Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng sau mổ cắt tuyến vú do ung thư giai đoạn I - II

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học Y h nội





Lê Minh Quang






NGHIấN CU PHU THUT TI TO V
BNG VT DA C LNG RNG SAU M CT
TUYN V DO UNG TH
GIAI ON I-II







luận án tiến sỹ y học

Hà Nội - 2011

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học Y h nội




Lê Minh Quang





NGHIấN CU PHU THUT TI TO V
BNG VT DA C LNG RNG SAU M CT
TUYN V DO UNG TH
GIAI ON I-II


Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s: 62.72.23.01

luận án tiến sỹ y học




NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS Nguyn Vn Hiu
2. PGS.TS Trn Thit S

n






Hà Nội - 2011





LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam
đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
li
ệu và kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.


Tác giả




LÊ MINH QUANG










DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN


ER Thụ thể Eostogen
GĐ Giai đoạn
Her-2 neu Yếu tố phát triển biểu mô

PR Thụ thể Progesterol
UTV Ung thư vú
Vạt DIEP Vạt s
ử dụng nhánh xuyên động mạch thượng
vị sâu dưới
Vạt LD Vạt da cơ lư
ng rộng
Vạt TRAM Vạt da cơ thẳng b
ụng



môc lôc
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan tài liệu 3
1.1 Dịch tễ học ung thư vú 3
1.2 Giải phẫu tuyến vú 3
1.3 Chẩn đoán ung thư vú 4
1.4 Mô bệnh học 4
1.5 Điều trị ung thư vú 6
1.6 Các yếu tố tiên lượng trong bệnh ung thư vú 7
1.7 Những tiến bộ trong điều trị phẫu thuật ung thư vú 8
1.8 Phẫu thuật tái tạo vú 17
1.9 T¸i t¹o vó b»ng vạt da cơ lưng rộng 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 34
2.3 Cỡ mẫu 35
2.4 Quy trình thực hiện 35
2.5 Đánh giá kết quả 43

2.6 Quản lý thông tin và xử lý số liệu 46
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 48
3.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 48
3.2 Điều trị ung thư vú 53
3.3 Kết quả phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng 57
Chương 4: Bàn luận 78
4.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học nhóm nghiên cứu 78
4.2 Đặc điểm phẫu thuật nhóm nghiên cứu 81
4.3 Kết quả phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng 86
Kết luận 111
Kiến nghị 113
Tài liệu tham khảo
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục bảng câu hỏi đánh giá chất lượng sống
Danh sách bệnh nhân

danh môc b¶ng
Bảng 2.1 Bảng chấm điểm theo LOWRY-CARLSON 44
Bảng 3.1 Đặc điểm lịch sử bệnh và dịch tễ 49
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 50
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh học 50
Bảng 3.4 Đặc điểm hình thể vú 51
Bảng 3.5 Độ dầy tổ chức mô vùng lưng 52
Bảng 3.6 Phẫu thuật cắt tuyến vú và nạo vét hạch nách 54
Bảng 3.7 Điều trị bổ trợ sau mổ 55
Bảng 3.8 Lấy vạt LD và xử lý vùng cho vạt 57
Bảng 3.9 Tái tạo quầng núm vú 58
Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 59
Bảng 3.11 Biến chứng sau mổ tại vùng vú 60
Bảng 3.12 Biến chứng vùng cho vạt và vạt tái tạo 61

Bảng 3.13 Liên quan biến chứng sau mổ với chỉ số khối cơ thể 61
Bảng 3.14 Liên quan biến chứng sau mổ với độ tuổi 61
Bảng 3.15 Liên quan biến chứng sau mổ với loại phẫu thuật 62
Bảng 3.16 Thời gian từ khi phẫu thuật tới khi bắt đầu điều trị hóa chất 62
Bảng 3.17 Liên quan giữa loại phẫu thuật và thời gian bắt đầu hóa trị 63
Bảng 3.18 Liên quan biến chứng sau mổ và thời gian bắt đầu hóa trị 63
Bảng 3.19 Kết quả thẩm mỹ chung 64
Bảng 3.20 Liên quan loại phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ 65
Bảng 3.21 Liên quan biến chứng sau phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ 66
Bảng 3.22 Liên quan độ xệ của vú với kết quả thẩm mỹ 67
Bảng 3.23 Liên quan khối lượng vú và kết quả thẩm mỹ 68
Bảng 3.24 Liên quan độ dầy tổ chức mô vùng lưng và kết quả thẩm mỹ 68
Bảng 3.25 Liên quan độ tuổi và kết quả thẩm mỹ 69

Bảng 3.26 Ảnh hưởng của tia xạ tới thẩm mỹ 69
Bảng 3.27 Tỷ lệ tái phát và di căn xa 70
Bảng 3.28 Chất lượng cuộc sống người bệnh sau tái tạo vú 76
Bảng 3.29 Sự hài lòng của người bệnh với vú tái tạo 77
Bảng 3.30 Lời khuyên đối với người bệnh UTV khác về tái tạo vú 77
Bảng 4.1 So sánh các biến chứng khi phẫu thuật tái tạo vú tức thì 88
Bảng 4.2 Biến chứng tại vạt vú 89
Bảng 4.3 Biến chứng tại nơi lấy vạt 90
Bảng 4.4 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng phẫu thuật 93
Bảng 4.5 Thời gian trung bình từ khi mổ tới khi bắt đầu hóa trị 94
Bảng 4.6 So sánh kết quả thẩm mỹ qua một số nghiên cứu 96
Bảng 4.7 So sánh kết quả sống thêm qua các nghiên cứu 107


danh môc biÓu ®å

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu 48
Biểu đồ 3.2 Khả năng sống thêm không bệnh nhóm nghiên cứu 71
Biểu đồ 3.3 Sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật 72
Biểu đồ 3.4 Sống thêm không bệnh theo kích thước khối u 73
Biểu đồ 3.5 Khả năng sống thêm không bệnh theo tình trạng di căn hạch 74
Biểu đồ 3.6 Khả năng sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 75


danh mục hình
Hình 1.1 A: cơ ngực to, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III,
E: Hạch th-ợng đòn, F: hạch vú trong 3
Hình 1.2 Những dụng cụ và ph-ơng pháp phẫu thuật thời cổ 8
Hình 1.3 Các mức độ vét hạch nách 12
Hình 1.4 Hạch cửa trong ung th- vú. 16
Hình 1.5 Túi độn đặt d-ới cơ ngực lớn 21
Hình 1.6 Túi độn có thể điều chỉnh thể tích 22
Hình 1.7 Vạt TRAM 2 cuống 25
Hỡnh 2.1 ng rch trong ct vỳ thng quy v mc no vột hch 37
Hỡnh 2.2 Cỏc ng rch trong ct vỳ tit kim da 38
Hỡnh 2.3 Ct vỳ bo tn qung nỳm vỳ. 38
Hỡnh 2.4 Cỏc v trớ rch da vựng lng ly vt. 39
Hỡnh 2.5 Phu tớch ly vt da c lng rng 40
Hỡnh 2.6 a vt ra phớa trc v to hỡnh dng vỳ. 41
Hỡnh 2.7 Tỏi to nỳm vỳ bng vt ti ch. 42
Hỡnh 3.1 Ct vỳ bo tn qung nỳm vỳ 55
Hỡnh 3.2 Ct vỳ tit kim da 55
Hỡnh 3.3 Tỏi to nỳm vỳ tc thỡ bng vt hỡnh chuụng 58
Hỡnh 3.4. A: Hoi t mt phn nỳm vỳ- B: Kt qu sau 3 thỏng 62
Hỡnh 3.5 Bo tn nỳm vỳ- kt qu xut sc 64
Hỡnh 3.6 Kt qu tt vi phng phỏp ct vỳ kinh in 65

Hỡnh 3.7 Kt qu xut sc sau ct vỳ bo tn qung nỳm vỳ 66
Hỡnh 3.8 Kt qu thm m trung bỡnh/ vỳ x 4 v khi lng vỳ ct
b ln 67
Hỡnh 3.9 Cõn khi lng bnh phm sau m 68
Hỡnh 4.1 So vựng lng c che khut khi mc ỏo nt ngc 83
Hỡnh 4.2 Tỏi to nỳm vỳ tc thỡ 85
Hỡnh 4.3 Tỏi to nỳm vỳ trỡ hoón 85
Hỡnh 4.4 Nỳm vỳ tỏi to b xp sau 2 nm 86
Hỡnh 4.5 K thut khõu nộo t chc ca Rios 92
Hỡnh 4.6 Xp loi x ca vỳ 98
Hỡnh 4.7 X lý vỳ i bờn bng k thut nõng vỳ x v ct gim tuyn vỳ 101

