THIẾU MÁU CƠ TIM – PHẦN 1 docx

THIẾU MÁU CƠ TIM – PHẦN 1

I- ĐẠI CƯƠNG
Bệnh cơ tim thiếu máu được xem là hậu quả của tình trạng xơ mỡ động mạch
vành tim (xem bài xơ mỡ động mạch). Tình trạng teo hẹp động mạch vành đáng
kể, đồng thời với những rối loạn cơ chế điều hòa co thắt và giãn nở mạch vành là
những yếu tố hình thành những triệu chứng rất phong phú của bệnh.
II- DỊCH TỄ HỌC
Bệnh cơ tim thiếu máu là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và
tỷ lệ bệnh tật trên người sau 40 tuổi. Tử vong do bệnh tim mạch chiếm khoảng
40% trên tổng số tử vong. Thống kê cho thấy có khoảng 800.000 trường hợp nhồi
máu cơ tim mới, 450.000 trường hợp nhồi máu cơ tim tái phát và 520.000 tử
vong/năm.
Bệnh cơ tim thiếu máu tác động rất lớn đến chăm sóc y tế của một nước. Tại
Mỹ, năm 1989, bệnh cơ tim thiếu máu đã có 56 triệu đợt khám bệnh, 455 triệu
ngày hạn chế làm việc, 184 triệu ngày nằm viện và mất 23 triệu ngày công. Bệnh
cơ tim thiếu máu hiện đứng hàng thứ 3 về loại bệnh phải nằm viện ngắn ngày (sau
sinh đẻ và chấn thương). Để chẩn đoán và điều trị bệnh cơ tim thiếu máu rất tốn
kém.
III- NGUYÊN NHÂN
A- THEO YHHĐ
1/ Nhiễm mỡ xơ mạch: là nguyên nhân trong 90% các trường hợp.
2/ Những nguyên nhân khác (10%).
- Tổn thương thực thể ở động mạch vành tim.
- Viêm động mạch vành do giang mai, viêm quanh nút động mạch, tắc mạch vành
do cục máu từ xa đến.
Về cơ chế bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu có liên quan chặt chẽ đến sự cân bằng
của 2 yếu tố cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim. Do đó, những yếu tố thuận lợi
sau có thể được tìm thấy trong bệnh lý này như:
- Khi sự cung cấp oxy cho cơ tim không đủ: thiếu máu nặng.
- Khi nhu cầu sử dụng oxy gia tăng: tăng huyết áp, phì đại thất trái, hoạt động thể

lực đột ngột gia tăng.
B- THEO YHCT
Bệnh cơ tim thiếu máu có thể xuất hiện với bệnh cảnh đau ngực (với rất nhiều
mức độ khác nhau) hoặc không có biểu hiện lâm sàng (bệnh được phát hiện tình
cờ trong khi khám, điều trị một bệnh lý khác). Như vậy, có thể tóm tắt các triệu
chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý cơ tim thiếu máu gồm:
- Những triệu chứng có thể gặp trong bệnh lý xơ mỡ động mạch.
- Đau ngực gọi là Tâm thống, hoặc kèm khó thở thì được gọi là Tâm tý, Tâm
trướng, Hung hiếp thống.
Qua việc phân tích cơ chế bệnh sinh toàn bộ các chứng trạng thường gặp của
YHCT trong bệnh cơ tim thiếu máu, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh theo
YHCT như sau:
Nguyên nhân của bệnh lý này theo YHCT có thể là:
- Do thất tình như giận, lo sợ gây tổn thương 2 tạng Can, Thận âm.
- Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, âm (huyết), dương (khí) suy, hư hỏa bốc lên,
nung nấu dịch thành đàm, đảm hỏa gộp lại gây bệnh.
- Do đàm thấp ủng trệ gây tắc trở kinh mạch. Đàm thấp có thể do ăn uống không
đúng cách gây tổn hại Tỳ Vị.
IV- CHẨN ĐOÁN:
A- CHẨN ĐOÁN YHHĐ:
SUY MẠCH VÀNH TIM MẠN
1/ Khi nào thì nghĩ đến việc tìm kiếm suy mạch vành mạn ?
- Những người đau ngực, có nguy cơ thiểu năng vành.
Yếu tố
nguy cơ
Nội dung bệnh
Phòng ngừa

Tuổi tác
Trong độ tuổi từ 45 - 60 tuổi: nguy cơ thiếu máu tim tăng 2 lần khi già đi 10 tuổi.

