đánh giá kết quả điều trị loạn thị bằng laser excimer theo phương pháp lasik

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\


NGUYN TH NGUYT



đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị LOạN THị
BằNG lASER Excimer THEO PHƯƠNG PHáP LASIK




LUN VN THC S Y HC





H NI - 2011




2
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI
[\


NGUYN TH NGUYT



đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị LOạN THị
BằNG lASER Excimer THEO PHƯƠNG PHáP LASIK



CHUYấN NGHNH : NHN KHOA
M S : 607256

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

TS. CUNG HNG SN




H NI - 2011

3
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Cung Hồng
Sơn – Phó giám đốc, Trưởng khoa Đáy mắt - màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung
Ương, người thầy đã tận tình chỉ bảo, đào tạo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học
tập, và tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: PGS. TS. Đỗ Như Hơn – Giám đốc Bệnh
viện Mắt Trung Ương, Chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội;
PGS. TS. Hoàng Thị Phúc - Phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y
Hà Nội; các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ luận văn tốt
nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ và đóng góp ý kiến quí báu để tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu; Phòng đào tạo sau đại học;
Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, tập thể khoa Đáy mắt,
tập thể Trung tâm Laser excimer 5 – 27 Bùi Thị Xuân; Phòng Kế hoạch Tổng
hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương; Sở Y tế Thanh Hóa; ban Giám đốc và tập
thể Bệnh viện Mắt Thanh Hóa đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Những lời cảm ơn sau cùng, lòng biết ơn sâu sắc xin dành cho ông bà
nội, ngoại; chồng con; các anh em trong gia đình đã chia sẻ, cảm thông, động
viên và giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2011
Nguyễn Thị Nguyệt



4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số

liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

NguyÔn ThÞ NguyÖt


5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN



DNT Đếm ngón tay
GM Giác mạc
KXCTĐ Khúc xạ cầu tương đương
LASIK Laser in situ keratomileusis
NC Nghiên cứu
TB Trung bình
TLCK Thị lực chỉnh kính
TLKK Thị lực không kính



6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Loạn thị 14

1.1.1. Khái niệm loạn thị 14
1.1.3. Loạn thị không do giác mạc 18
1.1.4. Triệu chứng loạn thị 18
1.1.5. Tiến triển của loạn thị 18
1.1.6. Các phương pháp phát hiện loạn thị 19
1.2. Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc 21
1.2.1. Hình dạng và kích thước 21
1.2.2. Công suất khúc xạ của giác mạc 21
1.2.3. Độ dày giác mạc 22
1.2.4. Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc 22
1.3. Các phương pháp điều trị loạn thị 23
1.3.1. Phương pháp dùng kính 23
1.3.2. Phương pháp rạch giác mạc 23
1.3.3. Phẫu thuật đắp ghép giác mạc 24
1.3.4. Tạo hình giác mạc bằng nhiệt 25
1.3.5. Phương pháp phẫu thuật nội nhãn 26
1.4. Laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ 27
1.4.1. Lịch sử phát triển của laser excimer và phẫu thuật khúc xạ bằng
laser excimer 27
1.4.2. Đặc điểm vật lý của laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ 27
1.4.3. Cấu tạo của máy Laser excimer 28
1.4.4. Nguyên lý của phẫu thuật Lasik điều trị loạn thị 30
1.4.5. Các biến chứng của phẫu thuật Lasik 32
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38


7
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 39
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu 40
2.3. Xử lý và phân tích số liệu 46
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 47
3.1.1. Đặc điểm chung 47
3.1.2 Tuổi bệnh nhân 47
3.1.3. Thị lực trước mổ 47
3.1.4. Khúc xạ cầu tương đương trước mổ 48
3.1.5. Khúc xạ trụ trước mổ 49
3.1.6. Độ loạn thị trung bình theo giới 49
3.1.7. Độ loạn thị theo nhóm tuổi 50
3.1.8. Mối liên quan của độ dầy giác mạc trung tâm với loạn thị 50
3.1.9. Đặc điểm trục nhãn cầu trước mổ 51
3.1.10. Công suất khúc xạ giác mạc trước phẫu thuật 51
3.1.11. Nhãn áp trước phẫu thuật 52
3.2. Kết quả phẫu thuật 52
3.2.1. Kết quả chủ quan 52
3.2.2. Kết quả thị lực 53
3.2.3. Kết quả khúc xạ 56
3.3. Các biến chứng của phẫu thuật 59
3.3.1. Biến chứng trong mổ 59
3.3.2. Biến chứng sau mổ 59
3.4. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 59
3.4.1. Nhãn áp 59