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở
nữ giới. Ước tính tỷ lệ mắc ung thư vú CHUẨN THEO TUỔI Ở Việt Nam
cho Năm 2010 là 22,6/100.000 dân. Bệnh gặp ở các lứa tuổi, gặp cao nhất ở
độ tuổi từ 40 đến 49 [4].
Điều trị đa mô thức đã đem lại kết quả rất khả quan, đặc biệt là ung thư
vú giai đoạn sớm với tỷ lệ sống 5 năm cho giai đoạn I là 95%, giai đoạn IIA
là 81% và giai đoạn IIB là 74%.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vú, khởi đầu
bằng phẫu thuật Halsted năm 1894 và kéo dài trên 50 năm, sau đó Patey đưa
ra phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ cải biên và nạo vét hạch nách,
phương pháp này được coi là phẫu thuật chuẩn, áp dụng cho các ung thư vú
giai đoạn I, II, III [2], [29].
Hiện nay trên thế giới chưa có một phương pháp nào được coi là tối ưu
trong việc trả lại hình thể cho người phụ nữ sau mổ cắt tuyến vú toàn bộ do
ung thư, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh.
Chính vì vậy tái tạo lại vú sau cắt tuyến vú là một nhu cầu cần thiết của nhiều

bệnh nhân ung thư vú, đặc biệt là ở những phụ nữ trẻ, nhất là khi điều kiện
kinh tế xã hội phát triển thì nhu cầu này càng trở nên cần thiết nhằm nâng cao
chất lượng sống [31],[51],[108].
Phẫu thuật tái tạo vú ngay sau khi cắt tuyến vú đã được nghiên cứu
thực hiện tại các nước phát triển cho thấy rằng tái tạo vú ngay sau cắt tuyến
vú mang lại kết quả thẩm mỹ cao mà không làm ảnh hưởng đến điều trị bệnh,
không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ và đặc biệt không ảnh hưởng đến khả
năng sống thêm sau mổ của bệnh nhân ung thư vú [59],[74],[75],[76].
Phẫu thuật tái tạo vú có thể thực hiện ngay sau khi cắt tuyến vú, hoặc
TRÌ HOÃN sau khi đã điều trị tia xạ và hoá chất bổ trợ. Vật liệu để tái tạo vú

2
cũng khác nhau, có thể dùng các vật liệu tổng hợp: túi nước, túi silicon hoặc
dùng các vạt da cơ tự thân hay phối hợp cả 2 loại vật liệu.Vạt da cơ tự thân
CÚ ưu điểm mang lại vẻ tự nhiên của một mô sinh học [85], [86], [106].
Trên thế giới, tại các nước phát triển tùy theo nhu cầu của người bệnh
mà có thể lựa chọn nhiều phương pháp tái tạo vú: mỗi loại phẫu thuật đều có
những ưu nhược điểm riêng.
Các vạt da tự thân thường được sử dụng trên lâm sàng là vạt da cơ lưng
rộng hoặc vạt da cơ thẳng bụng. Gần đây, có nhiều nghiên cứu trên thế giới
nhấn mạnh vai trò của vạt da cơ lưng rộng trong phẫu thuật tái tạo vú ở những
người phụ nữ châu Á có kích thước tuyến vú nhỏ. Tại Việt Nam, với điều
kiện kinh tế còn nhiều hạn chế, việc sử dụng các loại vật liệu nhân tạo còn
chưa được áp dụng rộng rãi do giá thành cao, chưa phù hợp với điều kiện kinh
tế của đa số người bệnh. Do vậy các vạt tự thân thường được sử dụng nhiều
hơn. Đặc biệt do tuyến vú của người phụ nữ Việt Nam nhỏ, nếu áp dụng
phương pháp bảo tồn thường ít mang lại kết quả thẩm mỹ tốt, chính vì vậy vạt
da cơ lưng rộng là một lựa chọn tương đối hợp lý trong điều kiện hiện tại, tuy
nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá vai trò của vạt cơ lưng rộng để tái
tạo vú sau mổ cắt toàn bộ tuyến vú do ung thư [9],[26],[87].

Để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân ung
thư vú, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lƣng rộng sau mổ cắt
tuyến vú do ung thƣ giai đoạn I- II” nhằm thực hiện mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư vú giai
đoạn I, II TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU.
2. Đánh giá kết quả tái tạo vú bằng vạt da cơ lưNG RỘNG NGAY
SAU MỔ CẮT TOÀN BỘ TUYẾN VỲ.

3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ VÚ
Ung thư vú là ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất trong các bệnh ung thư ở
nữ giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 22,6/100.000 dân. Tại Hà
NỘI, tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2007 là 30,2/100.000 dân [4].
Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng dần theo tuổi. Thường gặp cao nhất ở độ
tuổi 40-50. Nguy cơ mắc ung thư vú liên quan nhiều đến TIỀN SỬ gia đình,
TIỀN SỬ THAI SẢN Và MỘT SỐ CÁC YẾU TỐ KHÁC [3],[18].
1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ
Ở người phụ nữ trưởng thành, tuyến vú nằm ở giữa xương sườn 2 và 6.
Trung bình kích thước tuyến vú có đường kính từ 10-12 cm, VỚI độ dày 5-7
cm ở vùng trung tâm.
Tuyến vú được nuôi dưỡng bởi động mạch vú trong và động mạch
ngực bên. Hệ bạch huyết của tuyến vú đi theo 2 chuỗi chính: 97% theo chuỗi
nách và 3% theo chuỗi vú trong [54].

Hình 1.1: (Nguồn: Atlas of Breast Surgery) [54]
A: cơ ngực to, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III, E: Hạch thượng đòn,
F: hạch vú trong

4
1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ
Chẩn đoán xác định ung thư vú cần phải có chẩn đoán mô bệnh học.
Hiện tại ở Việt Nam, chủ yếu dựa vào bộ 3 chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến
vú, hạch nách; chụp tuyến vú và xét nghiệm tế bào. Gần đây, nhờ có sinh thiết
kim, nên việc chẩn đoán xác định ung thư vú trước phẫu thuật đó cú nhiều
tiến bộ, làm giảm tỷ lệ õm tớnh giả và dương tính giả.
Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú cơ bản thống nhất trên toàn thế giới,
dựa trên mức độ xâm lấn khối u, di căn hạch và di căn xa. Chẩn đoán giai
đoạn có giá trị trong định kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh [3].
1.4 MÔ BỆNH HỌC
1.4.1 Phân loại mô bệnh học
Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú của tổ chức Y tế thế giới 2003 [18].
U biểu mụ
Tại chỗ
Ung thư ống tại chỗ
Ung thư thùy tại chỗ
Xõm nhập
Ung thư thể ống xâm nhập không phải loại đặc biệt
Carcinoma hỗn hợp
Carcinoma đa hỡnh
Carcinoma khổng lồ dạng hủy cốt bào
Carcinoma màng đệm
Carcinoma với hỡnh ảnh u hắc tố
Carcinoma tiểu thựy xõm nhập
Carcinoma ống nhỏ
Carcinoma mặt sàng xõm nhập
Carcinoma tủy

5
Carcinoma nhầy
U thần kinh nội tiết
Carcinoma nhỳ xõm nhập
Carcinoma vi nhỳ xõm nhập
Carcinoma dị sản
Carcinoma giầu lipid
Carcinoma chế tiết
Carcinoma tế bào toan
Carcinoma dạng tuyến nang
Carcinoma tế bào tỳi
Carcinoma tế bào sỏng giầu glycogen
Carcinoma tuyến bó
Carcinoma viờm
Cỏc loại sarcoma
Khối u xơ biểu mô: U phyloide ác tính
Bệnh Paget
U lympho
Các khối u di căn
1.4.2 Phân độ mô học ung thƣ biểu mô tuyến vú
Theo cách phân loại của Bloom và Richardson, tính điểm để phân độ
mô học dựa vào mức độ hình thành tuyến, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính
bắt mầu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia, từ đó
chia ra 3 mức độ ác tính: [11]
Độ mô học 1: 3 - 5 điểm
Độ mô học 2: 6 - 7 điểm
Độ mô học 3: 8 - 9 điểm
1.4.3 Hoá mô miễn dịch

6

Hoá mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng ung thư vú,
góp phần xây dựng chiến lược điều trị ung thư vú [3],[11],[18].
Thụ thể hormone ER và PR: là những dấu ấn quan trọng trong ung thư
vú, có vai trò quyết định trong điều trị nội tiết cho bệnh nhân ung thư vú.
70% bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng với điều trị nội tiết
85% bệnh nhân có ER âm tính không đáp ứng với điều trị nội tiết.
Protein Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mụ, thường gặp ở các khối u
có độ ác tính cao, tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập.
1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ
Điều trị ung thư vú là kết hợp của các phương pháp điều trị: Phẫu thuật,
xạ trị, hoá chất, nội tiết. Trên lâm sàng, quyết định điều trị ung thư vú cần căn
cứ vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, thể mô học, độ biệt hoá mô học, tình
trạng nội tiết và một số các yếu tố khác. Trong đó giai đoạn bệnh và đặc biệt
là tình trạng di căn hạch nách quyết định chiến lược điều trị bệnh [2],[3].
1.5.1 Ung thƣ vú GĐ 0: Điều trị bảo tồn và xạ trị
1.5.2 Ung thƣ vú GĐ I: Phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét
hạch nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính. Xạ trị được chỉ
định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
1.5.3 Ung thƣ vú GĐ II: Điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách,
điều trị toàn thân bằng hoá chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để
làm giảm tỷ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn.
1.5.4 Ung thƣ vú GĐ III: Điều trị tuỳ thuộc vào tình trạng khối u có mổ
được hay không, nếu còn mổ được thì phẫu thuật sau đó điều trị hoá chất
hoặc nội tiết. Nếu không mổ được thỡ điều trị hoá chất và xét khả năng phẫu
thuật sau.
1.5.5 Ung thƣ vú GĐ IV: Điều trị liệu pháp toàn thân: hoá chất, nội tiết đóng
vai trò chủ đạo.

7
1.6 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TRONG BỆNH UNG THƢ VÚ

1.6.1 Giai đoạn bệnh
1.6.1.1 Kích thước khối u
Khối u kích thước càng lớn, tỷ lệ di căn hạch càng cao: kích thước dưới
1cm tỷ lệ di căn hạch là 29%, khi khối u trên 5cm, tỷ lệ di căn hạch là 54%.
Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm giảm dần theo kích thước khối u [3],[11].
1.6.1.2 Tình trạng di căn hạch nách:
Tình trạng di căn hạch nách là yếu tố quan trọng, liên quan đến khả
năng sống thêm của bệnh nhân ung thư vú đặc biệt là số lượng hạch nách di
căn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm không di căn hạch, có 1 hạch di căn, 2
hạch di căn, 3 hạch di căn, 4 đến 6 hạch di căn, 7 đến 12 hạch di căn, và trên
12 hạch di căn lần lượt là: 82,2%, 80,1%, 70%, 64,6%, 54,1%, 50% và
28,4%.
1.6.1.3 Di căn xa:
Khi đã có di căn xa, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dưới 5%.
1.6.2 Loại mô bệnh học và độ mô học
Ung thư xâm lấn có tiên lượng xấu hơn loại không xâm lấn. Ung thư
biểu mô thể ống xâm nhập chiếm 67,9%, tỷ lệ sống 5 năm là 79%. Ung thư
biểu mô thể tiểu thuỳ xâm lấn chiếm 6,3%, khả năng sống 5 năm là 82%.
Độ mô học càng cao thì tiên lượng bệnh càng kém [11],[18].
1.6.3 Tuổi và tình trạng thụ thể nội tiết ER và PR và Her 2 neu.
Tình trạng thụ thể nội tiết liên quan đến quá trình điều trị bổ trợ cho các
bệnh nhân ung thư vú. 60% số bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng với điều
trị hoá chất, khi ER âm tính, tỷ lệ này là 8%. Điều trị nội tiết cho những bệnh
nhân có thụ thể ER dương tính làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong từ 20-30%.
Những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú có thụ thể ER, PR dương tính có
tiên lượng tốt hơn so với những người bệnh có thụ thể hormone âm tính do
liệu phỏp hormon cú hiệu quả [3],[11],[18].

8
Her 2 neu: yếu tố phát triển biểu mô, với tỷ lệ dương tính khoảng 1/3

các trường hợp ung thư vú. Những người có Her 2 neu dương tính thường có
tỷ lệ tái phát và di căn cao hơn so với nhóm âm tính. Her 2 neu cú vai trũ nhất
định trong chiến lược điều trị sau mổ [11].
Tuổi cũng là một yếu tố cú giỏ trị tiên lượng. Những người tuổi dưới 35
thường có tiên lượng kém hơn so với người lớn tuổi. Nguyên nhân là do ung
thư ở những người trẻ tuổi thường có độ mô học cao, tỷ lệ thụ thể hormon õm
tớnh cao và mạch bạch huyết cũng thường bị xâm lấn nhiều hơn so với những
nhúm lớn tuổi.
1.7 NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ VÚ
1.7.1 Lịch sử phẫu thuật ung thƣ vú
Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu
tiên được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn được
gọi là phương pháp Edwin [54].

Hình1.2: Những dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thời cổ
(Nguồn: Atlas of Breast Surgery) [54]

9
Hypocrat (400 BC) cho rằng ung thư vú là bệnh toàn thân, vì vậy
không nên chỉ tách bỏ khối u. Cùng với quan điển trên, Galen cho rằng, ung
thư vú là bệnh toàn thân và là hậu quả của sự tích tụ “dịch mật đen”, chảy
máu trong chu kỳ kinh nguyệt chính là cách thải lượng mật đen đó, đây chính
là cách làm giảm ung thư vú. ễng cho rằng, điều trị ung thư vú cần phải ăn
kiêng và sử dụng cỏc chất làm tăng thải mật. Thế kỷ 18, Jean Louis Petit
(1670-1750) là người đầu tiên đưa ra khái niệm thống nhất (unified concept)
trong điều trị phẫu thuật: cắt tuyến vú cùng với mạc cơ và tất cả những tổ
chức nghi ngờ, lấy hạch bạch huyết. Năm 1757, LeDran cũng cho rằng, nạo
vét hạch nách là 1 phần quan trọng trong điều trị ung thư vú [54].
Rudolph Virchow(1821-1902), một nhà giải phẫu bệnh người Đức có
ảnh hưởng lớn đến phương pháp điều trị phẫu thuật hiện đại: ông cho rằng

ung thư vú xuất phát từ tế bào biểu mô, lan theo bề mặt và theo đường bạch
huyết. Ông cho rằng khởi đầu ung thư vú không phải là bệnh toàn thân và có
thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật.
William Halsted (1852-1922), phẫu thuật viên người Mỹ, nghiên cứu
kỹ lý thuyết của Virchow, các kỹ thuật cũng như kết quả của những tác giả
khác. Trên cơ sở đó, ông đưa ra phương pháp mổ cắt toàn bộ tuyến vú, cơ
ngực lớn và hạch nách thành 1 khối. Kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi
ở Mỹ vào cuối thế kỷ 19 và nú tỏ ra khá hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ
[54].
Năm 1948, Patey(1889-1977) và Dyson đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “phương pháp Halsted cải tiến”, bảo tồn cơ ngực lớn. So sánh phương
pháp Halsted và Patey thì thấy rằng hai phương pháp cho kết quả ngang nhau
về tỷ lệ tái phát, trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về
mặt thẩm mỹ, chức năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Phương
pháp này đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư vú [54].

10
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, McWirter đã đưa ra phối hợp điều trị tia
xạ và phẫu thuật cho người bệnh ung thư vú, và ông cũng chính là người đặt
cơ sở nền móng cho điều trị bảo tồn ung thư vú về sau này [54].
1.7.2 Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến (Modified radical mastectomy)
Là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên thành
một khối, không cắt cơ ngực lớn, bảo tồn thần kinh ngực lớn, thần kinh ngực
dài và thần kinh ngực giữa.
Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng. Vị trí của khối u được
sắp xếp: trên ngoài, trên trong, dưới ngoài và dưới trong. vị trí khối u quyết
định đường rạch da cắt bỏ khối u. Thông thường, đường rạch hỡnh elip cắt bỏ
quầng nỳm vỳ và da trờn diện khối u được sử dụng phổ biến, ngoài ra cũn cú
thể sử dụng đường rạch hỡnh chữ U đối với các khối u ở vị trí 1/4 dưới ngoài,
hoặc hỡnh chữ T khi khối u ở 1/4 trờn trong [2],[54].

1.7.3 Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần( Simple Mastectomy)
Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần là phẫu thuật chỉ cắt bỏ tuyến vú mà
không vét hạch nách. Phẫu thuật này thường được sử dụng cho cắt tuyến vú
dự phòng cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư vú, hoặc cho
những trường hợp ung thư tại chỗ đa ổ. Về cơ bản phẫu thuật này giống như
cắt tuyến vú triệt căn cải tiến nhưng không vét hạch nách [54].
1.7.4 Nạo vét hạch nách
Nạo vét hạch nách được coi là phần không thể thiếu trong điều trị phẫu
thuật ung thư vú vì 2 lý do:
+ Định giai đoạn ung thư
+ Kiểm soát bệnh lý tại vùng
Di căn hạch vùng là yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn và tiên
lượng bệnh, quyết định việc điều trị bổ trợ sau này. Đặc biệt trong những

11
trường hợp ung thư tại chỗ (in situ), di căn hạch nách chính là cơ sở để chỉ
định điều trị hoá chất.
Bên cạnh tiên lượng bệnh, nạo vét hạch nách là cách hữu hiệu nhất để
kiểm soát tình trạng bệnh tại vùng. Tuy nhiên cũng cần xác định là nạo vét
hạch nách đến đâu. Có nhiều nghiên cứu nạo vét hạch nách ở các mức I, II, II.
Các nghiên cứu đều thấy rằng: chỉ 1% các trường hợp có di căn nhẩy cóc tại
chặng III.
Mathiesen [66] cho rằng cần phải lấy được trên 10 hạch để xác định
tình trạng di căn hạch nách. Do vậy, trừ những trường hợp tình trạng hạch
nách bị xâm lấn rộng trên lâm sàng, nạo vét hạch chặng I, II là cần thiết.
Trong trường hợp hạch nách bị xâm lấn, nạo vét hạch nách có giá trị
kiểm soát bệnh tại vùng và cung cấp thông tin giúp cho tiên lượng bệnh.
Tuy nhiên, đối với đa số các trường hợp ung thư vú sớm, nạo vét hạch
có nguy cơ phù bạch mạch, đặc biệt đối với những người trẻ. Nguy cơ phù
bạch mạch tăng thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những tai

biến khác thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất
vận động cũng như biến dạng vùng nách.
Để tránh những biến chứng của nạo vét hạch nách, một số thăm dò
không xâm lấn để đánh giá tình trạng di căn hạch nách đã được nghiên cứu:
siêu âm, chụp cắt lớp, chụp xạ hình, chụp PET nhưng vẫn chưa đủ độ nhạy để
chẩn đoán tình trạng di căn hạch nách trước mổ.
Hiện nay, sinh thiết hạch cửa đã và đang được đặt ra và cho thấy lợi ích
rõ rệt của phương pháp này.

