Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trị ung thư lưỡi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT VÀ TẠO HÌNH
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỢI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT VÀ TẠO HÌNH
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỢI
Chuyên ngành Ung Thư
Mã số 62.72.23.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS TS Lê Hành
2. TS Lê Trường Giang

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2012


Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Trần Thanh Phương


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các thuật ngữ Việt Anh
Danh mục các bảng, hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................4
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............46
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................46
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................... 46

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................62
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................62
3.2. Các phương pháp điều trò và kết quả .................................70
3.3. Các phương pháp tạo hình và kết quả ............................... 79
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................85
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................85
4.2. Các phương pháp điều trò và kết quả ..................................98
4.3. Các phương pháp tạo hình và kết quả ..............................109
KẾT LUẬN ............................................................................................129
KIẾN NGHỊ............................................................................................. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐỐI CHIẾU VIẾT TẮT
AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome

AJCC

American Joint Committee on Cancer

CS

Cộng sự

DNA

Deoxyribonucleic acid

FHIT

Fragile Histidine Triad

HPV

Human Papilloma Virus

HSV–1

Herpes Simplex Virus type 1

KPS

Karnofsky Performance Status

MSKCC

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

NC

Nghiên cứu

NHC

Nạo hạch cổ

NST

Nhiễm sắc thể

pN

Pathology Node

PTEN

Phosphatase and Tensin

SCTB

Sống còn toàn bộ

TPHCM

Thành Phố Hồ Chí Minh

UICC

Union for International Cancer Control


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Các thuật ngữ chuyên dùng trong luận văn dòch từ tiếng Anh, căn cứ vào:
1. Tự điểm Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993.
2. Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986.
3. Lạc Việt từ điển Mtd 2002 4.0. Lacviet Computing Corp. 1994-2002.

Hemiglossectomy
Cắt nửa lưỡi
Tumor Suppressor Gene
Gen đè nén bướu
Oncogene
Gen sinh ung
Skin Graft
Ghép da
Clinically Negative Neck Lymph Node
Hạch cổ âm tính lâm sàng
Clinically Positive Neck Lymph Node
Hạch cổ dương tính lâm sàng
Chemoprevention
Hóa phòng ngừa
Primary closure
May khép
Molecular Progression Model
Mô hình tiến triển phân tử
Modified Radical Neck Dissection
Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi
Supraomohyoid Neck Dissection
Nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Plastic surgery
Phẫu thuật tạo hình
Early Lesions
Sang thương sớm
Advanced Lesions
Sang thương tiến xa
Moderately Advanced Lesions
Sang thương tiến xa vừa phải

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Epidermal Growth Factor Receptor
Infrahyoid Myofascial Flap
Vạt cân cơ dưới móng
Infrahyoid fascio-myocutaneous Flap
Vạt cân da cơ dưới móng
Pectoralis Major Musculocutaneous flap
Vạt da cơ ngực lớn
Infrahyoid flap
Vạt dưới móng
Vạt đảo da cơ thang dưới dọc mở rộng Extended Vertical Lower Trapezieus
Island Myocutaneous Flap
Buccinator Musculomucosal Flap
Vạt niêm mạc cơ mút
Anterolateral Thigh Flap
Vạt đùi trước ngoài
Rectus Abdominis Musculoperitoneal Flap
Vạt phúc mạc cơ thẳng bụng
Radical Forearm Free Flap
Vạt tự do cẳng tay quay
National Cancer Institute
Viện Ung Thư Quốc Gia


DANH MỤC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
1. Danh mục bảng
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư lưỡi
Bảng 1.2. Phân loại các nhóm hạch cổ
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng ung thư lưỡi
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh học của bướu nguyên phát
Bảng 3.3. Tỉ lệ hạch cổ di căn âm thầm theo nhóm hạch cổ

Bảng 3.4. Đặc điểm các loại phẫu thuật
Bảng 3.5. Chỉ đònh xạ trò bổ túc sau mổ
Bảng 3.6. Thời gian và tỉ lệ tái phát
Bảng 3.7. Tái phát và đặc điểm lâm sàng, bệnh học, điều trò
Bảng 3.8. Tử vong và đặc điểm lâm sàng, bệnh học, điều trò
Bảng 3.9. Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn toàn bộ 3 năm
Bảng 3.10 . Tử vong và các yếu tố liên quan
Bảng 3.11. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
Bảng 3.12. Giai đoạn bướu nguyên phát và khuyết hổng
Bảng 3.13. Các phương pháp tái tạo sau cắt nửa lưỡi
Bảng 3.14. Kết quả hình dạng và chức năng lưỡi
Bảng 3.15 . Phương pháp phục hồi khuyết hổng và tính di động lưỡi
Bảng 3.16. Phương pháp tái tạo và giọng nói
Bảng 3.17. Tái phát và phương pháp phục hồi khuyết hổng
Bảng 4.1. So sánh vò trí bướu nguyên phát ở lưỡi
Bảng 4.2. So sánh di căn hạch cổ theo xếp hạng bướu nguyên phát
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ di căn hạch cổ âm thầm
Bảng 4.4 . Chọn lựa tạo hình cho ung thư lưỡi miệng