Di truyền
- Tiền căn gia đình có NMCT hoặc đột tử → nguy cơ thiếu máu tim tăng gấp 1,5
lần
- Tiền căn gia đình có NMCT hoặc đột tử + THA → nguy cơ thiếu máu tim tăng
gấp 3,1 lần.


Thuốc lá
- Nguy cơ thiếu máu tim tăng:
1,4 lần nếu hút 5 điếu/ngày
2,1 lần nếu hút 5 - 10 điếu/ngày
2,4 lần nếu hút 10 - 15 điếu/ngày
2,8 lần nếu hút > 20 điếu/ngày
- Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng:
1,7 lần nếu hút 1 - 14 điếu/ngày
2,6 lần nếu hút > 25 điếu/ngày
- Giảm được 50 - 70% nguy cơ NMCT sau 5 năm ngừng hút.


- Giảm 50% đột tử sau 1 năm ngừng hút.

Tăng Cholesterol máu
Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng gấp 4 lần nếu Cholesterol: 1,8 - 2,8 g/l
- Cứ giảm được 1% lượng Cholesterol toàn phần thì giảm được 2-3% nguy cơ
NMCT.
- Gia tăng được HDL tương ứng với giảm nguy cơ bệnh mạch vành.

Tăng huyết áp

Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng theo mức độ trầm trọng của bệnh:
Gấp 5,4 lần nếu HA max 130 - 190 mmHg
Gấp 3,3 lần nếu HA min 90 - 110 mmHg
- Làm giảm được 1 mmHg của HA min sẽ làm giảm 2-3 nguy cơ NMCT.
- Làm giảm nguy cơ xuất huyết não.

Tiểu đường
Nguy cơ bệnh tim thiếu máu gấp 2,8 lần nếu có bệnh tiểu đường.
Chưa rõ

Béo phì
Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng gấp đôi nếu cân nặng vượt qua 120% cân nặng
lý tưởng (đây không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà thông qua tăng huyết áp,
Cholesterol máu cao).
Giảm cân làm giảm được 33 - 35% nguy cơ bệnh tim thiếu máu.

Tăng Triglycerid máu
- Không phải là yếu tố nguy cơ ở đàn ông.
- Chỉ là yếu tố nguy cơ ở phụ nữ.


Tăng
acid uric máu
Yếu tố này thường kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác, do đó không thể đánh
giá nguy cơ của nó riêng lẻ được.


Rượu
Vai trò của nó có tính 2 mặt:
- Thường kết hợp với tăng huyết áp

- Là yếu tố bảo vệ NMCT.
Nếu dùng 1 ly rượu vang trong ngày làm giảm 35-55% nguy cơ NMCT.

Trạng thái
ít vận động
Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch là 1,9%
Nếu tái lập trạng thái vận động sẽ làm giảm 35 - 55% nguy cơ NMCT.

Thuốc ngừa thai uống
- Nguy cơ NMCT tăng gấp 4 lần kể từ sau 1 tháng sử dụng.
- Nguy cơ này sẽ tăng lên gấp 39 lần nếu có kèm hút thuốc lá > 20 điếu/ngày.


Estrogen
sau tắt kinh

Cung cấp Oestrogen sau mãn kinh làm giảm 44% nguy cơ NMCT.

- Đau ngực:
* Điển hình: Đau ngực với các tính chất co thắt hoặc cảm giác nặng như bị đè.
Đau tăng khi cử động, khi gắng sức (làm người bệnh sợ không dám cử động). Vị
trí đau sau xương ức, lan lên hàm, vai, tay. Đau ngực có thể bắt đầu từ từ và kéo
dài khoảng vài phút.
* Không điển hình: Đau có cảm giác chặn, tức ngực (làm bệnh nhân chậm hoặc
ngưng bước). Vị trí không điển hình ở hàm hoặc ở tay, có vẻ như đau không tăng
khi gắng sức và không giảm với nằm nghỉ khi gắng sức và không giảm với nằm
nghỉ.
Có 1 chu kỳ khá rõ rệt: đỉnh cao của triệu chứng này là 4 giờ sau khi thức dậy
(thời điểm mà nor-adrenaline cao nhất trong ngày).
Chú ý: Tùy theo mức độ của tình trạng lo âu, của những yếu tố nguy cơ của