8
3.4.2. Khúc xạ giác mạc 60
3.4.3. Độ dày giác mạc trung tâm 61
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 62
4.1.1. Tuổi 62
4.1.2. Giới 63
4.1.3. Thị lực trước mổ 63
4.1.4. Trục nhãn cầu trước mổ 64
4.2. Kết quả phẫu thuật loạn thị bằng laser excimer theo phương pháp Lasik. 65
4.2.1. Ý kiến bệnh nhân 65
4.2.2. Kết quả thị lực 65
4.2.3. Kết quả khúc xạ. 68
4.3. Bàn luận về một số biến chứng 71
4.3.1. Trong mổ 72
4.3.2. Sau mổ 72
4.4. Bàn luận các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 74
4.4.1. Tư vấn trước mổ 74
4.4.2. Tuổi phẫu thuật 74
4.4.3. Độ dày giác mạc trung tâm 74
4.4.4. Công xuất khúc xạ giác mạc 75
4.4.5. Nhãn áp 76
4.4.6. Hạn chế các biến chứng của phẫu thuật 77
KẾT LUẬN 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại thị lực 40
Bảng 2.2. Qui đổi thị lực 41
Bảng 3.1. Đặc điểm chung 47
Bảng 3.2. Thị lực trước mổ 48
Bảng 3.3. Trung bình khúc xạ cầu tương đương 48
Bảng 3.4. Độ loạn thị trước mổ 49
Bảng 3.5. Liên quan loạn thị và giới 49
Bảng 3.6. Liên quan loạn thị và tuổi 50
Bảng 3.7. Đặc điểm độ dầy giác mạc trung tâm 50
Bảng 3.8. Đặc điểm trục nhãn cầu trước mổ 51
Bảng 3.9. Công suất khúc xạ giác mạc trước phẫu thuật 51
Bảng 3.10. Nhãn áp trước phẫu thuật 52
Bảng 3.11. Thị lực theo nhóm loạn thị 54
Bảng 3.12. Thị lực không kính trung bình sau phẫu thuật 55
Bảng 3.13. TLKK sau mổ tương đương TLCK tối đa trước mổ 56
Bảng 3.14. Khúc xạ cầu tương đương theo nhóm loạn thị 56
Bảng 3.15. Khúc xạ trụ trung bình sau mổ 57
Bảng 3.16. Các biến chứng của phẫu thuật 59
Bảng 3.17. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật 59
Bảng 3.18. Nhãn áp theo nhóm loạn thị sau phẫu thuật 60
Bảng 3.19. Khúc xạ giác mạc sau mổ 60
Bảng 3.20. Độ dày giác mạc trung tâm sau mổ 61
Bảng 4.1. Ý kiến bệnh nhân của các tác giả 65
Bảng 4.2. Thị lực không kính sau mổ và chỉnh kính trước mổ 66
Bảng 4.3. TLKK sau mổ so với TLCK trước mổ của các tác giả 67

Bảng 4.4. Khúc xạ cầu tương đương của các tác giả 69
Bảng 4.5. Khúc xạ trụ trước và sau mổ của các tác giả 69


10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại tuổi 47
Biểu đồ 3.2. Kết quả chủ quan 52
Biểu đồ 3.3. Thị lực không kính sau phẫu thuật 53
Biểu đồ 3.4. Thay đổi khúc xạ cầu tương đương 57
Biểu đồ 3.5. Khúc xạ trụ sau mổ 58
Biểu đồ 3.6. Khúc xạ cầu và trụ còn lại sau 6 tháng 58










11
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Loạn thị 14
Hình 1.2. Các hình thái loạn thị 17
Hình 1.3. Độ dày giác mạc 22
Hình 1.4. Các lớp của giác mạc 23
Hình 1.5. Phương pháp rạch giác mạc 24

