Loạn nhịp tim và điều trị - Phần 2 docx

Loạn nhịp tim và điều trị - Phần 2

2.2. Rối loạn nhịp thất của tim:
2.2.1. Loạn nhịp ngoại tâm thu thất (ventricular extrasystoles):
+ Loạn nhịp ngoại tâm thu thất là có một hay nhiều ổ phát nhịp nằm ở thất kích
thích tim đập.
+ Nguyên nhân: do rượu, cà phê, thuốc lá, nhiễm trùng, nhiễm độc, mất ngủ;
nguyên nhân hay gặp và có ý nghĩa tiên lượng nặng là: nhồi máu cơ tim cấp,
bệnh cơ tim tiên phát, viêm cơ tim, nhiễm độc digitalis, sa van 2 lá
+ Lâm sàng: nhịp tim không đều, tức ngực, khó thở, cảm giác hẫng hụt rõ cả khi
bắt mạch và nghe tim; có thể bị ngất hoặc đột tử
+ Điện tim đồ: nhịp ngoại tâm thu thất, không có sóng P đi trước phức bộ
Q’R’S’, Q’R’S’ giãn rộng > 0,12 giây, S’T’ chênh trái chiều so với R’, nhịp ngoại
tâm thu thất thường đến sớm và có nghỉ bù so với nhịp xoang (RR’R= 2RR). Trên
80% các trường hợp ngoại tâm thu thất là ngoại tâm thu ở thất phải, gần 20%
ngoại tâm thu thất nằm ở thất trái.
Lown đã chia ngoại tâm thu thất thành 5 độ:
Độ 0 : không có ngoại tâm thu thất.
Độ I : có < 30 nhịp ngoại tâm thu thất/1 giờ.
Độ II : có > 30 nhịp ngoại tâm thu thất/1 giờ.
Độ III : ngoại tâm thu thất nhiều dạng, nhiều ổ.
Độ IVa : có 2 nhịp ngoại tâm thu thất đi liền nhau.
Độ IVb : có 3 nhịp ngoại tâm thu thất đi liền nhau.
Độ V : nhịp ngoại tâm thu thất rơi vào sóng T của nhịp ngay liền trước nó (R on T
phenoment).
Người ta còn phân chia ngoại tâm thu thất: một ổ, một dạng, đa ổ, đa dạng, nhịp
đôi, nhịp ba, hàng loạt.
+ Điều trị:
- Loại trừ các yếu tố nguy cơ và điều trị những nguyên nhân gây ra loạn nhịp
ngoại tâm thu thất.
- Nghỉ ngơi, cho liều lượng thấp diazepam (seduxen, valium) hoặc chlordiazepoxit

(librium)
5-10 mg, u ống ~ 3-5 tối, nếu không có tác dụng thì phải lựa chọn một trong các
thuốc chống loạn nhịp sau đây:
. Disopyramide (rythmodan, norpace) 100-200 mg  ~ 1-4v/ngày chia 2 lần; dùng
10-15 ngày.
. Thuốc chẹn thụ cảm thể β: propranolol (inderal) 20-40 mg/ngày  ~ 10-15 ngày
(ngừng thuốc khi nhịp tim chậm và hạ huyết áp).
. Procainamide (pronestyl) 250 mg  ~ 2- 4v/ngày; hoặc 2- 4 ống, tiêm bắp thịt,
đợt 10-15 ngày. Hạ liều và ngừng thuốc khi thấy mệt mỏi, nhược cơ hoặc có hội
chứng giả luput ban đỏ.
. Cordaron 0,20  ~ 1-3 v/ngày, đợt dùng 10-15 ngày.
- Những trường hợp nặng, có ngất lịm, nhanh thất do hiện tượng “R on T
phenoment” thì phải dùng mexiletin (mexitil) hoặc lidocain 100-200mg, tiêm bắp
thịt hoặc 1/2 liều tiêm trực tiếp tĩnh mạch (thử nghiệm trong da âm tính) và 1/2
liều pha vào 50-100ml huyết thanh natri clorua 0,9% (nếu không có suy tim) hoặc
dung dịch glucose 5% (nếu có suy tim) để truyền tĩnh mạch 20-30 giọt/phút, dưới
sự kiểm tra theo dõi điện tim đồ trên monitoring.
- Nếu nhồi máu cơ tim, ngoài lidocain như trên phải cho rythmodan 0,10 x 2-
4v/ngày, chia uống sáng và chiều cho đến khi hết ngoại tâm thu thất.
- Nếu ngoại tâm thu thất do ngộ độc digitalis thì phải dừng ngay thuốc digitalis và
cho thuốc:
Lidocain cách dùng như trên. Sodanton 0,10  ~ 1-2v/ngày.
Panangin ho ặc kaliclorua 0,60 ~ 2-4v/ngày.
Những thuốc này dùng cho đến khi hết loạn nhịp ngoại tâm thu thất.
- Trong trường hợp ngoại tâm thu thất mức độ nặng, dai dẳng, kéo dài, không có
tác dụng khi dùng thuốc thì phải tiến hành biện pháp đốt ổ phát nhịp gây ngoại
tâm thu thất bằng năng lượng tần số radio qua ống thông.
- Một số trường hợp châm cứu các huyệt: hợp cốc, nội quan (tay trái) hoặc uống
nước sắc “thủy xương bồ” 10-20 g/ngày cũng có kết quả điều trị.
2.2.2. Nhịp tự thất (idioventricular rythm):

