Loạn nhịp tim và điều trị - Phần 3 pptx

Loạn nhịp tim và điều trị - Phần 3

2.3. Blốc tim (heart block):
Blốc tim là những rối loạn tạo thành xung động hoặc dẫn truyền xung động từ nút
xoang đến mạng lưới Purkinje.
Nguyên nhân thường gặp gây blốc tim là: cường phó giao cảm, bệnh cơ tim, thiếu
máu cơ tim cục bộ, bệnh van tim, thấp tim, viêm cơ tim
2.3.1. Ngừng xoang (sinus arrest) (hoặc blốc xoang nhĩ).
+ Khi nút xoang ngừng phát nhịp trong khoảng thời gian ngắn thì được gọi là
ngừng xoang hay blốc xoang nhĩ.
+ Biểu hiện lâm sàng: phụ thuộc vào từng thời gian ngừng xoang dài hay ngắn: từ
hồi hộp đánh trống ngực cho đến lịm, ngất, Adams-Stokes, hoặc đột tử.
+ Điện tim đồ: nhịp xoang xen kẽ những thời khoảng mất sóng P và phức bộ
QRST, tùy tình trạng mất 1, 2, 3, 4 nhịp để chia ra blốc xoang nhĩ 1:1, 2:1, 3:1,
4:1

+ Điều trị:
- Điều trị nguyên nhân gây ra blốc xoang nhĩ: lựa chọn các thuốc hoặc các biện
pháp sau đây:
. Atropin 1/4mg-2mg/ngày, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, duy trì nhịp xoang
60-80 ck/phút.
. Ephedrin 0,01  ~ 2-6v/ngày, uống.
. Isoprenalin (isuprel) 1-2 mg (1-2v/ngày) ngậm dưới lưỡi.
. Đặt máy tạo nhịp (pacemaker).
2.3.2. Blốc nhĩ-thất (atrial ventricular block):
Blốc nhĩ-thất được chia ra làm 3 độ:
+ Độ 1: là thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất; biểu hiện trên điện tim đồ là
khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây.
+ Độ 2: chia ra 2 loại
- Chu kỳ Luciani-Wenckebach: khoảng PQ dài dần (thường 2-3 nhịp) sau đó kết
thức bằng sóng P mà sau nó không có phức bộ QRST, cứ như thế lập lại thành chu

kỳ.
- Mobitz II: nhịp xoang có khoảng PQ bình thường, xen kẽ có một hay nhiều sóng
P mà sau nó không có phức bộ QRST, tạo thành dạng blốc: 1:1, 2:1, 3:1
+ Độ 3: nhịp nhĩ. Biểu hiện bằng sóng P trên điện tim đồ có tần số bình thường
hoặc nhanh. Nhịp thất thường biểu hiện bằng phức bộ QRST có tần số chậm 30-40
ck/phút. Mất sự liên hệ giữa P và QRS.
Blốc nhĩ thất độ 2, 3 là những rối loạn nhịp tim nặng, thường gây ngất, lịm, hoặc
tử vong do vô tâm thu.
Phương pháp điều trị blốc nhĩ-thất giống như điều trị blốc xoang nhĩ. Đối với blốc
nhĩ thất độ 3, thường phải truyền tĩnh mạch:
Isuprel 1-2 mg, pha vào dung d ịch glucose hoặc natri clorua 0,9% ~ 500 ml,
truyền tĩnh mạch 10-
20 giọt/phút để duy trì nhịp thất 60-80 ck/phút. Nếu là blốc nhĩ thất độ 3 cấp tính
thì phải cấy máy tạo nhịp tạm thời; nếu là mạn tính thì phải cấy máy tạo nhịp vĩnh
viễn.
2.3.3. Blốc trong thất (in traventricular block):
+ Blốc trong thất được chia ra:
. Blốc nhánh phải bó His hoàn toàn, không hoàn toàn.
. Blốc nhánh trái bó His hoàn toàn, không hoàn toàn.
. Blốc phân nhánh trái trước trên.
. Blốc phân nhánh trái sau dưới.
. Nhiều blốc kết hợp: blốc trong thất kết hợp với blốc nhĩ-thất hoặc các loại blốc
tim khác.
- Blốc nhánh phải bó His: trên điện tim đồ thấy phức bộ QRS có dạng chữ M
hoặc W ở đạo trình V1 V2 hoặc V3, DII, DIII, aVF. Nếu độ rộng của phức bộ
QRS < 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh phải bó His không hoàn toàn; ngược
lại, nếu độ rộng phức bộ QRS > 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh phải bó His
hoàn toàn.
- Blốc nhánh trái bó His: trên điện tim đồ thấy phức bộ QRS có dạng chữ M hoặc
W ở đạo trình V5, V6, có khi gặp cả ở đạo trình DI, aVL.