Hình 1.6. Phương pháp tạo hình giác mạc bằng laser sinh nhiệt 25
Hình 1.7. Lấy thể thủy tinh và đặt IOL 26
Hình 1.8. Cài thủy tinh thể nhân tạo mặt trước mống mắt điều trị loạn thị 26
Hình 1.9. Máy laser Nidex Quest 28
Hình 1.10. Lasik trong cận thị - viễn thị - loạn thị 30
Hình 1.11. Lasik trong loạn cận thuận và nghịch 31
Hình 1.12. Lasik trong loạn viễn thuận và nghịch 31
Hình 1.13. Biến chứng đứt vạt 32
Hình 1.14. Biến chứng thủng giác mạc 33
Hình 1.15. Biến chứng nhăn vạt 34
Hình 1.16. Biến chứng nhiễm trùng sau mổ Lasik 34
Hình 1.17. Biểu mô xâm nhập dưới vạt giác mạc 35
Hình 1.18. Giãn lồi giác mạc sau phẫu thuật 35
Hình 1.19. Khô mắt sau phẫu thuật Lasik 36
Hình 2.1. Các bước phẫu thuật Lasik 44







12
ĐẶT VẤN ĐỀ

Loạn thị là một trong những tật khúc xạ hay gặp, và thường phối hợp
với tật cận thị hay viễn thị, là một tật khúc xạ gây khó khăn nhất cho việc điều
trị chỉnh kính cũng như phẫu thuật.
Theo một nghiên cứu của Mỹ công bố trong Archives of Ophthalmology
năm 2003, gần 3 trong 10 trẻ em trong độ tuổi từ 5 đến 17 bị loạn thị [

38]. Một
nghiên cứu năm 2005 của Brazil phát hiện ra rằng 34% số học sinh trong một
thành phố bị loạn thị [
34]. Về tỷ lệ loạn thị ở người lớn, một nghiên cứu năm
2004 tại Bangladesh cho thấy gần 1/3 (32,4%) những người trên 30 tuổi bị
loạn thị [
25]. Tại Việt Nam, theo Hoàng Ngọc Chương (2010) giảm thị lực do
tật khúc xạ là 21,5%. Trong các tật khúc xạ thì cận thị chiếm 79,7%, loạn thị
chiếm 14% và viễn thị chiếm 6,3% [
4].
Bên cạnh những phương pháp truyền thống như đeo kính gọng hoặc
kính tiếp xúc, có rất nhiều người có nhu cầu điều trị vĩnh viễn loạn thị mà
không phải đeo kính. Phẫu thuật chính là giải pháp cho những người muốn có
thị lực rõ ràng ở mọi thời điểm mà không lệ thuộc vào kính. Phẫu thuật giúp
họ có thể tham gia tích cực hơn vào xã hội với những loại công việc trước đây
họ không thể thực hiện do những hạn chế về chức năng thị giác.
Năm 1995, Photorefractive keratectomy (PRK) mở ra kỷ nguyên của
phẫu thuật khúc xạ với phương pháp laser bề mặt. Năm 1991, Laser in situ
keratomileusis (LASIK) được nghiên cứu và áp dụng thành công trên người.
Với những ưu thế vượt trội, Lasik đã đưa ra một tiêu chuẩn điều trị khác hẳn.
Được áp dụng vào Việt Nam từ năm 2000, phẫu thuật Lasik ngày nay đã trở
nên phổ biến và ưa chuộng nhất. Phẫu thuật Lasik có hiệu quả cao, an toàn,
chính xác, hồi phục nhanh, có nhiều ưu điểm hơn các loại phẫu thuật khúc xạ
khác, tỷ lệ biến chứng ít.


13
Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tật
khúc xạ loạn thị theo phương pháp Lasik như: Seong Joo Shin [
54], César

Albarrán-Diego [
28], Ömür Ö. Uçakhan [46], Maria Clara Arbelaez [44],
Saeed Payvar [
52]. Tại Việt Nam có một số báo cáo cho thấy tính an toàn và
hiệu quả của phương pháp lasik: Cung Hồng Sơn [
11] Nghiên cứu phẫu thuật
điều trị viễn thị bằng Laser Excimer theo phương pháp Lasik, Nguyễn Xuân
Hiệp [
7] Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer, Trần
Hải Yến, Phan Hồng Mai [
17] Điều trị cận thị nặng bằng Lasik. Để tìm hiểu
và đi sâu đánh giá hiệu quả, an toàn, độ chính xác của Laser Excimer trong
điều trị loạn thị chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị loạn thị bằng Laser Excimer theo phương
pháp Lasik”.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật loạn thị bằng Laser Excimer theo
phương pháp Lasik.
2. Nhận xét một số biến chứng và một số yếu tố liên quan đến kết quả
phẫu thuật.