12


Hình 1.3: Các mức độ vét hạch nách
(Nguồn: Atlas of Breast Surgery [54])
1.7.5 Phẫu thuật bảo tồn vú(Breast-conserving cancer surgery)
Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng
cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 2cm, cú thể cắt u rộng rãi
hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phương
pháp điều trị bổ trợ khác [2].
Nhờ tiến bộ của xạ trị, phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng
rộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đối
với ung thư vú giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm
tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên.
Tuy nhiên, chỉ định điều trị phẫu thuật bảo tồn trong ung thư vú chỉ
dành cho những trường hợp khối u còn nhỏ, có kích thước < 2cm [27], có
nhiều nghiên cứu cho thấy có thể bảo tồn cho những khối u kích thước đến 5

13
cm. Với người Việt Nam, kích thước tuyến vú nhỏ, khi áp dụng kỹ thuật này
sẽ không bảo đảm độ an toàn của diện cắt cũng như kết quả về mặt thẩm mỹ.

Một yếu tố khác ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật bảo tồn đó là tính
chất đa ổ của ung thư. Nghiên cứu của Rosen và cộng sự thấy rằng 5,6% các
trường hợp cắt một phần tuyến vú còn sót lại tế bào ung thư. Schwart và cộng
sự thấy rằng 44% có ung thư đa ổ ở những người không có tổn thương trên
lâm sàng. Một nghiên cứu khác tại trung tâm Memorial Sloan-Kettering thấy
rằng 60% các trường hợp là ung thư đa ổ [2].
Qua nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn tại các trung tâm lớn, Haris và
cộng sự cho thấy tỷ lệ tái phát trong vòng 5 năm của các trường hợp cắt một
phần tuyến vú thay đổi từ 2% -37%. Trong một nghiên cứu khác, khi phẫu
thuật cắt một phần tuyến vú, vét hạch nách không điều trị tia xạ bổ trợ cho
thấy tỷ lệ tái phát sau 5 và 8 năm là 28% và 39% [2].
Các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật cắt một phần tuyến vú:
Nghiên cứu NSABP-B06 thấy rằng, tuổi dưới 45, sự xâm lấn mạch
máu và mạch bạch huyết, độ mô học, kích thước khối u liên quan đến tái phát
tại chỗ. Những yếu tố khác bao gồm: độ rộng của phẫu thuật, còn tế bào ung
thư tại diện cắt và có hay không sử dụng tia xạ bổ trợ. Cắt tuyến vú nhiều hay
ít cần phải đạt được sự cân bằng giữa lợi ích của khía cạnh thẩm mỹ và tiêu
chí về mặt giải phẫu bệnh học. Khi xem xét khía cạnh tái phát, cắt phần tuyến
vú có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với cắt rộng u. Tia xạ sau mổ cũng làm giảm
tỷ lệ tái phát tại chỗ. Diện cắt còn tế bào ung thư là một yếu tố quan trọng
trong việc tái phát tại chỗ. Chính vì vậy, khi xác định còn tế bào ung thư trên
diện cắt, cần phải cắt rộng hơn hoặc tiến hành cắt toàn bộ tuyến vú. Nghiên
cứu cắt hàng loạt bệnh phẩm thấy rằng: với khoảng cách 2cm từ rìa khối u, tỷ
lệ có các ổ vi di căn là 41%. Mặc dù diện cắt an toàn là tiêu chí hàng đầu

14
trong phẫu thuật cắt một phần tuyến vú, nhưng cũng cần tính đến khía cạnh
thẩm mỹ của loại phẫu thuật này [2].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt một phần tuyến vú được áp dụng từ
những năm 80, với số lượng còn ít và có tính chất đơn lẻ, tuy nhiên những kết

quả theo dõi ban đầu cho thấy những kết quả đáng khích lệ [2].
Với thực tế như vậy, hiện tại ở Việt nam, phẫu thuật cắt một phần tuyến
vú được chỉ định cho các trường hợp: ung thư vú có kích thước u < 3cm, hạch
nách N0 hoặc N1 và chưa có di căn xa, canxi hoá khu trú trên phim chụp vú.
1.7.6. Cắt vú tiết kiệm da
Toth và Lappert [104] là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật cắt vú
tiết kiệm da vào năm 1991. Kỹ thuật này được ỏp dụng cho ung thư vú giai
đoạn sớm, đi cùng với nó là phẫu thuật tái tạo vú tức thì [65],[111].
Cắt vú tiết kiệm da bao gồm cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện
u, toàn bộ tuyến vú và nạo vét hạch nách.
Điều các nhà ung thư học lo ngại nhất là nguy cơ tái phát sau cắt vú tiết
kiệm da [32]. Qua theo dõi nhiều năm thấy rằng, tỷ lệ tái phát của ung thư vú
sau cắt toàn bộ tuyến vú từ 5-30%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào kích thước khối u
và mức độ di căn hạch nách mà không phụ thuộc vào kỹ thuật mổ cắt tuyến
vú. Nghiên cứu của Kroll [59] trong 100 trường hợp cắt tuyến vú tiết kiệm da
và tái tạo vú tức thì, theo dõi trung bình 23,1 tháng thì thấy rằng tỷ lệ tái phát
là 1%.
Hiện nay cắt vú tiết kiệm da trở nên phổ biến khi tái tạo vú tức thì: nó
cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần da bọc tuyến vú, giữ được
nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú [21],[45].
Cắt vú tiết kiệm da được chỉ định cho những trường hợp ung thư vú
giai đoạn sớm Tis, T1 và T2 [70]. Chống chỉ định cho ung thư xâm lấn da,
ung thư vú thể viêm và ung thư vú giai đoạn muộn [23].

15
1.7.7 Cắt vú bảo tồn quầng núm vú
Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di
căn hoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú. Tuy
nhiên khi tái tạo vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang
lại kết quả thẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh

ung thư [94],[95].
Các nghiên cứu cho thấy rằng kích thước khối u và khoảng cách từ rìa
khối u đến núm vú liên quan chặt chẽ với việc có mặt của tế bào ung thư tại
núm vú [63]. Tỷ lệ xâm lấn núm vú thay đổi từ 0-58%, tùy theo phương pháp
nghiên cứu, vị trí và kích thước của khối u. Nghiên cứu của Vlajcic [107] cho
thấy tỷ lệ núm vú bị xâm lấn là 23%, tuy nhiờn nếu khối u < 2,5 cm và
khoảng cách từ rìa u đến núm vú >4 cm thì tỷ lệ di căn vi thể tại núm vú chỉ
còn 0,9%, qua đó tác giả cho rằng, chỉ nờn bảo tồn quầng nỳm vỳ cho khối u
kích thước dưới 2,5 cm và rửa u cách núm vú >4cm.
Nghiên cứu của Sacchini [90] thấy rằng, với những khối u cách núm vú
>3cm, tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng là 2% qua theo dõi trên 24 tháng. Nghiên
cứu của Trần Văn Thiệp [9] cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm bảo tồn quầng
núm vú là 4,6%, như vậy tỷ lệ tỏi phỏt nằm trong giới hạn của cắt tuyến vú
theo quy ước.
Trong trường hợp tái phát tại quầng núm vú, việc phát hiện và xử lý cũng
không quá phức tạp, có thể cắt rộng quầng núm vú khi tái phát tại núm vú.

1.7.8. Sinh thiết hạch cửa
Hạch cửa trong ung thư vú là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận
bạch huyết hoặc di căn từ ung thư vú tới, đó là hạch có nguy cơ di căn cao
nhất khi có di căn vùng. Nói cách khác khi hạch cửa âm tính thì hầu như các
hạch khác chưa có di căn, tỷ lệ di căn nhảy cóc trong ung thư vú chỉ là 1%.

16


Hình 1.4: Hạch cửa trong ung thư vú.
(Nguồn: Atlas of Breast Surgery [54])
Sinh thiết hạch cửa nhằm làm cải thiện chất lượng sống của những
bệnh nhân ung thư vú. Mục đích của sinh thiết hạch cửa là xác định giai đoạn

bệnh mà tránh được những biến chứng của phương pháp mổ vét hạch nách
truyền thống. Sinh thiết hạch cửa được chỉ định cho các trường hợp ung thư
vú chưa có di căn hạch nách trên lâm sàng.
Hiện nay có nhiều thử nghiệm so sánh hiệu quả của lấy hạch cửa và vét
hạch nách chuẩn. Theo các tác giả, tỷ lệ phát hiện hạch thay đổi từ 93%-98%,
phần lớn các trường hợp ung thư giai đoạn sớm có tỷ lệ hạch cửa di căn khá
thấp: T1a tỷ lệ di căn khoảng 8%, T1b tỷ lệ này khoảng 14%.
Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm so sánh sống thêm toàn bộ giữa
những bệnh nhân có hạch cửa dương tính có và không vét hạch nách, kết quả
ban đầu cho thấy nhóm không vét hạch có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, tuy
nhiên chưa có kết quả báo cáo về tình trạng sống thêm giữa 2 nhóm.