tình hình nhiễm human papilloma virus (hpv) trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục tại bệnh viện da liễu hà nội

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng Đại học y h nội
H < I




Cao Thị Kim Chúc




Tình hình nhiễm human papilloma virus (HPV)
trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đờng tình dục
tại bệnh viện da liễu h nội (1/2008 - 10/2008)



Chuyên ngành : Vi sinh y học

M số : 60.72.68




Luận văn thạc sĩ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:

T.S Nguyễn Thị Lan Anh



H nội - 2009
Lêi c¶m ¬n

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học – Trường ĐH Y Hà Nội
cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
- Các thầy cô giáo Bộ môn Vi sinh đã truyền đạt cho tôi những kiến
thức quí báu.
- TS. Nguyễn Thị Lan Anh - Người thầy đã trực tiếphướng dẫn, truyền
đạt cho tôi ý tưởng, tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
- Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo mọi điều kiện về cơ sở vật
chất để tôi thực hiện nghiên cứu này.
- PGS. TS Đinh Hữu Dung - Người thầy đã nghiêm túc góp ý kiến về
phương pháp nghiên cứu khoa học, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
- TS. Nguyễn Thúy Hương – Người thầy đã trực tiếp truyền thụ kiến
thức, tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
- Dự án Bệnh sinh, chẩn đoán, Dịch tễ học và Điều trị một số bệnh
phổ biến ở Việt nam (ĐH Y Hà nội-Viện Karolinska) đã giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện luận văn.
- Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập.
- Các đồng nghiệp trong khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Hà Nội
đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

- Xin bày tỏ những tình cảm ấm áp và chân thành nhất tới Gia đình,
bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.


Hà Nội, tháng 1 năm 2009
Cao Thị Kim Chúc

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Lịch sử phát hiện HPV 4
1.2. Đặc điểm sinh vật học của HPV 4
1.2.1. Phân type HPV 4
1.2.2. Hình thái, cấu trúc của HPV 5
1.2.3. Hệ gien của HPV 6
1.3. Vài nét về dịch tễ học của nhiễm HPV 7
1.3.1. Đường lây truyền và xâm nhập của HPV 7
1.3.2. Tình hình nhiễm HPV trên thế giới 8
1.3.3. Tình hình nhiễm HPV ở Việt Nam 9
1.4. Bệnh lý nhiễm HPV 9
1.4.1. Các bệnh cảnh lâm sàng do HPV gây nên 9
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV 10
1.4.3. Nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung 11
1.5. Chẩn đoán nhiễm HPV 13
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng 13
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 14
1.6. Điều trị nhiễm HPV 15

1.6.1. Mục đích điều trị 15
1.6.2. Điều trị với các tổn thương ngoài da do HPV gây nên 16
1.6.3. Điều trị sớm ung thư cổ tử cung 16
1.7. Đáp ứng miễn dịch tự nhiên đối với HPV 16
1.8. Phòng nhiễm HPV 17
1.8.1. Phòng không đặc hiệu 17


1.8.2. Phòng đặc hiệu 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 19
2.2.1. Phương tiện và vật liệu cho kỹ thuật PCR 19
2.2.2. Phương tiện và vật liệu sử dụng cho kỹ thuật tế bào học 21
2.2.3. Phương tiện và vật liệu cho kỹ thuật xét nghiệm vi sinh 21
2.3. Phương pháp và cỡ mẫu nghiên cứu 22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22
2.4. Kỹ thuật nghiên cứu 24
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 24
2.4.2. Kỹ thuật xác định HPV bằng PCR 24
2.4.3. Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh 31
2.4.4. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 33
2.5. Phương pháp xử lý số liệu 35
2.6. Các yêu cầu về đạo đức trong nghiên cứu 35
2.7. Địa điểm nghiên cứu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 37
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi bắt đầu có QHTD 39