2. Danh mục hình

Hình 1.1. Phôi thai học lưỡi và các cung hầu
Hình 1.2. Hình thể ngoài lưỡi
Hình 1.3. Các cơ ngoài lưỡi
Hình 1.4. Mạch máu, thần kinh và các thành phần liên quan với lưỡi
Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi
Hình 1.6. Sang thương đại thể ung thư thư lưỡi
Hình 1.7. Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát lưỡi (T)
Hình 1.8. Giai đoạnlâm sàng hạch cổ (N)

Hình 1.9. Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi
Hình 1.10. Các nhóm hạch cổ theo Robbins
Hình 1.11. Các nhóm hạch trong nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Hình 1.12. Cắt nửa lưỡi và may khép
Hình 1.13. Ghép da tái tạo khuyết hổng nhỏ ở bụng lưỡi-sàn miệng
Hình 1.14. Vạt niêm mạc má
Hình 1.15. Vạt cơ dưới móng
Hình 1.16. Vạt cơ ngực lớn tạo hình sau cắt bỏ ung thư lưỡi lan rộng
Hình 1.17. Vạt tự do cẳng tay quay
Hình 1.18. Vạt đùi trước ngoài
Hình 1.19. Mô hình 3 D các cơ nội tại của lưỡi
Hình 1.20. Mô hình 3 D các cơ ngoài lưỡi
Hình 2.1. Khuyết hổng nửa lưỡi được may khép
Hình 2.2. Ghép da sau cắt nửa lưỡi
Hình 2.3. Tạo hình bằng vạt cơ mút


Hình 2.4. Nạo hạch cổ trên cơ vai móng
Hình 4.1. Vò trí bướu nguyên phát
Hình 4.2. Dạng đại thể bướu nguyên phát
Hình 4.3. Cắt nửa lưỡi qua ngã miệng
Hình 4.4. Đường rạch ra và phẫu trường sau NHC trên cơ vai móng
Hình 4.5. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
Hình 4.6. Cắt nửa lưỡi đối với sang loét T2 và may khép
Hình 4.7. Ghép da tạo hình khuyết hổng lưỡi sàn miệng
Hình 4.8. Cố đònh da ghép bằng gạc cuộn và giả mạc sau tháo gạc cuộn
Hình 4.9. Vạt cơ mút tạo hình khuyết hổng lưỡi + sàn miệng
Hình 4.10. Ghép niêm mạc má che khuyết hổng
Hình 4.11. Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt da cân cẳng tay quay
Hình 4.12. Hình dạnglưỡi 6 tháng sau may khép

Hình 4.13. Ghép da: 7 ngày và 6 tháng sau mổ
Hình 4.14. Hình dạng lưỡi sau tạo hình bằng vạt cơ mút
Hình 4.15. Di động lưỡi ra trước sau may khép và tạo hình vạt cơ mút
Hình 4.16. Hoại tử da ghép 1 phần
3. Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố ung thư lưỡi theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.3. Thói quen ở bệnh nhân ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.4. Phân bố thói quen các bệnh nhân nam ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.5. Tình trạng vệ sinh răng miệng và ung thư lưỡi
Biểu đồ 3.6. Thời gian phát hiện bướu
Biểu đồ 3.7. Di căn hạch lâm sàng và sau mổ


Biểu đồ 3.8. Di căn hạch âm thầm theo T
Biểu đồ 3.9. Thời gian theo dõi bệnh nhân
Biểu đồ 3.10. Sống còn toàn bộ 3 năm
Biểu đồ 3.11. Sống còn toàn bộ 3 năm theo T
Biểu đồ 3.12. Sống còn toàn bộ 3 năm theo grad mô học
Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ 3 năm theo xạ trò bổ túc
Biểu đồ 4.1. Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi
4. Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Bậc thang tái tạo lưỡi
Sơ đồ 2.1. Chọn bệnh nhân và phương pháp phục hồi khuyết hổng
Sơ đồ 2.2. Các phương pháp tạo hình
Sơ đồ 2.3. Chẩn đoán, điều trò và theo dõi ung thư lưỡi
Sơ đồ 4.1. Phân bố di căn hạch lúc nhập viện M. D. Anderson Hospital


