu điều trị bằng thuốc kháng virus.
 Peginterferon và Ribavirin đang được chấp thuận để điều trị viêm gan C
mãn tính. Tính dung nạp của liệu pháp phối hợp thuốc này thường giảm ở
bệnh nhân lớn tuổi , là những người khó chịu đựng được những tác dụng
phụ do interferon và thiếu máu do ribavirin.
 Interferon alpha, lamivudin và adefovir dipivoxil là những thuốc kháng
virus đã được chấp thuận điều trị viêm gan B mãn tính. Điều trị kéo dài với
lamivudin thường phức tạp bởi sự phát triển những chủng kháng thuốc.
Liều lượng Adefovir phải được giảm khi độ thanh lọc Creatinin dưới 50
ml/phút – là mức thường gặp ở người lớn tuổi.
 Một biến chứng quan trọng của viêm gan mãn tính B và C là sự phát triển
ung thư tế bào gan ( HCC). Bởi vì sự phát triển HCC tương quan với thời
gian viêm gan mãn tính nên bệnh nhân xơ gan lớn tuổi do viêm gan B hoặc
C mãn tính phải được kiểm tra định kỳ hai lần một năm: siêu âm gan và tìm
alphafetoprotein

3. NHIỄM ĐỘC GAN DO THUỐC
 Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc được thấy gia tăng theo tuổi, đáng kể nhất
do nhóm isoniazid. Eastwood (1971) nhận thấy rằng 20% vàng da ở người
lớn là thứ phát sau dùng thuốc, so sánh với tỉ lệ 2%-5% bệnh nhân tất cả
các lứ tuổi nhập viện vì vàng da.
 Bệnh nhân lớn tuổi thường dễ có cơ hội dùng nhiều lọai thuốc. Williamson
và Chopin
( 1980) nhận thấy rằng tần suất các phản ứng phụ của thuốc xảy ra ở gấp 3 lần ở

những người sử dụng 6 lọai thuốc so với những người chỉ sử dụng một lọai
thuốc.
 Nhiễm độc gan do thuốc nên được xem là chẩn đóan quan trọng ở tất cả các
bệnh nhân lớn tuổi có men gan tăng cao, vàhoặc vàng da. Tất cả những
thuốc không cần thiết phải ngưng sử dụng, còn thuốc cần thiết sử dụng thì
nên xem xét chuyển qua nhóm khác.
4. BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU ( NAFLD)
Chiếm 20% dân số , thường xảy ra ở người béo phì, tiểu đường , cao huyết áp.
Khỏang 10% có khả năng tiến đến xơ gan , suy gan , ung thư tế bào gan
5. BỆNH GAN TỰ MIỄN
* Viêm gan tự miễn điển hình xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên. Điều trị thường khó
khăn do tác dụng phụ của quá trình điều trị corticoids kéo dài trên những phụ nữ
sau mãn kinh – đã có sẵn nguy cơ cao các bệnh lõang xương, cao HA , glaucome,
béo phì…
6. BỆNH GAN DO RƯỢU
(xem bài bệnh gan do rượu)
7. BỆNH GAN CHUYỂN HÓA
 Hereditary hemochromatosi (bệnh gan ứ sắt)
 Bệnh nhân nữ có triệu chứng điển hình sau khi có gia đình do hậu
quả của việc thiếu sắt kéo dài do kinh nguyệt sinh đẻ.
 Các triệu chứng thông thường bao gồm: mệt mỏi, tiểu đường, bất
lực, viêm khớp.

