ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 5 pot

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP
TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 5

B. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất (bloc nhĩ thất)Bloc nhĩ thất là sự dẫn truyền từ
nhĩ xuống thất bị chậm lại hay ngng hẳn.
1. Phân loại: ngời ta thờng chia bloc nhĩ thất thành 3 mức độ nh sau:a. Bloc nhĩ
thất độ I: Là hiện tợng dẫn truyền chậm trễ từ tâm nhĩ xuống tâm thất, biểu hiện
bằng đoạn PQ trên điện tim đồ kéo dài trên 0,20 giây. Hiện tợng này có thể gặp ở
ngời bình thờng hoặc ở một số bệnh lý của tim.
b. Bloc nhĩ thất độ II:- Kiểu Mobitz I hay còn gọi là chu kỳ Wenckebach, biều
hiện bằng đoạn PQ trên điện tâm đồ bị dài dần ra và đến một lúc nào đó sẽ chỉ còn
sóng P mà không có QRS đi kèm (tức là có một nhịp nghỉ thất). Sau đó chu kỳ lại
đợc lập lại giống nh trên.
- Kiểu Mobitz II: biểu hiện bằng những nhát bóp của tim bị bloc xen kẽ vào những
nhát nhịp xoang bình thờng, mức độ bloc có thể là 2/1; 3/1 ví dụ, nếu bloc tuân
theo quy luật cứ 2 sóng P mới có một QRS đi kèm theo thì ta gọi là bloc 2/1.
c. Bloc nhĩ thất cấp III hay bloc nhĩ thất hoàn toàn là tình trạng đờng dẫn
truyền từ nhĩ xuống thất bị nghẽn hẳn, nhĩ sẽ đập theo nhịp của nút xoang kích
thích còn thất sẽ đập theo nhịp riêng của nó.2. Điện tâm đồ:a. Sóng P không đứng
trớc các thất đồ (QRS) và cũng không có liên hệ gì với các thất đồ, mà nó có thể
rơi vào trớc, sau hay trùng lên các phức bộ QRS một cách ngẫu nhiên mà thôi.
b. Tần số của các sóng P vẫn bình thờng, khoảng 60-80 chu kỳ/phút.
c. Tần số các phức bộ QRS rất chậm (khoảng 30-40 chu kỳ/phút) nhng rất đều.
d. Hình dạng của QRS có thể thanh mảnh bình thờng, nhng cũng có khi QRS bị
giãn rộng nếu trung tâm chủ nhịp của thất xuất phát từ phía dới của bộ nối.
e. Chú ý: đôi khi ta thấy có sóng P rơi trùng phía trớc QRS với một khoảng QRS
bình thờng và làm cho nhát bóp này hơi “sớm” hơn so với nhịp cơ sở, ta gọi đó là
“nhát bắt đợc thất”.3. Triệu chứng lâm sàng:a. Triệu chứng cơ năng:
- Nếu nhịp thất chỉ chậm ít, bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì cả.
- Nhng nếu nhịp tim chậm nhiều thì lợng máu từ tim đến các cơ quan, trong đó có
não bị giảm sút. Do đó, bệnh nhân có thể thấy choáng váng thoảng qua, mất thăng

bằng và có khi bị xỉu hay thậm chí bị ngất (trong bệnh cảnh của hội chứng Adams-
Stokes).
- Khi xảy ra cơn ngất, thì bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép…
b. Triệu chứng thực thể:
- Nghe tim thấy nhịp tim chậm (30-40 ck/phút) và đều.
- Có thể nghe thấy “tiếng đại bác” do có sự trùng hợp đi gần nhau giữa co bóp tâm
nhĩ và tâm thất.
- Huyết áp tối đa thờng tăng và huyết áp tối thiểu thờng giảm vì nhịp thất chậm sẽ
làm cho thời gian tâm trơng dài ra. 4. Nguyên nhân:a. Tác dụng của một số
thuốc:
- Digoxin.
- Chẹn bêta giao cảm.
- Chẹn kênh canxi.
- Một số thuốc chống loạn nhịp…
b. Bệnh tim thiếu máu cục bộ:
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Bệnh động mạch vành mạn tính.
c. Thoái hoá tiên phát đờng dẫn truyền nhĩ thất:
- Bệnh Lenegre…
d. Bệnh tim bẩm sinh:
- Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.
- Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất.
- Đảo gốc các động mạch lớn.
- Bệnh hệ thống.
e. Bệnh van tim.
f. Bệnh cơ tim:
- Bệnh cơ tim thâm nhiễm: Nhiễm bột.
- Sarcoidosis, Hemochromatosis…
g. Nhiễm trùng, viêm cơ tim:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Viêm cơ tim (Chagas, bệnh Lyme, thấp tim, lao, sởi ).
h. Bệnh van tim do bệnh chất tạo keo.
i. Rối loạn chuyển hoá:
- Tăng kali máu.
- Tăng magiê máu.
j. Bệnh nội tiết (bệnh Addison).
k. Chấn thơng:
- Mổ tim.
- Điều trị phóng xạ.
- Thông tim và các điều trị can thiệp, đặc biệt đốt các đờng dẫn truyền…
l. Khối u.
m. Bệnh hệ thần kinh tự động:
- Hội chứng xoang cảnh.
- Ngất do cờng phế vị.
n. Rối loạn thần kinh cơ:
- Phì đại cơ.
5. Các xét nghiệm chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào điện tim đồ.a.
Bloc nhĩ thất cấp I: Chủ yếu dựa vào đo đoạn PR trên ĐTĐ, PR kéo dài trên 0,20
giây ở ngời lớn và trên 0,18 giây ở trẻ em với hình dáng của sóng P và QRS bình
thờng. Hình 10-8. Bloc nhĩ thất cấp I: PR=0,36 giây.
b. Bloc nhĩ thất cấp II: - Mobitz I (chu kỳ Wenckebach):
(a) Đoạn PR sẽ kéo dài dần và kết thúc bởi một nhát bóp không có QRS.
(b) Khoảng cách RR sẽ ngắn dần.
(c) Khoảng RR nơi nhát bóp không có QRS sẽ nhỏ hơn tổng 2 khoảng RR cạnh
đó.
(d) Có sự nhắc lại theo chu kỳ (chu kỳ Wenckebach).
Hình 10-9. Bloc nhĩ thất cấp II, Mobitz I.
- Mobitz II: Các khoảng PP vẫn đều và có những nhát bóp không dẫn (khác với
ngoại tâm thu nhĩ bị bloc, khoảng này không đều).
c. Bloc nhĩ thất cấp III (hoàn toàn):- Tần số nhĩ vẫn bình thờng, đều.

- Tần số thất rất chậm và cũng đều.
- Không có mỗi liên hệ nào giữa nhĩ và thất
- Phức bộ QRS thờng giãn rộng và nếu bloc càng ở thấp thì QRS càng rộng và tần
số thất càng chậm. Hình 10-10. Bloc nhĩ thất cấp
III.6. Điều trị:Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng
không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp
III) dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau).
a. Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu.
Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai
đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo
dài trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng.
- Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm.
(a) Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ bloc ở
bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thơng
thực thể đờng dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim
sau dới.
(b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có
kèm huyết áp thấp.
- Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline
truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút.
- Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất
không phải do thiếu máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần
lu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu
ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến
10 mcg/phút.
b. Tạo nhịp tim tạm thời:- Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất
có hiệu quả nhng gây đau đớn. Đây là máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ
thống phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời
trong lúc vận chuyển đến bệnh viện.
- Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt

máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch.
- Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối u cho những trờng
hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng.
c. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7).
- Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu,
mệt lả do nhịp chậm ).
- Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dới thờng chỉ cần đặt tạo nhịp tạm
thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân này thờng do cờng
phế vị quá mức. Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên chỉ
định cấy máy tạo nhịp sớm.
- Các trờng hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thờng cần cấy máy tạo nhịp,
trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân
có sự thích nghi bằng các nhịp thoát.
Bảng 10-7. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài.
Nhóm bệnh Chỉ định bắt buộc Có thể chỉ định
Suy nút
xoang (SNX)

SNX kèm tri
ệu chứng nặng,
không hồi phục sau khi đ
ã
dùng thu
ốc hoặc cần phải
dùng thuốc gây nhịp chậm.
- Không có b
ằng
ch
ứng chứng tỏ
nh

ịp chậm < 40
ck/phút liên quan
đến SNX v
à các
tri
ệu chứng có thể
khống chế đợc.
- B
ệnh nhân có
tri
ệu chứng nhẹ
hoặc không nh
ng
có nh
ịp tim < 30
ck/phút (khi th
ức
giấc).
Bloc nh
ĩ thất
mắc phải
Bloc nhĩ thất cấp III có m
ột
trong các đặc tính sau:
- Có triệu chứng.
- Có rối loạn nhịp k
èm theo
hoặc bệnh lý kèm theo c
ần
dùng thu

ốc có thể gây nhịp
chậm.
- Có đoạn ng
ng tim trên 3
giây ho
ặc nhịp tim < 40
ck/phút
ở bệnh nhân không
có triệu chứng.
- Bloc sau khi đi
ều trị đốt
các đ
ờng dẫn truyền trong
tim (catheter ablation).
- Bệnh n
hân bloc
nhĩ thất cấp III m
à
không có tri
ệu
chứng và nh
ịp tim
trung bình lúc
thức giấc l
à hơn
40 ck/phút.
- Bloc nh
ĩ thất cấp
II ki
ểu Mobitz II

không có tri
ệu
chứng.
- Bloc nh
ĩ thất cấp
I nhng nh
ịp tim rất
chậm và có tri
ệu
ch
ứng hoặc khi
- Sau mổ tim.
- Bệnh lý thần kinh c
ơ có
kèm theo bloc nh
ĩ thất cấp
III (h
ội chứng Kearns
Sayre, phì đại Erb )
b. Bloc nh
ĩ thất độ II có
kèm theo tri
ệu chứng do
nhịp chậm (bất kể thể và v
ị
trí).
đ
ặt máy tạm thời
có h
ội chứng máy

tạo nhịp.
Bi
ến chứng
sau nh
ồi máu
cơ tim
- Bloc nh
ĩ thất cấp II kiểu
Mobitz II t
ồn tại sau nhồi
máu cơ tim t
ại vị trí bó His
trở xuống m
à có kèm theo
bloc 2 nhánh ho
ặc Bloc nhĩ
th
ất cấp III tại vị trí bó His
trở xuống sau NMCT.
- Tồn tại bloc nh
ĩ thất cấp II
Mobitz II ho
ặc cấp III có
- T
ồn tại bloc nhĩ
th
ất cấp II độ cao
ho
ặc cấp III tại vị
trí nút nhĩ thất.

triệu chứng.
Bloc 2 nhánh
ho
ặc 3 phân
nhánh m
ạn
tính
- Có kèm theo bloc nh
ĩ thất
cấp III từng lúc.
- Bloc nh
ĩ thất cấp II
Mobitz II.

Hội chứng c-
ờng xoang
cảnh và ngất

- Ng
ất tái phát nhiều lần do
kích thích xoang c
ảnh. Kích
thích nh
ẹ xoang cảnh có thể
gây ngừng thất trên 3 giây.