Triệu chứng học bệnh của hệ thống thân-tiết niệu – Phần 3 ppt

Triệu chứng học bệnh của hệ
thống thân-tiết niệu – Phần 3

2.4. Thăm dò hình thái học:
2.4.1. Siêu âm thân, bàng quang:
Chẩn đoán bằng siêu âm là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, không có
biến chứng, có thể lặp lại nhiều lần nên được ứng dụng rất rộng rãi. Siêu âm cho
biết hình thái, kích thước thân, sự biến đổi nhu mô thân, giãn đài-bể thân, sỏi
thân, hình thể bàng quang
Bình thường, kích thước thân trên siêu âm: dài 10cm, rộng 5cm Nhu mô thân
đều và rất ít cản âm, đài-bể thân cản âm và không giãn. Tỉ lệ nhu mô/đài-bể thân
(đo chiều dài thân/chiều dài đài-bể
thân) là 1/2. Ranh giới giữa nhu mô và đài-bể thân rõ.
- Suy thân mạn do viêm cầu thân mạn: kích thước thân nhỏ tương đối đều cả hai
bên, nhu mô thân tăng cản âm làm ranh giới giữa nhu mô và đài-bể thân không
rõ.
- Suy thân do viêm thân-bể thân mạn: hai thân nhỏ không đều, đài-bể thân giãn,
chu vi thân lồi lõm không đều. Nếu có ứ nước thì thân to, đài-bể thân giãn to.
- Sỏi ở đài bể thân: có hình tăng đậm âm ở vùng đài-bể thân, có bóng cản âm. Nếu
có hình tăng cản âm mà không có bóng cản âm thì có thể là tổ chức xơ hoá.
- Sỏi ở niệu quản thấp: không thấy được sỏi, nhưng thấy đài bể thân giãn là hình
ảnh gián tiếp cho thấy có cản trở lưu thông nước tiểu ở niệu quản.
- Thân có nang: siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh thân có nang. Nang
thân là các khối loãng âm hình tròn, bờ mỏng. Nếu thấy trong nang có tăng cản âm
thì có thể là do chảy máu trong nang hoặc nhiễm khuẩn nang.
2.4.2. X quang thân-tiết niệu:
+ Chụp thân không có thuốc cản quang:
- Thụt tháo hai lần cho sạch phân và cho hết hơi trong đại tràng, chụp phim ổ
bụng tư thế thẳng và nghiêng từ D11 đến hết khung chậu. Nếu kỹ thuật chụp tốt
thì phải thấy rõ bóng hai cơ đái chậu, thấy được rõ bóng của hai quả thân.
- Bình thường: thấy hai thân có hình dạng và kích thước bình thường, cực trên

ngang mỏm ngang của đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm ngang của đốt thắt
lưng 2; thân phải thấp hơn thân trái một đốt sống. Không có hình cản quang ở thân
hay dọc đường đi của niệu quản và bàng quang.
- Bệnh lý:
. Thân to hoặc nhỏ hơn bình thường: cần chụp thân có thuốc cản quang để xác
định.
. Sỏi ở thân, sỏi ở niệu quản hay ở bàng quang: thấy hình cản quang tròn hay bầu
dục; hình ngón tay đi găng hoặc hình san hô ; bờ tròn, nhẵn hoặc nham nhở.
Chụp thân không có thuốc cản quang chủ yếu để tìm sỏi cản quang. Sỏi canxi
phosphat, sỏi canxi cacbonat, sỏi canxi oxalat, sỏi amonimagiephosphat thì thấy
được hình cản quang. Sỏi urat, sỏi xanthyl, sỏi systin thì không cản quang nên
không thấy được trên phim.
Có thể nhầm sỏi với mỏm ngang đốt sống, cục vôi hoá, hạch ổ bụng vôi hoá, cục
phân, sỏi túi mật (chụp nghiêng thì sỏi túi mật ở trước cột sống, sỏi thân ở sau cột
sống). Để phân biệt cần chụp thân có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch.
+ Chụp thân có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch:
- Mục đích: để thăm dò hình thái thân, đài-bể thân và thăm dò chức năng thân.
- Chỉ định: sỏi ở hệ thống thân-tiết niệu, lao thân, ung thư thân, đái ra máu, đái ra
dưỡng chấp;
để chẩn đoán phân biệt thân to với một khối u trong ổ bụng
- Chống chỉ định:
. Khi có suy thân: trước khi làm phải xét nghiệm nồng độ urê, creatinin máu, khi
nồng độ urê >8mmol/l thì không được làm.
. Khi có dị ứng với iod. Trước khi làm phải thử phản ứng với iod: tiêm 0,5-1ml
thuốc cản quang có iod vào tĩnh mạch, sau đó theo dõi phản ứng, mạch, huyết áp.
. Đang đái ra máu đại thể.
. Đang có suy tim nặng.
. Có thai hoặc bụng có cổ chướng.
- Phương pháp: thụt tháo 2 lần trước khi chụp.
. Chụp 1 phim thân thường khi chưa tiêm thuốc cản quang, sau đó tiêm thuốc cản