XMĐM mà chúng ta thấy cần thiết hay không thực hiện các xét nghiệm cận lâm
sàng để xác định.
- Khó thở:
Trong nhiều trường hợp, khó thở chỉ xuất hiện đơn độc và là triệu chứng chủ yếu
(được xem như tương đương đau ngực).
- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng:
* Những trường hợp bệnh mạch vành đang được điều trị: đó là những người mà
chúng ta đang muốn kiểm tra hậu quả của việc điều trị (như làm cầu nối, nong
rộng mạch vành). Thường làm phim mạch vành đồ (coronarographie).
* Những trường hợp có bệnh động mạch (động mạch chậu hay động mạch não).
Đây là những người có nguy cơ tử vong rất cao do thiểu năng vành. Vì vậy, luật
bắt buộc trên những người này trước khi tiến hành phẫu thuật phải tiến hành xác
định có suy mạch vành ? (để tránh tai biến phẫu thuật).
2/ Xác định suy mạch vành mạn bằng cách nào ?
- Chẩn đoán suy mạch vành có khi không phải dễ dàng. Cần dựa vào những yếu
tố sau:
* Đau ngực.
* Những yếu tố nguy cơ: phái, di truyền, hút thuốc, ít vận động thể lực, béo phệ,
tăng huyết áp, stress, chế độ ăn nhiều mỡ, tiểu đường.
* Khám lâm sàng. Mục đích chủ yếu:
. Loại bỏ những nguyên nhân hiếm của suy mạch vành như hẹp van động
mạch chủ, thiếu máu nặng …
. Tìm ra thêm xơ mỡ động mạch có phạm đến những vùng cơ thể khác như
không bắt được mạch ở chân, âm thổi ở động mạch cảnh, ở động mạch dưới đòn,
huyết áp 2 bên không giống nhau.
- Chẩn đoán khách quan suy mạch vành bằng các nghiệm pháp:
* Điện tim, điện tim gắng sức (có thể làm Holter/24 giờ).
. Kết quả điện tim: Trong tình trạng nghỉ: hiếm khi bất thường. Sóng T đảo
ngược (với điều kiện phải rất rõ): T âm, nhọn và tập trung vào một vùng mạch
máu cụ thể. Ví dụ D2, D3, aVF. Trong cơn đau cấp (có giá trị quan trọng): nếu

