HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦNG pptx

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ


Ngày nay, bằng siêu âm màu Doppler các trường hợp hở van động mạch chủ đều
được chẩn đoán nhanh chóng và chính xác. Vì vậy nó đã thay thế dần dần các ph-
ương pháp thông tim vẫn sử dụng trước đây để chẩn đoán bệnh này. Ngoài ra, kết
hợp với siêu âm TM và 2D chúng ta còn có thể đánh giá được nguyên nhân hở van
cũng như những hậu quả do hở van gây ra.
1. Những dấu hiệu trên Siêu âm tm và 2D.
1.1 Các dấu hiệu trực tiếp:
Trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái và 5 buồng tim là các thiết diện
thích hợp nhất để xem xét về hình thái và hoạt động của van động mạch chủ. Bình
thường van động mạch chủ có 3 lá và đóng khít trong kỳ tâm trương thành hình
chữ Y. Khi bị hở có thể thấy các lá van đóng không khít hoặc ở trung tâm của van
có khe hở nhỏ hình tam giác. Trên siêu âm TM bình thường ta chỉ thấy 2 lá van
của van động mạch chủ mở ra thành một hình bình hành và đóng lại thành một đ-
ường thẳng nằm chính giữa gốc động mạch chủ. Khi hở van có thể thấy hai đường
thẳng song song nhau trong kỳ tâm trương.Tuy nhiên cũng có bệnh nhân có dấu
hiệu này Nhưng không phải hở van động mạch chủ.
1.2 Các dấu hiệu gián tiếp
Trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái và mặt cắt 4 buồng tim ta thấy lá trước của van
hai lá uốn cong Ngược trở lại và rung trong kỳ tâm trương, trên siêu âm TM dấu
hiệu này cũng thường xuất hiện, Nhưng nếu van 2 lá dày, vôi trong hẹp van 2 lá
kèm theo dấu hiệu này có thể không xuát hiện. Trong các trường hợp hở nặng van
động mạch chủ, nhất là hở cấp tính đôi khi còn thấy phần vách liên thất giáp với
van động mạch chủ cũng bị rung theo do tác động của dòng máu phụt Ngược
mạnh lại thất trái trong kỳ tâm trương. Một dấu hiệu quan trọng khác là van hai lá
đóng sớm trước khi tâm thất thu một thời gian dài. Dấu hiệu này cũng gián tiếp chỉ
ra rằng có tăng áp lực trong thất trái trong kỳ tâm trương. Cũng do tác động của
dòng máu phụt Ngược lại thất trái nên điểm E củavan hai lá thường thấp, khoảng
cách E-IVS dài ra mặc dù khả năng co bóp của thất trái vẫn tốt. Trong hở van

động mạch chủ bao giờ cũng có tăng gánh thể tích, nhất là trường hợp hở van
nặng, nên thất trái thường dãn ra, biên độ co bóp mạnh lên làm cho sự chênh lệch
giữa Dd và Ds tăng lên, hay nói cách khác tỷ lệ co ngắn sợi cơ tăng lên. Các dấu
hiệu này rất có ý nghĩa trong việc đánh giá chức năng thất trái để quyết định thời
gian phẫu thuật. Điều cơ bản là phải phẫu thuật khi chức năng thất trái còn tốt thì
mới cải thiện được tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân. Ví dụ khi đường kính cuối
kỳ tâm trương thất trái trên 55mm, phần trăm rút ngắn sợi cơ < 25% thì nhiều khả
năng thất trái không còn khả năng phục hồi ngay cả khi thay van nhân tạo thành
công.
Tuy nhiên việc quyết định thay van nhân tạo không thể chỉ đơn thuần dựa vào một
số chỉ tiêu siêu âm, mà nó phải được cân nhắc kỹ lỡng dựa vào nhiều yếu tố kể cả
lâm sàng và các phương pháp xét nghiệm khác để quyết định thời gian mổ và ph-
ương pháp mổ tối u cho bệnh nhân.
1.3. Các dấu hiệu về nguyên nhân gây hở van động mạch chủ:
Những nguyên nhân gây hở van động mạch chủ bao gồm: Thấp tim, viêm khớp
dạng thấp, các bệnh hệ thống khác, giang mai, xơ vữa động mạch gây xơ các van
tim, van động mạch chủ 2 lá hoặc chỉ có 1 lá van, tách thành động mạch chủ, viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thông liên thất ( hay gặp trong thông liên thất quanh
màng, phần buồng nhận ), phình xoang Valsalva, sau một số thủ thuật can thiệp
như nong vành, nong van 2 lá bằng bóng qua da, hội chứng Marfan, thoái hoá
dạng tinh bột
Nếu hở van động mạch chủ do thấp thường thấy van dày lên, các mép van bị dính
lại, nhiều khi có vôi hoá kèm theo và trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua các
động mạch lớn có thể thấy một lỗ khuyết hình tam giác ở trung tâm do các mép
van bị co rút tạo thành. Ngoài ra thấp tim hay gây tổn thương nhiều van khác như
hở hẹp van hai lá.
Sa van động mạch chủ cũng là nguyên nhân hay gặp, trên mặt cắt trục dài cạnh ức
trái thấy lá van động mạch chủ sa vào thất trái.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có sùi van động mạch chủ cũng thường gây hở
van động mạch chủ cấp tính với tiên lượng nặng. Bằng siêu âm đầu dò thực quản

