CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG – PHẦN 2 doc

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG – PHẦN 2

Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến việc tiếp xúc trước với
các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ. Nếu bệnh nhân đã dung metronidazole,
thì chế độ điều trị 4 thuốc không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên dung phát đồ 3
thốc dựa trên PPI. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều
trị 4 thuốc nên là lựa chọn ban đầu.
Nếu bệnh nhân bị thất bại với một chế độ điều trị nào đó, nên dùng phát đồ khác.
Các chế độ điều trị cụ thể như sau:
Chế độ điều trị 4 thuốc 14 ngày Pepto Bismol 2 viên uống 4 lần/ngày
Metronidazole 250mg uống 4
lần/ngày
Tretracycline 500mg uống 4 lần/ngày
H2RA 8 tuần hoặc PPI 4-6 tuần
Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2lần/j. 10-
14j
Omeprazole 20mg uống 2 lần/j
Amoxicillin 1g uống 2 lần/j
Clarithromycin 500mg uống 2
lần/ngày
Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2 lần/j. 7j Rabeprazole 20mg uống 2 lần/j
Amoxicillin 1g uống 2 lần/j
Clarithromycin 500mg uống 2
lần/ngày
Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2 lần/j.
10j
Esomeprazole (Nexium) 40mg mỗi
ngày
Amoxicillin 1g uống 2 lần/j
Clarithromycin 500mg uống 2

lần/ngày

2.2.3.3 Một số chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori theo Harrison’s 16
th

Thuốc Liều
Phác đồ 3 thuốc
1. Bismuth subsalicylate (+)
Metronidazole (+)
Tetracycline
2. Ranitidine bismuth citrate (+)
Tetracycline (+)
Clarithromycin hoặc metronidazole
3. Omeprazole (lansoprazole)(+)
Clarithromycin (+)
Metronidazole hoặc
Amoxicillin

2 viên x 4 lần/ngày
250mg x 4 lần/ngày
500mg x 4 lần/ngày
400mg x 2 lần/ngày
500mg x 2 lần/ngày
500mg x 2 lần/ngày
20mg x 2 lần/ngày (30mg x 2 lần/ngày)
250 hoặc 500mg x 2 lần/ngày
500mg x 2 lần/ngày
1gr x 2 lần/ngày
Phác đồ 4 thuốc
Omeprazole (lansoprazole)

Bismuth subsalicylate
Metronidazole
Tetracycline
20mg (30mg) /ngày
2 viên x 4 lần/ngày
250mg x 4 lần/ngày
500mg x 4 lần/ngày
2.2.3.4.Một vài phát đồ diệt trừ H. Pylori khác đã được nghiên cứu
Chế độ điều trị Số lần trong
ngày
Thời gian dùng
thuốc
Hiệu quả Tác dụng phụ
Tripotassium
dicitratobismuthate
120mg + tetracycline
500mg
+ Metronidazole 400mg
4 1 tuần 74%-
80%
Nôn ói, tiêu chảy.
Hiệu quả có thể bị
ảnh hưởng bởi đề
kháng
metronidazole
Omeprazole 20mg
+ Amoxycillin 1g
+ Clarithromycin 500mg

2 1 tuần 90% Nôn ói, tiêu chảy

Omeprazole 20mg
+ Metronidazole 400mg
+ Clarithromycin 500mg

2 1 tuần 85%-
90%
Nôn ói, tiêu chảy.
Hiệu quả có thể bị
ảnh hưởng bởi đề
kháng
metronidazole
Ranitidine bismuth
citrate
400mg
+ Amoxycillin 1g
+ Clarithromycin 500mg

2 1 tuần 85%-
90%
Nôn ói, tiêu chảy
Ranitidine bismuth
citrate
400mg
+ Metronidazole 400mg
+ Clarithromycin 500mg

2 1 tuần 90% Nôn ói, tiêu chảy

**Dùng thuốc khi bệnh nhân ăn, để thức ăn nhào trộn với thuốc, thuốc ở lâu trong dạ
dày.

**Khi liệu pháp 3 thuốc thất bại có thể dùng liệu pháp 4 thuốc.
2.2.3.5 Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá tràng (nội
soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP.
(1) Sử dụng ngay từ đầu một phát đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi ý loét
là do những nguyên nhân khác.
(2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác thì điều trị bằng
phương pháp thông thường một đợt , nếu không hết mới chuyển sang phát đồ diệt HP.
(3) Sử dụng ngay phát đồ nếu loét đã tái phát nhiều đợt.
2.2.3.6 Thái độ xử trí đối với các trường hợp nhiễm HP.
(1) Không có triệu chứng không điều trị.
(2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các biện
pháp thông thường không mang lại kết quả.
(3) Viêm dạ dày tá tràng:Điều trị HP khi không tìm thấy nguyên nhân khác, hoặc
nếu các phương pháp điều trị khác không kết quả.
(4) Loét dạ dày và đặc biệt loét tá tràng: Nếu không có bằng chứng do những
nguyên nhân khác thì phải điều trị HP.
* Hướng dẫn diệt trừ H. Pylori tại các hội nghị về H.pylori thế giới
Bệnh NIH (1994)
EHPSG(1997) AP(1998)

