Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn chức năng tuyến meibomius trên bệnh nhân khô mắt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD) là một bệnh lý mạn tính, là
sự bất thường của tuyến Meibomius được mô tả như sự bít tắc đầu ống tuyến
và/hoặc thay đổi chất và lượng chất tiết của tuyến. Bệnh có thể dẫn tới biến
đổi lớp phim nước mắt, các triệu chứng kích thích mắt, các vấn đề về viêm
nhiễm và bệnh lý bề mặt nhãn cầu [1].
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius chiếm tỉ lệ cao trong dân số
(46,2%) [2]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả 2 giới nhưng gặp nhiều ở nữ giới
hơn, đặc biệt là nữ giới ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh hoặc thứ
phát sau bệnh tự miễn. Bệnh ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống
bởi các triệu chứng khó chịu tại mắt như bỏng rát, cảm giác dị vật, đỏ
mắt…Bệnh nếu không được điều trị sẽ dẫn tới các rối loạn khác nhau của
bờ mi và bề mặt nhãn cầu như sừng hóa kết giác mạc, viêm loét giác mạc…
dẫn tới giảm thị lực trầm trọng.
Một trong những hậu quả hàng đầu của rối loạn chức năng tuyến
Meibomius là vấn đề khô mắt. Tuyến Meibomius là một tuyến bã lớn, tuyến
này có khả năng tổng hợp và chế tiết lipid và protein, giải phóng ra bề mặt
nhãn cầu tạo thành lớp lipid của phim nước mắt. Vì một nguyên nhân nào đó
chức năng của tuyến Meibomius bị rối loạn sẽ gây nên tình trạng khô mắt.
Trên thế giới, rối loạn chức năng tuyến Meibomius là một vấn đề còn
gây nhiều tranh cãi về định nghĩa, phân loại, chẩn đoán cũng như điều trị.
Chính vì vậy, mặc dù ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần của hàng triệu
người trên thế giới nhưng sự hiểu biết và quan tâm về rối loạn chức năng
tuyến Meibomius vẫn còn nhiều hạn chế.


2

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về khô mắt cũng như các phương
pháp điều trị và bắt đầu có một số nghiên cứu về những nguyên nhân gây khô
mắt trong đó có sự rối loạn chức năng tuyến. Nhằm bước đầu nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng của MGD và tìm hiểu mối liên quan với bệnh khô mắt, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn
chức năng tuyến Meibomius trên bệnh nhân khô mắt” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn chức năng tuyến Meibomius trên
bệnh nhân khô mắt.
2. Nhận xét mối liên quan giữa rối loạn chức năng tuyến Meibomius và
các mức độ khô mắt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tuyến Meibomius
1.1.1. Giải phẫu tuyến Meibomius
- Cấu trúc:
Mỗi tuyến Meibomius có cấu trúc bao gồm nhiều nang bài tiết nhỏ
được sắp xếp vòng quanh lòng ống và được nối với nhau bằng các ống ngắn.
Cấu trúc này tạo thành một chuỗi trong đó một đầu ống bịt lại, đầu còn lại
thông ra bên ngoài phía mép sau bờ mi, nơi lipid được tiết ra hòa vào phim
nước mắt [3].
Các tuyến sắp xếp song song với nhau thành một hàng dọc theo
chiều dài của sụn mi ở mi trên và dưới. Chúng hoạt động dựa vào cơ chế
tác động của hormon, sự chi phối của thần kinh, và các tác động lực co cơ
khi chớp mắt [4].
Sự kéo dài của tuyến Meibomius tương xứng với kích thước sụn bờ mi
trên và dưới dẫn tới có sự khác biệt giữa chúng. Ở mi trên, sụn mi có hình

dạng nửa cung tròn hướng lên trung tâm khoảng 1 cm, thu hẹp về phía mũi và
thái dương. Sụn mi của mi dưới nhỏ hơn và hình dạng mảnh dải (rộng ≈ 0,5
cm) từ phía mũi đến thái dương [4].
- Kích thước và số lượng tuyến
Có rất nhiều các báo cáo cho kết quả khác nhau về số lượng của tuyến
[5]. Đối với mi trên, có khoảng từ 25- 40 tuyến, trung bình 30 tuyến riêng lẻ,
ở mi dưới khoảng từ 20 – 30 tuyến, trung bình khoảng 26 tuyến. Độ dài của


4

tuyến khoảng 5,5 mm đối với những tuyến nằm ở giữa mi trên và khoảng 2
mm ở mi dưới. Tuyến Meibomius ở mi dưới có khuynh hướng mở rộng ra
hơn so với mi trên. Số nang tiết của mỗi tuyến Meibomius khoảng 10 đến 15
và nhiều hơn ở tuyến mi trên so với mi dưới [6].
Khả năng chế tiết và dung tích của tuyến thuộc mi trên gấp đôi so với
mi dưới, nhưng rất nhiều các nghiên cứu chỉ tập trung ở mi dưới bởi nó
thường bị ảnh hưởng lớn hơn. Sự khác biệt giữa khả năng chế tiết của mi trên
so với mi dưới cũng chưa được nghiên cứu sâu.

