Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1 pps

Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên –
Phần 1


I. Gây tê các dây thần kinh kèm theo cánh tay
1. Mặt trong của cánh tay
Mặt trong của cánh tay do dây thần kinh bì cánh tay trong và các nhóm của dây
thần kinh liên sườn D1, D2, D3 chi phối. Do vậy để tiến hành các cuộc mổ ở cánh
tay hoặc để đặt garô vùng này, cần gây tê các nhánh thần kinh này.
Để gây tê các dây thần kinh này cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần
kinh ở vùng nách và vùng dưới của bao mạch thần kinh cho tới thành ngực, thuốc
tê được tiêm ở mức dưới da.
Chú ý tránh chọc kim vào sâu ở cung này cũng có thể gây tràn khí màng phổi
2. Dây thần kinh cơ bì
Dây thần kinh cơ bì tách ra khỏi đám rối thần kinh cánh tay ngay từ trên cao cho
nên khi áp dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường nách hoặc trên
xương đòn có thể không đủ để gây tê dây thần kinh cơ bì.
Để gây tê dây thần kinh này có thể tiến hành ở hai mức khác nhau tuỳ theo loại
mổ.
- Ở hõm nách: Gây tê thần kinh cơ bì cần tiêm thuốc tê từ lớp sâu ngay trên bao
mạch thần kinh hướng xuống tới bờ sau chỗ bám của cơ ngực lớn hay cơ quạ cánh
tay.
- Ở mức khuỷu: Chọc kim ở 3cm trên nếp lằn khuỷu tay, bơm thuốc tê liên tục từ
mặt ngoài của cơ nhị đầu tới độ sâu 3-4cm. Nếu xuất hiện cảm giác dị cảm ở mặt
ngoài của cẳng tay là dấu hiệu tốt nhất. Lượng thuốc tê cần thiết từ 3-5ml
Xylocain.
II. Gây tê thần kinh trụ
1. Chỉ định
- Phẫu thuật hay làm giảm đau ở vùng da chi phối bởi dây thần kinh trụ.
- Phối hợp với gây tê các thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh
tay.

2. Kỹ thuật
2.1. Gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay
- Có thể gây tê thần kinh trụ ở rãnh ròng rọc khuỷu, nhưng vì dễ gây tổn thương
thần kinh ở mức này nên người ta thường chọc ở 2 -3 cm phía trên của rãnh ròng
rọc khuỷu.
- Dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc gần như tiếp tuyến với mặt da, 2 -3cm trên của
rãnh ròng rọc khuỷu, sau khi chọc vào sâu 1,5 - 2 mm bơm thuốc tê.
2.2. Gây tê thần kinh trụ ở cổ tay
- Mốc: Gân cơ trụ trước. Nếp lằn thứ ba của cổ tay.
+ Đường phía trước: Chỉ ức chế cảm giác. Chọc kim vuông góc với mặt da ngay
bên ngoài gân cơ trụ trước trên nếp lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc sây 1 -
1,5cm hút kiểm tra không có máu ra, không tìm dị cảm, bơm 4 -6 ml thuốc tê.
Trong lúc tiêm dung ngón cái của bàn tay đối diện ấn chặt phía trên, của điểm
chọc kim để hạn chế sự lan toả của thuốc tê.
+ Đường bên: Dùng kim 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da ngay dưới của
gân cơ trụ trước ở ngang mức của nó lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc vào
sâu 1 - 1,5cm, hút thử không thấy có máu, bơm 3 -5ml thuốc tê đồng thời cũng
chẹn ngay trên của điểm chọc kim. Không trộn adrenalin vào thuốc tê.



Hình 12.1. Mốc gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay
III. Gây tê thần kinh quay
1. Chỉ định
- Mổ hoặc làm giảm đau ở vùng do dây thần kinh quay chi phối.
- Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê đám rối thần kinh cánh tay)
2. Kỹ thuật
2.1. Gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 90
0

, bàn tay ngửa.
- Mốc: Bờ ngoài gân cơ nhị đầu. Nếp khuỷu.
- Kỹ thuật: Điểm chọc kim là 2cm ngoài của bờ gân cơ nhị đầu, ngay trên nếp
khuỷu tay. Dùng kim nhỏ 23G, dài 30 - 40mm chọc vuông góc với mặt da cho tới
khi chạm xương, rút lùi kim lại vài milimet, hút kiểm tra không có máu, không cần
tìm dị cảm, bơm 5 - 10ml thuốc tê Xylocain.
2.2. Gây tê thần kinh quay ở cổ tay
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa
- Mốc: Bờ ngoài cẳng tay và hỏm lào.
- Kỹ thuật: Điểm chọc kim là bờ ngoài cẳng tay trên hỏm lào. Dùng một kim nhỏ
23G dài 40mm chọc dưới da hướng về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa
bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim,
xoay ngược hướng 180
0
hướng ra mặt sau cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm
3ml thuốc dưới da. Khoảng chọc kim và gây tê được tính là khoảng nửa một vòng
cổ tay. Không trộn adrenalin vào thuốc tê


