Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.86 MB, 135 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG
TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG
TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: 62.72.23.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS. NGUYỄN CHẤN HÙNG
PGS. TS. HUỲNH QUYẾT THẮNG
Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2012
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG
MỤC LỤC
Trang
Bảng các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Đặt vấn đề ................................................................................................................. 01
Mục tiêu nghiên cứu ................................................................................................. 03
Chương 1 – Tổng quan tài liệu ................................................................................. 04
1.1 Lòch sử.................................................................................................................. 04
1.2 Chỉ đònh và chống chỉ đònh tái tạo vú ................................................................. 06
1.3 Mục tiêu của tái tạo vú ....................................................................................... 07
1.4 Lựa chọn thời điểm tái tạo vú .............................................................................. 08
1.5 Đoạn nhũ tiết kiệm da ......................................................................................... 11
1.6 Ưu và nhược điểm - Chọn lựa bệnh nhân tái tạo vú bằng vạt lưng rộng............. 14
1.7 Kỹ thuật mổ ......................................................................................................... 16
1.8 Chăm sóc hậu phẫu.............................................................................................. 22
1.9 Biến chứng ........................................................................................................... 23
1.10 Những biến thể của vạt lưng rộng ..................................................................... 25
1.11 Tái tạo quầng vú-núm vú .................................................................................. 28
1.12 Các thủ thuật chỉnh sửa sau khi tái tạo vú ........................................................ 30
1.13 Đánh giá thẩm mỹ ............................................................................................ 31
Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .................................................. 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 33
2.3 Đánh giá kết quả ................................................................................................. 42
2.4 Các biến số ......................................................................................................... 45
Chương 3 – Kết quả .................................................................................................. 47
3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................... 47
3.2 Kết quả của phương pháp Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo tức thì bằng vạt da
cơ lưng rộng ......................................................................................................... 59
3.3 Kết quả về mặt ung bướu học .............................................................................. 65
3.4 Kết quả thẩm mỹ ................................................................................................ 69
3.5 Ảnh hưởng của Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo tức thì bằng vạt da cơ lưng
rộng đđến điều trò hỗ trợ sau mổ .......................................................................... 72
3.6 Ảnh hưởng của xạ trò đến kết quả thẩm mỹ của tái tạo....................................... 72
3.7 Khảo sát một số mối tương quan ......................................................................... 73
3.8 Ảnh hưởng của tái tạo đến chất lượng cuộc sống ............................................... 74
Chương 4 - Bàn luận ................................................................................................. 75
4.1 Đặc điểm dòch tễ học nhóm bệnh nghiên cứu .................................................... 75