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là một trong những ung thư thường gặp nhất trong các loại
ung thư hốc miệng, chiếm 30%-50%. [19],[66] Bệnh do tăng sinh ác tính
của niêm mạc hoặc mô liên kết của lưỡi. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất
là hút thuốc lá và uống rượu.
Ung thư lưỡi là loại dễ phát hiện sớm, bệnh nhân tự phát hiện hoặc thầy
thuốc khám thấy. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân tới khám khi tổn thương
đã lan rộng, phá hủy nhiều cấu trúc lân cận, phẫu thuật đúng mức gặp
nhiều hạn chế, tiên lượng sống còn và chất lượng sống của bệnh nhân xấu
đi. Phẫu thuật và xạ trò là hai mô thức điều trò chủ yếu, đơn thuần hoặc
phối hợp, nhằm mục đích chữa lành.
Phẫu thuật tạo hình có vai trò quan trọng sau cắt rộng trong các trường
hợp bệnh tiến xa mà trước đây vài thập niên chưa thực hiện được. Phẫu
thuật tạo hình với việc phục hồi hình dạng và chức năng, sẽ giúp phẫu
thuật viên mạnh dạn cắt rộng đúng mức, bảo đảm về mặt ung bướu học,
với mục đích cuối cùng là cải thiện tiên lượng sống và chất lượng sống của
bệnh nhân.
Tạo hình sau cắt rộng đúng mức ung thư lưỡi là một trong những vấn đề
khó của ung thư đầu cổ [18]. Tạo hình là một kỹ thuật đặc biệt trong ngoại
khoa với những nguyên tắc và kỹ thuật thay đổi theo thời gian. Trên thế
giới, khuynh hướng gần đây về vấn đề tạo hình lưỡi sau phẫu thuật cắt
rộng tập trung vào chức năng lưỡi, chức năng nói, nuốt và chất lượng sống
của bệnh nhân. Trong vài báo cáo gần đây, có một số công trình đề cập về


2

tạo hình để phục hồi chức năng của lưỡi như sử dụng vạt tại chỗ, tại vùng
và vạt tự do. [18],[33]

Ở Việt Nam, tuy có một số công trình có đề cập đến điều trò ung thư lưỡi
nhưng chưa nói đến tạo hình. Trần Đặng Ngọc Linh (1998) với đề tài Khảo
sát dòch tễ học, bệnh học, lâm sàng và điều trò ung thư hốc miệng [7], Trần
Thanh Phương (2003) với đề tài Điều trò phẫu thuật ung thư hốc miệng
[10], là những nghiên cứu hồi cứu mô tả về điều trò ung thư hốc miệng
bằng phẫu thuật và xạ trò đơn thuần hoặc phối hợp, trong đó ung thư lưỡi là
một vò trí của ung thư hốc miệng, chưa tập trung đến ung thư lưỡi. Nguyễn
Quốc Bảo, Hà Văn Khanh, Bùi Thò Xuân (1997) với đề tài chẩn đoán điều
trò ung thư lưỡi tại Bệnh viện K từ 1989-1995 [1], Nguyễn Hữu Phúc
(2007) với đề tài dòch tễ học, chẩn đoán, điều trò ung thư lưỡi [9], những đề
tài này có nghiên cứu về điều trò ung thư lưỡi nhưng chưa nghiên cứu về
vấn đề tạo hình. Tất cả các trường hợp trong các nghiên cứu trên sau phẫu
thuật cắt rộng sang thương lưỡi, ngay cả nửa lưỡi đều may khép dẫn đến
suy chức năng lưỡi là không tránh khỏi, còn các trường hợp lan rộng hơn
như lan sàn miệng hoặc hơn nửa lưỡi đều được xạ trò đơn thuần. Như vậy,
cho đến nay, tại Việt Nam chúng tôi chưa ghi nhận được báo cáo nào về
đề tài “Tạo hình lưỡi sau cắt rộng sang thương ung thư lưỡi”.
Với đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong điều trò ung thư
lưỡi”, chúng tôi nghiên cứu về điều trò phẫu thuật ung thư lưỡi, đặc biệt
khảo sát vai trò của tạo hình, vì đây là vò trí cần thiết tái tạo để đảm bảo
việc cắt rộng đúng mức, phục hồi chức năng; nhằm giúp rút ngắn thời gian
hậu phẫu để kòp thời điều trò phối hợp cho bệnh nhân.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật và tạo hình trong
điều trò ung thư lưỡi” với các mục tiêu sau đây:

1. Khảo sát một số đặc điểm về dòch tễ học, lâm sàng và giải phẫu
bệnh của bệnh nhân trong loạt nghiên cứu.
2. Đánh giá các phương pháp điều trò và kết quả về tái phát, sống còn,
biến chứng.
3. Đánh giá các phương pháp tạo hình và kết quả về hình dạng, thể
tích, di động lưỡi, chức năng nói và nuốt.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI HỌC
Khoảng cuối tuần thứ 4, ở sàn họng nguyên thủy nhô lên phình lưỡi giữa
ngay phía trước lỗ tòt. Sau đó, 2 phình lưỡi bên xuất hiện ở 2 bên phình lưỡi
giữa. Phình lưỡi này có nguồn gốc cung mang 1. Cặp phình lưỡi bên tăng
trưởng, chồm qua phình lưỡi giữa dính vào nhau tạo nên lưỡi miệng. Lưỡi
họng có nguồn gốc từ 2 mầm phía sau lỗ tòt là gờ nối thuộc cung mang 2 và
lồi dưới mang ở phía sau gờ nối, thuộc cung mang 2, 3, 4. Khi lưỡi hình thành,
gờ nối teo dần. Mô liên kết, mạch máu và mạch bạch huyết do trung mô các
cung mang tạo nên. Cơ lưỡi do các đốt phôi cơ tạo nên. Các nguyên bào cơ
đem theo các sợi của dây thần kinh XII đến chi phối các cơ lưỡi.[3][35]