3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử QHTD 40
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mang thai 40
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 41
3.2. Tình trạng nhiễm HPV phát hiện bằng PCR 42
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV chung trong nghiên cứu 42
3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HPV type nguy cơ cao HPV 16 và HPV 18 43
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi 45
3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo trình độ học vấn 45
3.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nghề nghiệp 46
3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm có tiền sử QHTD 47
3.2.7. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi bắt đầu có QHTD 47
3.2.8. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo tiền sử mang thai 48
3.2.9. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo triệu chứng lâm sàng 48
3.3. Kết quả xét nghiệm tế bào học 49
3.4. Kết quả xét nghiệm vi sinh vật 50
3.5. Nhiễm HPV xác định bằng PCR và tế bào học cổ tử cung 51
3.6. Nhiễm HPV với loạn sản tế bào cổ tử cung 51
3.7. Nhiễm HPV với tình trạng viêm xác định bằng xét nghiệm vi sinh 53
Chương 4: BÀN LUẬN 54
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54
4.1.1. Tuổi 54
4.1.2. Nghề nghiệp, trình độ học vấn 54
4.1.3. Một số đặc điểm liên quan đến QHTD 55

4.2.Tỷ lệ nhiễm HPV 55
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV chung 55
4.2.2. Tỷ lệ nhiễm HPV type 16, 18 57
4.3. Nhiễm HPV và một số các yếu tố nguy cơ 58


4.3.1. Nhiễm HPV với tuổi 58
4.3.2. Nhiễm HPV với trình độ học vấn, nghề nghiệp 59
4.3.3. Nhiễm HPV với tiền sử quan hệ tình dục 59
4.3.4. Nhiễm HPV với tuổi lần đầu quan hệ tình dục 60
4.3.5. Nhiễm HPV với tiền sử thai nghén 62
4.3.6. Nhiễm HPV với các biểu hiện lâm sàng 62
4.3.7. Nhiễm HPV với tình trạng viêm 62
4.4. Chẩn đoán nhiễm HPV bằng PCR và xét nghiệm tế bào học
cổ tử cung 63

4.5. Nhiễm HPV với loạn sản tế bào CTC 64
KẾT LUẬN 65
KIẾN NGHỊ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm phòng chống bệnh Hoa Kỳ
CIN Cervical Intraepithelial neopalasia

Loạn sản thượng bì cổ tử cung
CTC Cổ tử cung
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
HIV Human Immunodeficiency Virus
HSIL High Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao
HPV Human Papilloma Virus
LASER Light Amplification of Stimulates Emission of Radiation
Sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức
LSIL Low Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp
PCR Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuyếch đại chuỗi
PV Papilloma Virus
QHTD Quan hệ tình dục
SMG Sùi mào gà

STD Sexually Transmitted Disease
Bệnh lây truyền qua đường tình dục
STI Sexually Transmitted Ìnfection
Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
TBH Tế bào học
URR Upstream Regulatory Region
Vùng điều hòa ngược
UTCTC Ung thư cổ tử cung
YAG Ytrium Aluminium Garnet


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Human Papilloma virus (HPV) là một loại virus gây nên nhiều bệnh
cảnh lâm sàng trên da và niêm mạc như
hạt cơm ở da; sùi mào gà ở sinh dục-
hậu môn [68,69]
. Trong các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục,
nhiễm HPV là nguyên nhân thường gặp trên cả nam và nữ. Nhiều nghiên cứu
trên thế giới và tại Việt Nam đã xác định sự lây nhiễm HPV từ mẹ sang con,
có mối liên quan giữa người mẹ nhiễm HPV với bệnh u nhú thanh quản ở con
[9]. Hiện nay, HPV đang được các nhà khoa học đặc biệt quan tâm vì tính
chất gây bệnh nghiêm trọng. Các nghiên cứu dịch tễ học, huyết thanh học, mô
bệnh học và đặc biệt về sinh học phân tử đã khẳng định HPV là virus gây ung
thư ở người. HPV gây nên hàng chục loại u, ung thư trong đó đặc biệt nghiêm
trọng là các u, ung thư ở cơ quan sinh dục như ung thư cổ tử cung và một bộ
phận các ung thư vòm họng, thực quản, đường hô hấp trên. Một số type HPV
là nguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở phụ nữ. Một nghiên cứu
trên 932 bệnh nhân ung thư cổ tử cung ở 22 quốc gia cho thấy: ADN của
HPV hiện diện trong 99,7% trên các mẫu bệnh phẩm [75].
Theo nghiên cứu tình hình bệnh nhân nhiễm HPV tại Viện Da liễu Quốc gia
giai đoạn 2000 – 2006 cho thấy: số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Viện
Da liễu Quốc gia do nhiễm HPV có biến chứng ung thư tế bào vảy dẫn đến tử
vong đang ngày càng gia tăng [16].
Nghiên cứu hệ gien đã xác định có hơn 140 type HPV, trong đó 30 – 40
type gây bệnh ở hậu môn, sinh dục, 15 - 20 type có khả năng gây ung thư cổ
tử cung. Có hai type đặc biệt nguy hiểm đã được khẳng định đó là HPV 16 và
HPV 18. Đây là hai type thường gây ung thư cổ tử cung ở hầu hết các nơi trên
thế giới.


2

Tại Việt Nam, phần lớn ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn
muộn, trong khi quá trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài,
trung bình sự tiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư tại chỗ (giai
đoạn tổn thương có thể phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10-20 năm
[18]. Đây chính là một điều kiện rất thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư cổ tử
cung. Sàng lọc sẽ phát hiện những nhóm người có nhiều nguy cơ mắc ung thư
cổ tử cung nhằm giúp cho việc điều trị hiệu quả ung thư giai đoạn sớm và các
tổn thương tiền ung thư [19].
Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (PAP Smear) ngày càng được cải tiến
và ngày nay vẫn là một phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung có hiệu quả.
Tại các nước phát triển, xét nghiệm được coi là phương pháp sàng lọc cơ bản.
Xét nghiệm được thực hiện 1-2 lần/năm hoặc ít nhất cứ 3 năm 1lần đối với
phụ nữ đã có quan hệ tình dục cho tới 65 tuổi.
HPV là loại virus không thể phát triển trong thực nghiệm và không phát
hiện được bằng các xét nghiệm huyết thanh học. Sự nhận diện và định type
HPV căn cứ vào các phân tích Acid Nucleic. Trong những năm gần đây, việc
áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện HPV, đặc biệt là định ra được
các type nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung đã trở nên phổ biến. Kỹ thuật
PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi
trên thế giới [14,30]. Sự phối hợp giữa kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện
nhiễm HPV và xét nghiệm tế bào học trong sàng lọc phát hiện sớm đã góp
phần đáng kể làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung.
Với mong muốn góp phần đánh giá tình hình nhiễm HPV và xác định
được type HPVcó nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung trên bệnh nhân nhiễm
HPV tại Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:


3
Tình hình nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) trên bệnh nhân đến
khám bệnh lây truyền qua đường tình dục tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội

(1/2008 – 10/2008)

Với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HPV chung và tỷ lệ nhiễm type HPV nguy cơ
cao gây ung thư cổ tử cung: HPV 16 và HPV 18.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nhiễm HPV với một số yếu tố nguy cơ
và tổn thương cổ tử cung.






4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử phát hiện HPV
Từ thời Hy lạp cổ, tổn thương u sùi (sùi mào gà) ở bộ phận sinh dục đã
được mô tả giống như một quả dâu.
Cuối thế kỷ 19, một số tác giả đã mô tả biểu hiện tế bào học của tổn
thương hạt cơm ở da và các sùi mào gà là giống nhau [63]. Sau đó người ta đã
gây bệnh thực nghiệm ở trên da bằng cách cấy bệnh phẩm lấy từ tổn thương
sùi mào gà ở qui đầu [63].
Năm 1949, Straus và CS đã sử dụng kính hiển vi điện tử phát hiện được
nguyên nhân gây bệnh hạt cơm ở da là do virus. Năm 1954, Beutner và CS đã
chứng minh bệnh sùi mào gà là bệnh lây truyền qua đường tình dục. Năm
1969, Dunn và CS phát hiện phân tử virus tương tự ở tổn thương sùi mào gà.
Cấu trúc của sùi mào gà là những tế bào da chồng lên nhau và có rất nhiều
virus. Cuối thập niên 1970, bộ gien virus đầu tiên được nhân bản thành công
ở vi khuẩn. Trong suốt thập niên 80, nghiên cứu về virus gây các u sùi được

khuyến khích và phân tích. Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu về liên quan
của virus gây u sùi với các ung thư, đặc biệt là ung thư cổ tử cung [39].
1.2. Đặc điểm sinh vật học của HPV
1.2.1. Phân type HPV
Papillomavirus (PV) là thành viên trong họ Papovavidae. PV được tìm
thấy trong rất nhiều loài động vật có vú, trong đó có con người. Tính đặc hiệu
theo loài gây bệnh của PV rất cao, khó có thể tìm thấy type PV của loài này
lại gây bệnh cho loài khác. PV gây bệnh cho người được gọi là Human
papillomavirus (HPV). HPV chỉ thích ứng biểu mô vảy và niêm mạc, gây


5
PV được chia làm 5 siêu nhóm chính (super-groups), siêu nhóm A (còn
gọi là alpha), siêu nhóm B (còn gọi là beta, bao gồm 2 phân nhóm B1 và B2),
siêu nhóm G (còn gọi là siêu nhóm gamma), siêu nhóm E bao gồm 2 phân
nhóm là Mu và Nu. Trong đó siêu nhóm A là nguyên nhân chính gây nên ung
thư cổ tử cung chứa khoảng 60 thành viên. Các type HPV của các nhóm beta,
gamma, Mu và Nu chủ yếu gây nhiễm trên da.
HPV được coi là cùng type, nếu như chuỗi gien L1 trong hệ gien không
khác nhau trên 10%. Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp, phân type HPV
không dựa vào chênh lệch phần trăm nucleotid trong chuỗi gien L1, mà còn
phải xem xét thêm các đặc tính gây bệnh của các type đó [40,41].
1.2.2. Hình thái, cấu trúc của HPV
HPV có kích thước nhỏ, khoảng 55 nm, không có vỏ ngoài (envelope).
Dưới kính hiển vi điện tử, HPV trông giống như quả bóng gôn, nằm cạnh
nhau theo một tập hợp (Hình 1.A). Vỏ capsid được cấu tạo bởi 72 capsomer.
Mỗi đơn vị capsomer chứa 2 loại protein capsid là L1(layer 1), và L2 (layer
2). Pentamer của L1 là thành phần protein chủ yếu của vỏ capsid, được gọi là
lớp vỏ lớn, có cấu trúc khối từ các đơn vị 5 góc cạnh (Hình 1.B). Kề cận L1 là
protein cấu trúc của L2 , còn gọi là lớp vỏ bé, gồm nhiều đơn vị xếp lớp theo

nhau (12 đơn vị / virus) [43].



6
A


B
Hình 1.1: Hình thái, cấu trúc của HPV. A) Tập hợp HPV quan sát dưới kính hiển vi
điện tử. B) Mô hình không gian ba chiều của HPV

1.2.3. Hệ gien của HPV
Genome của HPV là một phân tử ADN kép, khép vòng, dài khoảng
8000 cặp nucleotid (bp), liên kết với nhiều phân tử protein kiềm. Các khung
đọc mở (ORF-Open Reading Flame) mã hóa cho toàn bộ protein của HPV
nằm trên một mạch ADN. Genome của HPV mã hóa cho 8-10 protein.
Theo chức năng, genome được phân chia làm 3 phân vùng quan trọng:
- Phân vùng thứ nhất: Vùng điều hòa ngược, không có chức năng mã hóa,
có độ dài 400-1000 cặp bazơ- bp, có chức năng điều hoà sao chép và sự nhân
lên của virus, là vùng điều hoà lớn, vùng này có chứa promoter p97 là tiểu
phần khởi động, các tiểu phần kích hoạt và một số vùng gien câm [33]. Phân
vùng này có hệ số biến đổi nucleotid cao hơn rất nhiều so với các vùng khác
trong hệ gien của HPV.
- Phân vùng thứ hai: Vùng gien sớm, chứa các khung đọc mở có các gien ký
hiệu là E (early region), gồm các gien: E1, E2, E4, E5, E6 và E7, sản phẩm
protein của chúng trợ giúp cho sự nhân lên ADN của virus, tham gia cơ chế
hình thành ung thư cổ tử cung.

7
- Phân vùng thứ ba: Vùng gien muộn (late region), gồm các gien mã hóa
cho các protein cấu trúc L1 và L2, là những protein cấu trúc vỏ capsid của
virus tạo nên 72 capsomer.
Dựa trên trình tự của các gien E6, E7 và L1 để phân loại HPV thành các type
khác nhau [43].

Hình 1.2: Giản đồ genome của HPV
1.3. Vài nét về dịch tễ học của nhiễm HPV
1.3.1. Đường lây truyền và xâm nhập của HPV
Đường lây truyền của HPV chủ yếu qua da và niêm mạc thông qua các
tổn thương rất nhỏ khó nhận thấy. HPV là một trong những căn nguyên
thường gặp gây nên nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có thể là đồng
giới hoặc khác giới. Không những HPV gây nhiễm ở hậu môn, cơ quan sinh
dục ngoài mà tại các nơi có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp như âm đạo, cổ
tử cung, hậu môn, niệu đạo đều có thể bị nhiễm HPV. QHTD đường miệng
có thể gây lây nhiễm HPV thông qua niêm mạc miệng và từ đó HPV lan tới
vùng mũi, họng, hạ hầu, vùng hô hấp trên, thanh quản, thực quản. HPV gây


8
Sự lây nhiễm HPV thường xuất hiện ở phụ nữ trẻ hoặc phụ nữ có nhiều
bạn tình, mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nạo hút thai
nhiều lần, sinh nhiều con, suy giảm miễn dịch. Điều này được giải thích do cơ
thể của thiếu nữ chưa trưởng thành, sự bảo vệ của niêm mạc âm đạo chưa tốt,
các tổn thương niêm mạc do viêm nhiễm là điều kiện thuận lợi để virus xâm
nhập.
Người ta cho rằng, thể tiềm ẩn của HPV nhiều hơn các thể nhìn thấy hàng
trăm lần. Có thể nhiễm HPV ngay từ khi mới sinh ra hay từ khi còn nhỏ.
Trong đa số người nhiễm HPV sinh dục, chỉ có một số ít phát triển thành bệnh

có thể nhìn thấy [17,19].
Ước tính chung, ít nhất có khoảng 50% nam và nữ ở tuổi hoạt động tình
dục đã từng bị nhiễm HPV. Vào độ tuổi 50, ít nhất 80% phụ nữ bị nhiễm
HPV đường sinh dục. Hầu hết nhiễm HPV không có triệu chứng và tự khỏi.
Chính vì vậy, những người nhiễm HPV không nhận biết được tình trạng
nhiễm HPV của họ và tiếp tục làm lây truyền HPV sang bạn tình [39].
1.3.2. Tình hình nhiễm HPV trên thế giới
Theo điều tra của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), tỷ lệ
nhiễm HPV của phụ nữ toàn cầu dao động trong khoảng 9-13%, (nghĩa là cứ
10 phụ nữ thì một bị nhiễm HPV). Có vào khoảng 630 triệu phụ nữ trên thế
giới nhiễm HPV, tỷ lệ cao nhất thấy ở các nước Châu phi như Zimbabwe lên
tới 41,6%. Một số nước Châu Á có tỷ lệ nhiễm HPV tương ứng như Trung
Quốc 18 %, Ấn Độ 16,9 %, Hàn Quốc 10,4% [11].
Độ tuổi nhiễm HPV thay đổi tùy địa phương. Ở Phần Lan, nhiễm HPV
thường xảy ra trong độ tuổi từ 20-29. Nghiên cứu 10.758 phụ nữ tuổi từ 20-29


9
1.3.3. Tình hình nhiễm HPV ở Việt Nam
Việt Nam nằm trong khu vực các nước đang phát triển, những xét
nghiệm sàng lọc HPV mới được thực hiện nên những báo cáo về các trường
hợp bệnh mới mắc thường ít hơn thực tế. Chưa có một tài liệu về chương
trình sàng lọc mang tính quốc gia về tình hình nhiễm HPV trên phụ nữ Việt
Nam được công bố. Tuy nhiên, qua số liệu ghi nhận từ một số đề tài nghiên
cứu thí điểm tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh cho thấy, số phụ nữ nhiễm HPV
ở huyện Sóc Sơn, Hà Nội là 1,8% và phụ nữ quận 10, TP Hồ Chí Minh là
9,9% [27,64].
1.4. Bệnh lý nhiễm HPV
1.4.1. Các bệnh cảnh lâm sàng do HPV gây nên
Hiện nay, có hơn 140 type HPV đã được xác định và được xếp thành các

nhóm theo bệnh cảnh lâm sàng như sau:
Bảng 1.1: Các type HPV và các bệnh cảnh lâm sàng có liên quan.
Các bệnh cảnh lâm sàng: Type
a
HPV:
Hạt cơm bàn tay, bàn chân 1, 2, 4, 63.
Hạt cơm thông thường. 2, 1, 7, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 77, 3, 4,10, 28.
Hạt cơm phẳng 3, 10, 26, 27, 28, 38, 41, 49, 75, 76.
Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm 5,8,9,12,14,15,17,19,20-25,36,47,50.

Sùi mào gà, U nhú thanh quản
6, 11
Giảm sản biểu mô miệng
13, 32
U gai sừng
37
Ung thư tế bào gai ở da 38, 41, 48.
U nhú ở miệng, vòm mũi 57, 72,73.
Sẩn dạng Bowen 16, 18, 33, 39.


10
Hạt cơm sắc tố
65.
U nhú âm hộ
70.
U Buschke Lowenstein
6,11
Tân sản nội biểu mô cổ tử cung

Nguy cơ thấp
6, 11, 42, 43, 44, 46, 74.
Nguy cơ cao
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. 59, 66.

Ung thư cổ tử cung

16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66.

a
Màu nhạt thể hiện ít xuất hiện hơn so với các màu đậm“.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV
Ngay sau khi đi vào trong tế bào chủ, HPV nhân lên theo quá trình biệt
hóa của tế bào nền và phát triển tiến đến bề mặt của biểu bì. Trong lớp nền, sự
nhân lên của virus không có hiệu quả, virus tồn tại ở dạng thể bổ sung
(episome). Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào
biểu mô da hoặc niêm mạc. Những hạt thể virus trưởng thành chỉ thấy ở lớp tế
bào bề mặt [46].
Các tế bào
đang sinh sản
Nhân lên lần 2
Duy trì
Các tế bào
đang biệt hoá
Nhân lên lần 1

Hình 1.3: Sơ đồ nhân lên của HPV. Quá trình nhân lên của HPV theo các giai đoạn biệt
hoá của tế bào chủ từ khi là các tế bào nền cho đến khi chúng sinh sản tiến lên các lớp trên.
Đối với HPV nhóm nguy cơ thấp gây nhiễm tế bào da và niêm mạc
(mụn cóc hay hạt cơm), ADN của virus không gắn vào genome của tế bào mà


11
Đối với HPV nhóm “nguy cơ cao” gây nên các khối u và ung thư, ADN
của HPV có khả năng tích hợp vào bộ gien của tế bào. Ngoài dạng tích hợp,
còn tồn tại ở dạng plasmid nhưng dạng tích hợp nhiều hơn dạng plasmid. Sự
tích hợp này gây ra bất hoạt của các gien E1 và E2, do vậy sự sao mã là giới
hạn trong các gien E6 và E7. Sau khi tích hợp, vùng gien E6, E7 điều khiển
tổng hợp các protein theo chiều hướng bất thường làm kích hoạt những chất
sinh ung thư, bất hoạt những gien ức chế sự tạo khối u p53 (gien E6) và Rb
(gien E7), do đó sẽ gây ra sự phát triển hỗn loạn của nhóm tế bào bị nhiễm.
1.4.3. Nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung








Hình 1.4: Quá trình tiến triển từ nhiễm HPV đến UTCTC
Vào năm 1976, Harold zur Hausen, một nhà nghiên cứu virus học
người Đức đã chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC. Đây là ung

thư phổ biến ở phụ nữ chỉ đứng sau ung thư vú. Trong nhiều năm gần đây,
HPV được báo cáo là tác nhân chính, là nguyên nhân cần có của UTCTC.


12
Không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều tiến triển thành UTCTC.
Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh và không để lại
di chứng cho người bị nhiễm. Hơn phân nửa các trường hợp loạn sản nhẹ có
khả năng tự thoái lui, 10% các trường hợp loạn sản vừa và nặng có khả năng
tiến triển nặng hơn trong khoảng 2-4 năm, khoảng 50% loạn sản nặng sẽ trở
thành UTCTC [7,8,18].










Gắn hệ gien virus vào nhiễm
sắc thể TB chủ
Sau khi gắn hệ gien vào TB chủ
gien E6 và E7 hoạt động tổng
hợp các protein ức chế hoạt
động của P53, pRb ( là các
protein ức chế ung thư của TB)

Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV

13
Cùng với tình trạng nhiễm HPV, UTCTC do HPV gây nên đang ngày
càng gia tăng. Mỗi năm trên thế giới có 2.274.000 ca UTCTC, trong đó có
510.000 ca mắc mới [11].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, năm 2002 có 6.224 ca mắc mới và
3.334 ca tử vong. Năm 2005, có 4.471 ca mắc mới. UTCTC gặp ở những phụ
nữ đang và sau tuổi sinh đẻ (35-55) tuổi.
Tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC có xu hướng giảm dần ở các nước phát
triển nhờ các thành tựu đạt được trong phòng bệnh, phát hiện bệnh sớm, cải
thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị, trong khi đó tỷ lệ lại có xu hướng gia
tăng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Do hầu hết phụ nữ ở
các nước đang phát triển không được tiếp cận với các chương trình y tế khám
sàng lọc và điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, trung bình là 50% trong
vòng 5 năm [19].
1.5. Chẩn đoán nhiễm HPV
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1. Có triệu chứng
HPV gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau với các triệu chứng rất
phong phú. Ở da và niêm mạc, HPV có thể gây nên một số các triệu chứng sau:
•
Tổn thương sùi: sẩn nổi cao, trên có các nhú mềm màu hồng tươi giống
như các tinh thể nhô lên, xoè rộng ra giống mào gà, hay giống súp lơ,
thương tổn có khi có cuống, không có hiện tượng thâm nhiễm.
•
Tổn thương dạng mụn cơm: là các sẩn nổi cao hoặc phẳng, màu hồng
hoặc màu xám, bề mặt thô, có các nhú rất nhỏ.
•
Tổn thương có thể là một vùng thô mất bóng chỉ có thể nhìn thấy rõ khi

làm thử nghiệm Acid axetic 3-5%.


14
1.5.1.2. Không có triệu chứng
Sau khi xâm nhập, HPV không gây nên bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào
cho người bị nhiễm, vì vậy phải dựa vào cận lâm sàng để phát hiện.
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung ( PAP Smear ).
Những biểu hiện nhiễm HPV là sự có mặt của tế bào “rỗng” Koilocyte
hay còn gọi là “tế bào bóng”. Tế bào có hình ảnh đặc trưng với màng tế bào
dày lên do sự cô đặc của bào tương, protein của tế bào đặc lại ở sát màng tế
bào tạo nên hình ảnh tế bào rỗng. Tế bào Koilocyte điển hình có vùng sáng
trong bào tương, quầng sáng quanh nhân, nhân thường nằm lệch.
1.5.2.2. Test Acid axetic
Các biểu hiện lâm sàng không nhìn thấy rõ có thể dùng thử nghiệm này.
Sau khi bôi Acid axetic 3-5% khoảng 5 phút, xuất hiện mảng giới hạn rõ màu
trắng, hơi nổi cao, bề mặt thô, nếu dùng kính lúp có thể thấy bề mặt thô rõ
hơn, trên có các nhú là thử nghiệm dương tính.
1.5.2.3. Phân lập HPV
Phân lập virus được coi là tiêu chẩn vàng để xác định nhiễm virus. Việc
phân lập HPV còn gặp nhiều khó khăn do sự nhân lên của virus cần có sự biệt
hóa của tế bào keratin và cấu trúc tầng của các tế bào biểu mô.
Cho tới nay đã có rất nhiều các cố gắng để thiết lập hệ thống phân lập
HPV như: mô hình dị ghép hoặc hệ thống nuôi cấy từ các tổn thương ở trên
da người hoặc mô tử cung đã được nhân lên bằng cách ghép các mô bệnh vào
chuột bị gây thiếu hụt miễn dịch [47].
Tuy nhiên hệ thống phân lập này vẫn chưa trở thành thường quy phân lập
virus HPV phục vụ mục đích chẩn đoán. Do đó chẩn đoán tế bào học và mô

15
1.5.2.4. Xác định ADN của HPV bằng kỹ thuật PCR.
Phương pháp PCR do Karl Mullis và cộng sự phát minh năm 1985. Nhờ
enzym ADN polymerase xúc tác, từ mạch khuôn ADN các mạch đơn mới
được tổng hợp.
PCR sử dụng bộ mồi chung cho tất cả các type HPV là sử dụng các mồi
để khuếch đại một phổ rộng các type HPV. Những mồi này nằm ở vùng bảo
toàn trong genome của HPV như gien mã hóa protein vỏ capsid L1. Cặp mồi
MY09 và MY11 khuếch đại sản phẩm có đích 450bp bên trong khung đọc mở
L1 (HPV L1 ORF). Các mồi GP5
+
và GP6
+
khuếch đại sản phẩm có đích
150bp nằm bên trong vùng đích của cặp mồi MY09 và MY11 với độ nhạy
phân tích từ 10-200 bản copy mỗi mẫu.
Khi sử dụng cặp mồi chung để khuếch đại một đoạn gien có mặt trong
genome của mọi type HPV, có nhiều phương pháp được sử dụng để xác định
đoạn gien này là của type HPV nào. Ta có thể giải trình tự (sequecing) đoạn
gien này rồi so sánh đối chiếu với trình tự gien của các type HPV, hoặc lai sản
phẩm PCR với các đầu dò ADN đặc hiệu với các type HPV.
1.6. Điều trị nhiễm HPV
1.6.1. Mục đích điều trị
Xóa sạch các tổn thương do HPV gây ra.
Giảm tối đa ổ bệnh để hệ thống miễn dịch hỗ trợ loại bỏ virus.
Giảm lây lan virus tại chỗ, giảm lây lan cho người khác, nhất là bạn tình.
Giảm nguy cơ ác tính.
Phục hồi lại giải phẫu và chức năng cho cơ quan bị bệnh.

16
1.6.2. Điều trị với các tổn thương ngoài da do HPV gây nên
Phương pháp điều trị được áp dụng: dùng hóa chất gây ức chế sự phân
bào như podophyllin 10-20%; hóa chất gây đông hóa như Acid trichloracetic;
thuốc miễn dịch; phẫu thuật.
Hiện nay, phương pháp điều trị phẫu thuật được áp dụng phổ biến và
mang lại hiệu quả cao: phẫu thuật cắt bỏ, Lazer CO
2
, Lazer YAG.
1.6.3. Điều trị sớm ung thư cổ tử cung
Theo cách phân type FIGO (Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế), UTCTC
được chia làm bốn giai đoạn. Trong đó, giai đoạn một là giai đoạn UTCTC
chưa xâm nhập, chỉ khu trú ở CTC và giai đoạn bốn là giai đoạn ung thư đã
xâm nhập, lan tràn đến các nơi khác trong cơ thể [27].
Ở giai đoạn ung thư chưa xâm nhập, phương pháp điều trị có thể bằng
đốt điện, đốt lạnh, khoét chóp CTC bằng dao điện hình vòng hoặc cắt toàn bộ
tử cung. Các biện pháp điều trị trên được phối hợp với việc xạ trị tùy theo
từng bệnh nhân cụ thể.
Ở giai đoạn sớm, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là trên 95%, trong khi nếu
phát hiện ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ còn khoảng 5%
Điều này một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của việc sàng lọc UTCTC
một cách thường xuyên sẽ mang lại hiệu quả cao cho điều trị [18].
1.7. Đáp ứng miễn dịch tự nhiên đối với HPV
Những tổn thương ban đầu do HPV gây nên chỉ xảy ra tại biểu mô vảy vốn
không có tiếp xúc mạch máu, HPV hầu như chỉ hiện diện tại chỗ, không có virus
trong máu, không có sự phá vỡ tế bào sừng nên không có sự phóng thích những
cytokin. Không có hoạt động của tế bào trình diện kháng nguyên nên không có sự

17
1.8. Phòng nhiễm HPV
1.8.1. Phòng không đặc hiệu
Quan hệ một vợ một chồng.
Hạn chế quan hệ tình dục sớm.
Sử dụng các biện pháp tránh thai: sử dụng bao cao su.
Phòng tránh các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.
Tuy nhiên, vấn đề sử dụng bao cao su trong QHTD không an toàn có thể
giúp cho việc phòng chống các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục mà
không tránh được sự lây nhiễm của HPV. Chỉ cần tiếp xúc với HPV nằm bên
ngoài sự che phủ của bao cao su cũng đủ để nhiễm bệnh [27].
1.8.2. Phòng đặc hiệu
Hiện nay, đã có Gardasil được xem là biện pháp đột phá trong phòng
ngừa ung thư CTC và các bệnh lý liên quan đến HPV. Gardasil là vaccine tứ
giá phòng được HPV 6, HPV 11, HPV 16 và HPV 18. HPV 6 và HPV 11 gây
nên 90% các trường hợp SMG sinh dục - hậu môn, U nhú thanh quản, U
Buschke Lowenstein; HPV 16 và HPV 18 được coi là thủ phạm của 70% các
trường hợp UTCTC.
Vaccine đã được nghiên cứu thành công và được phép sử dụng tại nhiều
quốc gia trong đó có Việt Nam. Các vaccine được cấu tạo bởi HPV có thành
phần bao gồm vỏ capsid virus rỗng chứa các kháng nguyên vỏ của HPV,
hoàn toàn không chứa ADN của virus. Được sản xuất trên môi trường nấm
men (Saccharomyces Cerevisiae).