 Thiếu hụt men Alpha-1 antitrypsin
 Thường xảy ra trước tuổi 65
 Thiếu men Alpha-1 antitrypsin được nghĩ là nguyên nhân của 5%
bệnh nhân trên 65 tuổi bị xơ gan.
 Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh này.
8. AP- XE GAN:
 Chẩn đóan ap-xe gan ở người trẻ tuổi khó do các biểu hiện như sốt, vàng

da và đau hạ sườn phải thừơng không có rõ ràng. Còn các bệnh nhân lớn
tuổi lại thường có các triệu chứng không điển hình như đau thượng vị, mệt
mỏi, thở gấp.
 Nguyên nhân: gần một nửa các trường hợp nhiễm trùng có nguyên nhân từ
đường mật. Các nguyên nhân khác gồm:
 lóet dạ dày tá tràng xâm nhập
 viêm tụy
 ap-xe quanh gan
 huyết khối tỉnh mạch cửa
 viêm phúc mạc
 viêm đường ruột
 ung thư đại tràng
 Ap-xe gan sinh mủ có thể điều trị thành công bằng dẫn lưu mủ qua da kết
hợp truyền tỉnh mạch kháng sinh.
9. SỎI MẬT (xem bài sỏi mật)
(Xem bài về sỏi mật)
10. U GAN
 Carcinom tế bào gan ( HCC: Hepatocellular carcinoma)
Bệnh nhân lớn tuổi và xơ gan có nguy cơ cao HCC. Thường có sự kết hợp rõ ràng
giữa quá trình xơ gan và tiến triển thành HCC. Ở các nước phương Tây: 50% bệnh
nhân trên 60 tuổi xơ gan tiến triển thành HCC, 40% trên 70 tuổi.
Tầm sóat để phát hiện HCC nên được thực hiện sớm như đã miêu tả trong bài xơ
gan;
 U gan di căn:
 hầu hết các u ác tính đều đựơc tìm thấy ở gan
 U di căn gan chiếm tỉ lệ cao nhất trong trường hợp các ung thư các
cơ quan liên quan đến vùng dẫ lưu tỉnh mạch cửa ( như ung thư dạ
dày, tuyến tụy, đại tràng )
 Tiên lượng cho những bệnh có u gan di căn là xấu ( trung bình thời
gian sống còn khỏang 6 tháng). Khả năng sống còn liên hệ trực tiếp

đến mức độ gan bị tổn thương, bệnh nhân với u gan di căn khu trú có
thời gian sống còn gấp đôi với u gan di can lan tỏa
 Điều trị có thể giúp kéo dài thời gian sống còn; 20% bệnh nhân đựoc
phẩu thuật cắt bỏ u gan di căn khu trú có thể sống thêm 5 năm sau
phẩu thuật.

11. SUY GAN CẤP :
Suy gan đột ngột (FHF: Fulminant Hepatic failure)
 Không kể về nguyên nhân, Tỉ lệ tử vong do FHF ở bệnh nhân lớn
tuổi luôn cao hơn bệnhnhân trẻ
Tần suất sống còn của FHF theo lúa tuổi
Lứa tuổi Hepatitis B Non-A, non-B hepatitis
15-24 40% 20%
25-44 35% 5%
45+ 15% 0
Theo the American Gastroenterological Association Teaching File (1988)

 Điều trị tốt nhất cho FHF ở bệnh nhân lớn tuổi là phòng ngừa:
 Chủng ngừa viêm gan A và B nên đựoc xem xét ở tất cả bệnh nhân lớn tuổi
có nguy cơ lây nhiễm.
 Tránh sử dụng những thuốc độc gan ở bệnh nhân lớn tuổi trừ những trường
hợp tuyệt đối cần thiết
 Thường xuyên theo dõi men gan ở những bệnh nhân lớn tuổi đang điều trị
những thuốc có tính độc gan.

IV.BIẾN CHỨNG XƠ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
1/Tăng áp lực tỉnh mạch cửa: người lớn tuổi nhập viện thường do chảy máu ồ ạt
do vỡ tỉnh mạc thục quản và thường là nguyên nhân tử vong. Việc phục hồi sau
khi có báng bụng , xuất huyết thường khó và hay tái phát , khả năng sống còn kém
hơn người trẻ.

2/Ung thư tế bào gan: thuờng khó điều trị , khả năng sống còn thấp
3/ Orthotopic liver transplantation (OLT): Ghép gan không có chỉ định cho người
quá lớn tuổi . Ở lứa tuổi 60 65 khả năng sống còn sau ghép gan không cao và ít
có chỉ định.