+ Khi nhịp ngoại tâm thu thất đứng làm chủ nhịp, kích thích cho tim đập với tần
số < 120 ck/phút thì được gọi là nhịp tự thất.
+ Nhịp tự thất là một loại rối loạn nhịp rất nặng gây ra tình trạng “phân ly điện
cơ”, nghĩa là tim còn hoạt động điện học nhưng không có hiệu lực cơ học; biểu
hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn;
điều trị cấp cứu như cấp cứu ngừng tim do vô tâm thu.
2.2.3. Nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia):
Đây là loại rối loạn nhịp tim nặng, luôn phải được theo dõi và điều trị cấp cứu tại
bệnh viện, vì có tỷ lệ tử vong cao.
+ Khi có từ > 3 nhịp ngoại tâm thu thất liền nhau, liên tiếp, với tần số từ 120- 250
ck/ phút thì được gọi là nhịp nhanh thất.
- Nếu cơn nhịp nhanh thất kéo dài <30 giây thì gọi là nhịp nhanh thất ngắn,
thoáng qua.
- Nếu cơn nhịp nhanh thất kéo dài > 30 giây thì gọi là nhịp nhanh thất bền bỉ, kéo
dài.
- Nếu các nhịp nhanh thất giống nhau trong một đạo trình của điện tim đồ thì gọi
là nhịp nhanh thất một dạng; ngược lại nếu nhịp nhanh thất khác dạng nhau trên
cùng một đạo trình của điện tim đồ thì gọi là nhịp nhanh thất đa dạng.
- Nhịp nhanh thất kéo dài, một dạng, do một ổ phát nhịp thất, với tần số nhanh từ
180-250 ck/phút được gọi là cuồng động thất (ventricular flutter).
- Nhịp nhanh thất đa ổ, đa dạng, kéo dài, thường xuyên đổi trục (180o), thường
gặp ở người có khoảng QT kéo dài (trên 60 giây) được gọi là “nhịp xoắn đỉnh”
(torsade de pointes ventricular tachycardia).
Vị trí ổ phát nhịp ở thất gây nhịp nhanh thất hay gặp nhất là vòng vào lại ở sợi
Purkinje; nhịp nhanh thất còn gọi là “phân ly nhĩ thất” vì tần số nhịp thất cao hơn
tần số nhịp nhĩ, và không có sự liên hệ với nhau, trừ trường hợp nhịp dẫn truyền
ngược thất-nhĩ.
+ Nguyên nhân: nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim, bệnh thiếu máu cơ tim cục
bộ, bệnh cơ tim tiên phát, cũng có khi gặp ở nguời bình thường, do các thuốc
chống loạn nhịp nhóm Ic (ví dụ: encainide, flecainide) và nhiều bệnh tim khác có

tổn thương cơ tim nặng kèm theo nhịp nhanh 180-200 ck/phút.
+ Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng của nhịp nhanh thất là suy tim mức độ nặng và
sốc tim, có thể
gây tử vong.
+ Điện tim đồ: biểu hiện trên điện tim đồ của nhịp nhanh thất:
. Phức bộ QRS rộng từ 0,12- 0,24 giây (trung bình 0,16 giây).
. Rr’ hoặc R ở V1; QS hoặc rS ở V6.
. Hoặc đồng dạng R dương tính từ V1 đến V6
. Trục chuyển trái.
. Tần số nhịp thất cao hơn tần số nhịp nhĩ (phân ly nhĩ- thất).
+ Cấp cứu điều trị:
- Bất động, nằm ngang hoặc đầu thấp.
- Thở ôxy 3-8 lít/phút.
- Điều trị nguyên nhân.
- Phục hồi nhịp xoang bằng thuốc:
. Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch; sau đó lấy 200mg lidocain pha trong dịch
glucose 5%, truyền tĩnh mạch với liều 20-50 àg/kg/phút.
. Hoặc procainamide 100-500mg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 50mg/phút.
. Hoặc cordarone 5 mg/kg, pha trong 250 ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh
mạch trong 20 phút đến 2 giờ.
- Phục hồi nhịp xoang bằng kích thích thất.
- Phục hồi nhịp xoang bằng phương pháp sốc điện ngoài lồng ngực chế độ đồng bộ
(nếu cuồng động thất thì sốc điện chế độ không đồng bộ), mức năng lượng từ 100-
150j.
- Hoặc phục hồi nhịp xoang bằng phương pháp đốt ổ phát nhịp bệnh lý bằng năng
lượng tần số radio qua ống thông.
- Phục hồi nhịp xoang khi xoắn đỉnh:
. Magiesulphat 15%, tiêm tĩnh mạch 5-10 ml trong 2 phút, có thể tiêm lại sau 1
giờ.
. Kaliclorua 15%  ~ 20ml, pha vào 100-250 ml dung dịch glucose, truyền tĩnh