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến Meibomius [7]


5

Hình 1.2. Giải phẫu ống tuyến Meibomius [7]
1.1.2. Sinh lý tuyến Meibomius
- Cơ chế tiết
Các tế bào tuyến Meibomius di chuyển trong suốt quá trình phát triển,
bao gồm cả sản xuất và tích trữ lipid, từ những phần riêng biệt của nang tiết

hướng về trung tâm và đi vào trong lòng ống. Trong quá trình hoạt động, các
tế bào tuyến Meibomius trải qua nhiều giai đoạn về mặt hình thái học (cơ sở,
phân bào, trưởng thành, già) [8]. Các tế bào khi cần sản xuất lipid sẽ tăng số
lượng và kích thước trong quá trình hoạt động. Những giọt lipid tổng hợp
được bao quanh bởi cấu trúc các màng lá mỏng được bắt nguồn từ màng của
mô lưới nội sinh, các cấu trúc lá màng giống nhau, hợp cùng các giọt lipid rồi
kể từ đây tạo thành lớp màng lipid [9].
Hệ thống lòng ống dẫn cũng tham gia vào quá trình tổng hợp lipid đến
tận nơi cuối cùng của ống để giải phóng các chất ra khỏi bờ mi theo con
đường chủ động hoặc bị động. Các sợi thần kinh không chỉ bao quanh các
nang tiết mà còn trong cả hệ thống ống dẫn [10]. Các chất trong ống dẫn bị
thay đổi nhờ quá trình thủy phân enzyme từ các vi khuẩn có trong lòng ống,
các nhóm tryglycerid bị phá vỡ thành acid béo tự do và các monoglycerid,
diglycerid [11]. Các vi khuẩn này người ta có thể tìm thấy trên các bệnh nhân
viêm bờ mi hay ngay cả trên người bình thường [12].
- Sự hoạt động liên tục của các tế bào tuyến Meibomius
Sự hoạt động và phân hủy của các tế bào trong các nang chế tiết, dưới
lực tác động liên tục để dẫn chất lipid đi ra khỏi hệ thống, ra ngoài miệng lỗ
tuyến bờ mi. Sự hoạt động liên tục này được thấy rõ khi ngủ dậy, khi mi mắt
đóng kín, số lượng lipid tăng lên, tích tụ bên ngoài hệ thống ống dẫn và trên
bờ mi [13],[14]. Sự chế tiết liên tục này khi gặp tình trạng bít tắc sẽ làm tăng


6

áp lực trở lại vào các nang tuyến và giãn nở các ống tuyến, là cơ sở của việc
gây teo các nang chế tiết dẫn tới MGD.
- Sự tác động của các cơ: Trong suốt sự hoạt động của mi mắt như chớp
mắt, cơ vòng mi, vị trí bên ngoài sụn mi gây nên một lực lên sụn mi và ép vào
tuyến Meibomius, nhờ vậy các chất tiết trong tuyến được chảy ra bên ngoài,

[15]. Chính nhờ việc các tuyến Meibomius nằm trên sụn mi nên khi tác động,
lực sẽ trải đều như nhau đến các tuyến riêng lẻ. Cơ Riolan cũng tham gia vào
quá trình, sự co cơ Riolan góp phần tạo lực tác động vào phần cuối của ống
tuyến, nhờ vậy chất tiết chảy ra ngoài theo một chiều và ngăn cản sự chảy
ngược [16].
Tóm lại, tuyến Meibomius có hệ thống thần kinh dày đặc, chi phối bởi
androgen, estrogen, progestin, retinoic-acid và được chi phối bởi hệ thống thần
kinh dẫn truyền. Tuyến sản xuất ra những lipid phân cực và không phân cực bởi
sự tổng hợp phức tạp. Lipid được tiết ra qua ống tiết, chảy vào bề mặt nhãn cầu
nhờ vào sự co thắt cơ trong quá trình hoạt động của mi mắt.


7

Hình 1.3. Cơ chế tiết tuyến Meibomius [4]

Hình 1.4. Cơ chế tác động của các cơ lên tuyến Meibomius [4]
1.1.3. Mô học tuyến Meibomius


8

Tuyến Meibomius bao gồm các tế bào tuyến nằm trong các nang, các
nang này được kết nối với nhau bởi hệ thống các ống nhỏ dẫn tới một ống
trung tâm to, dài và thẳng trước khi đổ ra ngoài qua lỗ tuyến.
Cấu tạo của nang tuyến: nang tuyến là thành phần đặc biệt của tuyến
tiết, sự chế tiết tại các nang có được nhờ cấu trúc riêng của chúng. Các tế bào
nằm trong nang có hình dạng cầu ở phía trung tâm và bị kéo dài ra ở vùng
ngoài, kích thước trung bình khoảng 150 -200

.