14
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Loạn thị
1.1.1. Khái niệm loạn thị [
3] [5]
Mắt loạn thị là mắt có các kinh tuyến khúc xạ không đều nhau, do đó ảnh
của một điểm qua hệ quang học này không phải là một điểm mà là một đường
thẳng.
Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chính thị, viễn thị và cận thị có các mặt khúc xạ hình cầu. Mặt khúc xạ
hình cầu giống như mặt của một quả bóng tròn, tức là độ cong giống nhau ở
tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó. Trong loạn thị, các mặt khúc xạ của
mắt không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến. Các mặt khúc xạ của
một mắt loạn thị giống như bề mặt của một quả bóng bầu dục (hoặc một quả
trứng). Một bề mặt như vậy được gọi là bề mặt loạn thị.
Về lý thuyết không có mắt nào là hoàn toàn không loạn thị, nhưng
trong thực thế người ta gọi là loạn thị khi có rối loạn về chức năng thị giác,
kiểu loạn thị mà bệnh nhân nhận thức được.

Hình 1.1. Loạn thị


15
1.1.2. Loạn thị do giác mạc [
1 ] [5]

Mặt trước giác mạc là mặt khúc xạ chính gây ra loạn thị. Giác mạc ở
đây không còn là một chỏm cầu với tất cả mọi kinh tuyến đều có cùng một
bán kính cong mà nó thay đổi tùy theo kinh tuyến.
Thực ra giác mạc bình thường cũng không phải hoàn toàn là một phần
của hình cầu. Kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8 mm và dọc là 7,7mm.
Như vậy là có loạn thị giác mạc sinh lý. Độ loạn thị này được bù bằng độ loạn
thị ngược lại của thể thủy tinh, nên có sự cân bằng khúc xạ và mắt được chính
thị hóa.
Người ta chia ra loạn thị đều và không đều.
1.1.2.1. Loạn thị đều [ ][ ]1 5
Trong loạn thị đều, các kinh tuyến thay đổi dần dần từ kinh tuyến có
triết quang cao nhất đến kinh tuyến có triết quang thấp nhất. Hai kính tuyến
chính có triết quang cao nhất và kinh tuyến có triết quang thấp nhất là vuông
góc với nhau. Loạn thị đều được phân loại như sau:
 Dựa vào kinh tuyến [
27]:
- Nếu kinh tuyến có triết quang cao nhất là dọc (60 – 120 độ), loạn thị
gọi là thuận. Thường gặp nhất, tiêu tuyến trước nằm ngang.
- Nếu kinh tuyến có triết quang cao nhất là ngang (0 – 30 độ và 150 –
180 độ), loạn thị gọi là nghịch. Tiêu tuyến trước đứng dọc.
- Loạn thị chéo: khi những kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và
ngang. Kinh tuyến có triết quang cao nhất nằm trong khoảng 30 – 60 độ và
120 – 150 độ .
 Vị trí tiêu tuyến so với võng mạc [
5]:
- Loạn thị đơn:
+ Loạn thị cận đơn: một tiêu tuyến ở trên võng mạc và một tiêu tuyến ở
trước võng mạc. Điều chỉnh bằng một kính trụ phân kì.

