CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ – Phần 2 pot

CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ
MÁY TIÊU HOÁ – Phần 2


3. Cách Khám Bụng
3.1. Nguyên tắc.
- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau.
- Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón
tay.
- Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước
khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.
3.2. Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.
- Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để
thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.
- Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới.
3.3. Nhìn
· Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp
nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người
phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.
· Bệnh lý:
· Những thay đổi về hình thái:
- Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng.
- Bụng căng phình.
+ Do có hơi: ruột, dạ dày, chướng hơi.
+ Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to.
+ Do có nước: khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống.
- Rốn lồi: do thoát vị nước hay trong bụng có nước.
- Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường
trắng dưới lớp da bụng
· Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử động
theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc,

thủng dạ dày.
· Những triệu chứng bất thường ở bụng:
- Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ý chẩn đoán rất tốt; vết
mổ đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung…
- Những nhu động kiểu rắn bò:
+ Ở vùng thược vị do tắc môn vị dạ dày.
+ Ở vùng rốn do tắc ruột non.
+ Theo dọc khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng.
+ Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng).
3.4. Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ
buồn, chú ý đến động tác khám của thầy thuốc ( có thể vừa khám vừa hỏi để đánh
lạc sự chú ý của người bệnh).
3.4.1. Các phương pháp sờ nắn:
- Tìm điểm đau: dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác
của điểm đau và vùng đau.
- Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn ngược chiều
kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai
bàn tay chồng lên nhau để khám.
- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường dùng
để khám bờ dưới gan và lách.
- Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay trên bụng ấn
xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận.
Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối u chạm
vào tay dưới dùng để phát hiện thận to.
- Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng”).
3.4.2 Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ
thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ trái dưới mũi ức) không sờ
thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.
3.4.3 Bệnh lý

- Những thay đổi ở thành bụng:
+ Thành bụng phù nề: khám thầy dầy và ấn vào có vết lõm.
+ Thành bụng căng: có nước hoặc có hơi.
+ Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do
lao…
+ Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời
người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do
bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).
- Những điểm đau cần chú ý khi khám (hình 61):

+ Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi
viêm túi mật. Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ
ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ
dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong túi mật.
+ Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và
gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.
+ Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh giun chui ống mật.
+ Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêm đại
tràng.
+ Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng,
một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải.
Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.
+ Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau
trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận.
+ Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu.
Phát hiện 1 khối u ổ bụng: trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùng
bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao? Cần biết hình
chiếu của nó lên thành bụng và tìm lần lượt những đặc tính sau đây:
+ Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn…
+ Hình thể và kích thước: thí dụ khối u hình quả đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6 cm

nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u trên giấy để tiện chẩn đoán và theo dõi.
+ Bờ tròn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gồ ghề nham nhở.
+ Mặt nhẵn hay gồ ghề: mặt lồi lõm cũng thường biểu hiện tính chất ác tính của
khối u.
+ Mật độ cứng nhắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, ung thư gan thường
rắn, gan ứ máu thường mềm.
+ Đau hay không? Đau thường biểu hiện viêm nhiễm.
+ Di động hoặc cố định: những khối u của lách, gan có thể di động theo nhịp thở.
+ Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khồi u thận ở sâu…
+ Có đập theo nhịp tim không? Khối u mạch máu đập theo nhịp tim.
+ Đồng thời kết hợp gõ để xác định độ đục, trong.
3.5. Gõ: Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị chẩn đoán.
3.5.1. Bình thường: gõ bụng ta xác định được:
- Vùng đục của gan (xem bài khám gan).
- Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày (khoảng traube): Hình bán nguyệt ở phần
dưới lồng ngực ngay trên bờ sườn trái.
- Vùng đục của lách (xem bài khám lách).
3.5.2. Bệnh lý:
- Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.
- Gõ trong vùng trước gan:thủng dạ dày, thủng ruột. Trong ở đây do hơi tách gan
khỏi thành bụng.
- Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước.
- Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ.
3.6. Nghe. Ít giá trị nên chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
3.6.1. Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói
nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày.
3.6.2. Tắc ruột có ứ hơi nước: sờ nắn ta có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ục trong
bụng.
3.6.3. Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng:
nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động