việc chẩn đoán dễ dàng hơn , nhất là đối với những trường hợp khó, các cục xùi
mới hình thành. Đôi khi các dấu hiệu rách các lá van cũng có thể gặp.
Hở van động mạch chủ thứ phát do một bệnh của động mạch chủ như trong hội
chứng Marfan, phình tách gốc động mạch chủ, các hội chứng này thường được
phát hiện bằng siêu âm nhất là với siêu âm đầu dò thực quản.
2. Vai trò của siêu âm Doppler và siêu âm màu trong chẩn đoán mức độ hở
van động mạch chủ:
2.1. Doppler xung:
Thông thường sử dụng mặt cắt 5 buồng tim, vì dòng máu phụt Ngược có tốc độ
cao nên hiện tượng aliasing xảy ra, tuy vậy ta cũng có được một phổ hở van động
mạch chủ đó là một phổ đặc chiếm toàn thể hay một phần thì tâm trương. Cũng t-
ương tự như trong hở van hai lá, chúng ta có thể dựa vào khoảng cách từ van động
mạch chủ đến điểm xa nhất trong thất trái mà vẫn thu được tín hiệu Doppler của
hở van động mạch chủ để đánh giá mức độ hở van dựa theo sơ đồ cách đánh giá
mức độ hở van động mạch chủ bằng siêu âm Doppler xung. Độ 1: khi tín hiệu
Doppler chỉ dừng lại ngay sát các lá van xích ma. Độ 2: tín hiệu này không vợt
quá đoạn giữa của lá trước van 2 lá. Độ 3: tín hiệu hở tới tận cơ nhú. Độ 4: Tín
hiệu của dòng máu phụt Ngược tới tận mỏn tim.
Ngoài ra khi kết hợp với siêu âm 2D chúng ta có thể tính được phân số hở tương
tự như trong hở van hai lá. Nếu chỉ có hở van động mạch chủ đơn thuần thì dòng
máu chảy qua van động mạch chủ lớn hơn dòng máu chảy qua van hai lá và khối l-
ượng chênh lệch này chính là lượng máu phụt Ngược lại thất trái trong kỳ tâm tr-
ương.
Trong các trường hợp hở van động mạch chủ nặng, bằng Doppler xung ta có thể
ghi được dòng chảy tâm trương của hở van động mạch chủ ở quai động mạch chủ,
động mạch chủ xuống qua cửa sổ siêu âm trên hõm ức và thậm chí trong trường
hợp hở van động mạch chủ nặng; ta có thể ghi được ở động mạch chủ bụng ở dới
mũi ức.
Ngoài ra có một số dấu hiệu gián tiếp khác có thể gặp trong hở van động mạch chủ
như: Tăng tốc độ dòng máu qua van động mạch chủ, mặc dù không có hẹp van do

