ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2 doc

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP
TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2

A. Lâm sàng
1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị
tốt các rối loạn nhịp tim.
2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách
bắt đầu cũng nh kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn
cầu ), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu ).
3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh bệnh nhân không (một số
loạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài
gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White ).
4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim, bệnh mạch vành ) hoặc
các bệnh không phải tim có thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm
nhiễm, nhiễm trùng ).
5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim đều hay
không, huyết áp nh thế nào, các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác
6. Cận lâm sàng cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu, một số nồng độ các thuốc
đang dùng mà nghi có ảnh hởng đến nhịp tim. Trong một số trờng hợp nghi ngờ,
có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp hoặc các độc tố
B. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rối
loạn nhịp tim.
1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không có loạn nhịp
sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình thái
của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị
3. Các trờng hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số
chuyển đạo đặc biệt nh:a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh
xơng ức, điện cực dơng đặt ở bờ dới trái cạnh ức.
b. Chuyển đạo thực quản: đa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí
nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ.

c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đa vào
buồng nhĩ phải.
C. Holter ĐTĐ: Phơng pháp ghi lại ĐTĐ trong suốt 24 giờ hoặc hơn, cho phép
ghi lại đợc những đoạn rối loạn nhịp mà ĐTĐ bình thờng không bắt đợc (vd. các
ngoại tâm thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát ).
D. Một số phơng pháp khác
1. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi rất có ích để đánh giá những loạn nhịp liên
quan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh
thất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn thơng thực thể (xuất hiện hoặc
nặng lên khi gắng sức) hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi).
2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) là phơng pháp đ-
ợc chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạn
nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp. Ngời ta sử dụng một số dây điện cực và
đa đến nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ hoạt động điện
học của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất Phơng pháp
này cũng cho phép định vị đợc các vị trí hoặc các đờng dẫn truyền bất thờng, các ổ
ngoại vị và xác định cơ chế của các loại rối loạn nhịp.
[newpage]III. Rung nhĩRung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thờng
gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số ngời trên
80 tuổi.A. Nguyên nhân
1. Tăng huyết áp.
2. Bệnh van tim (HHL).
3. Suy tim.
4. Bệnh động mạch vành.
5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; cờng
giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật tim
mạch
6. Rung nhĩ vô căn.B. Sinh lý bệnh
1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày
càng có nhiều bằng chứng và đợc chú ý nhất.

b. Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều) ở
nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy cò hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị này bằng
sóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi thu đợc những
thành công bớc đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.
2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt, đặc biệt ở ngời có tuổi, ở
bệnh nhân có tiểu đờng, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim
3. Rung nhĩ thờng kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lợng tim bị giảm đi
đáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân rung
nhĩ đã giảm khoảng 20 % lợng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trơng. Do đó, khi
RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trong ngắn, lợng máu
về thất giảm đi đáng kể.
4. Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ (dựa trên kiểu xuất hiện rung
nhĩ) nh sau để tiện cho việc theo dõi và điều trị:
a. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở
bệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi đợc hoặc có
thể tồn tại mãi.
b. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (thờng trong
48 giờ) và dễ bị tái phát.
c. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu nhng vẫn có thể tái tạo nhịp
xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp.
d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc
điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì đợc lâu nhịp xoang.C.
Triệu chứng lâm sàng
1. Có thể không có triệu chứng gì.
2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt,
vã mồ hôi
3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van
tim kèm theo (nếu có).D. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ:a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút.

b. Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số.
c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau.
2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay
không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện t-
ợng tăng đông trong các buồng tim). Hình
10-1. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1.E. Điều trị Nhằm 3 mục đích:
- Giảm đáp ứng (tần số) thất.
- Giảm nguy cơ tắc mạch.
- Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang.
1. Kiểm soát nhịp thất: Thông thờng thì nhịp thất có thể đợc kiểm soát bằng bằng
các thuốc làm chậm đờng dẫn truyền qua nút nhĩ thất.a. Digitalis: - Là thuốc kinh
điển để hạn chế tần số thất khi bị rung nhĩ nhanh. Nó là thuốc lý tởng cho những
bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ
định với các thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci.
- Thờng dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1
ống). Trong trờng hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg
(1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể.
- Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis trớc đó
vài ngày.
b. Chẹn bêta giao cảm:- Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol)
hoặc dạng uống. Các thuốc chẹn bêta giao cảm thờng đợc lựa chọn ở những bệnh
nhân rung nhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên
phát.
- Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở
bài các thuốc điều trị THA).
c. Các thuốc chẹn kênh canxi:- Thờng dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm
tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng
tiêm có tác dụng khá nhanh.
- Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ.2. Ngăn
ngừa tắc mạch:a. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh

nhân rung nhĩ đợc trình bày trong bảng 10-4. Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở
bệnh nhân bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc
dùng các thuốc chống đông ở từng bệnh nhân rung nhĩ cụ thể.
b. Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu. Mục
tiêu cần đạt đợc khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0.
Bảng 10-4. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung
nhĩ
Chỉ định:- Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch n
ão
hoặc tai biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh c
ơ tim
giãn, bệnh động mạch vành, h
ẹp van hai lá, có van tim nhân
tạo, cờng tuyến giáp, THA.
- Dùng trớc khi sốc điện đi
ều trị rung nhĩ (có kế hoạch) ít
nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần.
Chống chỉ định tơng đối:- Không có kh
ả năng kiểm soát,
theo dõi các xét nghiệm về tỷ lệ Prothrombin và INR.
- Bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Phụ nữ đang mang thai.
- Loét đờng tiêu hoá đang tiến triển.
- Có ti
ền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông
máu.
- THA nặng không khống chế đợc.
- Nếu chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên trớc ít
nhất 3 tuần và sau ít nhất 4 tuần.
- Trong trờng hợp cần chuyển nhịp cấp cứu thì cần cho Heparin và phải kiểm tra

siêu âm qua thực quản bảo đảm không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển
nhịp cho bệnh nhân và sau chuyển nhịp thì tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm 4
tuần.
Với những bệnh nhân tuổi dới 65 và ít nguy cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định
dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin
K.
Bảng 10-5. Các thuốc kháng Vitamin K thờng dùng.
Loại thuốc Thời gian tác dụng (giờ)
Bắt đầu Kéo dài

Thời gian tác d
ụng
ngắnEthyleBiscoumacetate
(Tromexane)
Phenindione (Pindione)

28-24

24 – 48
48 - 96
Th
ời gian tác dụng
vừaAcenocoumarol (Sintrom)
Fluindione (Previscan)
Tioclomarol (Apegmone)

24 - 48

48 - 96
48 - 72

48 - 96
Th
ời gian tác dụng
dàiWarfarine (Coumadine)

36

96 - 120

3. Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang: Rõ ràng là việc
chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh
nhân về cả huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch. Tuy nhiên, phải lu ý là bệnh
nhân cần đợc đánh giá kỹ lỡng trớc khi quyết định chuyển nhịp. Trong một chừng
mực nào đó, nếu không đánh giá kỹ lỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và
dùng thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại lợi ích gì hơn mà làm
tăng nguy cơ do dùng thuốc duy trì nhịp lâu dài. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh
rằng, đối với những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm theo
thì việc khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch và chung sống hoà bình với RN
lại là giải pháp tối u nhất. Trong mọi trờng hợp RN, các bệnh cơ bản phải đợc xem
xét giải quyết triệt để trớc khi điều trị rung nhĩ.a. Chuyển nhịp bằng thuốc: Là
phơng pháp nên đợc lựa chọn đầu tiên trong việc chuyển nhịp. Tỷ lệ thành công
khác nhau phụ thuộc vào tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng nh nguyên nhân
gây rung nhĩ và thời gian rung nhĩ. Nhìn chung, tỷ lệ thành công do chuyển nhịp
bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện. Trong trờng hợp dùng thuốc
chuyển nhịp không thành công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời. Khi đó
vai trò của các thuốc này khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc điện chuyển nhịp
thành công cao hơn và duy trì tốt nhịp xoang sau đó.
Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch (bảng 10-3).
- Procainamide (nhóm IA): là thuốc có thể đợc chọn để chuyển nhịp trong RN. Có
khoảng 1/3 bệnh nhân khi dùng thuốc này có tác dụng phụ (rối loạn tiêu hoá,

huyết học, hội chứng giống Lupus ).
- Amiodarone (Cordarone): là thuốc đợc lựa chọn khi các thuốc khác không dùng
đợc hoặc thất bại. Lu ý là thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dài (120 ngày). Thận
trọng với các biến chứng khi dùng lâu dài (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi
kẽ, viêm gan, co giật ). Amiodarone đợc chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do
rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác
dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ. Thờng dùng dới dạng truyền tĩnh
mạch pha trong dung dịch đờng hoặc muối đẳng trơng.
- Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ. Biến chứng có
thể gặp là cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%).Các thuốc dạng uống (bảng 10-3) Cả
Amiodarone và Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó Amiodarone là thuốc
hay đợc sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp xoang sau khi đã đợc chuyển nhịp.
Lu ý những tác dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dài và thời gian bán huỷ
cực kỳ dài của nó. Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém dung nạp hơn, nên thờng
không dùng loại này để duy trì nhịp xoang.
- Quinidine là thuốc trớc đây thờng đợc dùng nhất để chuyển nhịp và duy trì nhịp
xoang. Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng phụ và bản thân nó cũng là yếu
tố để có thể gây ra các rối loạn nhịp khác. Nó tơng tác với một số thuốc khác nh
Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, làm tăng tác dụng các thuốc này khi dùng
cùng với nhau.
- Sotalol là thuốc thuộc nhóm III nhng có tác dụng chẹn bêta giao cảm. Nó có thể
dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhng cần chú ý các tác dụng phụ liên quan đến chẹn
bêta giao cảm và có thể gây xoắn đỉnh do làm QT kéo dài.
- Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc nhóm IC (bảng 10-3) có tác dụng tốt ở
bệnh nhân rung nhĩ. Chúng là thuốc có khả năng dung nạp tốt nhng có thể làm
tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch vành. Do
đó, các thuốc này thờng không đợc chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn nguyên
bệnh động mạch vành hoặc bệnh có tổn thơng cấu trúc tim.
- Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tơng tự Procainamide và Quinidine.
Tuy nhiên thuốc này gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở

những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.
b. Chuyển nhịp bằng sốc điện: Là biện pháp có hiệu quả cao trong chuyển nhịp
từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thành công trên 80%.
- Sốc điện điều trị rung nhĩ nên đợc chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu
thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim đặc biệt khi có những rối
loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm. Sốc điện sẽ thành công cao hơn
khi đã đợc dùng các thuốc trớc đó (ví dụ Amiodarone).
- Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hành khi bệnh nhân đã đợc dùng chống đông đầy
đủ (xem phần trên). Trong trờng hợp cấp cứu thì cho Heparin và phải làm siêu âm
qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ.
- Sốc điện phải đợc tiến hành ở những nơi có khả năng cấp cứu và theo dõi tốt về
tim mạch, bệnh nhân đợc gây mê tốt. Các nhân viên y tế phải thành thạo trong việc
áp dụng các biện pháp hô hấp hỗ trợ.
- Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả của chuyển nhịp bằng sốc điện là: thời gian bị
rung nhĩ lâu hay nhanh, độ lớn của sóng f, kích thớc nhĩ trái, có hở van hai lá phối
hợp, có suy tim không ? Thời gian bị rung nhĩ càng lâu, sóng f càng nhỏ, nhĩ trái
đo trên siêu âm lớn hơn 45 mm là những yếu tố dự báo thất bại của sốc điện hoặc
khả năng tái phát rung nhĩ cao.
- Năng lợng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thờng bắt đầu bằng liều nhỏ
100J sau đó có thể tăng lên tới 200J, 300J và phải là sốc điện đồng bộ.4. Các ph-
ơng pháp điều trị khác:a. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phơng pháp này đợc chỉ
định khi bệnh nhân không đáp ứng với các cách điều trị trên hoặc khi nhịp thất bị
chậm (ví dụ khi có rung nhĩ kèm theo bloc nhĩ thất cấp III). Việc đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn đòi hỏi phải đốt đờng đờng dẫn truyền nhĩ thất (nếu còn chức năng) và
vẫn phải dùng chống đông lâu dài.
b. Triệt phá rung nhĩ qua đờng ống thông (catheter ablation): Qua đờng ống
thông đa các điện cực và dùng sóng radio cao tần đốt trong nhĩ trái thành từng khía
tạo hiệu quả giống nh phẫu thuật Maze để triệt phá các vòng vào lại tại cơ nhĩ. Ph-
ơng pháp này có tỷ lệ thành công không cao lắm và có thể có những biến chứng,
nhiều khi phải cần đến cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ

của kỹ thuật và các dụng cụ mới đã cho phép tỷ lệ thành công ngày càng cao hơn
và hứa hẹn đây sẽ là một phơng pháp điều trị tốt cho những rung nhĩ dai dẳng mạn
tính.
c. Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật Maze), phẫu thuật tạo hành lang
nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ là những phẫu thuật đã đợc thực hiện để điều trị rung
nhĩ, tuy nhiên tỷ lệ thành công còn phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và tình trạng
bệnh nhân. Phẫu thuật trong điều trị rung nhĩ thờng chỉ đợc thực hiện trong khi
tiến hành các cuộc phẫu thuật khác ở bệnh nhân (ví dụ khi mổ thay van tim, mổ
làm cầu nối ).IV. Cuồng động nhĩCuồng động nhĩ (atrial flutter) là một hình
thái nhịp nhanh trên thất khá hay gặp và thờng không tồn tại lâu dài vì có xu hớng
chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển sang rung nhĩ.A. Triệu chứng lâm sàng
1. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tuỳ theo bệnh tim thực tổn có sẵn, theo đáp
ứng thất chậm hay nhanh mà bệnh nhân có thể có cảm giác hồi hộp trống ngực.
2. Cuồng nhĩ thờng chỉ tồn tại vài giờ đến vài ngày, ít khi kéo dài hơn vì sau đó nó
sẽ chuyển về nhịp xoang hoặc thành rung nhĩ.