+ + +
+ + +
+ +
Loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày
Loét tá tràng
Chảy máu
Thủng
- - +

+ + +
Sử dụng NSAID
Loét
Phòng ngừa
Nên + Nếu có RLTH
Rối loạn tiêu hoá
- + Nếu <45 tuổi + Tuỳ theo vùng
Chưa thăm dò
Rối loạnTH không
loét
Không khuyến cáo Nên + Nếu có HP

- + +
- + +
- + +
Bệnh ác tính
MALT
Ung thư sớm
Tiền sử gia đình
Phẩu thuật cắt dạ
dày

- Nên -

 NIH National Institutes of Health Consensus Development Panel on H. pylori
 EHPSG European H. pylori Study Group
 AP Asia-Pacific Consensus Conference on the management of H. pylori infection.
** Thời gian dùng thuốc :
* Kháng sinh : 7-14 ngày.
* Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần.

* Bismuth : 10-30ngày (Tùy biệt dược)
* Thuốc Antacid, sucralfate :6-8 tuần. ( Tùy tình trạng và số lượng ổ loét).
2.3. Chế độ nghỉ ngơi:
Chỉ nghỉ ngơi khi đau nhiều, khi có biến chứng.
Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định.
Hạn chế stress trong đời sống.
2.4. Chế độ ăn uống:
-Ăn uống đều đặn, không vội vã.
-Các thức ăn cần hạn chế:
+ Rượu, cà fé cần hạn chế vì nó kích thích niêm mạc và kích thích tiết
acid.
+ Sửa cũng nên tránh vì có chứa peptides và canci làm kích thích sự tiết
acid. mặt khác sửa cũng làm loãng và đệm acid
+ Thuốc lá : Là yếu tố nguy cơ làm phát triển , duy trì và tái phát bệnh
loét . Các nghiên cứu đều cho thấy.
. Người hút thuốc dễ loét hơn người không hút thuốc.
. Bệnh loét ở người hút thuốc khó trị hơn, phải điều trị lâu hơn, liều thuốc
phải cao hơn.
. Dễ tái phát hơn.
Tác dụng hại của thuốc lá là do: ảnh hưởng trên sự tiết Acid can thiệp vào
hoạt động kháng H2. Làm dịch dạ dày nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng. Tăng trào
ngược dạ dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate tụy. Giảm dòng máu dưới niêm mạc và ức
chế tiết Prostaglandin.
- Cần lưu ý rằng sự dung nạp thức ăn là có tính chuyên biệt từng người vì thế mỗi
người sẽ tự chọn thức ăn thích hợp cho mình.
2.5. Điều trị phối hợp:
-An thần:
.Diazepam 5-10mg/j.
-Vitamine nhóm B
-Tăng cường vitamin nhóm C. Dùng đường tiêm,không dùng đường uống.

2.6. Chỉ định ngoại khoa:
+ Loét kháng trị (Theo sơ đồ bên dưới).
+ Có biến chứng hẹp thủng.
+ Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không được.
2.7. Điều trị các biến chứng muộn sau cắt dạ dày
2.7.1. Hội chứng dumping và rối loạn đường huyết
2.7.2. Thiếu máu
2.7.3. Hội chứng kém hấp thu và sụt cân

KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG
(Tùy theo có hay không có HP mà điều trị theo phương hướng trên, và như sau)
Điều trị 4-6 tuần

Liền sẹo Không liền sẹo

Theo dõi, nếu đau tái phát Điều trị đợt 2 : Thay đổi phác đồ
Điều trị Nếu HP(+) theo kháng sinh đồ.

Liền sẹo Không liền sẹo

Bệnh sử Bệnh sử bình
thường
-Chảy máu +++
-Đã khâu thủng
-BN lớn tuổi
-Đau nhiều ảnh hưởng sinh hoạt Điều trị đợt
3:
-Loét xơ chai Thay đổi
thuốc

-Loét mặt sau

Mổ: Nếu có >2 Không liền sẹo,vẫn
đau
yếu tố trên
Mổ
LOÉT DẠ DÀY
(Tùy theo có hay không có HP mà điều trị theo phương hướng trên, và như sau)
Sinh thiết 4-5 mẫu Loại trừ ác tính

Không có loạn sản Có loạn sản

Điều trị 6 tuần Điều trị 8 tuần


Soi kiểm tra + sinh thiết Soi kiểm tra + sinh thiết

Liền sẹo Không liền sẹo Liền sẹo Không liền
sẹo
(Lớn tuổi, tiền sử
chảy máu +++ Theo dõi nội soi Điều trị thêm 4w Theo dõi nội soi
hoặc khâu lỗ thủng)
1 năm/lần Hoặc thay đổi thuốc 3-6tháng/lần
Mổ
Soi kiểm tra+sinh thiết
Liền sẹo Không liền sẹo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Peptic ulcer. Current diagnosis and treatment 2004-2005
2. Peptic ulcer. Harrison’ s principles of internal medicine .16
th

edition.page 1746-1760.