4.2 Lâm sàng ............................................................................................................. 77
4.3 Cận lâm sàng ....................................................................................................... 79
4.4 Điều trò ................................................................................................................ 82
4.5 Biến chứng ........................................................................................................... 92
4.6 Kết quả thẩm mỹ ................................................................................................. 95
4.7 Mối liên quan giữa kết quả thẩm mỹ và một số yếu tố....................................... 96
4.8 Tái tạo vú và hóa trò hỗ trợ .................................................................................. 97
4.9 Kết quả ung bướu học .......................................................................................... 99
4.10 Ảnh hưởng của tái tạo đến chất lượng sống của bệnh nhân ............................ 101
4.11 Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng: Thuận lợi và khó khăn trong thực tế – Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................ 102
Kết luận ................................................................................................................... 103
Kiến nghò ................................................................................................................ 105
Danh mục các công trình nghiên cứu đã công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CSKLCT
Chỉ số khối lượng cơ thể
ĐNTKD
Đoạn nhũ tiết kiệm da
ER
Estrogen receptor (thụ thể estrogen)
FNA
Fine needle aspiration (chọc hút bằng kim nhỏ)
PR
Progesterone receptor (thụ thể progesterone)
QVNV
Quầng vú-núm vú
TTQVNV
Tái tạo quầng vú núm vú
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
lọc vạt
Trimming the flap
đònh vạt
Fixation the flap
• Cắt
• Cố
sửa
Revision
• Đoạn
nhũ tiết kiệm da
Skin-sparing Mastectomy
• Động
mạch ngực lưng
Thoracodorsal artery
• Giảm
thiểu tuyến vú
Breast Reduction
tử vạt
Flap necrosis
tăng cường liên tiếp
Progressive tension suture
• Chỉnh
• Hoại
• Khâu
• Nhánh
• Nâng
• Nhũ
mạch máu xuyên
vú
ảnh
• Quầng
vú núm vú
Perforating branch
Mastopexy
Mammography
Areola- nipple
• Vạt
lưng rộng mở rộng
Extended latissimus dorsal flap
• Vạt
TRAM (vạt da cơ thẳng bụng)
TRAM flap: Transverse rectus
abdominis myocutaneous flap)
• Vạt
TRAM tăng cường
Supercharged TRAM Flap
• Vạt
tự do
Free flap
• Tái
tạo tức thì
Immediate Reconstruction
• Tái
tạo tự thân
Autologous Reconstruction
• Tái
tạo trì hoãn
Delayed Reconstruction
dòch
Seroma
• Tụ
Vaùt
TRAM
Trans Rectus Abdominus
Myocutaneous flap
Vaùt
xuyeõn ủoọng maùch ngửùc lửng
TDAP flap: Thoracic dorsal artery
peforated flap
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
ĐNTKD và tái phát tại chỗ
13
1.2
ĐNTKD và bảo tồn quầng vú núm vú
14
2.1
Đánh giá thẩm mỹ và tái tạo theo Garbay
43
2.2
Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của
44
bệnh nhân
3.1
Số trường hợp tái tạo theo năm
47
3.2
Đặc điểm tiền căn
49
3.3
Chỉ số khối lượng cơ thể
50
3.4
Phân bố vò trí bướu
51
3.5
Đặc điểm vò trí bướu của 4 trường hợp có hơn 1
52
bướu
3.6
Giai đoạn bệnh
52
3.7
Kết quả nhũ ảnh
53
3.8
Kết quả siêu âm
54
3.9
Kết quả của FNA
54
3.10
Các dạng giải phẫu bệnh
55
3.11
Phân loại grad mô học
56
3.12
Tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR
56
3.13
Tình trạng thụ thể Her2
57
3.14
Tình trạng di căn hạch
58
3.15
Điều trò hỗ trợ sau mổ
59
3.16
Các dạng đường mổ
59
3.17
Cắt đầu cơ
60
3.18
Kỹ thuật lấy vạt
61
3.19
Biến chứng sớm sau mổ ĐNTKD và tái tạo tức thì
63
bằng vạt da cơ lưng rộng
3.20
Đặc điểm trường hợp hoại tử núm vú hoàn toàn
64
3.21
Đặc điểm 4 trường hợp tái phát
66
3.22
Số điểm Garbay
69
3.23
Xếp loại theo thang điểm Garbay
69
3.24
Mối tương quan giữa biến chứng tụ dòch và Chỉ số
73
khối lượng cơ thể
3.25
Mối tương quan giữa kết quả thẩm mỹ xuất sắc và
73
vò trí bướu ở ½ trong
3.26
Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân
74
4.1
Tỉ lệ hạch dương tính
82
4.2
So sánh tỉ lệ tụ dòch
93
4.3
So sánh tỉ lệ hoại tử
94
4.4
Tỉ lệ thẩm mỹ xuất sắc
95
4.5
Tỉ lệ thẩm mỹ tốt
96
4.6
So sánh kết quả thẩm mỹ của vạt lưng rộng