Các tế bào trưởng thành, có khả năng tiết tập trung ở phía trước, giữa
của nang tuyến, tích trữ lipid ở tế bào chất, kể từ đây chúng tăng dần về kích
thước. Trong quá trình trưởng thành của chúng, các tế bào trải qua sự co giãn,
nén lại, phân hủy của nhân tế bào, cuối cùng sự phân hủy của màng tế bào
xảy ra ở giai đoạn chuyển tiếp khi các tế bào tuyến nằm trong lòng tuyến và
từ đây các sản phẩm dầu lipid được xuất ra đổ ra ngoài miệng ống.
Các tế bào tuyến chưa trưởng thành nằm tập trung vùng rìa của nang,
cũng có vai trò trong quá trình tiết. Các tế bào này có cấu tạo vùng nhân dày
đặc thể nhiễm sắc và hạch nhân, vùng tế bào chất thưa thớt bao gồm các bó
sợi keratin và các ribosome tự do, tuy nhiên màng lưới nội chất và thể Golgi
nơi tổng hợp lipid ít có hơn so với các tế bào trưởng thành. Chúng nhanh
chóng phát triển thành các tế bào trưởng thành để tham gia vào quá trình tiết.
1.1.4. Lớp lipid và vai trò trong phim nước mắt
Phim nước mắt là một lớp màng mỏng, tạo ranh giới giữa nhãn cầu và
không khí, phủ trước giác mạc và kết mạc nhãn cầu, có chức năng dinh dưỡng
và bảo vệ kết giác mạc, duy trì tính trong suốt của giác mạc [17]. Phim nước
mắt có cấu tạo gồm 3 lớp: lớp nhày nằm trong cùng, lớp nước ở giữa và lớp
lipid nằm ở ngoài cùng (Hình 1.5) [18].


9

Lớp lipid là lớp ngoài cùng của phim nước mắt, chức năng của lớp này
giúp phim nước mắt trải đều trên bề mặt nhãn cầu, giảm áp lực bề mặt giúp
duy trì sự bền vững của phim nước mắt và chống bay hơi nước mắt khỏi bề
mặt nhãn cầu. Lớp này có cấu trúc 2 lớp rõ rệt là lớp lipid không phân cực
nằm phía dưới và lớp lipid phân cực nằm phía trên cùng nơi tiếp xúc trực tiếp
với không khí. Mỗi lớp có một chức năng riêng biệt, lớp phía trên là một lớp

đệm dày, có cấu trúc bền vững để đảm bảo lớp nước phía dưới không bị bay
hơi, việc thay đổi độ dày cũng như cấu tạo đều ảnh hưởng đến tốc độ bay hơi,
lớp phía dưới có cấu trúc kém bền vững hơn là nơi chứa các lipid không phân
cực và các protein nhằm nhiệm vụ trao đổi và hoạt hoá các chất, chúng có khả
năng đi xuyên qua lớp trên tạo thành lipid phân cực.
Về thành phần, lớp lipid phía trên là các lipid phân cực (bao gồm các
phospholipid và các lipid phân cực khác như phosphatidycloline,
phosphatidylethanolamine, sphingomyeline, ceramides). Ngoài ra hiện nay
người ta còn tìm thấy các chuỗi liên kết dài acid béo và các nhóm khác của
amphilic lipid. Các lipid phân cực này liên kết với nhau, có đuôi kỵ nước cắm
vuông góc vào lớp dưới tạo tính bền vững. Ở giữa hai lớp lipid có một lớp
đệm nơi chứa từ 5-15% lipid, hiện tại lớp này vẫn đang được nghiên cứu. Lớp
lipid dưới là các lipid không phân cực, nằm ở dưới cùng là các lớp protein, ở
đây protein được hoạt hoá thành các hợp chất (lipocalin, lisozyme, mucin và
các protein khác) bám vào lớp lipid, lớp này tạo ranh giới với lớp nước nằm ở
giữa, không cho nước lên phía trên làm chậm quá trình bay hơi.


10

Hình 1.5. Cấu tạo phim nước mắt [18]
1.2. Bệnh học về rối loạn chức năng tuyến Mebomius
1.2.1. Định nghĩa và phân loại rối loạn chức năng tuyến Mebomius
1.2.1.1. Định nghĩa
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD) là một bệnh lý mạn tính,
là sự bất thường của tuyến Meibomius được mô tả như sự bít tắc đầu ống
tuyến và/hoặc thay đổi chất và lượng chất tiết của tuyến. Nó có thể dẫn tới
biến đổi lớp phim nước mắt, các triệu chứng kích thích mắt, các vấn đề về
viêm nhiễm và bệnh lý bề mặt nhãn cầu [1].
Sự hoạt động bất thường là những sự rối loạn của tuyến Meibomius.