mạch 20 giọt/phút (không dùng khi có suy thân mạn, đái tháo đường nặng, đang
dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm III).
- Khi nhịp xoang đã phục hồi thì lựa chọn thuốc chống loạn nhịp, hoặc cấy máy
sốc điện để chống tái phát.
- Những thuốc thường dùng trong lâm sàng để điều trị củng cố tránh tái phát nhịp
nhanh thất là
một trong những thuốc sau:
. Amiodaron (cordarone) 200 mg  ~ 2-4v/ngày.
. Disopyramide (rythmodan) 100mg  ~ 2-4v/ngày.
. Propanolol 40 mg  ~ 1-2v/ngày.
. Mexiletin (mexitil, ritalmex) 200 mg  ~ 2-4v/ngày.
. Flecainid (flecain) 100 mg  ~ 2-3v/ngày.
. Propafenon (rythmonorm) 300 mg  ~ 2-3v/ngày.
. Verapamil (isoptin) 40 mg  ~ 2-3v/ngày.
2.2.4. Rung thất (ventricular fibrillation):
+ Rung thất: là tình trạng từng vùng cơ thất rung lên, các bó sợi cơ thất co bóp
khác nhau, không đồng bộ, do những ổ lạc vị trí trong thất phát xung động loạn xạ
gây ra. Hậu quả là tim mất chức năng “bơm” máu, tim ngừng đập, mất mạch,
mất ý thức và tử vong.
+ Nguyên nhân: rung thất có thể gặp ở người có trái tim bình thường gây đột tử;
nhưng hầu hết gặp ở những người có bệnh tim nặng, suy tim nặng do nhồi máu cơ
tim, bệnh cơ tim tiên phát, bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ, viêm cơ tim
Rung thất có thể gặp khi dùng thuốc nhóm digitalis, thuốc chống loạn nhịp hoặc
khi tiến hành những kỹ thuật thông tim, chụp động mạch vành, đặt tạo nhịp tim
+ Biểu hiện lâm sàng:
Khi rung thất trong 8-10 giây, bệnh nhân bắt đầu mất ý thức; nếu tiếp tục rung
thất thì bệnh nhân tử vong trong vòng 3-5 phút.
Diễn biến lâm sàng của rung thất là biểu hiện của ngừng tim:
. Hồi hộp, đau ngực, thở nhanh nông, hốt hoảng và co giật.
. Đột ngột mất ý thức, mất vận động, mất phản xạ, mất cảm giác.

. Không bắt được động mạch cảnh và động mạch đùi; ngừng thở.
. Không nghe thấy tiếng tim đập.
. Giai đoạn đầu đồng tử co, còn phản xạ với ánh sáng; sau đó đồng tử giãn và mất
phản xạ với ánh sáng. Bệnh nhân bị tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.
+ Biểu hiện điện tim đồ:
Mất các sóng P, Q, R, S, T mà thay bằng các sóng dao động rung với hình dạng,
biên độ, thời gian và tần số không đều, luôn thay đổi khoảng 300-400 ck/phút.
Người ta chia rung thất làm 3 loại:
. Rung thất mắt lớn: biên độ sóng rung ≥ 0,3 mv.
. Rung thất mắt bé: biên độ sóng rung < 0,3 mv.
. Nhịp tự thất hoặc đường đẳng điện.
+ Cấp cứu điều trị:
- Thực hiện các bước cấp cứu ngừng tuần hoàn (hô hấp viện trợ, bóp tim ).
- Phá rung bằng phương pháp sốc điện, chế độ không đồng bộ từ 200-360j.
Nếu là rung thất mắt bé thì cho thuốc adrenalin 1mg, tiêm vào tĩnh mạch trung
ương, hoặc trực tiếp vào buồng tim, hoặc bơm qua ống nội khí quản để chuyển
thành rung thất mắt lớn rồi tiến hành sốc điện.
- Nếu không có máy sốc điện thì điều trị phục hồi nhịp xoang và chống tái phát
bằng thuốc giống như cấp cứu nhịp nhanh thất.