Hình 1.1. Phôi thai học lưỡi và các cung hầu
“Nguồn: Plastic and Reconstructive Surgery, 2010[31]
và Atlas Giải Phẫu Người, 1999”[11]

1.2. GIẢI PHẪU HỌC
Lưỡi gồm nhiều cơ, được bao phủ bởi niêm mạc, nằm ở nền miệng và phía
trước hầu, có chức năng nhai, nuốt, nói và nếm.[2] Lưỡi gồm 2 phần, đáy lưỡi

và thân lưỡi (lưỡi di động), ngăn cách bởi V lưỡi, đỉnh quay ra sau. Phần lưỡi
di động nằm trong hốc miệng (lưỡi miệng). Lưỡi miệng gồm mặt trên (lưng
lưỡi), dưới (bụng lưỡi), 2 bờ phải và trái, một đầu nhọn phía trước (đầu lưỡi).


5

Bụng lưỡi tiếp giáp với sàn miệng, 2 bờ bên tiếp giáp với cung răng, niêm
mạc mỏng, trơn.[12]
Khung lưỡi gồm xương móng và các cân (gồm cân lưỡi và vách lưỡi). Các
cơ của lưỡi gồm 15 cơ, chia làm 2 loại: Các cơ ở trong lưỡi (cơ nội tại) thường
bám vào khung lưỡi và tận hết trong lưỡi. Các cơ nội tại giúp thay đổi hình
dạng lưỡi trong quá trình phát âm và nuốt. Các cơ ngoài lưỡi đi từ các bộ
phận lân cận đến lưỡi. Một phần cơ móng lưỡi có nhiệm vụ nâng đỡ sàn
miệng sau, đây là một cơ dẹt có phần đi vào phần trước bụng lưỡi.[2][5]
Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài, khoảng 1 cm phía trên
động mạch giáp trên, chạy ra trước vào vùng trên móng. Động mạch lưỡi cho
2 nhánh bên là nhánh trên móng, nhánh lưng lưỡi; cho 2 nhánh tận là động
mạch dưới lưỡi (cấp máu cho tuyến nước bọt dướí lưỡi, hãm lưỡi và tận hết ở
cằm) và động mạch lưỡi sâu (chạy ngoằn ngoèo dưới niêm mạc và tận hết ở
đỉnh lưỡi, cấp máu cho phần di động của lưỡi). [12]
Thần kinh hạ thiệt (XII) vận động cho các cơ lưỡi trừ cơ trâm lưỡi (thần
kinh IX). Thần kinh cảm giác gồm thần kinh lưỡi, thần kinh thiệt hầu (IX),
thần kinh thanh quản trên (nhánh của X). Chi phối vò giác gồm thần kinh lưỡi
(2/3 trước lưỡi), thần kinh IX (1/3 sau lưỡi).[12]
Dẫn lưu bạch huyết lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối dưới niêm mạc,
trong cơ và hai bên bờ lưỡi, là cơ sở cho di căn hạch đối bên. Mạch lymphô ở
đầu lưỡi đổ vào hạch dưới cằm và hạch cảnh thấp, mạch lymphô ở thân lưỡi
đổ vào các hạch dưới hàm, các hạch hầu trong rãi rác từ cơ nhò thân đến cơ
vai móng, đến các hạch chính ở ngay dưới bờ sau cơ nhò thân. Đối với các ung

thư lưỡi càng nằm ở phía trước nguy cơ di căn hạch hầu càng
thấp.[12],[43],[44],[62],[76]


6

Hình 1.2. Hình thể ngoài lưỡi

Hình 1.4. Mạch máu, thần kinh lưỡi

Hình 1.3. Các cơ ngoài lưỡi

Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi

“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 1999”[11]

1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1 Xuất độ
Ung thư lưỡi (2/3 trước) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai
sau ung thư môi trong ung thư hốc miệng, chiếm khoảng 30-50%. Xuất độ ung
thư lưỡi khác nhau ở các châu lục. Xuất độ ung thư lưỡi cao nhất ở Ấn Độ,
Pháp, Brazil, thay đổi trong khoảng từ 7,4-9,4/100.000 dân. Tại Bombay (Ấn
Độ) ung thư lưỡi chiếm 57% ung thư hốc miệng. Tại Pháp, ung thư lưỡi
thường gặp ở vùng Baskhin, Doubs, Calvados và Somme. Ung thư lưỡi thấp


7

nhất tại Bắc Âu, xuất độ 0,4-1/100.000 dân. Ở Mỹ hằng năm có khoảng 6.000
trường hợp ung thư lưỡi, chiếm tỉ lệ 20-50% các ung thư hốc miệng và đứng

hàng thứ hai sau ung thư môi. Ung thư lưỡi tại Pháp và Ấn Độ có chiều hướng
giảm trong khi tại Châu Âu và Mỹ có chiều hướng gia tăng. Ung thư lưỡi ít
gặp ở Nhật, Trung Quốc, Châu Phi và Nam Mỹ.[66]
Tại Việt Nam, ở Hà Nội xuất độ chuẩn theo tuổi ung thư lưỡi ở nam là 2,1/100.000
dân, ở nữ là 1,3/100.000 dân(1993-1997). Ở thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn
theo tuổi ở nam là 2/100.000 dân, ở nữ là 0,6/100.000 dân (1993-1998).