16
+ Loạn thị viễn đơn: một tiêu tuyến ở sau võng mạc và một tuyến ở trên
võng mạc. Điều chỉnh bằng một kính trụ hội tụ.
- Loạn thị kép:
+ Loạn thị cận kép: cả hai tiêu tuyến ở trước võng mạc. Thường được
điều chỉnh bằng một kính cầu phân kì và kính trụ phân kì.
+ Loạn thị viễn kép: cả hai tiêu tuyến ở sau võng mạc. Thường được điều
chỉnh bằng một kính cầu hội tụ và kính trụ hội tụ.
- Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến ở trước võng mạc và một tiêu tuyến ở
sau võng mạc. Điều chỉnh gồm một kính trụ và một kính cầu có dấu ngược
nhau. Sự phối hợp có thể hoặc là một kính trụ phân kỳ và một kính cầu hội tụ,
hoặc ngược lại.
Mắt loạn thị nhìn kém, nhưng có thể khá hơn nếu một tiêu tuyến nằm ở
võng mạc, đặc biệt nếu là tiêu tuyến dọc. Không có một cơ chế nào có thể tác
động trên tiêu tuyến ở trước võng mạc; ngược lại tiêu tuyến nằm sau võng
mạc, lại ở trên người có điều tiết tốt, thì có thể được đưa về võng mạc. Bởi
vậy khi tiêu tuyến dọc tương ứng với một kinh tuyến viễn thị thì sẽ xuất hiện
sự co quắp điều tiết để kéo tiêu tuyến dọc về võng mạc. Kết quả là tiêu tuyến
ngang bị kéo quá ra trước, trở thành cận thị. Loạn thị viễn mà khám vội vàng
thường nhầm với loạn thị cận và điều chỉnh theo như vậy. Điều chỉnh kiểu
này đôi khi hoàn toàn tốt đối với người bệnh trong một số năm, nhưng khi lực
điều tiết bắt đầu giảm sút sẽ xuất hiện mỏi mắt. Có khi lực điều tiết giảm sút
sớm, trước 40 tuổi, hay nhân dịp một bệnh hay một sang chấn, thì việc điều
chỉnh loạn thị cận từ trước đến bây giờ trở thành không phù hợp nữa. Đối với
loạn thị thì sự rối loạn về thị giác rất khác nhau tùy từng người, nhất là ở
người trẻ loạn thị +1D hay +2D đôi khi không cảm thấy gì và thị lực hoàn
toàn bình thường. Trong những trường hợp như thế, thường loạn thị có tiêu
tuyến dọc ở trên võng mạc (loạn thị thuận) [
5].

17

Hình 1.2. Các hình thái loạn thị
 Phân độ loạn thị
Mức độ loạn thị được phân chia như sau [
29], [36], [49]:
- Loạn thị nhẹ < 1D
- Loạn thị trung bình từ 1D đến 2D
- Loạn thị nặng 2,25D đến 3D
- Loạn thị rất nặng > 3D
1.1.2.2. Loạn thị không đều [
3]
Là mắt có mức độ loạn thị thay đổi từ điểm này sang điểm khác.
Thường do hậu quả của một dị dạng giác mạc như: sẹo giác mạc sau chấn
thương hoặc phẫu thuật và trong trường hợp đặc biệt đó là bệnh giác mạc hình
chóp (giác mạc càng ngày càng mỏng ra và vồng lên, độ loạn thị thường rất
cao). Điều chỉnh rất khó khăn, phẫu thuật chỉnh loạn thị không đều rất khó dự
đoán kết quả.


18
1.1.3. Loạn thị không do giác mạc [
3]
- Loạn thị do thể thủy tinh – lệch thể thủy tinh. Hiếm hơn nữa là loạn
thị do độ cong của thể thủy tinh hay do chiết suất.
- Loạn thị do võng mạc. Trên những người cận thị nặng, cực sau của
nhãn cầu đáng lẽ nằm trên mặt phẳng trước sau lại bị lệch sang một bên.
1.1.4. Triệu chứng loạn thị [
3]

Loạn thị là thông thường, các nghiên cứu cho thấy có khoảng 1/3 người
bị loạn thị [
25], [34], [38]. Loạn thị nhẹ có thể không có triệu chứng gì, loạn
thị nặng có thể gây:
- Song thị: hay gặp trong loạn thị ngược hay loạn thị mất điều chỉnh.
Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị mắt.
- Một người bị loạn thị có thể có những vấn đề với cả thị lực nhìn xa
và nhìn gần, bởi vì không có khoảng cách nào tạo ảnh trên võng mạc được rõ
nét. Do đó loạn thị nặng không được điều chỉnh kịp thời có thể gây nhược thị,
hoặc lác.
Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng đến thị lực không kính. Nhưng người
loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tương này xảy ra ở những người
trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Bệnh nhân có
thể phàn nàn rằng mắt mỏi, nheo mắt, nhức mắt hoặc nhức đầu khi đọc sách
và khi nhìn gần.
1.1.5. Tiến triển của loạn thị
Loạn thị tuy không tiến triển như cận thị, nhưng cũng không phải hoàn
toàn không thay đổi, nó có thể tăng theo tuổi [
3], [22]. Ngoài những nguyên
nhân bất thường thì về sinh lý sẽ tiến triển đến một loạn thị ngược nhẹ vào
khoảng 50 tuổi, nhưng sự thay đổi này là nhỏ so với mức độ loạn thị đã có.
Bởi vậy người ta có thể nói loạn thị gần như không tiến triển và bệnh nhân
vẫn giữ nguyên trục và các kinh tuyến mãi mãi.