tăng gánh tâm trương. Tăng tốc độ sóng E qua van 2 lá, tăng tỷ lệ VE/ VA , rút
ngắn thời gian DT của sóng E
Tuy vậy việc sử dụng Doppler xung để đánh giá mức độ nặng của hở van động
mạch chủ cũng còn nhiều hạn chế và khi so sánh với các kết quả của siêu âm màu
và chụp buồng tim về đánh giá mức độ nặng của bệnh thì mức độ chính xác chỉ
vào 50%. Do đó ngày nay người ta thường chỉ dùng nó để phát hiện có hay không
có hở van động mạch chủ vì nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, còn đánh giá mức
độ hở chủ yếu phải dựa vào siêu âm màu.
2.2. Doppler sóng liên tục:
Do có u thế là đo được các dòng chảy tốc độ cao nên Doppler sóng liên tục ghi
được đầy đủ phổ hở van động mạch chủ nhất là trong các trường hợp hở nặng.
Nhiều tác giả đã phân tích phổ hở này để tìm kiếm các thông số đánh giá mức độ
nặng của hở van động mạch chủ như tốc độ tối đa, thời gian giảm áp lực một nửa,
gia tốc âm của dòng máu phụt Ngược, tích phân thời gian tốc độ của phổ hở Ví
dụ theo Grayburn, P.A. khi chỉ số giảm tốc > 3m/s là hở van động mạch chủ vừa
và nặng.
Hoặc có tác giả tính phân số phụt Ngược, là tỷ lệ giữa tích phân thời gian tốc độ
của dòng chảy tâm trương trên tích phân thời gian tốc độ của dòng chảy tâm thu,
nếu tỷ số này:
- < 45% là hở van động mạch chủ nhẹ
- 45 - 60% là hở van động mạch chủ trung bình
- > 60% là hở van động mạch chủ nặng.
Trong hở van động mạch chủ, thời gian giảm áp lực một nửa cũng liên qua tới
mức độ hở, khi hở càng nặng chỉ số này càng giảm. chính vì vậy một số tác giả
dựa vào thời gian giảm áp lực một nửa để chia mức độ hở van động mạch chủ. Có
một số nghiên cứu so sánh thông số này với đánh giá mức độ hở van qua chụp
buồng tim, siêu âm màu, sau đây là một số nghiên cứu chúng ta có thể tham khảo :
- Hở van động mạch chủ độ I: 470 ± 100ms
- Hở van động mạch chủ độ II: 370 ± 80ms
- Hở van động mạch chủ độ III: 250 ± 80ms

- Hở van động mạch chủ độ IV: 140 ± 30ms
Hoặc đơn giản hơn có thể chia như sau một số trung tâm tim mạch sử dụng các giá
trị sau để phân chia mức độ hở van.
- Hở van động mạch chủ độ I : > 500 ms
- Hở van động mạch chủ độ II : 350-500 ms
- Hở van động mạch chủ độ III : 200- 349 ms
- Hở van động mạch chủ độ IV : < 200 ms

Phổ Doppler sóng liên tục của hở van động mạch chủ
Đôi khi có tác giả chỉ dựa vào tốc độ cuối tâm trương để đánh giá, khi vận tốc này
> 0,2m/s là hở van động mạch chủ vừa và nặng.
Mặc dù nhiều thông số siêu âm dựa vào phổ Doppler sóng liên tục đã được đa ra
để đánh giá mức độ nặng của hở van động mạch chủ, Nhưng bản thân nó đều chứa
đựng những hạn chế nhất định, bởi vì các thông số trên ít nhiều đều phụ thuộc vào
tình trạng chức năng, áp lực, sức cản của hệ thống động mạch và khả năng giãn nở
hay nói cách khác chức năng tâm trương của thất trái.
2.3. Doppler màu:
Để quan sát được dòng máu phụt Ngược lại thất trái bằng Doppler màu thông th-
ường chúng ta đặt đầu dò cạnh ức trái ở liên sờn 3 - 4 hoặc ở mỏm tim. Trên mặt
cắt 5 buồng tim và 3 buồng tim để quan sát dòng máu phụt Ngược có màu đỏ da
cam khác với dòng xanh lơ là luồng máu từ thất trái vào động mạch chủ trong kỳ
tâm thu. Người ta dựa vào dòng chảy rối này để đánh giá mức độ nặng của hở van
động mạch chủ.
Theo Galassi A. R. chia mức độ hở van động mạch chủ theo diện tích của dòng
máu phụt Ngược lại thất trái do trên mặt cắt 5 buồng tim như sau:
- Hở van động mạch chủ nhẹ: 222 ± 111mm
2