1.3.2. Tuổi và giới
Ung thư lưỡi thường gặp ở nam giới với tỉ lệ nam:nữ vào khoảng 3:1 và
tuổi thường gặp 50-70 tuổi. Gần đây, ở Mỹ, tỉ lệ ung thư lưỡi có chiều hướng
gia tăng và xuất hiện ở bệnh nhân trẻ hơn (< 30 tuổi). [81]

1.3.3. Yếu tố nguy cơ
Mặc dù chưa chứng minh chắc chắn nguyên nhân ung thư hốc miệng nói
chung và ung thư lưỡi nói riêng, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy ung thư
hốc miệng có liên quan chặt chẽ với những yếu tố bên ngoài. Tác động của
các tác nhân lên niêm mạc miệng khi hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, sang
chấn lặp đi lặp lại kéo dài, vệ sinh răng miệng kém được xem là nguồn sinh
ung quan trọng nhất gây ra ung thư hốc miệng. Ngày nay, người ta nhận thấy
có mối liên hệ giữa ung thư lưỡi và các yếu tố nguy cơ là rượu và thuốc lá.
Trong đó, rượu lại có mối liên quan đến ung thư lưỡi và sàn
miệng.[32][50][76]
Thuốc lá: Hơn 90% bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá có nguy cơ mắc
bệnh cao gấp 6 lần nhóm không hút thuốc lá. Hút hay nhai thuốc lá đều làm
tăng rất nhiều nguy cơ ung thư hốc miệng. Hút xì gà có liên quan đến ung thư
lưỡi và khẩu hầu. Rượu: Khoảng 80% bệnh nhân có thói quen uống rượu.
Uống rượu thường xuyên có nguy cơ cao gấp 6 lần nhóm chứng. Nếu vừa hút
thuốc lá vừa uống rượu nguy cơ tăng 15 lần [20]. Uống rượu thường xuyên có

8

thể làm gia tăng tác dụng gây ung thư của một số chất sinh ung tại chỗ, đặc
biệt là loại phát sinh từ thuốc lá.[74]
Vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém là yếu tố thuận lợi gây ra ung
thư lưỡi qua vai trò của virút [71]. Theo Velly, vệ sinh răng miệng kém làm răng
miệng tiếp xúc lâu các yếu tố sinh ung trong khói thuốc lá hay một vài hóa chất
khác. Nhiễm trùng: Virút cũng là tác nhân gây ra ung thư lưỡi, đặc biệt Herpes
Simplex Virus type 1, có khả năng kết hợp với gen gây ra biến đổi di truyền.[82]
Nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa Human Papiloma Virus
với tổn thương tiền ung và ung thư hốc miệng, tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm,
vì bộ gen của virut cũng tìm thấy trong tế bào bình thường.[42] Cơ đòa suy giảm
miễn dòch như AIDS được xem là môi trường thuận lợi cho ung thư xuất hiện
[61]. Vi trùng như xoắn khuẩn Treponema Pallidum làm tăng nguy cơ bò ung thư
lưỡi, đặc biệt là 2/3 trước của lưng lưỡi lên gấp 4 lần [46] Nấm: Cho đến nay vẫn
chưa chứng minh được vi nấm là yếu tố gây bệnh hay là tác nhân bội nhiễm
nhưng tổn thương loạn sản thường bò bội nhiễm, vi nấm candida có khả năng tiết
ra loại men giúp sản xuất chất sinh ung bằng cơ chế nitrosil hóa.
Chế độ dinh dưỡng: Có liên quan giữa nuốt khó do thiếu sắt với sự phát triển
của ung thư hốc miệng và hầu. Hội chứng Plummer-Vinson có liên quan đến
nguy cơ ung thư hốc miệng. Thiếu vitamin B1 và sắt gây dò sản tế bào niêm
mạc miệng, có thể do uống rượu gây ra thiếu vitamin B1 [43]. Một số nghiên
cứu cho thấy thiếu vitamin A và vitamin C có thể góp phần vào bệnh sinh của
ung thư hốc miệng và hầu. Chế độ dinh dưỡng có nhiều vitamin A và C từ trái
cây, rau quả hình như có tác dụng phòng ngừa ung thư. Nghiên cứu tại Ấn Độ
cho thấy Caroten và vitamin A làm giảm bạch sản, làm giảm những bất
thường của nhân tế bào biểu mô ở người ăn trầu và hút thuốc.
Tổn thương tiền ung: Điển hình là bạch sản và hồng sản. Bạch sản là một
vết hay một mảng trắng hoặc một mảng sừng trắng không thể loại bỏ khi chà