96
4.7
Thời gian từ lúc mổ đến lúc hóa trò hỗ trợ
98
4.8
So sánh tỉ lệ tái phát
100
4.9
So sánh tỉ lệ di căn xa
101
4.10
So sánh đánh giá về sự hài lòng
101
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1
Sự phân bố tuổi
48
3.2
Đặc điểm nghề nghiệp
50
3.3
Sống còn toàn bộ
67
3.4
Sống còn không bệnh
68
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên Hình
Trang
1.1
Vạt lưng rộng mở rộng
5
1.2
Các kiểu tái phát
8
1.3
Giải phẫu học vạt lưng rộng
17
1.4
Các kiểu rạch da
17
1.5
Đường rạch da trên trong – dưới ngoài
18
1.6
Kỹ thuật khâu liên tiếp vạt da với thành ngực của
24
Rios
1.7
Vạt lưng rộng qua nội soi
25
1.8
Vạt lưng rộng xuyên có cuống
26
1.9
Vạt xuyên động mạch ngực lưng và các biến thể
27
1.10
Kỹ thuật lấy thêm mô mỡ và nhánh xuyên của
28
Denewer
1.11
TTQVNV bằng vạt hình chuông
30
2.1
Nghiệm pháp véo da
34
2.2
Thiết kế vạt
34
2.3
Các dạng đường rạch da trong ĐNTKD
35
2.4
Đoạn nhũ
35
2.5
Nạo hạch nách
35
2.6
Bệnh phẩm
36
2.7
Đo thể tích bệnh phẩm
36
2.8
Xoay bệnh nhân để lấy vạt
37
2.9
Rạch da
37
2.10
Vạt lưng rộng mở rộng (vùng 1)
38
2.11
Vùng 2
38
2.12
Vạt lưng rộng mở rộng (vùng 3)
38
2.13
Vùng 4&5
39
2.14
Vùng 6
39
2.15
Vạt đã bóc tách
40
2.16
Cố đònh vạt vào thành ngực
40
2.17
Kết quả sau mổ
40
2.18
Tái tạo núm vú bằng vạt C-V
41
3.1
Hình trước mổ của bệnh nhân bò hoại tử núm-quầng
64
vú hoàn toàn sau mổ
3.2
Hoại tử hoàn toàn núm-quầng vú sau phẫu thuật
65
3.3
Sau khi được cắt lọc núm-quầng vú bò hoại tử
65
3.4
Kết quả thẩm mỹ xuất sắc (8 điểm)
70
3.5
Kết quả thẩm mỹ tốt (6 điểm)
71
3.6
Kết quả thẩm mỹ khá (5 điểm)
71
3.7
Kết quả thẩm mỹ kém
71
3.8
Xạ trò và vạt tái tạo
72
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng đầu ở phụ nữ Việt nam. Theo ghi nhận
ung thư tại Hà nội năm 2001-2004, xuất độ chuẩn theo tuổi của ung thư này là
29,7/100000 dân (đứng thứ nhất ung thư phụ nữ). Tại miền Nam, theo ghi nhận
ung thư năm 2003 của Bệnh viện Ung bướu TPHCM, xuất độ chuẩn theo tuổi
là 19,4/100 000 dân, cũng là loại ung thư đứng đầu ở phụ nữ [2].
Trong điều trò ung thư vú, phẫu thuật là một trong những phương tiện điều
trò chủ lực. Trong đó, phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi là loại phẫu thuật
vẫn còn chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong chiến lược điều trò ung thư vú, việc đáp ứng
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau đoạn nhũ là một việc làm cần
thiết và ngày càng tăng. Sự mất mát tuyến vú để lại nhiều mặc cảm tâm lý cho
bệnh nhân, cản trở sự hoà nhập trở lại với gia đình và xã hội.
Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu
quả nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu
quả của việc điều trò bệnh, góp phần đáng kể cho thành công trong việc điều trò
bệnh.
Ở các nước u Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM là kỹ
thuật được ưu tiên sử dụng. Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có
tuyến vú to, lớp mỡ ở bụng dày nên thích hợp với kỹ thuật này. Nhưng ở những
nước Á đông thì phụ nữ thường có tuyến vú không quá to nên vạt lưng rộng mở
rộng lại là kỹ thuật tái tạo vú thích hợp hơn.
2
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của thế giới về lónh vực này, tại Việt nam
trong những năm qua cũng đã có những công trình báo cáo về tái tạo tuyến vú
(tức thì và trì hoãn) [3],[4],[5],[6],[7],[9]. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có
nhiều công trình nghiên cứu nào về riêng về kỹ thuật tái tạo vú bằng vạt lưng
rộng. Với mong muốn đóng góp một phần nhỏ bé cho sự phát triển và hoàn
thiện của lónh vực này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo
tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trò ung thư vú giai đoạn sớm trên bệnh
nhân được điều trò tại Bệnh viện Ung bướu.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU
Đánh giá kết quả phương pháp tái tạo tức thì tuyến vú bằng vạt lưng rộng
trong điều trò ung thư vú giai đoạn sớm tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ
Chí Minh trong thời gian 2006-2009.
- Xác đònh các đặc điểm kỹ thuật mổ tái tạo và các biến chứng sau mổ.
- Kết quả ung bướu học: xác đònh tỉ lệ tái phát, vò trí tái phát, các trường hợp
tử vong. Xác đònh kết quả sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ.
- Xác đònh kết quả thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ
Ngay từ khi William Hasted thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc cách
đây hơn 100 năm, bệnh nhân ung thư vú đã có ước muốn được tái tạo tuyến vú.
Tuy nhiên, lúc đó các thầy thuốc thường không khuyến khích loại phẫu thuật
này vì nghó rằng việc tái tạo sẽ cản trở sự theo dõi bướu tái phát tại chỗ.
Vào thế kỷ 19, người ta thực hiện phẫu thuật tái tạo vú lần đầu tiên bằng
cách ghép mô mỡ nhưng bò thất bại do thiếu máu nuôi. Năm 1906, Tansini là
phẫu thuật viên đầu tiên dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo. Tuy nhiên phẫu
thuật này sau đó vẫn không được ưa chuộng do không đạt yêu cầu về mặt thẩm
mỹ.
Trong suốt 60 năm đầu tiên của thế kỷ 20 người ta cố gắng dùng những vạt
có cuống dạng ống từ vú bên lành hay từ nơi khác để tạo hình. Nhưng những kỹ
thuật này thường bò biến chứng do mất quá nhiều mô, phức tạp, sẹo xấu.
Năm 1963 Cronin và Gerow sử dụng túi silicone dạng gel. Nhiều phẫu thuật
viên khác cũng áp dụng theo. Tuy nhiên, phương pháp này cũng không đem lại
kết quả thẩm mỹ như ý. Nhìn chung, hiệu quả thẩm mỹ chỉ dừng lại ở mức tạo
được kết quả vừa mắt khi bệnh nhân mặc áo chứ chưa đạt được kết quả cao
hơn.
Việc áp dụng phẫu thuật tận gốc biến đổi đã giúp cho việc tái tạo đạt hiệu
quả hơn. Việc để lại cơ ngực lớn giúp cho có thể đặt túi dưới cơ. Đồng thời,
5
việc phát triển những phẫu thuật điều chỉnh hình dạng vú bên lành cho tương
thích đã khiến cho kết quả thẩm mỹ việc tái tạo đã tốt hơn.
Việc phát triển của vạt da cơ cũng là một bước tiến quan trọng trong phẫu
thuật tái tạo tuyến vú. Vạt da cơ lưng rộng đã cho phép thay thế phần da bò
mất, tái tạo lại được đường nách trước, và che phủ túi nước. Tuy nhiên kỹ thuật
này có nhược điểm là không cung cấp đủ mô tự thân để tái tạo.
Vạt TRAM do Hartrampf áp dụng vào đầu những năm 1980 cho phép thực
hiện tái tạo tự thân một thì một cách hoàn chỉnh vì cung cấp được nhiều mô.
Với sự ra đời của kỹ thuật tái tạo bằng vạt TRAM, vạt lưng rộng tiêu chuẩn bò
quên lãng trong một thời gian dài. Lý do là vì vạt lưng rộng có nhược điểm
thường không cung cấp đủ mô cho nơi khuyết hỗng. Do đó, người ta có thể kết
hợp vạt lưng rộng với túi độn để đạt được kích thước cần thiết. Tuy nhiên,
phương pháp này lại có những bất lợi của một phương pháp tái tạo do túi độn.
Hình 1.1. : Vạt lưng rộng mở rộng.
“Nguồn: Plast. Reconst Sug” [25]
6
Năm 1983, Hokin đã mô tả lần đầu kỹ thuật tái tạo bằng vạt lưng rộng mở
rộng là một cải biến của của vạt lưng rộng tiêu chuẩn, bằng cách đưa thêm mô
từ lưng vì vậy không cần phải dùng túi độn vú [31]. Năm 1987, Hokin và
Sliverskiold lấy toàn bộ cơ và mạc hông với phần da lưng để bổ sung cho vạt
[32]. Năm 1984, Marshall mô tả vạt lưng rộng với đường rạch da Y, trong đó
phần da cuối chữ Y được lột bỏ và mô bên dưới được lộn lại và độn để tạo nên
độ cao của vú [40]. Sau đđó Germann, Mc Craw và Papp đã tiếp tục đưa ra
những cải tiến cho vạt lưng rộng mở rộng với những kiểu da khác nhau: đường
nằm ngang, hình lưỡi liềm hay kiểu hoa i-rit [27],[45]. Germann đặc biệt nhấn
mạnh lớp mỡ ở xương vai vì lớp mỡ này luôn có mạch máu nuôi, ổn đònh hơn
lớp mỡ ở hông. Kỹ thuật này tránh được những vấn đề của túi độn, mà lại được
kích thước vú cần thiết trên những bệnh nhân có tuyến vú không quá to [27].
Những tác giả khác sau đó áp dụng và cải tiến thêm cho phương pháp này.
Ngày nay, nếu chọn lựa vạt lưng rộng thì người ta thường sử dụng vạt lưng
rộng mở rộng. Vạt lưng rộng tiêu chuẩn chỉ sử dụng trong một số ít trường hợp
bệnh nhân gầy, kích thước vú rất nhỏ.
1.2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TÁI TẠO VÚ
Đa số bệnh nhân được điều trò bằng đoạn nhũ đều có thể được tái tạo vú.
Chỉ có một số ít trường hợp là không nên tái tạo. Đó là những trường hợp nào?
Trước hết là những bệnh nhân không đồng ý tái tạo. Đó là do bệnh nhân
không muốn chòu đựng một cuộc mổ dài, hay vì hoàn cảnh kinh tế, hay vì lý do
sợ phải chòu thêm những sẹo mổ ngoài sẹo mổ do đoạn nhũ.
Trường hợp thứ hai là những bệnh nhân có sức khỏe quá kém, không thể
chòu đựng được một phẫu thuật tái tạo kéo dài. Nói chung thì những bệnh nhân
7
này cũng ít khi đòi hỏi tái tạo vú. Nếu có thì người bác só có thể giải thích với
bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ chưa cho phép một phẫu thuật tái tạo,
nhưng sau này nếu tổng trạng họ cải thiện thì vẫn có thể xem xét lại.
Một nhóm bệnh nhân thứ ba là khi tiên lượng sống của bệnh nhân quá kém,
đặt vấn đề tái tạo là không hợp lý. Những bệnh nhân ở giai đoạn quá trễ (ví dụ
như ung thư vú dạng viêm chẳng hạn) rơi vào trường hợp này. Người bệnh nên
chỉ được đoạn nhũ rồi điều trò bằng phương pháp khác hay được xuất viện sớm
để có thể dành thời gian còn lại cho gia đình.
1.3 MỤC TIÊU CỦA VIỆC TÁI TẠO VÚ
Mục tiêu của tái tạo vú là giúp cho bệnh nhân nhân trở lại trạng thái càng
giống như bình thường càng tốt. Phẫu thuật viên cố gắng tạo ra một tuyến vú
có hình dạng tự nhiên, mềm mại, có cảm giác, và có thể di động như vú thật.
Lý tưởng hơn, tuyến vú được tái tạo còn có thể thay đổi với thời gian và với
những thay đổi của trọng lượng bệnh nhân, tương tự như vú thường.
Tuyến vú được tái tạo nên càng giống với vú bên lành càng tốt. Lý tưởng
nhất là khi vú tái tạo có hình dạng đối xứng với vú bên lành khi không mặc áo.
Nhưng trong thực tế mục tiêu này không phải luôn đạt được ngay cả đối với
một phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Do đó tốt nhất trước mổ phẫu thuật viên
chỉ nên giải thích với bệnh nhân rằng họ sẽ có một tuyến vú cân đối khi mặc
áo, hay khi mặc áo lót. Kết quả này thường đạt được dễ dàng, và người bác só
sẽ luôn cố gắng đạt kết quả cao hơn thế nữa. Tóm lại, tốt hơn cả là nên báo
trước kết quả thấp hơn kết quả dự kiến có thể đạt được vì kết quả sau cùng của
tái tạo vú phụ thuộc vào nhiều yếu tố hơn chỉ là khả năng của người mổ.
8
Tương tự, ngøi bác só nên báo cho bệnh nhân biết ngay từ đầu rằng để đạt
được kết quả tối ưu, có thể phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để chỉnh sửa
tuyến vú. Dó nhiên là người bác só sẽ luôn cố gắng để chỉ phải thực hiện phẫu
thuật một lần mà đạt được kết quả tối ưu. Nhưng người bệnh nhân sẽ không
thất vọng nếu điều này không đạt được và cần phải can thiệp phẫu thuật thêm
sau này.