19
1.1.6. Các phương pháp phát hiện loạn thị
Để phát hiện và đo độ loạn thị có thể dùng các phương pháp sau:
 Phương pháp chủ quan.
- Mặt đồng hồ loạn thị [

26], [33], [35]:
Mặt đồng hồ loạn thị gồm những đường thẳng phân bố theo hình nan hoa
tương ứng các giờ của một mặt đồng hồ. Mắt bình thường sẽ nhìn thấy các
đường rõ đều nhau. Mắt loạn thị sẽ thấy một đường rõ nhất và một đường mờ
nhất, hai đường này vuông góc với nhau. Mặt đồng hồ loạn thị được dùng để
xác định trục và công suất của loạn thị
- Kính trụ chéo Jackson [
26], [33], [35]:
Kính trụ Jackson cấu tạo gồm 2 kính trụ cùng công suất nhưng trái dấu và
trục vuông góc nhau, được gắn trên một cán nghiêng 45
0
so với hai trục
chính. Khi xoay nửa vòng cán kính trụ Jackson thì trục dương thay vào chỗ
trục âm và ngược lại. Sau khi đã thử kính cầu, đặt thêm kính trụ jackson trước
mắt kính thử, một trục kính trụ jackson ở 90
0
, sau đó xoay về 180
0
. Nếu một
trong 2 vị trí làm cho thị lực giảm hoặc tăng thì mắt vẫn còn loạn thị và cần
thêm kính trụ thích hợp.
 Phương pháp khách quan
- Soi bóng đồng tử [
30]:
Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ khách quan, nó cho phép
đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt. Soi bóng đồng tử có thể thực
hiện ở mắt đã dùng thuốc liệt điều tiết hoặc không cần liệt điều tiết.
Nguyên lý của phương pháp soi bóng đồng tử là mắt chính thị có viễn
điểm nằm ở vô cực, mắt cận thị có viễn điểm nằm trong khoảng giữa vô cực
và bệnh nhân, mắt viễn thị có viễn điểm nằm sau mắt bệnh nhân đến vô cực.

Tương quan giữa viễn điểm của mắt và vị trí của người của người khám là cở
sở của phương pháp soi bóng đồng tử, nếu mắt người khám nằm ở viễn điểm


20
của mắt bệnh nhân thì bóng tỏa lan, nếu mắt người khám nằm trong khoảng
giữa viễn điểm và bệnh nhân (viễn thị), thì ánh phản chiếu ở đồng tử sẽ
chuyển động cùng chiều với chiều xoay của máy. Ở mắt cận thị bóng sẽ
ngược chiều. Đối với mắt loạn thị thì đo ở hai trục chính cho kết quả khúc xạ
khác nhau.
- Giác mạc kế Javal – Schiotz:
Sử dụng một hệ thống thấu kính và một lăng kính để nhân đôi hình ảnh,
kích thước vật thay đổi để đạt được một kích thước ảnh chuẩn. Máy này có
thể đo công suất GM, trục và độ loạn thị của mặt trước GM [
5].
- Giác mạc kế tự động [
31]:
Với các hình tiêu được chiếu sáng bằng tia hồng ngoại nên bệnh nhân
không khó chịu, cho kết quả nhanh và chính xác.
Giác mạc kế tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo
khúc xạ GM theo từng kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa khúc xạ.
Máy giác mạc kế tự động cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, nó cho biết độ
khúc xạ và trục loạn tji tương đối chính xác.
- Chụp OPD scan [
45]:
Kết hợp bản đồ GM, đo khúc xạ tự động, phân tích mặt sóng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy OPD station của hãng
NIDEX để chụp bản đồ GM trước sau phẫu thuật theo các mốc thời gian.
Máy chụp bản đồ OPD sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng đồng tâm Placido. Bờ
của mỗi 20 vòng này được khảo sát chi tiết với khoảng 8000 điểm. Các điểm

này được camera ghi hình lại rồi được tính toán để xác định độ cong của từng
điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho ra hình ảnh 3 chiều của GM.
Máy tính còn tính giá trị SIM K cho biết công suất và vị trí của các kinh
tuyến cong nhất gọi là SIM K
1 và kinh tuyến dẹt nhất gọi là SIM K2.


21
Để biểu thị độ cong GM người ta thường dùng thang mã hóa các màu
khác nhau, với độ cong càng cao thì màu càng nóng:
+ Màu lạnh (tím và lam): chỉ những vùng công suất thấp (GM dẹt).
+ Màu lục và vàng: chỉ những vùng có độ cong trung bình (GM bình thường).
+ Màu nóng (cam và đỏ): Chỉ những vùng công suất cao (GM cong nhiều).
Thang màu được chuẩn hóa, mỗi thang màu sẽ thay thế cho một
khoảng cách +1,5D trong khoảng từ +28D đến +65,5D.
1.2. Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc
1.2.1. Hình dạng và kích thước [55] [56]
Mặt trước giác mạc có hình bầu dục, trục ngang 11-12,5 mm, trục dọc
10-11,5 mm. Mặt sau giác mạc hình tròn, đường kính trung bình là 11,7mm.
Bán kính độ cong của mặt trước giác mạc là 7,8mm theo trục ngang, 7,7mm
theo trục dọc, và mặt sau là 6,7mm. Vùng trung tâm là vùng quang học,
đường kính khoảng 3mm, giác mạc gần như hình cầu, giác mạc cũng cong
nhất ở vùng này. Vùng cận trung tâm có đường kính khoảng 7-8mm, giác mạc
cũng dẹt hơn. Vùng trung tâm và vùng cận trung tâm quyết định công suất
khúc xạ của giác mạc.
1.2.2. Công suất khúc xạ của giác mạc [16] [55] [56]
Cả hai mặt trước và sau của giác mạc đều tham gia vào việc quyết định
công suất khúc xạ của giác mạc. Nếu tính từ trước ra sau thì chiết suất của
không khí, giác mạc, thủy dịch là 1,000; 1,376; 1,336. Vùng trung tâm mặt
trước giác mạc có công suất khúc xạ bằng 48,8D. Mặt sau giác mạc có chiết

suất thấp hơn, tạo ra công suất khúc xạ là -5,6D. Như vậy mặt trước giác mạc
đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi trường khúc xạ quan
trọng nhất trong hệ thống khúc xạ của mắt. Công suất khúc xạ chung của giác
mạc là 43D, chiếm khoảng 70% tổng công xuất khúc xạ của mắt.


22
1.2.3. Độ dày giác mạc [2] [55] [56]
Độ dày giác mạc tăng theo tuổi, ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc
trung tâm là 0,55mm
(trung bình 510-580 μm), nó tăng chậm lên và đạt
khoảng 0,57mm ở tuổi trên 65. Độ dày giác mạc cũng không đều, nó tăng dần
từ trung tâm ra ngoại vi. Ở vùng rìa, độ dày giác mạc khoảng 0,7mm. Độ dày
giác mạc tăng cao nhất sau khi ngủ (do mắt nhắm lâu dẫn đến hiện tượng
thiếu oxy giác mạc). Còn khi mở mắt, do nước mắt bay hơi nên độ dày giác
mạc giảm hơn.

Hình 1.3. Độ dày giác mạc
1.2.4. Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc [
6] [55]
Giác mạc là thấu kính trong suốt đầu tiên trong hệ thống trong suốt của
nhãn cầu. Giác mạc được che phủ phía trước bằng lớp màng nước mắt, còn tế
bào nội mô phía sau tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch.
Về mặt mô học, giác mạc được chia làm 5 lớp: lớp biểu mô, màng
Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. Lớp nhu mô chiếm 90% bề
dày của giác mạc, gồm nhiều lớp tế bào sắp xếp song song với nhau.
Tính chất sinh lý quan trọng nhất của giác mạc là sự trong suốt. Có
được sự trong suốt là nhờ: sự sắp xếp song song của các lớp tế bào, không có
mạch máu, đậm độ nước của các tế bào được ổn định.