9

xát. Bạch sản có thể đồng nhất (chỉ có màu trắng), hoặc không đồng nhất
(kèm hồng sản hoặc tổn thương dạng hạt). Bạch sản không đồng nhất có nguy
cơ hóa ác cao hơn. Bạch sản thể hiện mọi mức độ biến đổi của biểu mô lát
tầng, từ tăng sinh thuần túy với dày sừng, dày gai đến loạn sản với những xáo
trộn về cấu trúc mô và hình dạng tế bào [4]. 6% trường hợp bạch sản chuyển
thành carcinôm tế bào gai sau 30 năm. Hồng sản là một mảng màu đỏ chói
như nhung, giới hạn rõ, bờ không đều, dễ chảy máu, có khi kết hợp bạch sản.
Trên vi thể có hình ảnh loạn sản từ nhẹ đến nặng nên có khả năng ung thư
hóa cao.[6] Lichen phẳng là tổn thương tiền ung điển hình, là bệnh lý da niêm
chưa rõ nguyên nhân, thường biểu hiện là các mảng hay sẩn trắng bằng đầu
kim hoặc là những sọc trắng ở niêm mạc hoặc dạng teo. Trên vi thể thường
có biểu hiện loạn sản, và chính dạng này mới có khả năng đưa đến ung thư.

1.4. SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ LƯỢI
Người ta đã xác đònh được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: gen Bcl2, Bax, p53. Gen Bcl-2 điều chỉnh hệ gen tham gia quá trình hủy hoại các tế
bào bình thường cũng như các tế bào ác tính. Bax thúc đẩy quá trình hủy hoại
tế bào. Gen p53 đột biến sẽ mất chức năng kìm hãm và phát triển ung thư
Bệnh nhân bạch sản có biểu lộ đột biến p53 có nguy cơ cao bò ung thư lưỡi hơn
[27][49][95][99]. Rab1A thuộc họ gen sinh ung Ras, biểu hiện quá mức trong
carcinôm tế bào gai lưỡi (98%), sang thương tiền ung (93%). Rab1A là dấu
hiệu sinh học có khả năng liên quan đến chất sinh ung trong ung thư lưỡi. [84].
PTEN, gen đèn nén bướu đònh vò trên NST 10q23.3, mất biểu lộ PTEN là dấu
hiệu tiên lượng cho ung thư lưỡi, độc lập so với giai đoạn bướu và tình trạng
hạch [48]. Mất biểu hiện Fhit là yếu tố tiện lượng xấu trong ung thư lưỡi[47].

Tyrphostin AG1487 ức chế tyrosine kinase thụ thể yếu tố tăng trưởng có
thể ức chế biểu hiện của ERK1/2 hoạt hóa, gây ngừng chu trình tế bào ở

pha G1 làm ức chế tăng trưởng và chết tế bào theo lập trình trong ung thư


10

lưỡi.[36] Mất biểu hiện E- Cadherin dẫn đến tăng methyl hóa và ảnh hưởng
tiên lượng [23]. Tăng hoạt hóa methyl hóa gen p16 là dấu hiệu phân tử dự
đoán tái phát ung thư lưỡi [86]

1.5. BỆNH HỌC
Đại thể: Dạng sùi, nhô cao, bề mặt như bông cải, dễ chảy máu, có thể kèm
loét nông và thường có hoại tử kèm theo, chủ yếu phát triển nông, ít khi xâm
lấn mô mềm, ít di căn hơn dạng loét. Dạng loét biểu hiện bằng vết loét nông
hoặc sâu, thường phối hợp với các dạng khác. Dạng xâm nhiễm có sang
thương sát bề mặt, chủ yếu thâm nhiễm mô sâu bên dưới, có thể kèm loét trợt
bề mặt, khuynh hướng dễ lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận trong hốc
miệng.[14][63] (Hình 1.6)

Dạng sùi
Nguyễn Văn Đ. 45 tuổi
SHS 8564/07

Dạng xâm nhiễm
Dạng loét
Đinh Thành P. 44 tuổi, Nguyễn Văn C. 57 tuổi
SHS 8995/08
SHS 8968/08

Hình 1.6. Sang thương đại thể ung thư thư lưỡi
Vi thể : Hơn 94%-95% sang thương lưỡi miệng là carcinôm tế bào gai, đa

số là carcinôm tế bào gai biệt hóa cao và biệt hóa vừa (95%-99%). Carcinôm
mụn cóc và carcinôm tuyến của tuyến nước bọt phụ rất hiếm (2-3%).
Carcinôm dạng mụn cóc đặc trưng bởi tăng sinh tại chỗ của niêm mạc loại tế
bào gai nhưng các tế bào này không biểu hiện tính chất ác tính và không có
bằng chứng của xâm nhập vi thể. Trên vi thể cho thấy hình ảnh biểu mô gai
lan rộng, sâu vào trong mô nhưng vẫn còn giữ nguyên màng đáy.[55][91]


11

Sarcôm hiếm gặp, có thể gặp sarcôm cơ vân, sarcôm sợi và sarcôm mạch
máu. Melanôm ác rất hiếm gặp ở lưỡi.
Tính đa ổ: Các yếu tố bệnh sinh, yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lên toàn bộ niêm
mạc đường hô hấp và tiêu hóa trên. Vì thế có thể có nhiều vò trí tổn thương trên
lưỡi, hoặc kết hợp ung thư lưỡi với tổn thương ở các cơ quan khác trong hốc
miệng hay đường hô hấp tiêu hóa trên. Theo Lando M.J và cộng sự [46],
Parker R.G [75], khoảng 15-20% các trường hợp ung thư hốc miệng có thêm
một ung thư thứ hai. Nguy cơ xuất hiện ung thư thứ hai ở đường hô hấp tiêu hóa
trên cao nhất trong vòng 3 năm đầu sau điều trò ung thư đầu tiên.