quang và dùng 2 quả ép để ép vào 2 hố chậu, mục đích là để ép vào 2 niệu quản
không cho nước tiểu có thuốc cản quang xuống bàng quang.
. Giai đoạn ép: 2-3 phút sau khi tiêm chụp 1 phim, sau đó cứ 15 phút chụp 1 phim,
cần chụp
2-3 phim.
. Giai đoạn bỏ ép: sau khi tháo bỏ quả ép, chụp ngay 1 phim để xem niệu quản và
bàng quang
- Nhận định kết quả:
. Hình ảnh bình thường: sau 5-6 phút thấy hiện hình thân, sau 15 phút hiện hình
đài-bể thân. Thân và đài-bể thân có hình dáng, kích thước bình thường. Có 3
nhóm đài thân, mỗi đài thân to
chia ra 2-3 đài thân nhỏ, mỗi đài thân nhỏ tận cùng bằng hình càng cua. Nhóm
đài thân trên hướng lên trên, nhóm đài thân giữa hướng ra ngoài, nhóm đài dưới
hướng xuống dưới và ra ngoài.
Niệu quản có chỗ phình, chỗ thắt nhưng không to, đường kính khoảng 0,5-0,7cm,
niệu quản có thể bị cong.
. Bệnh lý:
Có thể thấy sự thay đổi về kích thước, vị trí và hình thể thân như thân to, thân
nhỏ, thân sa, thân lạc chỗ, thân di dạng
Đài-bể thân có thể bị giãn, bị biến dạng; có thể thấy các bất thường ở niệu quản và
bàng quang. Thân ngấm thuốc chậm hoặc không ngấm thuốc là biểu hiện chức
năng thân suy giảm.
+ Chụp bể thân ngược dòng có thuốc cản quang:
- Phương pháp: dùng máy soi bàng quang đưa một ống thông theo đường niệu
quản lên tới bể
thân. Bơm thuốc cản quang theo ống thông vào bể thân rồi chụp.
- Ưu điểm: đưa thẳng thuốc vào bể thân, thuốc không bị pha loãng nên hình đài
thân và bể thân rõ. Ngoài ra còn có thể kết hợp để rửa bể thân, đưa thẳng thuốc
kháng sinh vào bể thân, lấy nước tiểu từ bể thân để xét nghiệm từng bên thân.
- Chỉ định: mọi trường hợp không chụp thân có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh

mạch được hoặc chụp thân qua đường tĩnh mạch cho kết quả không rõ; đái ra
dưỡng chấp.
- Nhược điểm: chỉ biết được hình dáng đài thân và bể thân, không biết được hình
thái thân và chức năng thân; dễ gây nhiễm khuẩn ngược từ dưới lên; nếu bơm
thuốc mạnh có thể gây vỡ đài-bể thân; kỹ thuật phức tạp.
- Chống chỉ định: khi có nhiễm khuẩn đường niệu.
+ Chụp bơm hơi sau màng bụng:
Phương pháp này hiện nay ít được áp dụng vì đã có siêu âm thân, nó chỉ còn được
áp dụng trong một số trường hợp như: để nhận định hình thái tuyến thượng thân.
- Phương pháp:
. Dùng kim chọc thẳng vào vùng bao mỡ quanh thân rồi bơm hơi: phương pháp
này có nhược điểm là dễ chọc vào thân; chỉ làm được một bên; khó chọc đúng
vào bao thân do đó hơi không tập trung ở hố thân.
. Bơm hơi vào mặt trước xương cùng cụt: dùng kim chọc vào sát mặt trước xương
cùng cụt, bơm vào 1,5-1,7lít không khí (tốt nhất dùng khí oxy). Nếu chỉ chụp 1
bên thì chỉ bơm 1lít không khí. Bơm hơi xong, để bệnh nhân ngồi dậy trong vòng
5-10 phút hoặc cho bệnh nhân nằm phủ phục
để hơi đi lên hố thân rồi cho bệnh nhân chụp X quang. Nếu chỉ chụp 1 bên thân thì
cho bệnh nhân nằm nghiêng, bên thân định chụp hướng lên trên. Để xác định hơi
đã lên hố thân chưa thì có thể gõ vùng hố thân, nếu gõ thấy trong là hơi đã lên hố
thân; tốt nhất là chiếu X quang để kiểm tra xem hơi đã lên hố thân chưa. Sau
chụp, cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp trong 24 giờ.
- Chỉ định: chụp tuyến thượng thân để thăm dò hình thái, phân biệt u thượng thân
với u thân; phân biệt u trong ổ bụng với u thân hoặc thượng thân.
- Tai biến: gây đau lưng, đau bụng, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tắc mạch
hơi, chọc kim vào trực tràng.
+ Chụp động mạch thân:
- Phương pháp: đưa 1 ống thông qua da vào động mạch đùi rồi lên động mạch chủ
bụng, khi
đầu ống thông lên trên chỗ phân chia động mạch thân 1-2cm thì bơm thuốc cản

quang mạnh và chụp. Thì đầu cứ 3 giây chụp 1 phim, cần chụp 2 phim; sau đó 12
giây chụp 1 phim nữa. Có thể dùng phương pháp quay camera liên tục từ khi bơm
thuốc đến khi thân bài tiết hết thuốc. Nếu có phương tiện, tốt nhất nên chụp theo
phương pháp số hoá, xoá nền làm hình ảnh rõ nét hơn. Có thể chụp từng bên thân
bằng cách đưa ống thông vào động mạch thân rồi bơm thuốc.
- Kết quả:
. Giây thứ 1-4 (thì động mạch): thấy động mạch thân và các nhánh của động
mạch thân.
. Giây thứ 3-6 (thì thân): thấy hình thân.
. Giây thứ 12 (thì tĩnh mạch): thấy tĩnh mạch thân.
. Giây thứ 60 (thì bài tiết): thấy hình đài bể thân.
- Chỉ định:
. Nghi ngờ có hẹp động mạch thân: đây là chỉ định chính của chụp động mạch
thân.
. Khối u thân: nơi có khối u có nhiều mạch máu tân tạo, thấy mạng lưới mạch máu
dày đặc. Hiện nay đã có siêu âm, CT-scanner, cộng hưởng từ là các phương pháp
không xâm nhập, cho kết quả chính xác nên chỉ định này ít được áp dụng.
. Bệnh thân bẩm sinh.
- Chống chỉ định: khi có suy thân.
+ Xạ hình thân bằng 99Tcm DTPA.
Tiêm 2-3mCi DTPA (diethylene triamin penta acetic acid) gắn với 99Tcm vào
tĩnh mạch, rồi dùng máy đếm phóng xạ tại hai thân, quan trọng nhất là thời gian
sau tiêm 2 phút. ảnh chụp cho thấy hình dáng thân, phân bố xạ trên mỗi thân, hình
dáng và sự lưu thông của niệu quản. Đường cong biểu diễn hoạt độ phóng xạ của
mỗi thân có 3 pha: pha động mạch, pha bài tiết, pha bài xuất.
Đo hoạt độ phóng xạ theo thời gian, từ đó đánh giá được chức năng hai thân và
tính được mức lọc
cầu thân từng bên thân.
2.5. Sinh thiết thân:
Sinh thiết thân là thủ thuật xâm nhập, có giá trị chẩn đoán cao, được áp dụng chủ

yếu cho các bệnh của thân.
+ Phương pháp: có 2 phương pháp:
- Sinh thiết kín: xác định vị trí thân bằng chụp X quang thân không có thuốc cản
quang và có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch; hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn
của siêu âm. Dùng kim Vim- Silverman hoặc kim Tru-cut, chọc ngang đốt thắt
lưng 1 ở bờ ngoài cơ lưng to vào cực dưới của thân
để sinh thiết.
- Sinh thiết mở: rạch một vết mổ nhỏ tương ứng với bờ ngoài thân, dùng kim
Ducrot Montera cắt 1 miếng thân.
Mảnh sinh thiết thân sẽ được xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm miễn dịch huỳnh
quang và soi trên kính hiển vi điện tử.
+ Chỉ định:
- Hội chứng thân hư nguyên phát.
- Suy thân cấp: khi có khó khăn về chẩn đoán, khi cần chẩn đoán phân biệt với
các nguyên nhân khác của vô niệu.
- Viêm cầu thân tiến triển nhanh.
- Suy thân mạn: chỉ sinh thiết khi kích thước thân còn bình thường. Khi có sự thay
đổi từ suy thân tiến triển chậm chuyển sang suy thân tiến triển nhanh thì sinh thiết
để tìm nguyên nhân tiến triển.
- Biến đổi nước tiểu không có triệu chứng lâm sàng: khi có rối loạn chức năng
thân; protein niệu tăng; tiến triển tăng huyết áp.
- Bệnh hệ thống: bệnh đái tháo đường, bệnh luput ban đỏ.
- Sinh thiết thân ghép để chẩn đoán thải ghép cấp, thải ghép mạn, nhiễm độc thuốc
cyclosporin
A, nhồi máu thân, bệnh cầu thân sau ghép.
- Viêm thân bể thân mạn.
+ Chống chỉ định:
- Thân đa nang.
- Thân đơn độc, thiểu sản thân.
- Nhiễm khuẩn đường niệu, lao thân, áp xe quanh thân, nhiễm trùng vùng da nơi

sinh thiết.
- Thân ứ nước.
- Tăng huyết áp.
- Rối loạn đông máu.
- Rối loạn tâm thần, động kinh, béo phì, tình trạng sức khoẻ toàn thân nặng, người
già > 60tuổi, trẻ em < 10 tuổi.
+ Biến chứng:
- Đái ra máu đại thể: gặp khoảng 5-7% số bệnh nhân.
- Chảy máu quanh thân gây rối loạn chức năng thân: gặp 0,2-1,4%.
- Thông động-tĩnh mạch: gặp 15%.
- Rối loạn chức năng thân: hiếm gặp.
- Đâm kim vào các cơ quan khác: ngoại lệ.
2.6. Soi bàng quang:
+ Phương pháp: dùng máy soi bàng quang qua đường niệu đạo để quan sát trực
tiếp niêm mạc bàng quang và tìm dị vật.
+ Kết quả:
- Hình ảnh bình thường: niêm mạc vùng tam giác cổ bàng quang có màu hồng, các
nơi khác màu trắng nhạt; có vài mạch máu nhỏ, thỉnh thoảng có nước tiểu từ niệu
quản phụt xuống.
- Hình ảnh bệnh lý:
. Khối lượng bàng quang nhỏ: chỉ bơm được rất ít nước vào bàng quang (50-
60ml). Khối lượng bàng quang nhỏ chứng tỏ có viêm mạn tính, lao bàng quang.
. Sỏi bàng quang: có thể gắp sỏi ra hoặc dùng kẹp để kẹp vụn sỏi.
. Viêm bàng quang cấp: toàn bộ niêm mạc bàng quang đỏ, xung huyết, có thể có
chỗ xuất
huyết.

. Viêm bàng quang mạn: niêm mạc bàng quang nhạt màu, có các dải xơ trắng cuộn
tròn như
xoáy lốc.

. Các khối u bàng quang.
. Vị trí chảy máu: có thể thấy chảy máu ở bàng quang hoặc chảy máu từ thân
xuống nếu thấy nước tiểu từ thân phụt xuống có máu.
- Chống chỉ định:
. Niệu đạo đang viêm cấp.
. Tình trạng toàn thân nặng
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)