- Hở van động mạch chủ trung bình: 322 ± 104mm
2

- Hở van động mạch chủ nặng: 959 ± 369mm
2

Dòng hở van động mạch chủ trên siêu âm màu 2D
Theo Baum Gartner H. đánh giá mức độ hở van động mạch chủ dựa theo tỷ lệ diện
tích của dòng máu phụt Ngược đo trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái trên diện tích
của đường tống máu ra thất trái cùng đo trên cùng một mặt cắt như sau:
- Hở van động mạch chủ độ I: < 0,15
- Hở van động mạch chủ độ II: 0,15 - 0,29
- Hở van động mạch chủ độ III: 0,30 - 0,44
- Hở van động mạch chủ độ IV: ³ 0,45
Trên màu M - mode cũng có giá trị nhất định trong việc đánh giá mức độ nặng của
hở van động mạch chủ dựa vào độ rộng của dòng máu phụt Ngược.
Theo Tribonilloy phân loại như sau:
- Hở van động mạch chủ độ I: < 8mm
- Hở van động mạch chủ độ II: 8 - 11mm
- Hở van động mạch chủ độ III: 12 - 15mm
- Hở van động mạch chủ độ IV: ³ 16mm

Dòng hở van động mạch chủ trên siêu âm màu M-mode
Ngày nay đa số tác giả sử dụng tiêu chuẩn của Perry để đánh giá mức độ hở van
động mạch chủ dựa vào tỷ lệ giữa chiều rộng của phổ màu do hở van động mạch
chủ ( đo tại vị trí tiếp giáp giữa van động mạch chủ và đường tống máu ra thất trái
) trên đường kính của đường tống máu ra thất trái ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái.
Tỷ lệ chiều rộng của dòng máu phụt Ngược trên đường kính dòng tống máu ra thất
trái được tính theo tỷ lệ phần trăm theo qui định sau:
Độ 1 : 1- 24%
Độ 2 : 25- 46%
Độ 3 : 47- 64%

Độ 4 : > 64%
Hoặc dựa trên tỷ lệ giữa diện tích của dòng máu phụt Ngược chia cho diện tích của
đường tống máu ra thất trái đo cùng trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua gốc
các động mạch lớn.
Độ 1: < 4%
Độ 2: 4- 24%
Độ 3: 25- 59%
Độ 4: > 59%

Sơ đồ đánh giá mức độ hở van động mạch chủ theo tiêu chuẩn của Perry
Ngoài ra còn nhiều thông số siêu âm khác cũng có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng
của hở van động mạch chủ như chiều dài tối đa, chiều rộng tối đa của dòng máu
phụt Ngược
Mặc dù Doppler màu là một bớc tiến lớn trong đánh giá mức độ hở van động
mạch chủ Nhưng bản thân nó cũng còn những mặt hạn chế nhất định. Sở dĩ có
những hạn chế này một phần do những lý do kỹ thuật trên một số bệnh nhân “cửa
sổ siêu âm” không bình thường, nên chúng ta không lấy được hình ảnh thực của
dòng máu phụt Ngược. Một phần khác nhiều bệnh nhân bị hở van động mạch chủ
có biến dạng van nhiều, nên dòng máu phụt Ngược không đồng tâm nhất là khi có
hẹp van hai lá đi kèm hay những bệnh nhân có rối loạn nhịp nhiều như ngoại tâm
thu dày, rung nhĩ, nhịp nhanh cũng làm cho chúng ta khó đánh giá chính xác
kích thớc của dòng máu phụt Ngược. Theo những số liệu của chúng tôi thu được
khi so sánh mức độ nặng của hở van động mạch chủ bằng siêu âm màu với ph-
ương pháp thông tim, thì giữa hai phương pháp có độ phù hợp cao ở những bệnh
nhân có hở van động mạch chủ đơn thuần r = 0,92, còn khi có hẹp van động mạch
chủ thì r chỉ còn 0,83
Ngoài ra cách điều chỉnh “gain màu”, kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm cũng ảnh h-
ưởng nhất định đến kết quả khám xét. Đặc biệt những trường hợp bệnh nhân trong
trạng thái tăng động tuần hoàn có nhịp tim nhanh, tăng cường co bóp nên khi nhìn
dòng chảy qua van giống như bị hở, hẹp van.