Nếu độ rộng của phức bộ QRS < 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh trái bó His
không hoàn toàn; nếu > 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh trái bó His hoàn
toàn.
I
- Blốc phân nhánh trái trước trên: trục chuyển trái ≥ - 45o; (q) R ở đạo trình D ,
aVL; rS ở đạo trình DII, DIII, aVF.
- Blốc phân nhánh trái sau dưới:
Trục chuyển phải ≥ + 110o; rS ở đạo trình DI , aVL và (q) R ở đạo trình DII ,
DIII, aVF.
Blốc phân nhánh trái trước trên và sau dưới hay phối hợp với blốc nhánh phải bó
His.
+ Nguyên nhân gây ra blốc trong thất:
- Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, tứ chứng
Fallot, hội chứng Eisemenger.
- Bệnh tim-phổi mạn tính, tắc động mạch phổi cấp tính, bệnh van động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp
- Bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim, sau phẫu thuật tim,
+ Biểu hiện lâm sàng:
. Blốc nhánh phải bó His có thể gặp ở người bình thường, nhưng blốc nhánh trái
bó His chỉ gặp ở những người bị bệnh tim.
. Những người bị blốc trong thất mà có bệnh tim thường bị choáng váng, có khi có
hội chứng Stokes-Adams.
. Những bệnh nhân có nhiều blốc tim kết hợp thì có tiên lượng nặng.
+ Điều trị: giống như điều trị blốc nhĩ-thất.
2.4. Hội chứng tiền kích thích (pre- excitation syndromes):
Hội chứng tiền kích thích là xung động không đi qua bộ phận giữ chậm của nút
nhĩ-thất, mà đi theo con đường dẫn truyền nhanh nối tắt từ nhĩ xuống thất (thất sẽ
được khử cực sớm hơn so với bình thường), hoặc từ thất dẫn truyền ngược lên nhĩ
(nhĩ sẽ khử cực sớm hơn so với bình thường); những con đường dẫn truyền xung
động nhanh này nằm ngoài nút nhĩ-thất như cầu Ken bó Jame, Mahain, nhưng lại

được liên hệ với nút nhĩ-thất bằng cầu nối là những bó sợi cơ tim.
Bằng phương pháp nghiên cứu điện sinh lý học của tim, người ta chia hội chứng
tiền kích thích ra làm 3 loại (3 type):
. Type A: hội chứng WPW (Wolff -Parkinson-White syndrome).
. Type B: hội chứng WPW ẩn (concealed WPW syndrome).
. Type C: hội chứng PR ngắn: (LGL: Lown-Ganon-Lewin syndrome).
2.4.1. Hội chứng WPW:
+ Hội chứng có đặc điểm là: đường dẫn truyền nhanh từ nhĩ xuống thất chạy song
song với nút nhĩ-thất và bó His; xung động có thể đi được 2 chiều: từ nhĩ xuống
thất hoặc ngược lại từ thất lên nhĩ.
Những bó sợi cơ tim tạo cầu nối từ đường dẫn truyền nhanh với nút nhĩ- thất ở
những vị trí khác nhau như: thành tự do thất trái, vùng trước hoặc sau vách liên
thất, thành tự do thất phải, một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều đường dẫn
truyền tắt bệnh lý.
+ Nguyên nhân: hội chứng WPW thuộc nhóm rối loạn nhịp tim bẩm sinh, 80-90 %
hội chứng WPW gặp ở tim bình thường, số còn lại gặp ở những người có bệnh tim
bẩm sinh hay mắc phải như: Ebstein, sa van 2 lá, bệnh cơ tim phì đại
+ Biểu hiện lâm sàng của hội chứng WPW là do nhịp nhanh vào lại kịch phát,
hoặc rung nhĩ, cuồng động nhĩ. Những cơn nhịp nhanh có thể tái phát lại sau vài
tuần hoặc vài tháng, bệnh nhân có thể tự chữa cơn nhịp nhanh cho mình bằng các
phương pháp gây cường phó giao cảm (ấn nhãn cầu, xoa xoang động mạch cảnh
hoặc làm nghiệm pháp Valsalva ).
Trong cơn nhịp nhanh, bệnh nhân có thể bị ngất, nếu rung nhĩ nhanh dẫn đến rung
thất thì bệnh nhân bị đột tử.
+ Biểu hiện điện tim đồ của hội chứng WPW:
. PR (hoặc PQ) ngắn < 0,12 giây.
. Sóng delta, hoặc trát đậm sóng R.
. Độ rộng của QRS ≥ 0,12 giây.
. Sóng T âm tính.
. Có khi là nhịp nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