Các vấn đề về sự tắc nghẽn hay những thay đổi về chất/lượng của chất tiết là
những vấn đề nổi bật của bệnh rối loạn chức năng tuyến Meibomius. Các triệu
chứng kích thích của mắt là triệu chứng lớn nhất mà bệnh nhân hay gặp và sự
cải thiện các triệu chứng này là vấn đề hàng đầu trong việc điều trị bệnh
MGD. Vai trò của sự viêm nhiễm cũng là một nguyên nhân, tuy nhiên hiện tại
vấn đề này còn đang tranh cãi và chưa có kết luận chính xác.
Một số quan niệm cho rằng MGD và viêm bờ mi sau là giống nhau
nhưng không phải vậy. Viêm bờ mi sau được mô tả là sự viêm nhiễm của phía
sau bờ mi, còn MGD chỉ là một nguyên nhân. Trong giai đoạn sớm, MGD


11

thường không có những biểu hiện trên lâm sàng giống như viêm bờ mi sau và
thường chỉ được phát hiện trên cận lâm sàng [19],[20]. Khi bệnh diễn biến
nặng, các triệu chứng và dấu hiệu của bờ mi được thể hiện rõ như bờ mi bị đỏ,
sưng tấy. Ở thời điểm này MGD và viêm bờ mi sau được biểu hiện giống nhau.
1.2.1.2. Phân loại
MGD có nhiều cách phân loại, có thể được phân loại tùy theo sự thay
đổi giải phẫu, sinh lý hay tính chất bệnh.
Sự phân loại MGD dựa trên sự chế tiết của tuyến Mebomius: sự tăng
tiết và giảm tiết. Sự giảm tiết gồm sự giảm chế tiết một phần hay sự tắc nghẽn,
với tình trạng có sẹo hay không có sẹo. Sự giảm chế tiết được biết như sự giảm
chuyển hóa dẫn tới sự giảm chức năng tuyến Meibomius mà không có sự bít tắc.
Tăng tiết được coi là sự tăng giải phóng lượng lớn lipid ở bờ mi gây sự tích tụ
cũng như phá vỡ cấu trúc lớp màng lipid. Mỗi loại MGD đều có những nguyên
nhân khác nhau (Hình 1.6) [1].
MGD có thể nguyên phát và thứ phát. Các nguyên nhân nguyên phát
thường là những bệnh liên quan đến bẩm sinh, những rối loạn bên trong, sự
thay đổi hormon. Còn các nguyên nhân thứ phát thường liên quan đến các

bệnh lý mắc phải như viêm da, bệnh trứng cá đỏ, bệnh mắt hột.
Hiện nay người ta còn phân loại MGD dựa vào tính chất của bệnh, sự
xuất hiện có các triệu chứng hay không có triệu chứng [21]:

Bình thường (lỗ tuyến mở rộng)
Không có triệu chứng Có tình trạng bít tắc (không có triệu chứng rõ ràng
với tình trạng viêm nhiễm)
Có triệu chứng

Giảm tiết bã nhờn
Có phản ứng viêm (sưng, đỏ)


12

Có sự viêm nhiễm (ở tuyến và/hoặc bờ mi)

Hình 1.6. Sơ đồ phân loại MGD [1]
1.2.2. Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tuyến Meibomius và các yếu tố
ảnh hưởng
Một trong những nguyên nhân chính của MGD là sự tắc nghẽn ở đầu
tuyến Meibomius với sự dày đặc các tế bào sừng. Sự bít tắc sẽ dẫn tới quá
trình sừng hóa của các tế bào biểu mô và tăng tính dính của tuyến Meibomius.
Quá trình tắc nghẽn bị ảnh hưởng bởi các nhân tố nội sinh như tuổi, giới, sự
mất cân bằng hormon hoặc do các yếu tố ngoại sinh như sử dụng thuốc. Hậu
quả của việc thiếu hụt lipid sẽ dẫn tới phim nước mắt bay hơi nhanh, tăng
thẩm thấu và sự không ổn định của cấu trúc phim nước mắt. Ngoài ra sự có


13

mặt của vi khuẩn trên bờ mi dẫn tới sự khô mắt do bay hơi và bề mặt nhãn
cầu bị viêm nhiễm và tổn thương.
Một số nguyên nhân kết hợp hoặc tham gia vào sự phát sinh MGD bao
gồm: các nguyên nhân về mắt, bệnh toàn thân, một số nhóm thuốc. Các nhân
tố tại mắt thường gặp là viêm bờ mi trước, đeo kính áp tròng, viêm da và bệnh
lý về khô mắt do các nguyên nhân khác. Bệnh lý về toàn thân có thể dẫn tới
MGD bao gồm sự thiếu hụt androgen, tiền mãn kinh và mãn kinh, hội chứng
Sjogren, tăng cholesterol, bệnh vảy nến, trứng cá đỏ, u tiền liệt tuyến…
Thuốc bao gồm anti androgen, thuốc điều trị u tiền liệt tuyến, thuốc điều trị
mãn kinh bằng hormon (như estrogen, progestin), kháng histamine, thuốc
giảm đau, retinoid gây ảnh hưởng và là nguyên nhân gây MGD.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn chức năng tuyến Meibomius
Hiện nay, đánh giá MGD dựa trên 4 nhóm chính: triệu chứng cơ năng,
tình trạng mi (bờ mi, tuyến Meibomius), các đặc điểm về khô mắt (BUT, bề
mặt nhãn cầu...) và đánh giá về lớp lipid.
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh MGD thường có các triệu chứng như ngứa mắt, đỏ mắt kèm theo
ngứa rát vùng mi, ra nhiều rử mắt, có thể kèm theo chảy nước mắt, mỏi mắt,
nhức mắt. Để đánh giá các triệu chứng này người ta dựa vào bảng câu hỏi về
triệu chứng cơ năng, bảng câu hỏi hay được sử dụng nhiều là bảng câu hỏi về
MGD phối hợp với bệnh lý khô mắt. Hiện nay bảng câu hỏi thường được sử
dụng là bảng OSDI.
1.2.3.2. Dấu hiệu thực thể


14

 Đánh giá mi: tình trạng bờ mi: các rối loạn bất thường trên bờ mi như
bờ mi không đều, tình trạng sừng hóa bờ mi, đánh giá độ cương tụ mi, sự xung

huyết các mạch máu nằm trên bờ mi.
LWE (Lid Wiper Epitheliopathy): đánh giá tình trạng tổn thương biểu
mô của mi, dựa trên phương pháp nhuộm (fluorescein, lissamin green) để
đánh giá vùng mi tiếp xúc với bề mặt nhãn cầu.
 Đánh giá tình trạng tuyến Meibomius:
Tình trạng bít tắc: đánh giá số tuyến bị bít tắc. Đánh giá 5 tuyến ở mi
trên hoặc mi dưới [22].
Độ 0: không có tuyến nào bị bít tắc.
Độ 1: 1-2 tuyến bị bít tắc.
Độ 2: 3-4 tuyến bị bít tắc.
Độ 3: toàn bộ tuyến bị bít tắc.
Đánh giá chất tiết: dựa vào tính chất của chất tiết được tiết ra, số
lượng, màu sắc, độ đặc quánh để đánh giá [23]. Các nghiên cứu đánh giá
MGD thường đánh giá trên 8 tuyến ở trung tâm mi trên rồi tính tổng điểm
tuyến (từ 0-24 điểm) [24], với mỗi tuyến được tính từ 0 – 3 điểm
Một tuyến : 0 điểm: chất tiết trong, lỏng.
1 điểm: chất tiết màu vẩn đục, sệt hơn.
2 điểm: chất tiết sệt dính như mủ, trong có các hạt trắng.
3 điểm: chất tiết đặc quánh, trắng (như kem đánh răng).
- Đặc điểm về khô mắt: các đặc điểm cũng như mức độ của MGD ảnh
hưởng đến khô mắt, vì vậy các đặc điểm của khô mắt có giá trị trong việc
đánh giá và chẩn đoán MGD:
Đánh giá thời gian phá huỷ phim nước mắt – tear break up time – TBUT.


15

Đánh giá chế tiết nước mắt bằng test Schirmer I
Tổn thương trên bề mặt nhãn cầu: đánh giá tổn thương trên giác mạc và
kết mạc bằng thuốc nhuộm (fluorescein, lissamine green, rose bengal).

Thường được đánh giá bằng bảng DEW (từ 0-33 điểm).
- Đặc điểm về lớp lipid: đánh giá lớp lipid hiện nay dựa vào cận lâm
sàng là chủ yếu
Meibography: máy chụp tuyến Meibomius dựa vào sử dụng tia hồng
ngoại, qua đó đánh giá được số lượng tuyến, số tuyến hoạt động và tình trạng
tắc nghẽn (hình 1.7).

.
Hình 1.7. Ảnh chụp tuyến Meibomius bằng máy Meibography [25]

Interferometry- lipid layer: đánh giá độ dày lớp lipid dựa trên màu sắc
của phim nước mắt khi tuyến Meibomius hoạt động (Hình 1.8).
Xanh: dầy 180 µm
Vàng: trung bình 90 µm


16

Trắng: mỏng < 60 µm

Hình 1.8. Lớp lipid bằng máy chụp Interferometry- lipid layer [25]
1.2.3.3. Mức độ MGD
Để đánh giá mức độ MGD, người ta dựa vào tình trạng bờ mi (hình
dạng, mạch máu, độ cương tụ), tình trạng tuyến Meibomius (sự bít tắc, chế
tiết, teo) và mức độ tổn hại bề mặt nhãn cầu. Được chia làm 4 độ:

Bảng 1.1. Phân loại mức độ MGD
Mức độ

Độ 1

Độ 2

Triệu chứng cơ Không có triệu Trung bình,
năng (ngứa,

Độ 3

Độ 4

Thường

Không chịu

chứng cơ năng không thường xuyên, nặng

được, ảnh


17

khó chịu, kích

xuyên

hưởng đến

thích mắt)

sinh hoạt hàng

ngày
Bình thường,

Tính chất mi

không cương
tụ

Bít tắc tuyến
[22]
Chất tiết [24]
(Điểm)

Mi cương tụ

Mi cương tụ

Mi dày sần

nhẹ,vài mạch toàn bộ, mạch sùi, mạch máu
máu bờ mi

máu rải rác bờ dầy đặc bờ mi

sau

mi sau

sau, teo tuyến.

Độ 1

Độ 1

Độ 2

Độ 3

2-<4

4-<8

8 - < 13

> 13
Tổn thương

Tổn thương bề
mặt nhãn cầu

Không có tổn

(tính theo

thương

DEW) [26]

Có tổn

Tổn thương

nặng. 24-33

thương nhẹ.

trung bình.

điểm

0-7 điểm

8-23 điểm

Có tăng dấu
hiệu viêm

* “Yếu tố cộng”: với bất cứ mức độ nào của MGD sẽ nặng hơn khi có
các triệu chứng khác đi kèm:
- Sự gia tăng tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu.
- Sừng hoá bờ mi, nốt phỏng nước bờ mi.
- Bệnh lý quặm (sẹo giác mạc hay kết mạc).
- Chắp.
- Viêm bờ mi trước.
1.2.4. Các phương pháp điều trị rối loạn chức năng tuyến Meibomius
Điều trị MGD là một điều trị phức hợp và lâu dài, bao gồm điều trị tắc
nghẽn tuyến, chống viêm, nguyên nhân MGD và khô mắt:


18

 Làm ấm và mát xa bờ mi: đây là một phương pháp cổ điển được áp
dụng nhiều trên lâm sàng, có giá trị cao nhằm loại bỏ tắc nghẽn nhờ sự giãn
nở của tuyến, các chất tiết trong tuyến nhờ vậy dễ dàng được lưu thông. Tuy
nhiên phương pháp này không phải lúc nào cũng hiệu quả, đặc biệt đối với
những bệnh lý MGD nặng. Công nghệ hiện nay đã có những máy móc có thể
phối hợp sử dụng chườm ấm kết hợp với mát xa bờ mi, theo chế độ nhờ vậy
đạt được những hiệu quả nhất định.
 Sử dụng kháng sinh và chống viêm: việc sử dụng có tác dụng điều
trị ngăn chặn khả năng vi khuẩn xâm nhập và làm giảm sự viêm nhiễm
của bờ mi [27].
Những dòng kháng sinh nhóm tetracycline (tetracycline, doxycylin và
minocycycline) có tác dụng làm giảm viêm nhiễm và làm giảm sự phá vỡ
lipid của tuyến Mebomius để giảm giải phóng acid béo tự do và glycerid. Tuy
nhiên việc điều trị lâu dài có thể làm giảm khả năng dung nạp của thuốc.
Nhóm cyclosporine: cải thiện tình trạng viêm bờ mi, nhưng không có
giá trị nhiều trong việc thay đổi tính chất của tuyến.
Omega 3: bản chất là acid béo, cho hiệu quả tốt trong việc cải thiện
một phần triệu chứng và sự thay đổi nhẹ trong tuyến chế tiết lipid.
Nhóm azithromycin: có hiệu quả trong việc loại trừ hoặc giảm mạnh các
dấu hiệu và triệu chứng của MGD. Tuy nhiên hiện nay vẫn còn được nghiên
cứu, đánh giá sự cải thiện trong tuyến Meibomius dưới tác dụng của thuốc.
 Đối với bệnh MGD do tắc nghẽn, sử dụng phương pháp dùng ống
thông đặc biệt nhằm mục đích giải phóng các yếu tố bít tắc trong lòng ống.
Phương pháp này chỉ được áp dụng đối với các tuyến còn chức năng, chưa bị
teo. Mỗi lần thông khoảng 6-10 tuyến và phải đánh giá tình trạng, độ dài của
tuyến để chọn que thông phù hợp [28].


19

 Điều trị khô mắt: khô mắt là hậu quả nặng nề nhất của MGD và cần
được điều trị thích hợp và phải phối hợp nhiều phương pháp [26].
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị thực sự đặc hiệu đối với bệnh
MGD. Với việc đánh giá tầm quan trọng của MGD, trong tương lai với sự
tiến bộ trong việc trang bị phân tích về mặt vật lý, hóa học của lớp lipid và
tuyến Meibomius hy vọng tìm ra các phương pháp mới hiệu quả hơn.
1.3. Mối liên quan rối loạn chức năng tuyến Meibomius và bệnh khô mắt
Hiện nay vai trò của MGD trong bệnh khô mắt vẫn còn là một vấn đề
tranh cãi: MGD là nguyên nhân hay hệ quả của khô mắt? Tuy nhiên các
nghiên cứu đều chỉ ra rằng MGD và khô mắt có mối liên quan chặt chẽ với
nhau về nhiều mặt (các yếu tố nguy cơ, cơ chế, đặc điểm lâm sàng và
nguyên tắc điều trị).
1.3.1. Các yếu tố liên quan
Tuổi: hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tuổi càng cao thì tỉ lệ bất
thường về tuyến (tính chất và bít tắc) cũng như các bất thường về mi mắt (các
hiện tượng sung huyết, sừng hoá hay cương tụ mi) càng phổ biến hơn, đặc biệt ở
những trên 80 tuổi thì hầu như đều có ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau.
Giới: cả MGD và khô mắt đều gặp ở 2 giới tuy nhiên do liên quan đến
nhiều yếu tố tự miễn, nội tiết nên bệnh gặp nhiều ở nữ giới.
Chủng tộc: một số nghiên cứu đánh giá MGD và khô mắt gặp ở những
người Châu Á nhiều hơn các nhóm khác.
Vai trò của hormon: rất nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của androgen
và các yếu tố nội tiết khác ảnh hưởng đến các tuyến nước mắt và làm thay đổi
chất và lượng của lớp lipid gây khô mắt.
Các bệnh lý tự miễn như hội chứng Sjogren, hội chứng Steven Johnson…:
gây khô mắt nặng do giảm tiết tuy nhiên trên những bệnh nhân này cũng có
bệnh lý về MGD ở các mức độ khác nhau.

20

Các thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm: gây ảnh hưởng khô mắt và MGD
trên các bệnh nhân có glôcôm và điều trị thuốc lâu dài.
Sử dụng kính tiếp xúc: làm thay đổi tính chất phim nước mắt và thành
phần của lớp lipid, là nguyên nhân gây cả hai bệnh MGD và khô mắt. Ngoài
ra cơ chế khi đeo kính tiếp xúc gây sự cọ xát chấn thương vào các tuyến trên
bờ mi gây ra teo tuyến.
Khô mắt và MGD có chung các triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng
như: giảm thời gian vỡ phim nước mắt, tổn thương trên bề mặt nhãn cầu.

Hình 1.9. Sơ đồ mối liên quan MGD và khô mắt [4]
1.3.2. Sự quan trọng của lớp lipid đối với khô mắt


21

Vai trò của lipid: trong phim nước mắt lipid có vai trò ngăn không cho
nước mắt bay hơi và ngăn sự vỡ ra của lớp nước bên dưới. Vai trò này phụ
thuộc vào độ dày và thành phần lipid, vì vậy bệnh lý MGD càng nặng thì tốc
độ bay hơi của phim nước mắt càng cao.
Độ dày của lớp lipid: về cấu tạo lớp lipid gồm 2 lớp có độ dày trung
bình khoảng 12-160 µm. Theo các nghiên cứu gần đây, độ dày trung bình của
người bình thường khoảng 60 µm trong khi ở những bệnh nhân khô mắt
Sjogren chỉ khoảng 15 µm, nhóm bệnh nhân MGD khoảng 36 µm [29]. Như
vậy độ dày lớp lipid có vai trò quan trọng trong cả bệnh lý khô mắt và nguyên
nhân chủ yếu do MGD gây ra. Ngoài ra độ dày lớp lipid còn bị ảnh hưởng bởi
các yếu tố bên ngoài như nhiệt độ (độ dày tăng cao ở khoảng 32-350C).
Thành phần lớp lipid: bao gồm các chuỗi ester và các acid béo (sterol
ester, wax ester, triacylglycerides, diester, acid béo tự do, phospholipid, chuỗi

acid béo O-acyl-w-hydroxyl). Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân MGD và
khô mắt hiện nay chưa tìm thấy được sự thay đổi thành phần này so với nhóm
người bình thường. Tuy nhiên người ta cũng tìm thấy vai trò quan trọng của
nhóm wax ester và OAHFA (acid béo O-acyl-w-hydroxyl) trong cấu trúc và
bảo vệ phim nước mắt khỏi vỡ phim nước mắt và bay hơi nhanh chóng trong
vấn đề khô mắt [30]. Đây là tiền đề trong việc sử dụng thuốc trong điều trị
MGD và khô mắt chung.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
MGD là nguyên nhân hàng đầu gây khô mắt, hầu hết các nghiên cứu tỉ
lệ MGD trong cộng đồng thường được báo cáo đánh giá trên bệnh nhân khô
mắt, theo một số nghiên cứu đánh giá lâm sàng 45% số bệnh nhân bị khô mắt
có các triệu chứng của MGD ở các mức độ khác nhau [31], điều này cho thấy
MGD và khô mắt có mối liên quan chặt chẽ với nhau.


22

Tỉ lệ MGD trong cộng đồng được báo cáo có sự chênh lệch khá lớn
giữa các nghiên cứu từ 3,5% đến 70%. Đặc điểm nổi bật trong các nghiên cứu
là tỉ lệ MGD cao hơn ở người Châu Á: tỉ lệ 46,2% MGD trong nghiên cứu ở
Bangkok (Thái Lan) [2], 60,8% trong nghiên cứu ở Đài loan (Trung Quốc)
[32], 61,9% ở nghiên cứu tại Nhật [33] và 69,3% nghiên cứu ở Bắc Kinh
(Trung Quốc) [34]. Tương phản tỉ lệ so với người da trắng, chỉ 3,5% ở Anh
[35] và 19,9% ở Úc [36]. Tuy nhiên sự khác biệt này có thể do chưa có sự
thống nhất về định nghĩa và phân loại MGD.
Hiện nay các nghiên cứu đánh giá MGD trong cộng đồng còn dựa theo
từng nhóm triệu chứng (triệu chứng bờ mi, tình trạng teo tuyến, tổn thương bề
mặt nhãn cầu). Trong một nghiên cứu trên 57 bệnh nhân có những dấu hiệu
khác nhau của viêm bờ mi mạn tính có 42 bệnh nhân (74%) biểu hiện tổn
thương tuyến meibomius dựa trên lâm sàng và chụp meibography trong khi