1.4 LỰA CHỌN THỜI ĐIỂM TÁI TẠO VÚ
Khi phương pháp tái tạo tuyến vú mới được áp dụng, người ta thường ưa
chuộng tái tạo trì hoãn, nghóa là tái tạo vú sau khi đã điều trò hóa trò, xạ trò
bệnh lý ung thư vú xong. Bệnh nhân đã có một thời gian ổn đònh bệnh khá dài.
Lúc đó người ta muốn bảo đảm là bệnh ung thư đã hoàn toàn ổn đònh, nguy cơ
tái phát bệnh đã giảm hẳn trước khi tiến hành phẫu thuật tái tạo tuyến vú.
Hình 1.2: Các kiểu tái phát
“Nguồn: Plast. Reconst Sug” [37]
9
Tuy nhiên, phương pháp tái tạo trì hoãn như trên có những bất lợi: bệnh
nhân phải chòu đựng hai cuộc phẫu thuật với những tốn kém chi phí và tổn thất
về tâm lý, bệnh nhân phải chòu đựng một thời gian dài bò khiếm khuyết về mặt
thẩm mỹ và kết quả thẩm mỹ của tái tạo trì hoãn cũng không thể bằng tái tạo
tức thì.
Những năm gần đây, người ta đẩy mạnh phương pháp tái tạo tức thì (tái tạo
ngay sau khi đoạn nhũ tiết kiệm da). Có nhiều nghiên cứu cho thấy việc tái tạo
tiết kiệm da không hề làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ hay di căn xa mà lại có kết
quả thẩm mỹ cao hơn nhiều (do chừa lại được nhiều da và chừa lại được nếp
dưới vú). Không chỉ vậy, có những nghiên cứu cho thấy rằng nếu bướu nằm
cách xa núm vú thì có thể để lại quầng vú-núm vú mà vẫn an toàn về mặt ung
thư.
Một lo ngại khác là tái tạo có thể làm phát hiện tái phát tại chỗ khó hơn.
Tuy nhiên trong phần lớn trường hợp thì điều này không đúng. Langstein trong
nghiên cứu hồi cứu 10 năm tại M.D Anderson (1694 bệnh nhân) đã cho thấy:
tái phát tại chỗ được chia làm 2 nhóm: tái phát nông ở da và tái phát sâu ở
thành ngực. Đa số trường hợp tái phát tại chỗ thường nằm nông và dễ dàng sờ
qua da. Những loại tái phát nông này thường không bò vú tái tạo che phủ mà
ngược lại đôi khi còn dễ phát hiện hơn, do bướu được tách khỏi thành ngực và
không bò lầm với sẹo mổ. Loại tái phát này thường có tiên lượng tốt, ít di căn
xa. Các trường hợp bướu tái phát nằm ở thành ngực (gặp ít hơn) thì có thể bò vú
tái tạo che phủ. Nhưng người ta cho rằng những trường hợp này thường là biểu
hiện của bệnh toàn thân, là phần nổi của một quá trình bệnh tái phát và di căn
xa, do đó không bò ảnh hưởng của việc phát hiện sớm hơn. Mặt khác, với
10
những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và thầy thuốc có kinh nghiệm
thì những tái phát thành ngực này vẫn có thể được phát hiện kòp thời [37].
Như vậy, những ưu điểm của tái tạo vú tức thì sẽ là:
_ Phẫu thuật viên ung thư có thể hoạch đònh được đường rạch da và bảo tồn
da trước khi đoạn nhũ bằng cách bàn bạc với phẫu thuật viên thẩm mỹ (trong
trường hợp ở các cơ sở y tế áp dụng hai kíp phẫu thuật viên ung thư và thẩm
mỹ)
_ Tiết kiệm được chi phí điều trò cho bệnh nhân do chỉ phải chòu một lần
mổ.
_ Người bệnh nhân sẽ không phải trải qua cảm giác bò mất mát một phần cơ
thể sau mổ.
_ Kết quả thẩm mỹ cao hơn hẳn so với tái tạo trì hoãn, mà kết quả về mặt
ung thư vẫn không đổi.
Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp chúng ta nên chọn lựa kỹ thuật tái tạo
vú trì hoãn. Đó là:
_ Khi bệnh nhân còn do dự chưa quyết đònh được có nên tái tạo hay không
hoặc chưa quyết đònh được là nên chọn kỹ thuật tái tạo nào thì không nên tái
tạo ngay. Nên để cho bệnh nhân được đoạn nhũ, rồi sau đó sẽ thực hiện việc
tái tạo trì hoãn nếu bệnh nhân thực sự tha thiết muốn tái tạo.
_ Khi tiên lượng bệnh quá xấu: nhìn chung phẫu thuật tái tạo không có
chống chỉ đònh tuyệt đối vì giai đoạn bệnh. Những bệnh nhân T3, T4 vẫn có thể
được tái tạo nếu tha thiết yêu cầu. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân giai
đoạn IV (đã có di căn xa) chẳng hạn thì có lẽ không nên tái tạo vì thể trạng
11
bệnh nhân khó chòu đựng được một cuộc mổ lớn, bệnh nhân cũng không được
hưởng nhiều từ lợi ích của cuộc mổ tái tạo. Trong thực tế, thường những bệnh
nhân có tiên lượng quá xấu cũng ít khi có mong muốn được tái tạo vú.
_ Khi bệnh nhân quá béo phì: tái tạo tức thì không nên thực hiện khi bệnh
nhân quá béo phì nhưng có khả năng sẽ sụt cân để có thể tái tạo bằng vạt
TRAM. Nếu bệnh nhân không có khả năng sụt cân thì nên tái tạo tức thì bằng
vạt cơ lưng rộng mở rộng.
_ Khi bệnh nhân chỉ thích hợp cho tái tạo bằng phương pháp đặt túi mà
không rõ là có phải xạ trò hỗ trợ sau mổ không. Lý do là vì khi sau khi xạ trò thì
khả năng đạt yêu cầu về thẩm mỹ của kỹ thuật đặt túi khó thành công, những
bệnh nhân này nên được tái tạo bằng vạt tự thân.
_ Khi có những tổn thương nghi ngờ ở vú đối bên, hay bệnh nhân có khả
năng phải chòu phẫu thuật đoạn nhũ ở cả vú đối bên. Lý do là vì để đạt hiệu
quả thẩm mỹ thì cả hai bên vú đều nên được sử dụng cùng một kỹ thuật tái tạo.
Do đó nên được tái tạo cả hai bên cùng một lúc sau khi đã điều trò bệnh ổn
đònh.
1.5 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA
Đoạn nhũ tiết kiệm da là một phần quan trọng đóng góp cho sự thành công
của tái tạo vú tức thì.
Năm 1991, Toth và Lappert đề ra kỹ thuật đoạn nhũ tiết kiệm da dành cho
các trường hợp ung thư vú muốn tái tạo vú tức thì. Lợi ích của phẫu thuật này
là cải thiện chức năng và thẩm mỹ với nguy cơ tái phát tại chỗ không cao hơn
phẫu thuật đoạn nhũ kinh điển và không làm gia tăng biến chứng sau mổ [17].
12
Cơ sở của đoạn nhũ tiết kiệm da
Về giải phẫu học: đoạn nhũ kinh điển bao gồm lấy đi tất cả mô vú, gồm
quầng vú núm vú, đuôi vú, cân cơ ngực lớn và những đảo phụ mô vú ở dây
chằng sau. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giải phẫu học mới đây đã thách thức
các nguyên tắc này. Slavin đã chứng minh rằng Đoạn nhũ tiết kiệm da không
chứa bất cứ một ống tuyến vú nào còn lại trong 32 bệnh nhân được làm 114 lần
sinh thiết vạt da [56]. Carlson cũng ủng hộ việc bảo tồn nếp dưới vú, ghi nhận
rằng mô vú hiện diện ở đây là 0,02% tổng số mô vú [14].
Về ung bướu học: Trước đây người ta chưa hiểu rõ về sinh học của sự tái
phát tại chỗ sau đoạn nhũ đối với bệnh ung thư vú. Nguyên nhân tái phát được
cho là do còn sót lại mô vú sau đoạn nhũ. Trên thực tế, khi khảo sát mô học
các bướu tái phát người ta không thấy được mô tuyến vú. Hơn 75% các ung thư
vú tái phát sau đó có di căn xa. Do đó ngày nay người ta quan niệm là tái phát
tại chỗ là một triệu chứng nói lên sự lan tràn toàn thân của ung thư vú. Sự tái
phát tại chỗ là do các yếu tố sinh học của bướu nguyên phát và tình trạng hạch
nách có di căn không.
Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy đoạn nhũ tiết
kiệm da không làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ so với đoạn nhũ nạo hạch .