+ Điều trị:
- Điều trị cơn nhịp nhanh vào lại WPW:
. Các biện pháp cường phó giao cảm: xoa xoang động mạch cảnh, nghiệm pháp
Valsalva, cho ngón tay ngoáy họng nếu không tác dụng thì phải dùng thuốc.
. Lựa chọn thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch, một trong số thuốc sau:
Nhóm Ic (ajmaline, propafenone, flecainide) hoặc
Nhóm Ia (procainamide, disopyramide, quinidine).
. Nếu vẫn không cắt được cơn nhịp nhanh thì phải sốc điện đảo nhịp với liều khởi
đầu 50j.
- Điều trị cơn rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ do WPW.
. Lựa chọn thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch, một trong số thuốc sau: Thuốc
nhóm Ic (ajmaline, propafenone, flecainide) hoặc Nhóm Ia (procainamide,
disopyramide, quinidine) hoặc tốt nhất là amiodarone (cordaron).
. Nếu dùng thuốc không có tác dụng, có rối loạn huyết động, sốc, hoặc suy tim ứ
đọng thì phải tiến hành sốc điện để điều trị.
Hội chứng WPW có biến chứng cơn nhịp nhanh, rung nhĩ, cuồng động nhĩ không
được dùng digoxin và verapamil, vì những thuốc này rút ngắn quá trình tái cực
của nút nhĩ-thất, nên không khống chế được nhịp thất (nhịp thất giải phóng) nhất
là khi có rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ.
Nhưng thuốc digoxin hoặc verapamil có thể dùng được ở trẻ em, vì ở trẻ em rất
hiếm khi WPW gây biến chứng rung nhĩ.
- Điều trị kéo dài dự phòng những biến chứng rối loạn nhịp do hội chứng WPW
gây ra, lựa chọn một trong số thuốc sau đây:
Thuốc nhóm Ic (propafenone, flecainide).
Thuốc nhóm Ia (quinidine, procainamide, disopyramide). Thuốc nhóm blốc thụ
cảm thể bêta giao cảm.
Nếu vẫn không có tác dụng thì có thể phối hợp thuốc nhóm Ic với thuốc nhóm
blốc thụ cảm thể bêta giao cảm.
- Điều trị cơn nhịp nhanh bằng phương pháp phẫu thuật hoặc đốt đường dẫn
truyền tắt bệnh lý bằng năng lượng tần số radio qua ống thông, nhất là những

trường hợp sau đây:
. Đã bị ngừng tim đột ngột mà được cấp cứu sống lại.
. Cơn rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ đã gây ra ngất lịm mà không điều trị được
bằng thuốc.
. Thường có những cơn nhịp nhanh mà không khống chế được bằng thuốc.
2.4.2. Hội chứng WPW ẩn (hoặc hội chứng WPW có đường dẫn truyền ẩn):
+ Hội chứng WPW ẩn có đặc điểm là đường dẫn truyền bệnh lý liên hệ với nút
nhĩ-thất tạo ra vòng dẫn truyền blốc một chiều, nghĩa là chỉ cho xung động đi
ngược từ thất lên nhĩ (không cho xung động đi theo hướng từ nhĩ xuống thất).
+ Biểu hiện lâm sàng: giống như hội chứng WPW, chỉ khác là hoạt động nhĩ
nhanh khi bị rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, rất ít khi bị ngất, không gây đột tử.
+ Điện tim đồ:
. Khi nhịp xoang bình thường, rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, điện tim đồ không
chẩn đoán
được hội chứng WPW ẩn.
. Khi nhịp nhanh vào lại do WPW ẩn thấy nhịp nhĩ đảo lại: sóng P âm tính sau
phức bộ QRS
và rơi vào đoạn ST, đoạn P’R > RP’.
+ Điều trị:
Giống như điều trị hội chứng WPW, ngoài ra hội chứng WPW ẩn có thể dùng
được thuốc nhóm digitalis hoặc verapamil vì không gây ra tình trạng tăng nhịp
thất khi rung nhĩ hoặc khi bị cuồng
động nhĩ.
2.4.3. Hội chứng PR ngắn:
Hội chứng PR ngắn còn có tên là hội chứng Lown-Ganong-Lewine (LGL), để chỉ
khoảng PR trên điện tim đồ ngắn, sau đó là phức bộ QRS bình thường (không có
sóng delta) phối hợp với bệnh sử có cơn nhịp nhanh kịch phát.
Bản chất của PR ngắn và nhịp tim nhanh là do những sợi cơ nhĩ nối tắt giữa phần
dẫn truyền chậm ở phía trên nút nhĩ-thất đến phần xa của nút nhĩ-thất hoặc bó His,
tạo ra vòng vào lại nhỏ nằm ở phần cơ nhĩ của tim.

+ Biểu hiện lâm sàng giống như hội chứng WPW, phụ thuộc vào các cơn nhịp
nhanh vào lại, rung nhĩ nhanh, cuồng động nhĩ nhanh.
Rung nhĩ nhanh kết hợp với đáp ứng nhịp thất nhanh có thể dẫn đến rung thất gây
tử vong.
Cuồng động nhĩ nhanh phối hợp với dẫn truyền nhĩ thất 1:1, nhịp thất nhanh từ
220-300 ck/phút sẽ gây ngất, lịm
+ Biểu hiện điện tim đồ:
. Khoảng PR ngắn < 0,12 giây.
. Phức bộ QRS bình thường hoặc rộng hơn bình thường nhưng không có sóng
delta.
. Trong bệnh sử đã có lầm ghi được những cơn nhịp nhanh kịch phát.
+ Điều trị giống như điều trị hội chứng WPW.
PGS.TS. Ng.Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY)