áp dụng kỹ thuật pcr trong chẩn đoán nhiễm chlamydia trachomatis đường sinh dục tiết niệu

bộ y tế







Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ








Tên đề tài

áp dụng kỹ thuật PCR trong
chẩn đoán nhiễm Chlamydia trachomatis
đờng sinh dục tiết niệu






Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Trần Hậu Khang
Cơ quan chủ trì: Trờng Đại học Y Hà Nội
Cấp quản lý: Bộ Y Tế

Hà Nội 2008

1


Tóm tắt các thông tin về đề tài

1. Tên đề tài: áp dụng kỹ thuật PCR trong chẩn đoán nhiễm Chlamydia
trachomatis đờng sinh dục tiết niệu.
2. Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Trần Hậu Khang
3. Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng Đại học Y Hà Nội
4. Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y Tế
5. Th ký đề tài: ThS. Phạm Đăng Bảng
6. Những ngời tham gia:
- TS. Lê Thị Phơng Viện Da liễu Quốc gia
- ThS. Lê Văn Hng Trờng ĐH Y Hà Nội
- BS. Lê Huyền My Viện Da liễu Quốc gia
- CN. Ninh Thị Dần Viện Da liễu Quốc gia
- ThS. Phạm Đăng Bảng
7. Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2008

2


Mục lục

Nội dung Trang
Những chữ viết tắt 3
Đặt vấn đề 4
Chơng I. Tổng quan
6
1. Tình hình nhiễm C.trachomatis
6
2. Vi khuẩn C.trachomatis
9
Chơng II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
25
1. Đối tợng nghiên cứu 25
2. Phơng pháp nghiên cứu 26
Chơng III. Kết quả nghiên cứu
33
1. Đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu 33
2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR 38
3. So sánh PCR với xét nghiệm miễn dịch sắc ký 41
4. Mô tả một số yếu tố nguy cơ liên quan tới nhiễm
C.trachomatis
42
Chơng IV. Bàn luận
62
1. Nhận xét chung về các bệnh nhân nghiên cứu 62

2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR 66
3. So sánh PCR với xét nghiệm miễn dịch sắc ký 68
4. Các yếu tố nguy cơ liên quan tới nhiễm C.trachomatis
70
Kết luận
78
Kiến nghị
80
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

3


Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t

BLTQ§TD: BÖnh l©y truyÒn qua ®−êng t×nh dôc
CDC: Center for Diseases Control and Prevention (USA)
CT: Chlamydia trachomatis
DNA: Deoxyribonucleic Acid
PCR: Polymerase chain reaction (Ph¶n øng chuçi men)
RNA: Ribonucleic Acid
WHO: World Health Organisation (Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi)

4


Đặt vấn đề
Số bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đờng tình dục
(BLTQĐTD) trên thế giới ngày càng tăng lên cùng với sự bùng nổ của đại

dịch HIV/AIDS. Theo ớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi ngày
trên phạm vi toàn cầu có khoảng 1 triệu trờng hợp mới mắc các
BLTQĐTD [73], trong đó Chlamydia trachomatis (CT) là một trong các
nguyên nhân thờng gặp nhất gây tiết dịch niệu đạo ở nam và tiết dịch âm
đạo ở nữ. Một số nghiên cứu cho thấy nhiễm CT chiếm tới 30-35% số bệnh
nhân mắc các BLTQĐTD [27, 68]. Nhiễm CT có thể dẫn đến các hậu quả
nghiêm trọng, đặc biệt là ở phụ nữ nhiễm CT có thể gây nên viêm nhiễm
vùng tiểu khung và đe doạ tới sức khoẻ sinh sản [57].
Do là vi khuẩn ký sinh nội bào nên trớc đây chỉ có biện pháp nuôi
cấy trên môi trờng tế bào để chẩn đoán CT. Đây là một phơng pháp chẩn
đoán phức tạp, đắt tiền, độ đặc hiệu đạt gần 100% nhng độ nhạy không
cao, chỉ đạt khoảng 70-80% [8, 33]. Một số kỹ thuật xác định kháng
nguyên nh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, hoá mô miễn dịch mà một
số tác giả nớc ngoài thực hiện để chẩn đoán nhiễm CT cũng có độ nhạy
không cao và hay gây ra dơng tính giả [7]. Polymerase Chain Reaction
(PCR) một kỹ thuật mới có thể dùng để chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn
nói chung và các bệnh lây truyền qua đờng tình dục nói riêng. Các nghiên
cứu trên thế giới đều cho thấy PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong
chẩn đoán nhiễm CT (độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 90%) [27, 34, 39,
50]. Ngoài bệnh phẩm là dịch niệu đạo hay cổ tử cung, PCR còn có thể phát
hiện đợc CT trong nớc tiểu. Phơng pháp này cho phép sàng lọc nhiễm
CT bằng cách bệnh nhân tự lấy nớc tiểu và gửi đến phòng xét nghiệm (còn
gọi là biện pháp lấy bệnh phẩm không xâm nhập) [17]. Tuy nhiên, độ nhạy
khi xét nghiệm bệnh phẩm bằng nớc tiểu thấp hơn nhiều so với bệnh phẩm
là dịch tiết niệu đạo/cổ tử cung [1]. Một u điểm khác của PCR là có thể

5


phát hiện đồng thời nhiều tác nhân gây bệnh trong một lần làm phản ứng

[39, 50].
Cũng nh tình hình chung trên thế giới, số bệnh nhân mắc các
BLTQĐTD ở Việt Nam ngày càng tăng. Trớc đây cha có một nghiên cứu
quy mô lớn nào đợc tiến hành để xác định tỷ lệ nhiễm CT và các yếu tố
liên quan tại các cơ sở y tế Việt Nam. Một trong các lý do cho hạn chế này
là cha có một phơng pháp chẩn đoán CT độ tin cậy cao. Việc áp dụng
PCR vào chẩn đoán nhiễm CT sẽ giúp pháp hiện và điều trị bệnh sớm, tránh
biến chứng.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR trong chẩn đoán
nhiễm C.trachomatis đờng sinh dục tiết niệu.
2. Xây dựng quy trình chẩn đoán sớm nhiễm C.trachomatis
đờng sinh dục tiết niệu của PCR trên cơ sở so sánh với kỹ thuật miễn
dịch sắc ký.
3. Xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm C.trachomatis đờng sinh
dục tiết niệu để đề xuất các chỉ định xét nghiệm bằng PCR.




6


chơng I
Tổng quan

1. Tình hình nhiễm C.trachomatis
1.1. Tình hình nhiễm C.trachomatis trên thế giới
Theo ớc tính của WHO, mỗi năm trên thế giới có tới 370 triệu
trờng hợp mới mắc các BLTQĐTD (khoảng 1 triệu trờng hợp mỗi ngày),

trong đó có khoảng 89 triệu trờng hợp nhiễm CT [73]. Đặc biệt là tỷ lệ
nhiễm CT trong các bệnh nhân mắc các BLTQĐTD có xu hớng tăng lên
trong thời gian gần đây. Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc CT ở Mỹ tăng từ
289,4/100.000 dân năm 2002 lên 347,8/100.000 dân năm 2006; con số này
ở phụ nữ lần lợt là 445,0/100.000 dân và 515,8/100.000 dân, cao hơn so
với số liệu ở nam giới là 126,8/100.000 dân và 173,0/100.000 dân. Trong
khi đó tỷ lệ nhiễm lậu cầu có xu hớng giảm nhẹ, từ 122,0/100.000 dân
năm 2002 lên 120,9/100.000 dân năm 2006 [11]. Nh vậy nhiễm CT ngày
càng trở thành một vấn đề y tế và xã hội lớn.
ở Mỹ, năm 2006 có gần 980.000 ca nhiễm CT đợc báo cáo, tuy
nhiên các chuyên gia nhận định rằng mỗi năm tại nớc Mỹ có khoảng 2,8
triệu ca do đa số các ca bệnh không đợc báo cáo [11].
Tỷ lệ nhiễm CT trong đối tợng nam thanh niên 18 26 tuổi ở Thuỵ
Sỹ là 1,2%; trong đó tỷ lệ ở thành thị cao hơn hơn ở nông thôn (2,9% so với
0,5%) [5].
Một nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tỷ lệ nhiễm CT ở gái mại dâm
là 13%, còn ở đối tợng nguy cơ thấp là 3% [32]. Trong đối tợng mại dâm

7


ở San Francisco, bao gồm cả nam, nữ, nữ chuyển giới, tỷ lệ nhiễm CT là
6,8% [16].
Tại Philipin, bằng PCR, ngời ta xác định tỷ lệ nhiễm CT ở các phụ
nữ đến khám thai là 6,3%, còn ở đối tợng gái mại dâm tỷ lệ này dao động
từ 17,9% đến 32% tuỳ từng thời điểm [64].
ở vùng Đông Nam của Nigeria, tỷ lệ nhiễm CT ở bệnh nhân đến
phòng khám các BLTQĐTD là 25% ở nam và 36,1% ở nữ giới [56].
Nh vậy có thể thấy rằng tình hình nhiễm CT nặng nề hơn ở các nớc
đang phát triển và đặc biệt là ở đối tợng có nguy cơ cao nh gái mại dâm.

Đối tợng gái mại dâm đợc đặc biệt quan tâm vì đây là đối tợng có nguy
cơ cao và là nguồn lây bệnh vào cộng đồng.
So với nam giới thì phụ nữ là đối tợng bị ảnh hởng nhiều hơn bởi
CT. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm CT ở nữ giới cao hơn nam
giới. Năm 2006, tỷ lệ nhiễm CT ở nữ giới tại Mỹ là 515,8/100.000 dân còn
nam giới là 173/100.000 dân [11]. Tình hình nhiễm CT ở đối tợng phụ nữ
có thai cũng đợc quan tâm vì có thể gây ra các biến chứng sản khoa và gây
nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh [57].
Tình hình nhiễm CT ở đối tợng thanh thiếu niên cũng đợc quan
tâm rất nhiều vì đây là nhóm đối tợng có quan hệ tình dục mạnh, trong độ
tuổi sinh đẻ nên nhiễm CT và các biến chứng của nó rất nguy hiểm, không
chỉ ảnh hởng đến bản thân bệnh nhân, mà còn ảnh hởng đến bạn tình và
con cái của họ. Nhiều nớc đã có chiến lợc sàng lọc CT cùng với lậu cầu ở
đối tợng phụ nữ dới 25 tuổi bằng phơng pháp lấy bệnh phẩm không xâm
nhập [35, 52]. Tuy nhiên vấn đề sàng lọc CT ở nam giới hoặc phụ nữ trên
25 tuổi, phụ nữ có thai còn nhiều tranh cãi, cần phải cân nhắc thêm giữa
hiệu quả và chi phí [51, 69].


8


1.2. Tình hình nhiễm C.trachomatis ở Việt Nam
Nhiễm CT gần đây đã trở thành vấn đề thời sự và đợc nhiều tác giả
trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Tuy nhiên ở Việt Nam còn có ít các
nghiên cứu về CT một cách hệ thống.
Viện Da liễu Quốc gia đã có thống kê về tình hình nhiễm CT trên
toàn quốc từ năm 1996, nhng số liệu thống kê không đồng đều thờng
xuyên từ các tỉnh và trong các năm. Theo thống kê trong giai đoạn 1996
đến 2000 có 14.800 ca nhiễm CT, trong giai đoạn 5 năm tiếp theo có

13.757 ca. Năm 2007, số nhiễm CT theo báo cáo là 2.414 ca ở nam giới và
3.473 ca ở nữ giới. Tuy nhiên các con số trên đây chỉ phản ánh một phần
nhỏ tình hình bệnh nhân nhiễm CT tại Việt Nam do tại Việt Nam vẫn tồn
tại song song hai hệ thống báo cáo số liệu theo hội chứng và theo căn
nguyên. Mặt khác, đa số bệnh nhân không đợc báo cáo do đến điều trị tại
các phòng mạch t hay tự mua thuốc điều trị. Mặc dù có hạn chế nh vậy
nhng ta cũng có thể nhận thấy là trong các năm gần đây số lợng bệnh
nhân nhiễm CT ngày càng nhiều, có thể do một phần là có sự tiến bộ của
các phơng tiện chẩn đoán bệnh.
Các nghiên cứu trớc đây tại Viện Da liễu Quốc gia cho thấy tỷ lệ
nhiễm CT trong số các bệnh nhân tiết dịch niệu đạo và âm đạo là khoảng
10%.
Theo Diệp Xuân Thanh, tỷ lệ nhiễm CT trên bệnh nhân mắc
BLTQĐTD khám tại Viện Da liễu Quốc gia trong hai năm từ 1997-1998 là
10,98%, trong đó nam giới chiếm 64%, và nữ giới chiếm 36% tổng số bệnh
nhân [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền năm 2000 cho thấy tỷ
lệ nhiễm CT ở phụ nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo là 10,5% [2]. Năm
2001 Nguyễn Thị Ngọc Yến thấy tỷ lệ nhiễm CT trong số bệnh nhân

9


BLTQĐTD tại viện Da liễu Quốc gia là 9,5%, và số bệnh nhân là nữ cao
hơn nam 2 lần [4].
Tuy nhiên tất cả các nghiên cứu trên đều dựa vào kỹ thuật miễn dịch
sắc ký, có độ nhạy không cao. Do đó, trớc đây đa số các bệnh nhân có hội
chứng tiết dịch niệu đạo, âm đạo đều đợc điều trị CT theo đúng phác đồ
của WHO mà không cần xét nghiệm. Hiện nay, Viện Da liễu đã triển khai
kỹ thuật PCR trong chẩn đoán các BLTQĐTD, trong đó có CT. Đây sẽ là
một phơng pháp hữu hiệu trong chẩn đoán CT, sẽ góp phần vào chẩn đoán

chính xác bệnh, đa ra đợc tỷ lệ mắc bệnh thực sự, xác định các yếu tố
nguy cơ cao của bệnh.
2. Vi khuẩn C.trachomatis
2.1. Lịch sử bệnh do Chlamydia [24, 65]
Bệnh do CT gây ra đợc biết đến sớm nhất là bệnh mắt hột, đợc mô
tả trong các ghi chép từ thời Hy Lạp, Ai Cập, Trung Quốc cổ đại. Tuy nhiên
đến tận năm 1907, Halberstaedter và Von Prowazek phát hiện và mô tả
những hạt vùi trong tế bào kết mạc bệnh nhân đau mắt hột. Các tác giả này
đặt tên chúng là Chlamydozoa.
Năm 1945 Moskowsky gọi các vật thể này là Mygagawanlla,
Chlamydozoom mắt và sinh dục.
Cùng với các phát hiện tơng tự, năm 1950 Zhdanov và Konerblit gọi
chúng là Rickettsia formis, còn Levaditi lại đặt tên chúng là Rakeria.
Đến năm 1970 hội nghị quốc tế về mắt hột ở Mỹ mới thống nhất gọi
nhóm vi sinh vật này là Chlamydia theo nghĩa tiếng la tinh là: áo choàng,
do khi quan sát trên kính hiển vi điện tử, thể vùi do Chlamydia bao quanh
nhân tế bào giống nh chiếc áo choàng.


10


2.2. Đặc điểm sinh học của C.trachomatis [24, 65]
Chlamydia là loại vi sinh vật ký sinh nội bào bắt buộc, có chứa đồng
thời hai loại acid nucleic: DNA, RNA. Chlamydia có thành tế bào, màng tế
bào tơng tự nh các vi khuẩn Gram âm khác, tuy nhiên do Chlamydia ký
sinh bên trong tế bào nên không phát hiện đợc bằng phơng pháp nhuộm
Gram. Chu kỳ phát triển của Chlamydia qua hai hình thái:
- Thể căn bản (Elementary Body): kích thớc khoảng 300 nm có hình
cầu, hầu nh không diễn ra quá trình trao đổi chất nhng có tính lây nhiễm

cao. Bên ngoài thể căn bản đợc bao bọc bởi một lớp vỏ cứng có tác dụng
chống lại các yếu tố bất lợi ngoài môi trờng
Thể căn bản chui qua màng tế bào vật chủ bằng hiện tợng thực bào.
Khoảng 12h sau khi xâm nhập vào trong tế bào, thể căn bản biến đổi thành
thể lới (Reticulate Body).
- Thể lới (Reticulate Body): có dạng hình cầu, đờng kính khoảng
800-1000nm. Thể lới là thể có hoạt động chuyển hoá của CT, có vỏ mỏng
và chỉ sống đợc trong môi trờng nội bào. Thể lới ức chế hoạt động
chuyển hoá của tế bào vật chủ để nhân lên thành nhiều thể lới mới trong tế
bào, tập trung trong các thể vùi ở quanh nhân. Khoảng 20h sau khi xâm
nhập, các thể vùi chứa chủ yếu thể lới, nhng đến 48h, đa số các thể lới
đã biến đổi thành thể cơ bản. Trong vòng từ 48 72h, tế bào vật chủ vỡ ra,
giải phóng ra rất nhiều thể cơ bản có khả năng lây nhiễm và chu kỳ sinh sản
mới lại bắt đầu.

11



Nhân tế bào
Thể vùi
Tế bào vật
chủ vỡ, giải
phóng thể cơ
bản
Thể cơ bản
ắn và xâm
hập vào tế
ào vật chủ
g

n
b
Thể cơ bản
Thể lới
Không bị phá
huỷ bởi Lysosom
Thể cơ bản
biến thành thể
lới
Sinh sản bằng
cách nhân đôi
Thể biến lới
biến thành thể
cơ bản
Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của C.trachomatis
So sánh với Mycoplasma, vi khuẩn điển hình và virus thì Chlamydia
có các điểm khác sau:
Bảng 1.1. Đặc điểm của Chlamydia so với các vi sinh vật khác
Vi khuẩn
điển hình
Tính chất Chlamydia Mycoplasma Virus
Nuôi cấy trên môi trờng
không tế bào
+ +
Nhân lên trong tế bào phụ
thuộc DNA vật chủ
+
Kích thớc < 350 nm + + +
Cấu trúc màng
peptidoglycan

+ +
Chứa cả DNA và RNA + + +
Có hệ thống chuyển hoá + + +
Bị tiêu diệt bởi kháng sinh + + +

12


Chlamydia có 3 loài: C.psittaci gây sốt vẹt, C. trachomatis gây viêm
kết mạc, viêm đờng tiết niệu sinh dục, C.pneumoniae gây viêm phổi.
Bằng phơng pháp miễn dịch huỳnh quang tìm kháng nguyên vỏ,
ngời ta đã chia CT thành 15 loại là:
L
1
, L
2
, L
3
gây bệnh hột xoài (Nicola - Favre).
A, B, B
1
, C gây bệnh bệnh mắt hột. Đã có những báo cáo loại B1 và C
gây bệnh ở đờng sinh dục tiết niệu.
D, E, F, G, H, I, J, K gây viêm đờng niệu dục tiết niệu ở ngời lớn,
viêm kết mạc và viêm phổi ở trẻ sơ sinh.
2.3. Khả năng gây bệnh của C.trachomatis
2.3.1. Đờng lây truyền
CT lây nhiễm từ ngời bệnh sang ngời lành theo hai con đờng
chính là:
+ Lây truyền qua sinh hoạt tình dục với ngời bị bệnh.

+ Lây từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ.
Ngoài ra CT cũng có thể lây qua tiếp xúc của bộ phận sinh dục với
dịch tiết đờng sinh dục của ngời bị bệnh.
2.3.2. Biểu hiện lâm sàng tại đờng sinh dục, tiết niệu
ở nam giới
- Viêm niệu đạo:
CT là tác nhân chính gây viêm niệu đạo không do lậu.
Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 30-40% viêm niệu đạo không
do lậu là do CT và 20-40% bệnh nhân viêm niệu đạo do lậu kèm theo
nhiễm CT [31, 68].

13


Thời gian ủ bệnh thờng thay đổi từ vài ngày đến vài tháng nhng
trung bình khoảng 10-15 ngày. Có tới 50% bệnh nhân nhiễm CT không
có biểu hiện triệu chứng.
Sau thời gian ủ bệnh, xuất hiện các triệu chứng lâm sàng gồm: tiểu
khó: đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu, có cảm giác rấm rứt dọc niệu đạo
hoặc cảm giác rát bỏng, ngứa dọc niệu đạo. Có dịch niệu đạo màu trắng
đục hoặc màu trong, 15 30% số trờng hợp có chảy mủ, 20 60%
trờng hợp có chảy dịch trong, số lợng dịch ít hoặc vừa.
- Viêm mào tinh hoàn:
Có nhiều nguyên nhân gây viêm mào tinh hoàn cấp và mạn tính
nhng CT và lậu cầu là nguyên nhân chủ yếu, đặc biệt ở ngời dới 35 tuổi.
Biểu hiện lâm sàng là: đau, phù nề một bên bìu, sốt, kèm theo viêm niệu
đạo, tuy vậy cũng có trờng hợp viêm mào tinh đơn thuần. Thăm khám thấy
tinh hoàn nhạy cảm, mào tinh hoàn sng to, nắn đau.
Một nghiên cứu tại trờng đại học Natal Durban (Nam Phi) ngời ta
làm xét nghiệm cho các bệnh nhân có biểu hiện viêm mào tinh hoàn thấy tỷ

lệ do CT chiếm tới 34% [30].
- Viêm tiền liệt tuyến:
Biểu hiện sốt vừa, hoặc sốt nhẹ, mệt mỏi, buồn đi tiểu, tiểu sót, có
khi đái ra máu, đau vùng bẹn bìu. Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt sng
to.
Ngời ta tìm thấy khoảng 10% viêm tuyến tiền liệt không do vi
khuẩn nhng có kháng thể kháng CT trong huyết thanh.
ở nữ:
- Viêm cổ tử cung:
Đa số bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.

14


Các trờng hợp có biểu hiện triệu chứng thấy: Cổ tử cung tiết dịch
mủ nhầy màu vàng xanh hoặc trong. Có thể có viêm lộ tuyến, phì đại, phù
nề, xung huyết, dễ chảy máu.
Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy > 10 bạch cầu/1 vi trờng.
Nghiên cứu của Hashemi tại Iran trên 123 phụ nữ đã có gia đình
trong độ tuổi 20 - 55 bị viêm cổ tử cung cho thấy có 17% dơng tính với CT
bằng phơng pháp PCR-EIA. Nghiên cứu này cũng đa ra khuyến cáo phải
áp dụng phơng pháp sàng lọc CT ở phụ nữ để làm giảm tỷ lệ lu hành
[28].
Theo Kouri, tỷ lệ nhiễm CT trong nhóm phụ nữ Cu ba nhiễm HIV là
10% so với 6,6% ở phụ nữ HIV âm tính [36].
- Viêm niệu đạo: biểu hiện các triệu chứng:
Tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo.
Miệng niệu đạo đỏ, phù nề.
Rối loạn tiểu tiện: đái khó, đái rắt.
Khoảng 50-60% bệnh nhân viêm cổ tử cung có viêm niệu đạo kèm

theo.
- Viêm tuyến Bartholin:
CT gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin.
Tuyến Bartholin sng đau, có mủ.
Có thể viêm do CT đơn thuần hoặc phối hợp với lậu cầu.
- Bệnh viêm tiểu khung:
Bệnh thờng do viêm đờng sinh dục trên và có thể cấp, bán cấp
hoặc mạn tính. 80% viêm tiểu khung ở các nớc phát triển là do các
BLTQĐTD. ở Châu Âu khoảng 60% bệnh nhân viêm tiểu khung là do CT.

15


Có 10-40% phụ nữ nhiễm CT có thể bị hậu quả là viêm tiểu khung, tỷ lệ
này ở nhóm 15-19 tuổi còn cao hơn nữa [18].
Nghiên cứu của Simms cũng cho thấy nhiễm CT là một trong các yếu
tố nguy cơ gây viêm tiểu khung, tuy nhiên cũng có tới 64% bệnh nhân
không phát hiện đợc nguyên nhân (viêm tiểu khung không rõ nguyên
nhân) [56].
Nghiên cứu của Kouri tại Cuba có kết quả tới 50% số phụ nữ HIV (+)
nhiễm CT có biểu hiện viêm tiểu khung [38].
Biểu hiện viêm tiểu khung là: đau bụng dới, tiết dịch âm đạo hoặc có
thể chảy máu, đau khi di động cổ tử cung, nhng cũng có thể không có biểu
hiện gì. Chẩn đoán trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn, chủ yếu phải dựa vào
nội soi.
Bệnh nhân bị viêm tiểu khung lâu có thể dẫn đến hậu quả nh chửa
ngoài tử cung, vô sinh. Những ngời bị viêm tiểu khung mạn tính có nguy
cơ chửa ngoài tử cung tăng gấp 7-10 lần. Khoảng 43% bệnh nhân chửa
ngoài tử cung có thể do CT.
Nhiễm CT gây viêm vòi trứng, có thể thành sẹo và gây vô sinh thứ

phát. Ước tính có khoảng 50% ca vô sinh do nguyên nhân vòi trứng, 50%
trong số đó do CT và rất nhiều ngời trong đó có tiền sử bị viêm tiểu khung.
- Viêm nội mạc tử cung:
Có tới gần một nửa số bệnh nhân viêm cổ tử cung và hầu hết bệnh
nhân viêm vòi trứng có kèm theo viêm nội mạc tử cung.
Nhiễm CT khi mang thai không điều trị dễ dẫn đến sốt sau đẻ và
viêm nội mạc tử cung sau đẻ.



16


- Viêm vòi trứng:
Là biến chứng của viêm cổ tử cung do CT, tuy nhiên triệu chứng
nghèo nàn hoặc không triệu chứng. Hậu quả của việc viêm vòi trứng là
sẹo ống dẫn trứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh.
2.3.3. Biểu hiện lâm sàng ngoài đờng sinh dục
- Viêm quanh gan (hội chứng Fitz-Hugh-Curtis) [49]:
Viêm quanh gan là một trong những biểu hiện của hội chứng Fitz-
Hugh-Curtis, thờng xuất hiện sau các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục,
hay gặp ở phụ nữ trẻ và sau khi bị nhiễm khuẩn sinh dục. Bệnh có thể xảy
ra sau hoặc cùng lúc với viêm vòi trứng.
Bệnh có thể gặp ở phụ nữ trẻ đang tuổi hoạt động tình dục mạnh với
các biểu hiện: đau hạ sờn phải, sốt, buồn nôn, nôn.
ở Châu Âu và Mỹ, CT là nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm quanh
gan. CT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây viêm vòi trứng ở các nớc phát
triển.
Có khoảng 5-10% bệnh nhân bị bệnh viêm tiểu khung tiến triển
thành viêm quanh gan.

- Hội chứng Reiter: bao gồm các triệu chứng chính là:
Viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, viêm khớp. Trên 80% bệnh
nhân bị hội chứng Reiter xét nghiệm có nhiễm CT. Ngời ta cũng tìm
thấy thể cơ bản trong dịch khớp các bệnh nhân bị hội chứng Reiter.
- Viêm trực tràng:
Với các biểu hiện: đau, chảy máu khi đi ngoài, đi ra chất nhày, ỉa
chảy. Soi trực tràng thấy niêm mạc bị tổn thơng.


17


2.3.4. Nhiễm C.trachomatis ở trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh cũng có thể nhiễm CT khi bà mẹ bị nhiễm CT (trong
quá trình mang thai), biểu hiện với các bệnh :
- Viêm kết mạc vùi có thể gặp 15-50%:
Thời gian ủ bệnh khoảng 5 - 21 ngày sau sinh.
Bệnh tiến triển mạn tính và ảnh hởng đến thị lực nếu không đợc
điều trị. Việc nhỏ mắt bằng nitrat bạc cho trẻ sơ sinh ngay sau đẻ không
có tác dụng phòng nhiễm CT từ mẹ. Trẻ bị viêm kết mạc do CT nếu
không đợc điều trị đúng cách sẽ dẫn đến viêm phổi sau 4-17 tuần.
- Viêm phổi sơ sinh 11-20% khi bà mẹ bị nhiễm CT:
Tiền triệu là viêm mũi.
Nhịp thở nhanh.
Ho từng cơn.
Thờng tiến triển thành viêm đờng hô hấp mạn tính, có thể dẫn
đến hậu quả suy giảm chức năng hô hấp sau này.
2.3.5. Biến chứng
Các biến chứng do CT thờng hay gặp là:
- Viêm hố chậu: do sự lan rộng của viêm tiểu khung sang các mô lân

cận vùng hố chậu.
- Tắc vòi trứng: nhiễm CT không đợc điều trị sẽ có thể gây viêm và
tổn thơng vòi trứng, lâu dần sẽ gây tắc vòi trứng.
- Chửa ngoài tử cung: khi ống dẫn trứng viêm tắc, trứng không di
chuyển về tử cung để làm tổ đợc mà kết hợp với tinh trùng và tạo phôi ngay
ở trên đờng ống dẫn trứng gây chửa ngoài tử cung. Đây là biến chứng nguy
hiểm có thể ảnh hởng đến tính mạng bệnh nhân.

18


- Vô sinh: hậu quả cuối cùng của các biến chứng ở trên là dẫn đến vô
sinh. Đây là biến chứng để lại hậu quả nặng nề cho ngời bệnh không những
về thể xác mà còn cả về tinh thần.
Theo một nghiên cứu lớn tại Thụy Điển có tên Uppsala Womens
Cohort Study, tỷ lệ vô sinh ở nhóm phụ nữ nhiễm CT là 6,7% [41]. Tỷ lệ phụ
nữ nhiễm CT là 28,1% trong số phụ nữ vô sinh [7].
CT có thể gây nên cả vô sinh nam và nữ. Trong số những nam giới vô
sinh, có tới 60% có phát hiện đợc kháng nguyên hoặc/và kháng thể chống CT
[48].
Ngoài ra, CT còn liên quan đến vấn đề xảy thai tự nhiên. Những phụ nữ
xảy thai xét nghiệm thấy nhiễm CT với tỷ lệ đáng kể.
2.4. Chẩn đoán C.trachomatis ở phòng xét nghiệm
CT là nhóm vi sinh vật ký sinh nội bào bắt buộc, chúng tồn tại
cạnh nhân tế bào chủ tạo nên những hạt vùi chứa cả hai loại DNA và
RNA. CT có vách tế bào, có chung nhóm kháng nguyên là
Lypopolysaccharid (LPS).
Các phơng pháp xét nghiệm CT bao gồm:
2.4.1. Xét nghiệm không đặc hiệu:
+ LEA (leukocyte esterase assay):

Là xét nghiệm không đặc hiệu có thể chẩn đoán viêm niệu đạo
nhng không xác định đợc căn nguyên gây viêm, độ nhạy thấp. Xét
nghiệm này phát hiện enzym leukocyte esterase do bạch cầu sinh ra
trong nớc tiểu của bệnh nhân nhân có viêm đờng sinh dục tiết niệu.
Các tác giả đều thống nhất là phơng pháp này chỉ để dùng sàng lọc loại
trừ nhiễm khuẩn đờng sinh dục tiết niệu.

19


+ Xác định kháng thể IgG kháng lipopolysaccharid Chlamydia
trong huyết thanh ngời:
Các kháng nguyên vỏ lipopolysaccharid của CT đã đợc bất hoạt
gắn vào các giếng. Khi các kháng thể IgG kháng CT hiện diện trong
huyết thanh bệnh nhân cũng nh các chứng dơng đợc cộng hợp kháng
huyết thanh dê kháng IgG ngời, gắn men peroxydase kết hợp với chất
tạo màu sẽ cho phản ứng màu vàng. Xét nghiệm này không đặc hiệu vì
kháng thể có thể gây dơng tính chéo với vỏ của các vi khuẩn khác.
2.4.2. Xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp:
+ Phơng pháp nhuộm Giemsa:
Kỹ thuật này đơn giản, rẻ tiền nhng phải xét nghiệm đúng thời kỳ và
thận trọng khi nhận định kết quả. Kết quả bị phụ thuộc vào chất lợng
Giemsa và đòi hỏi luôn luôn kiểm tra dung dịch đệm.
+ Phơng pháp nhuộm iod:
Kỹ thuật này rất đơn giản, chỉ cần 1 kính hiển vi thông thờng, tuy
nhiên độ nhạy lại kém, hiện nay ít đợc ứng dụng.
Các phơng pháp trên ít đợc sử dụng vì hiệu quả thấp.
2.4.3. Nuôi cấy phân lập: Do có độ đặc hiệu đạt gần tới 100% nên
nuôi cấy đợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CT, và đợc dùng
trong y pháp. Tuy nhiên độ nhậy của kỹ thuật nuôi cấy chỉ đạt 70 - 80%.

Ngoài ra, kỹ thuật nuôi cấy cần dây chuyền vận chuyển bệnh phẩm lạnh để
giữ vi khuẩn còn sống cho tới khi tiến hành nuôi cấy, phòng xét nghiệm cần
nhiều trang thiết bị đắt tiền, kết quả chỉ có sớm nhất sau 3-7 ngày. Do đó
phơng pháp nuôi cấy phân lập chủ yếu đợc dùng trong nghiên cứu khoa
học, ít đợc ứng dụng trong thực tế lâm sàng.



20


2.4.4. Các xét nghiệm miễn dịch:
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (Direct Fluorescent Antibody -
DFA) để phát hiện kháng nguyên trong bệnh phẩm:
Các kháng thể đơn dòng kháng protein màng ngoài chủ yếu (MOMP)
của tất cả 15 type CT ở cả 2 thể EB và RB đợc gắn cộng hợp huỳnh quang.
Phức hợp này sẽ kết hợp đặc hiệu với CT có trong bệnh phẩm. Kết quả đợc
nhận định dới kính hiển vi huỳnh quang. Các tiêu bản dơng tính khi có
trên 10 hạt phát quang màu xanh lục. Độ nhạy của xét nghiệm này đạt 80%
- 90%, độ đặc hiệu đạt 98% - 99%.
+ Miễn dịch gắn men (Enzyme Immunoassay - EIA): là phơng pháp
phát hiện kháng thể lipopolysacharid (LPS) đặc hiệu loài
- Miễn dịch gắn men trực tiếp: Bệnh phẩm đợc chiết tách kháng
nguyên. Sau đó, kháng thể gắn men phát hiện kháng nguyên LPS của tất cả
các loại Chlamydia có trong bệnh phẩm
- Miễn dịch gắn men gián tiếp: đầu tiên kháng thể chuột kháng LPS
kết hợp với LPS có trong bệnh phẩm, sau đó, kháng thể kháng Ig chuột có
gắn men đợc thêm vào kết hợp với phức hợp này và làm thay đổi màu cơ
chất.
+ Miễn dịch sắc ký Hexagon:

Là xét nghiệm dựa trên nguyên lý kết hợp kháng nguyên - kháng thể,
và tạo màu khi xảy ra phản ứng. Kỹ thuật này tơng đối dễ thực hiện vì sử
dụng bộ Kít sẵn của hãng Human - Đức, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị,
có thể làm đợc ở bất cứ cơ sở y tế nào. Tuy nhiên xét nghiệm này có nhợc
điểm là có phản ứng chéo với các loại Chlamydia khác và cả các vi khuẩn
khác, do đó có độ đặc hiệu không cao, giá trị ớc đoán dơng tính thấp.


21


2.4.5. Xét nghiệm lai axid nucleic (DNA Probe).
Phơng pháp này sử dụng các mồi lai DNA gắn với chất phát quang
hoặc phóng xạ, khi kết hợp với bệnh phẩm, mồi lai này kết hợp với RNA
ribosome 16S có trong bệnh phẩm. Phức hợp này đợc phát hiện bằng máy
đo màu hoặc máy đếm phóng xạ. Phơng pháp này có độ đặc hiệu cao hơn
EIA. Tuy nhiên xét nghiệm này cũng phản ứng chéo với các chủng
Chlamydia khác ngoài CT nên độ đặc hiệu cũng không cao. Ngoài ra xét
nghiệm này đòi hỏi phải có dây chuyền vận chuyển bệnh phẩm lạnh đến
phòng xét nghiệm.
2.4.6. Xét nghiệm khuếch đại DNA:
Phơng pháp khuếch đại DNA là các phơng pháp rất nhạy cảm
trong việc chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng. Có rất nhiều phơng pháp
khuếch đại DNA nhng hay sử dụng nhất là phơng pháp Polymerase
Chain Reaction (PCR).
PCR là sự tổng hợp DNA ngoài cơ thể nhng chỉ tổng hợp đoạn DNA
mà ta quan tâm, đó là đoạn DNA giới hạn giữa hai mồi (primers). Từ một
vài đoạn DNA đích có trong bệnh phẩm ta thu đợc một lợng lớn DNA và
dễ dàng phát hiện bằng các kỹ thuật thông thờng.
2.4.6.1. Cơ sở sinh học của phản ứng PCR:

+ Cấu trúc DNA:
DNA là Polymer của các nucleotid, DNA mang thông tin di truyền
trong tế bào.
Mỗi nucleotid bao gồm ba thành phần:
Một base nitơ Adenin (A) hoặc Guanin (G) hoặc Thymin (T) hoặc
Cytosin (C).
Một phân tử đờng có 5 carbon: desoxyribose.

22


Một phân tử acid phosphoric.
Những mononucleotid đợc nối với nhau bằng những liên kết 3 5
phosphodiester để hình thành chuỗi polynucleotid. Chuỗi polynucleotid có
hai đầu, một đầu có nhóm (-OH) tự do ở vị trí 3 (đầu 3) và một đầu có
nhóm (-OH) tự do ở vị trí 5 (đầu 5).
Hai chuỗi polynucleotid xoắn quanh một trục chung và đợc nối với
nhau qua những liên kết hydro giữa các cặp base ở 2 chuỗi theo nguyên tắc
bổ sung: A nối với T bởi 2 liên kết hydro, G nối với C bởi 3 liên kết hydro,
hình thành phân tử DNA có cấu trúc xoắn kép.
+ Sự tổng hợp DNA trong tế bào:
DNA trong tế bào đợc tổng hợp nhờ DNA polymerase. Mỗi sợi
DNA chuỗi đơn đợc dùng làm khuôn để tổng hợp DNA bổ sung với nó.
DNA polymerase xúc tác cho sự gắn các nucleotid vào đầu 3 của chuỗi
polynucleotid. Vì vậy mỗi phân tử DNA mẹ sẽ tạo ra hai phân tử DNA con
trong đó mỗi phân tử DNA con chứa một chuỗi polynucleotid của mẹ, còn
một chuỗi mới đợc tổng hợp. Đó là nguyên tắc bán bảo tồn góp phần
quan trọng vào việc duy trì thông tin di truyền qua các tế bào.
2.4.6.2 Các giai đoạn của PCR thông thờng:
- Giai đoạn biến tính chuỗi kép DNA: ở giai đoạn này chuỗi kép

DNA duỗi thẳng ra và hai sợi đợc tách rời hoàn toàn, nhiệt độ biến tính
khoảng 92- 96
0
C, thời gian khoảng 20 - 30 giây. Tuy nhiên nhiệt độ và thời
gian biến tính cũng còn phụ thuộc vào độ dài đoạn DNA cần tách và tỷ lệ
các liên kết GC vì tỷ lệ này càng cao thì số liên kết hydro càng nhiều.
- Giai đoạn ủ: phân tử DNA mồi đợc gắn vào vị trí đặc hiệu trên
đoạn DNA đích. Nhiệt độ của giai đoạn này khoảng 54 - 56
0
C, thời gian

23


khoảng 20 - 40 giây. Đoạn mồi đợc gắn vào phía đầu 3' của đoạn đích cần
tổng hợp. Hai phân tử DNA mồi đã giới hạn đoạn DNA sẽ đợc nhân lên.
- Giai đoạn tổng hợp chuỗi đích: mồi đợc kéo dài ở 72
0
C nhờ DNA -
polymerase bằng cách gắn các dNTP (desoxyribonucleic triphosphat) vào
đầu 3' của mỗi chuỗi.
Sau đó các sản phẩm của chu kỳ 1 đợc làm nguyên liệu cho chu kỳ
2, nhiệt độ lại đợc nâng lên để bớc vào chu kỳ biến tính . Rồi phản ứng
cứ tiếp tục cho đến chu kỳ cuối cùng.
Tất cả các giai đoạn nêu trên đợc thực hiện nhờ một máy luân nhiệt
(Thermal cycler). Máy này tự động thay đổi nhiệt độ và duy trì nhiệt độ đó
trong khoảng thời gian đã định trớc.
2.4.6.3. Thành phần tham gia phản ứng PCR:
- DNA đích (đoạn DNA cần nhân lên): có thể là DNA của vi khuẩn,
virus, tế bào trong bệnh phẩm.

- Đoạn DNA mồi (primers): thờng dài 18 - 30 base, phải gắn chính
xác và đặc hiệu với đoạn DNA khuôn.
- Taq DNA polymerase: Taq DNA - polymerase là enzyme chịu nhiệt
của vi khuẩn Thermus aquaticus, một loại vi khuẩn sống ở suối nớc nóng.
Enzyme này vẫn duy trì đợc hoạt tính ở nhiệt độ 95
0
C là nhiệt độ cần thiết
để làm biến tính DNA.
- dNTP, gồm 4 loại: dATP, dTTP, dGTP và dCTP. Đây là nguyên
liệu để tổng hợp các phân tử DNA mới.
- Dung dịch đệm có Mg
++
, Mg
++
là ion rất cần thiết cho hoạt động
của DNA - polymerase.
Kỹ thuật PCR cho phép nhân lên bất kỳ một đoạn vật liệu di
truyền nào với tốc độ nhanh hơn rất nhiều lần so với sự nhân lên của

24


chúng ở trong tế bào. Chỉ trong vòng 2 4 giờ, số lợng bản sao có thể
tăng lên gấp hàng trăm triệu đến hàng tỷ lần.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về những u điểm của kỹ
thuật này, với độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán rất cao, thậm chí nó
còn đợc xem nh là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Các tác giả đều
thấy PCR có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn hẳn EIA.