Nhưng nếu chúng ta kiểm tra cẩn thận, sử dụng nhiều mặt cắt khác nhau và nhiều
kỹ thuật siêu âm khác nhau để đánh giá thì sẽ hạn chế đọc những sai lầm có thể
xảy ra và việc nhận định kết quả sẽ chính xác hơn.
MỘT SỐ BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP
Bệnh tim bẩm sinh là những bất thường về cấu trúc của tim và các mạch máu
lớn xảy ra từ trong thời kỳ bào thai, nên khi sinh ra đã có bệnh. Nhưng bệnh
tim bẩm sinh không phải là một dị tật có tính di truyền , mặc dù một số bệnh
di truyền có tỷ lệ bị tim bẩm sinh cao hơn những trẻ sơ sinh bình thường
khác. Theo thống kê của Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh là
0,8%, hay theo thống kê của nhiều quốc gia tỷ lệ này từ 0,3-1%, còn ở nớc ta
cho đến hiện nay cha có thống kê chính thức do công tác quản lý sức khoẻ sơ
sinh cha tốt, còn rất nhiều người không biết bị bệnh tim bẩm sinh cho tới tận
tuổi trưởng thành.
Các bệnh tim bẩm sinh rất đa dạng và phức tạp nên thường được phân loại
theo những nhóm bệnh, như loại có tím hay không tím.
1. Những bệnh tim bẩm sinh không tím.
1.1 Bệnh tim bẩm sinh không tím, không có luồng thông ( shunt ).
1.1.1 Bệnh của phía tim trái: Tim 3 buồng nhĩ, hẹp tĩnh mạch phổi, hẹp van hai lá
bẩm sinh, kênh nhĩ thất, chuyển dịch đại động mạch, động mạch vành trái bắt
nguồn tử động mạch phổi, hẹp đường tống máu ra thất trái( trên van, van, dới van
động mạch chủ ), hở van 2 lá bẩm sinh do cấu trúc bất thường của bộ máy van 2
lá.
1.1.2 Bệnh của phía tim phải: Bất thường Ebstein, hẹp động mạch phổi ( phần
phễu, van, hẹp thân và nhánh động mạch phổi ), hở van động mạch phổi bẩm sinh,
cao áp động mạch phổi vô căn, dãn thân động mạch phổi vô căn.
1.2 Bệnh tim bẩm sinh không tím, có luồng thông (shunt ).
Thông liên nhĩ, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần vào nhĩ phải, hội chứng
Lutembaccher, thông liên thất, thông liên thất kèm theo hở van động mạch chủ, dò
động mạch vành, vỡ túi phình xoang Valsalva, động mạch vành trái bắt nguồn từ
động mạch phổi, còn ống động mạch, dò chủ phế, kênh nhĩ thất.

2. Những bệnh tim bẩm sinh có tím.
2.1 Những bệnh tim bẩm sinh có tím, Có tăng tuần hoàn động mạch phổi: Hoán vị
đại động mạch, thất phải 2 đường ra, thân chung động mạch, nhĩ chung, nối liền
bất thường tuần hoàn tĩnh mạch phổi, một tâm thất không kèm hẹp động mạch
phổi
2.2 Những bệnh tim bẩm sinh có tím, tuần hoàn phổi bình thường hoặc giảm:
Không lỗ van 3 lá, bất thường Ebstein, 1 tâm thất kèm theo hẹp động mạch phổi,
tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ trái, tam, tứ chứng Fallot, hoán vị đại động mạch, các
thông liên thất, liên nhĩ với shunt đảo chiều ( hội chứng Eisenmenger ), hoán vị đại
động mạch với sức cản động mạch phổi cao, giảm sản tim trái
Tuy nhiên trong phạm vi hạn chế chúng tôi chỉ giới thiệu một số bệnh tim bẩm
sinh thường gặp nhất và thông thường còn tồn tại đến lứa tuổi trưởng thành.