1.6. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
1.6.1. Bướu nguyên phát
Hầu hết carcinôm tế bào gai của lưỡi miệng xảy ra ở bờ lưỡi (80%) [63] và
bụng lưỡi (10%), một số ít ở lưng lưỡi (8%) và đầu lưỡi (2%) [5][78]. Phần lớn
carcinôm xảy ra ở phần ba giữa và phần ba sau lưỡi miệng, có khuynh hướng
khu trú ở lưỡi cho đến khi to, trừ khi bướu xuất phát gần chỗ tiếp giáp với sàn
miệng. Xâm nhiễm thần kinh và mạch máu có thể xảy ra. Sang thương tiến
xa xâm nhiễm sàn miệng và nền lưỡi, gây loét và dính. Sang thương phần ba
giữa xâm nhiễm cơ lưỡi và trễ hơn xâm nhiễm sàn miệng bên. Sang thương
phần ba sau phát triển vào cơ lưỡi, sàn miệng, trụ trước amiđan, đáy lưỡi và

rãnh lưỡi amiđan. Sang thương phần ba sau diễn tiến giống ung thư đáy lưỡi
hơn, tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với ung thư hai phần ba trước. Ung thư lan
rộng, xâm nhiễm sâu vào mô bên dưới gây hạn chế cử động lõi hoặc bất
động lưỡi. Bướu có thể xâm lấn vào màng xương rất sớm, nhưng xâm lấn
xương xảy ra muộn. Xương là hàng rào cản và thường ít bò xâm lấn do bướu
lan theo hướng khác có cấu trúc lỏng lẻo hơn. Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ kém khi
có xâm lấn dọc quanh các thần kinh. Tái phát tại chỗ làm tăng khả năng xâm


12

lấn quanh thần kinh. Xâm lấn các khoang mạch máu làm tăng nguy cơ di căn
hạch vùng và di căn xa.[63]

1.6.2. Di căn hạch
Tế bào ung thư theo đường bạch mạch di căn đến hạch cổ thường gặp trong
ung thư lưỡi. Nguy cơ di căn hạch cổ tùy thuộc vào kích thước bướu, đặc biệt
độ xâm lấn sâu của bướu nguyên phát (hay độ dày của bướu nguyên phát),
xâm lấn mạch máu, mật độ mao mạch bạch huyết. Sang thương tái phát tại
chỗ có nguy cơ di căn hạch tăng lên. Theo nghiên cứu của Spiro, độ dày bướu
nguyên phát lớn hơn 2 mm tăng nguy cơ di căn hạch, còn theo Byers là 4
mm.[22]
Có 35%-45% bệnh nhân ung thư lưỡi miệng có hạch cổ di căn lâm sàng lúc
nhập viện.[59][63] Đối với tổn thương ở lưỡi nằm lệch hẳn một bên đường
giữa thường chỉ di căn hạch cổ cùng bên. Các sang thương nằm trên đường
giữa hay gần đường giữa có thể di căn hạch hai bên nhưng thường có xu
hướng di căn về bên nào có sang thương ưu thế. Bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ di
căn hạch đối bên khi hạch cùng bên có kích thước lớn hay nhiều hạch. Tắc
nghẽn mạch bạch huyết do phẫu thuật hay xạ trò bắc cầu cho di căn theo
mạch bạch huyết đến hạch cổ đối bên. Các đường thông nối này chủ yếu đi

qua khoang dưới cằm. Tỉ lệ di căn hạch cùng bên trong ung thư lưỡi miệng
14%-76%, đối bên 5%-27% [46]
Nhóm hạch thường bò di căn đầu tiên là hạch dưới hàm, dưới cơ hai thân,
hạch hầu vai móng. Hạch dưới cằm và hạch gai đôi khi bò di căn. Khi sang
thương nguyên phát nằm hẳn một bên đường giữa có di căn hạch cổ đối bên
thì hạch cổ dưới cơ hai thân cùng bên thường bò di căn nhất. Trong những
trường hợp này, hạch hầu giữa và hầu thấp sẽ bò di căn. Khi di căn hạch xuất
hiện ở vò trí “không bình thường”, nên đánh giá cẩn thận để tìm ung thư
nguyên phát thứ hai. [51]