EKG bình thường thì có thể loại bỏ thiếu máu cơ tim. Nếu ST chênh xuống: chắc
chắn thiếu máu cơ tim.
. Kết quả EKG gắng sức: quan trọng nhất: nếu ST chênh xuống, lớn hơn 1mm
trên 2 chuyển đạo tương xứng, thì rất có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có đau ngực →
do thiếu máu cơ tim. Trên bệnh nhân không có đau ngực → có thể có suy vành.
Khi kết quả (+) sớm xuất hiện trên những gắng sức nhẹ (chưa cao) như ST chênh
xuống rất sâu hay xuất hiện trên nhiều chuyển đạo hoặc nếu có rối loạn nhịp tim
kèm theo trong nghiệm pháp gắng sức thì giả thuyết về mạch vành tắc nghẽn là rất
đáng tin cậy và nên nghĩ đến nghiệm pháp chụp cản quang động mạch vành tim
(coronarographie).
* Chụp nhấp nháy cơ tim (với Thallium 201 = đồng vị phóng xạ) kích hoạt với
Dipiridamole.
. Kết quả nghiệm pháp nhấp nháy với Thallium 201. Nghiệm pháp này tốt hơn
EKG gắng sức (nhất là có giá trị định vị tổn thương rất rõ). Thallium là chất tương
tự K và được phân bố ở các tế bào được tưới máu. Nếu có vùng nhồi máu → trên
hình sẽ có lỗ khuyết. Nếu vùng cơ tim chỉ được nuôi bởi một mạch máu bị teo hẹp
→ kết quả có thể bình thường lúc nghỉ ngơi, nhưng sẽ bất thường lúc gắng sức.
Nếu nghiệm pháp gắng sức không thể thực hiện được, có thể thay thế bằng chích
Dipyridamole (đây là thuốc giãn động mạch mạnh) → hình ảnh tăng tưới máu ở
vùng cơ tim bình thường. Trong khi đó, vùng tưới máu bởi động mạch teo hẹp
không có hình ảnh tăng tưới máu hoặc hình ảnh giảm tưới máu (do hiện tượng
cướp máu sang vùng lành).
. Bất lợi: đắt, trang thiết bị có thể cho hình ảnh đẹp thường hiếm, chuyên gia
còn ít.
* Siêu âm tim.
. Suy mạch vành mãn thường cho kết quả bình thường trên siêu âm tim. Đã có
nhiều nhóm nghiên cứu dùng siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim với Dipyridamole,
siêu âm tim với Dobutamine. Từ năm 1993, những kỹ thuật này không còn dùng
nhiều trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim.
. Ngược lại, siêu âm tim quy ước có giá trị xác định tình trạng tâm thất trái.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các test này không phải 100%, do đó chỉ được chỉ
định trên những người về mặt lâm sàng nghĩ nhiều đến thiếu máu cơ tim (không
nêu chỉ định cho những người đau ngực không điển hình và hoàn toàn không có
yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch vì sẽ gặp (+) giả rất cao.
3/ Phải thực hiện xét nghiệm gì khi đã nghi chờ có suy mạch vành mạn ?
- Đường huyết lúc đói. Đường huyết sau khi ăn.
- Bilan mỡ: Cholesterol, HDL, LDL, Triglycerides.
- Nhưng quan trọng hơn cả là cần xem có làm mạch vành đồ ?, đây là xét nghiệm
giúp chẩn đoán dương tính có suy mạch vành mạn, giúp quyết định chỉ định phẫu
thuật tái lập tuần hoàn tim.
* Thông thường ta có thể điều trị trước (trong 3 trường hợp sau):
1) Đau ngực giảm chỉ còn những cơn thưa thớt xuất hiện trong những gắng sức
không thông thường.
2) Kết quả chỉ dương tính trong những giai đoạn gắng sức sau cùng.
3) Nếu bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực. Vấn đề này càng rõ hơn nếu
bệnh nhân càng lớn tuổi.
* Ngược lại, chỉ định mạch vành đồ cao khi:
1) Đau ngực làm ảnh hưởng đến những sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân.
2) Kết quả đã dương tính ngay với những gắng sức nhẹ.
3) Suy giảm chức năng thất trái. Vấn đề này càng rõ hơn khi bệnh nhân trẻ.
CO THẮT MẠCH VÀNH / THIẾU MÁU CƠ TIM MẠN
1/ Khi nào nghĩ đến co thắt mạch vành / thiếu máu cơ tim mạn
- Khi có đau ngực điển hình mà không có gắng sức (khi ngủ) hoặc khi thở nhanh
* Điển hình là xuất hiện ban đêm # 4 giờ sáng.
* Thỉnh thoảng lo âu, hồi hộp vào cuối cơn.
* Dùng Trinitrine giảm đau ngay.
* Trên ECG: ST chênh lên ở những chuyển đạo tương ứng với 1 vùng tưới máu
* Mạch vành đồ: dùng Methergin thấy dấu co thắt.
- Bệnh cảnh này nếu xuất hiện:
* Ở người không có nguy cơ xơ mỡ động mạch à co thắt mạch vành. Tiên lượng

tốt.
* Ở người có nguy cơ xơ mỡ động mạch à co thắt mạch vành trên nền xơ mỡ
động mạch.
2/ Làm cách nào để chẩn đoán co thắt mạch vành / thiếu máu cơ tim mạn ?
- Xác nhận có thiếu máu cơ tim:
* EKG (chỉ giá trị trong cơn) à ST chênh lên và quan trọng là sẽ biến mất khi
cơn qua đi.
* EKG gắng sức ít có giá trị làm xuất hiện dấu bất thường (nếu không có nền xơ
mỡ động mạch).
* Holter 24 giờ: rất hiệu quả vì bắt gặp lúc lên cơn rõ ràng.
- Xác nhận có co thắt mạch vành:
* Khi dùng nhóm ức chế calci: dấu hiệu đau ngực mất hoàn toàn
* Mạch vành đồ với Methergin (R): xuất hiện dấu co thắt.
- Phải làm những xét nghiệm cận lâm sàng gì ?
* Mạch vành đồ.