23

Hình 1.4. Các lớp của giác mạc
1.3. Các phương pháp điều trị loạn thị
1.3.1. Phương pháp dùng kính [
1]
Có thể dùng kính đeo hoặc kính tiếp xúc
Kính để điều chỉnh tật loạn thị là kính trụ, đây là loại kính chỉ có công
suất ở một phần của kính. Để chỉnh loạn thị chính xác cần xác định đúng công
suất của kính trụ và trục của kính trụ phải đặt ở góc chính xác trước mắt.
Tật loạn thị thường đi kèm với tật cận thị hoặc viễn thị, vì vậy khi điều
chỉnh chúng ta cần một kính cầu và một kính trụ, và kính làm cho bệnh nhân
chỉ cần một kính duy nhất là kính cầu - trụ. Kính cầu trụ có một mặt cầu
(thường là mặt trước) và một mặt trụ thường là mặt sau.
1.3.2. Phương pháp rạch giác mạc (Radial Keratotomy–RK) [
58] [48]
Trong phương pháp này người ta dùng một lưỡi dao kim cương, có thể
điều chỉnh độ nông sâu để rạch các đường trên giác mạc. Độ sâu đường rạch
từ 85% đến 95% chiều dày của giác mạc.Tại khu vực các đường rạch, giác
mạc sẽ bị yếu đi, từ đó làm thay đổi độ cong ở các vùng của giác mạc và điều
chỉnh khúc xạ.
Một biến thể của RK là AK (arcuate hoặc astigmatis keratotomy) để
điều trị loạn thị. Một hình thức hiện đại của AK đã trở nên phổ biến và được


24
gọi là rạch nới lỏng vùng rìa (Limbal Relaxing Incisions). Các đường rạch
loạn thị được đặt ở vùng rìa giác mạc. Nó có thể được dùng để điều trị loạn

thị nhẹ, hoặc giảm độ loạn thị cao trước khi làm Laser.
Phương pháp này chỉ áp dụng cho mắt có tật khúc xạ thấp hoặc trung
bình, tỉ lệ tái phát cao, có các biến chứng như: lóa mắt, sợ ánh sáng, thủng
giác mạc, sẹo giạc mạc…



Hình 1.5. Phương pháp rạch giác mạc
1.3.3. Phẫu thuật đắp ghép giác mạc (Keratophakia) [
59]
Trong phẫu thuật Keratophakia, người ta tạo vạt giác mạc ở trung tâm với
đường kính 9mm hoặc hơn, dầy khoảng 200μm. Chuẩn bị một mảnh giác mạc từ
người cho hoặc một mảnh vật liệu tổng hợp đặt giữa 2 lớp giác mạc và khâu lại.
Mảnh giác mạc của người cho hoặc mảnh vật liệu tổng hợp cũng như nền giác
mạc được điều chỉnh (hình đĩa, hình máng, hình bầu dục, hình nút, hình đường
ray…) cho phù hợp nhau và tương ứng với mức loạn thị cần chỉnh.
Phương pháp này kĩ thuật phức tạp, có thể gặp biến chứng cắt vạt
không đều, hở vết mổ, phù giác mạc, song thị, nhìn lóa, đục mảnh ghép…


25
1.3.4. Tạo hình giác mạc bằng nhiệt (Themal Keratoplasty) [
57]
Trong những năm 1890, Gasset Shaw và công sự đã nghiên cứu đáp
ứng của mô giác mạc với nhiệt và cho rằng nhiệt độ tác động tốt nhất là 65oC.
Ở nhiệt độ này lớp collagen sẽ co lại từ 30 – 50%. Các tác giả đã cho ra đời
một máy đo và điều chỉnh nhiệt độ, ban đầu máy được dùng điều trị các
trường hợp giác mạc hình chóp. Nhưng về sau do có nhiều biến chứng nên đã
bị cấm dùng.
Những năm 1980, việc áp dụng Laser sinh nhiệt đã thay thế dụng cụ

sinh nhiệt trước đây. Một trong những loại laser được nghiên cứu nhiều là Laser
Holmium YAG. Sử dụng laser Holmium YAG với năng lượng khoảng từ 215Mj
đến 245 Mj, tạo thành những nốt kích thước 600μm, sâu khoảng 60 – 80% chiều
dầy GM. Tác dụng nhiệt của laser làm thay đổi độ cong của GM do làm co các sợi
collagen ngoại vi, do đó lớp đệm ngoại vi GM mỏng đi và GM ngoại vi phẳng
hơn, tăng độ dốc GM trung tâm. Do vậy phương pháp này được ứng dụng trong
điều trị viễn thị và loạn thị viễn. Đối với điều trị loạn thị, 2 đến 4 điểm điều trị
được đặt hai bên kinh tuyến phẳng trong vùng quang học.
Do dùng nhiệt nên dễ gây hoại tử tổ chức, kết quả không khả quan, giác
mạc mờ, gấp nếp màng descemet. Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể: chói, sợ
ánh sáng và đau.

Hình 1.6. Phương pháp tạo hình giác mạc bằng laser sinh nhiệt