Hình 12. 6. Mốc gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay

IV. Gây tê thần kinh giữa
1. Chỉ định
- Phẫu thuật và giảm đau ở vùng do dây thần kinh giữa chi phối.
- Phối hợp với tê thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay.
2. Chống chỉ định
Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpien) phải chống chỉ định tê thần kinh giữa
cổ tay.
3. Kỹ thuật
3.1. Gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 90
0
, bàn tay ngửa
- Mốc: Động mạch cánh tay và nếp khuỷu tay.
- Kỹ thuật: Sau khi bắt được động mạch cánh tay ở khuỷu tay nằm trong rãnh nhị
đầu trong, dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc vuông góc mặt da ở phía trong của
động mạch (so với bề mặt da). Sau khi đã chạm xương, rút kim trở lại vài milimet
và sau khi đã hút thử lại cẩn thận không thấy có máu ra, không cố tìm dị cảm và
bơm 7 - 10 ml thuốc tê Xylocain 1%. Kích thích thần kinh sẽ thấy gấp các ngón
tay và sấp bàn tay.
3.2. Gây tê thần kinh giữa ở cổ tay
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa
- Mốc: Giữa hai bàn tay lớn và bé, trên nếp lằn thứ ba khi gấp cổ tay.
- Kỹ thuật: Khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân và kéo ngửa ra,
bảo bệnh nhân co chống lại theo tư thế gấp cổ tay sẽ thấy hai gân gan tay nổi rõ
dưới da. Chỗ chọc kim nằm giữa hai gân tay lớn và nhỏ và trên nếp gấp thứ ba của
cổ tay. Dùng kim nhỏ 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5 -
2mm, không cố tìm dị cảm. Hút kiểm tra không có máu, bơm 3-5 ml thuốc tê, tiêm
chậm và không được gây đau, rút kim tới dưới da tiêm thêm 1 - 3ml thuốc tê
Xylocain 1%, không được trộn adreanlin vào thuốc tê.


Hình 12. 7. Mốc gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay
V. Gây tê thần kinh chi dưới
1. Giải phẫu đám rối thắt lưng và đám rối cùng
1.1. Đám rối thắt lưng
Tạo nên bởi 4 đôi thần kinh thắt lưng đầu tiên. L
1
tạo ra dây thần kinh bụng sinh
dục. L

2
tạo ra dây thần kinh đùi bì và sinh dục đùi rồi chia ra các nhánh trước và
sau. L
3
và L
4
mỗi rễ chia thành các nhánh trước và sau. Các nhánh trước của L
2
,
L
3
, L
4
tạo dây thần kinh kinh bịt. Các nhánh sau của L
2
, L
3
, L
4
tạo dây thần kinh
chậu.
1.2. Đám rối cùng
Tạo nên từ các nhánh trước của L
5
và S
1
. Các nhánh bên của đám rối thắt lưng chi
phối cơ đái chậu và hố thắt lưng. Các dây bụng sinh dục chi phối vùng ngoài của
mông và đùi. Dây chậu - sinh dục chi phối tam giác Scarpa. Dây thần kinh bịt chi
phối vùng trước trong của đùi, gối, vùng cẳng chân và cho tới vùng mặt trong của

bàn chân. Nó còn chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi.
1.3. Vùng chi phối của đám rối cùng
Các nhánh bên của đám rối cùng và thần kinh hông nhỏ chi phối mặt dưới của
mông, mặt sau của đùi và cẳng chân, nó chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi.
Dây thần kinh hông khoeo ngoài chi phối mặt trước ngoài của cẳng chân và mu
chân cũng như vùng trước của cẳng chân và bàn chân. Dây thần kinh hông khoeo
trong chi phối mặt sau của cẳng chân, mặt ngoài của gót chân, mặt mu của các
ngón chân cũng như vùng sau của cẳng chân và vùng gan chân.
2. Nguyên tắc của gây tê thân thần kinh chi dưới
Để gây tê chi dưới, gây tê thân thần kinh của các vùng dây thần kinh khác nhau
xuất phát từ đám rối thắt lưng và đám rối cùng, là một sự biến đổi của gây tê tuỷ
sống và tê ngoài màng cứng.
Nguyên tắc của kỹ thuật này giống hệt với nguyên tắc mô tả trong tê thân thần
kinh của chi trên. Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi dưới
nhiều hơn. Thông thường để gây tê một vùng phải gây tê hai hoặc nhiều thân thần
kinh. Các dây thần kinh của chi dưới (kích thước lớn hơn) lại nằm trong các
khoang giải phẫu rộng hơn nên phải dùng thể tích thuốc tê lớn. Có nghĩa là bắt
buộc phải có tiêu chuẩn chính xác về thể tích thuốc, và tổng liều lượng thuốc tê và
nguy cơ ngộ độc. Cũng giống như chi trên, gây tê một dãy dây thần kinh phải tiến
hành dựa trên hiểu biết về mốc giải phẫu. Việc tìm thấy cảm giác dị cảm chứng tỏ
kim chọc phải dây thần kinh không cần thiết trong gây tê thần kinh. Rất nhiều tổn
thương thần kinh do thầy thuốc gây nên do áp dụng tìm dị cảm bắt buộc. Do vậy,
cần tôn trọng nguyên tắc xê dịch đầu kim vài milimet khi có dị cảm hoặc nếu tiêm
thuốc tê vào lại gây đau. Việc sử dụng máy kích thích thần kinh cho phép tìm
được dây thần kinh chính xác mà làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Trong
trường hợp không có máy kích thích thần kinh, dùng các kim có vát dài. Cũng vì
lý do đó người ta không dùng kim có đường kính quá lớn.
3. Gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở bẹn (Tê 3 trong 1)
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đùi xoay ra ngoài.
- Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm.