chỉ có 4 (20%) trên 20 bệnh nhân bình thường có vấn đề teo tuyến [37]. Một
số nghiên cứu đánh giá liên quan giữa số lượng lipid đổ vào phim nước mắt
với mức độ khô mắt, và các bệnh lý trên bề mặt nhãn cầu. Theo đánh giá của
Tomlinson, khi có từ trên 6 tuyến Meibomius hoạt động (trong tổng số trung
bình 24 tuyến) thì nguy cơ khô mắt thấp và ngược lại, khi có 4 tuyến
Meibomius hoạt động hoặc ít hơn thì nguy cơ cao bị khô mắt [25]. Trong
nghiên cứu của Blackie [38] các bệnh nhân có tình trạng tuyến Meibomius
chế tiết ít, độ dày lớp lipid < 60 µm có tỉ lệ cao (75%) có các triệu chứng khô
mắt. Kết quả trong nghiên cứu của Joffre và cộng sự, có 60% sự giảm các
acid béo bão hòa và có 50% sự tăng nhánh các chuỗi hydrocacbon trong
MGD là nguyên nhân chính gây ra sự rối loạn thành phần lipid làm mất tính
bền vững của phim nước mắt [39].


23

Nhiều nghiên cứu hiện nay đánh giá MGD và khô mắt dựa trên các yếu
tố ảnh hưởng và liên quan như tuổi, giới, rối loạn hormon, đeo kính tiếp xúc,
các bệnh lý tự miễn như Sjogren, Steven Johnson…Tỉ lệ MGD phụ thuộc vào
tuổi, trong nghiên cứu của Foulks [40] tình trạng teo tuyến Meibomius bắt
đầu đặc biệt từ sau tuổi 30, sau đó tăng lên dần dần, và khoảng 50% số tuyến
bị teo ở tuổi 80. Ngoài ra tình trạng bờ mi, sự keratin hóa, sự biến đổi mô
bệnh học cũng thay đổi theo tuổi. Bằng phương pháp sử dụng PCR và quang
phổ, hiện nay các nghiên cứu đã tìm ra sự thay đổi lớp lipid trong phim nước
mắt với tuổi trung bình.
Trong nghiên cứu về hội chứng Sjogren cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có vấn
đề về bít tắc tuyến Meibomius trên bệnh nhân hội chứng Sjogren (38,9%) cao
hơn so với bệnh nhân khô mắt không có kèm hội chứng Sjogren [41]. MGD
cũng gặp nhiều trên bệnh nhân trứng cá đỏ (90%) và 50% đối với viêm bờ mi
trước [42]. Theo nghiên cứu của Sotozono có tới 80,4% bệnh nhân khô mắt

sau hội chứng Steven Johnson có vấn đề về MGD [43]. Các nghiên cứu cho
thấy MGD không chỉ là nguyên nhân gây ra khô mắt do bay hơi mà các bệnh
lý khác của khô mắt cũng liên quan chặt chẽ đến MGD.
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề đặc
điểm chức năng của MGD và mối quan hệ với bệnh lý khô mắt, chỉ có một số
nghiên cứu về chế tiết nước mắt trên bệnh nhân khô mắt, một số nghiên cứu
về tình trạng khô mắt trong một số bệnh của kết – giác mạc.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại Khoa Kết- Giác mạc và phòng khám tại Bệnh
viện Mắt Trung ương từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là khô
mắt với tiêu chuẩn chẩn đoán có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau:
+ Sự có mặt của các triệu chứng khô mắt, cảm giác dị vật, bỏng rát tại
mắt, đỏ mắt.
+ Xuất hiện bất thường 1 trong các test chẩn đoán khô mắt: TBUT ≤ 10 s,
test Schimer I <10mm.
+ Có ít nhất 1 test nhuộm bề mặt nhãn cầu (+): fluorescein hoặc
rose-Bengal.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tại mắt:
+ Di chứng bỏng
+ Các bệnh lý viêm KGM cấp.

- Bệnh nhân quá yếu, khó hợp tác.
- Những bệnh nhân hay người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang (tất cả bệnh nhân
nghiên cứu đều được nghiên cứu theo một mẫu thống nhất).


25

2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó
= 1, 96 khi α = 0,05.
p : Tỉ lệ MGD trong số bệnh nhân khô mắt, lấy p= 0,45 [31]
d: Là sai số tương đối ước lượng, d = 0,1
Thay vào công thức ta được n = 96 bệnh nhân.
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen.
- Máy sinh hiển vi .
- Băng giấy Schimer strips.
- Thuốc nhuộm rose- bengal, fluorecein, lissamin greem
- Đồng hồ bấm giây.
- Thuốc tê dicain 1%.
- Bông y tế.
2.3. Cách thức nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá
Các thông tin được điền vào các mục của bệnh án nghiên cứu
2.3.1. Hỏi bệnh
- Hành chính: các đối tượng nghiên cứ được khai thác đầy đủ về mặt

hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
- Lý do tới khám.