13

Nguy cơ di căn hạch âm thầm sờ không thấy trên lâm sàng có thể đánh giá
qua nghiên cứu tỉ lệ hạch dương tính trong mẫu bệnh phẩm khi nạo hạch cổ
hoặc bằng cách đếm, thu thập, theo dõi số hạch cổ lúc đầu không sờ đụng
nhưng sau đó xuất hiện nếu không điều trò. Theo Million RR và Cassis NJ
[62], tỉ lệ di căn hạch âm thầm trong ung thư lưỡi là 25-54%. Tỉ lệ hạch cổ
không sờ thấy trên lâm sàng diễn tiến thành có hạch nếu không điều trò là 3852% (trong đó 45,9% đối với T1T2N0 và 60% đối với T3N0). Tỉ lệ di căn
hạch cổ âm thầm còn tùy thuộc vào kích thước bướu nguyên phát và loại mô
học của bướu. Theo Mendenhall W.M., Riggs C.E, tỉ lệ di căn hạch âm thầm
khoảng 30%, tỉ lệ hạch dương tính tăng theo giai đoạn T, bệnh nhân có hạch
N1 hoặc N2 cùng bên có nguy cơ di căn hạch cổ đối bên đáng kể.[63]

1.6.3. Di căn xa
Theo từng giai đoạn, nguy cơ di căn xa giống nhau ở những bệnh nhân
được điều trò bằng xạ trò hay phẫu thuật đơn thuần. Nguy cơ di căn xa liên
quan đến xếp hạng lâm sàng hạch cổ nhiều hơn là đến xếp hạng lâm sàng
bướu nguyên phát. Nguy cơ di căn xa ít hơn 10% đối với N0, N1 và tăng đến
khoảng 30% đối với N2, N3. Phổi là vò trí di căn thường gặp nhất, các vò trí ít

gặp hơn là gan, não. Đa số di căn xa xảy ra trong 2-3 năm đầu, 50% được
phát hiện trong 9 tháng, 80% trong hai năm, 90% trong 3 năm đầu. [34],[76]

1.7. XẾP GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
Xếp giai đoạn theo hệ thống TNM của UICC (2002) [89] tương tự với hệ
thống xếp giai đoạn của AJCC (2006)[15]

1.7.1. Xếp hạng lâm sàng TNM
Bướu nguyên phát : T
T0 : Không có bướu nguyên phát.
Tis : Carcinôm tại chỗ.
T1 : Đường kính lớn nhất  2cm.
T2 : 2 cm < đường kính lớn nhất ≤ 4 cm


14

T3 : Đường kính lớn nhất > 4 cm
T4 : Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận: da, xương, cơ

Hình 1.7. Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát lưỡi (T)
“Nguồn: TNM Classification of Malignant Tumours, 2002”[89]
Hạch lymphô di căn : N
Nx : Hạch vùng không xác đònh.
N0 : Hạch vùng không sờ thấy.
N1 : 1 hạch lymphô di căn, cùng bên, có đường kính lớn nhất  3 cm.
N2 : N2a: 1 hạch lymphô di căn cùng bên > 3 cm và ≤ 6 cm
N2b: nhiều hạch lymphô di căn cùng bên ≤ 6 cm
N2c: hạch lymphô di căn hai bên hay đối bên ≤ 6 cm
N3 : Hạch lymphô di căn có đường kính lớn nhất > 6 cm.

Hình 1.8. Xếp hạng lâm sàng hạch cổ (N)
“Nguồn: TNM Classification of Malignant Tumours, 2002”[89]
Di căn xa : M


15

Mx : Di căn xa chưa xác đònh.
M0 : Không có di căn xa.
M1 : Có di căn xa.

1.7.2. Xếp giai đoạn lâm sàng
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư lưỡi
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I

T1

N0

M0

Giai đoạn II

T2

N0

M0

Giai đoạn III

T3

N0

M0

T1–T3

N1

M0

T4a

N0–N1

M0

T1–T4a

N2

M0

Bất kỳ T

N3

M0

T4b

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC

1.8. ĐIỀU TRỊ
Kế hoạch điều trò phụ thuộc vào từng giai đoạn lâm sàng và bệnh nhân cụ
thể, điều này sẽ ảnh hưởng đến kết quả về sau. Ung thư lưỡi chủ yếu diễn
tiến tại chỗ tại vùng nên mô thức điều trò tiêu chuẩn để điều trò khỏi ung thư

lưỡi bao gồm phẫu trò đơn thuần, xạ trò đơn thuần hoặc phối hợp phẫu trò và
xạ trò. Ngày nay, hóa trò cũng được dùng rộng rãi và có hiệu quả nhất đònh
trong hóa trò dẫn đầu hay điều trò tạm bợ các trường hợp tiến xa.[28],[37],[63]
[68],[81],[82]
Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ toàn bộ tổn thương cùng với hạch cổ, hơn
nữa còn giúp ta xác đònh mô bệnh học sau mổ giúp tiên lượng. Tuy nhiên, có
thể để lại hậu quả nặng nề, tạm thời hay vónh viễn, làm ảnh hưởng đến chức
năng phát âm, nhai hoặc nuốt của lưỡi, nhất là trong những trường hợp tiến
xa.