- Kỹ thuật: Điểm chọc nằm cách cung đùi 1-2cm và khoảng 1cm phía ngoài của
động mạch đùi. Tuy nhiên, khi chọc qua cân nông cũng có cảm giác mất sức cản
và đầu của kim đã nằm trong khoang mạch thần kinh. Nhưng thông thường người
ta buộc phải tìm cảm giác dị cảm.
Tiêm 10ml Xylocain 1% cho phép làm tê liệt dây thần kinh chậu. Tiêm 20-30ml
dung dịch thuốc tê có kèm theo chèn ép ở phía dưới cho phép bơm thuốc đẩy lên
cao và gây tê cả đám rối thắt lưng. Đó là gây tê "3 trong 1" (dây thần kinh chậu,
đùi bì và thần kinh bịt ).


1. Động mạch đùi 2. Dây chằng bẹn
Hình 12. 8. Mốc gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở bẹn
4. Gây tê thần kinh đùi bì ở mức cánh chậu
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa.
- Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm
- Kỹ thuật: Lấy mốc là gai chậu trước trên và cung đùi. Điểm chọc nằm trong
khoảng từ 1-2cm dưới và trong gai chậu. Chọc qua cân đùi cũng có cảm giác mất
sức cản. Sau đó hướng kim về phía gai chậu cho tới khi chạm xương.
Gây tê dây thần kinh đùi bì tiến hành bằng cách vừa rút kim ra vừa bơm thuốc tê
liên tục. Cần 5-6ml (tránh dùng adrenalin).
5. Gây tê dây thần kinh bịt ở rãnh dưới mu
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa.
- Vật liệu: Kim 22G dài 10cm
- Kỹ thuật: Lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1-2 cm dưới và ngoài của gai mu.
Kim chọc vuông góc với da, cho tới khi chạm xương với mảnh vuông của mu. Sau
đó lại hướng mũi kim ra ngoài lên trên và ra sau ít nhất là 1cm, khi đó đầu mũi
kim sẽ nằm trong rãnh dưới mu. Khi đó tiêm ít nhất là 10ml thuốc tê.
6. Gây tê dây thần kinh hông
- Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng về bên đối diện với bên định mổ, đùi ở bên trên
hơi gấp

- Vật liệu: Kim số 22G dài từ 10-15cm.
- Mốc: Các thành phần giải phẫu làm mốc là: Mấu chuyển lớn. Gai chậu trên sau.
Khe cùng cụt. Từ đó người ta vẽ hai đường mốc:
+ Đường "chậu - mấu chuyển" giữa mấu chuyển và gai chậu sau trên.
+ Đường "mấu chuyển - khe cùng cụt" giữa mấu chuyển và cùng cụt.



Bên trái: 1. Gai chậu sau trên 2. Mấu chuyển lớn 3. Dây thần kinh hông.
Bên phải: 1. Gai chậu sau trên 2. Mấu chuyển lớn 3. Vị trí chọc
gây tê
Hình 12. 9. Mốc gây tê dây thần kinh hông
- Kỹ thuật: Nhiều kỹ thuật khác nhau được mô tả, tuỳ thuộc vào điểm chọc kim.
Các kỹ thuật khác nhau mô tả như sau:
+ Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển kẻ một đường vuông góc với
đường ấy. Điểm chọc nằm ở đường vuông góc này cách điểm giữa 3cm.
+ Chia đường chậu - mấu chuyển thành 3 phần đều nhau, từ đường giữa 1/3 ngoài
và 1/3 giữa. Kẻ một đường vuông góc với đường này, điểm chọc kim là ở 1cm
dưới điểm vuông góc ấy. Điểm chọc ở giữa đường nối mấu chuyển - khe cung cụt.
+ Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển - khe cùng cụt, giao điểm này là
điểm chọc kim.
Dùng kim ngắn nhất là 10cm, chọc từ các điểm chọc kim xác định theo một trong
các kỹ thuật trên. Chọc kim vuông góc với da cho tới khi có cảm giác dị cảm hoặc
gặp xương (ụ ngồi). Có tác giả hướng kim vào phía trong để tìm dây thần kinh
hông ở lỗ khuyết hông lớn. Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm. Cần 20ml
thuốc tê đủ để gây tê thần kinh hông.