mạch thận…(nghe cả phía trước và phía sau).
CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ
Ngoài phần khám gan và túi mật sẽ có bài riêng, torng khi khám lâm sàng bộ máy
tiêu hoá ta cần khám phân và nước mật.
1. KHÁM PHÂN.
Là động tác cần thiết không thể thiếu trong quá trình thăm khám tiêu hoá.
· Bình thường: phân nàu vàng dẻo, đóng thành khuôn, khối lượng chừng 200 –
300g mỗi ngày.
· Bất thường: phân có thể thay đổi.
- Về số lượng lần đại tiện: ỉa chảy, táobón.
- Về khối lượng: trong kiết lị lượng phân rất ít.
- Về độ rắn, mềm, lỏng.
- Về chất phân:
+ Phân có màu vàng mỡ: suy gan, tắc mật.
+ Phân bóng, quánh, vàng mỡ: suy tuỵ
+ Phân sống, lổn nhổn, thiếu dịch vị.
+ Phân lẫn máu và mũi: hợi chứng kiết lị.
- Về mùi: phân có mùi khắm hoặc chua do rối loạn quá trình lên men trong ruột.
Ngoài nhận xét lâm sàng ta còn cần xét nghiệm phân về phương diện vi mô, hoá
học có thể giúp cho chẩn đoán các bệnh về tiêu hoá nhất là các bệnh của ruột, tuỵ
tạng và gan mật.
2. THÔNG DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG.
- Thông dạ dày: đặt ống thông vào dạ dày lấy dịch dạ dày để đánh giá về số lượng
và chất lượng là một động tác cần thiết trong việc thăm khám dạ dày.
+ Dụng cụ:
Ống Einhornta
Cốc thuỷ tinh có chân, chia độ, loại 200ml.
Bơm tiêu 20ml.
Một số ống nghiệm.
Dầu Parafin.

+ Cách tiến hành: sáng sớm lúc đói (chưa ăn và uống), người bệnh ngồi thoải mái
và được chuẩn bị tư tưởng từ trước.
Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đã được chấm đầu parafin cho trơn qua miệng người
bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy
nhẹ ống cho đến mứa 45 cm hay 50 cm thì dừng lại vì đã vào đến dạ dày.
Sau đó dùng bơm tiêm hút dần nước dịch dạ dày hoặc để tự nhiên cho chảy ra.
+ Bình thường:
+ Về số lượng: dịch dạ dày lúc đói không quá 100ml, trung bình là 40ml.
+ Mùi: không có mùi.
+ Màu: không có màu hoặc hơi trắng đục.
+ Độ trong: trong hoặc hơi trắng đục, không có lẫn thức ăn.
+ Bất thường:
+ Số lượng: dịch dạ dày lúc đói nhiều hơn 100ml: dạ dày đa tiết, dịch tá tràng trào
lên. Hẹp môn vị: dịch dạ dày rất nhiều có lẫn thức ăn từ chiều hôm trước chưa
tiêu.
+ Màu sắc:
Vàng hay xanh: do dịch Tá tràng trào lên.
Đỏ hồng: máu mới chảy trong dạ dày.
Nâu đen: máu chảy trong dạ dày đã lâu.
Dịch dạ dày có máu thường nổi lên tổn thương thực thể của dạ dày: viêm loét, ung
thư dạ dày…
+ Để chẩn đoán các bệnh của dạ dày, khi thông dạ dày ta còn tiến hành làm thí
nghiệm: histamin, insulin và các nước Âu châu thì dùng bữa ăn Ewan với bánh
mì, sau đó theo dõi các thay đổi về số lượng và sinh hoá của dịch dạ dày (sẽ nói kỹ
ở phần sau).
- Thông tá tràng: cũng giống như thông dạ dày, đặt ống thông vào tá tràng, lấy
dịch tá tràng, mật, dịch tuỵ, sau đó đánh giá các thay đổi về chất lượng và số lượng
để chẩn đoán các bệnh về gan, mật, tuỵ.
+ Dụng cụ:
Ống Einhorn.

Một số ống nghiệm.
Dầu Parafin.
Bơm tiêm 20ml.
Dung dịch Magiê Sunfat 30%: 30ml.
Dầu lạc hay dầu Oliu: 20ml.
+ Cách tiến hành: Tiến hành giống như lấy nước dạ dày. Sau khi ống thông vào
đến dày thì: để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 30 phút đến 1 giờ, đầu ống
Einhorn vào đến tá tràng, xác định được chắc chắn bằng tính chất dịch hút ra ( thử
với giấy quỳ) và sẽ hút được mật ra, sau đó bơm thêm chất Magiê sunfat hoặc dầu
lạc để kích thích tiết mật.
+ Bình thường: ta lấy được 3 loại mật:
+ Mật A màu vàng nhạt và trong, lượng chừng 20ml, là mật ở ống mật.
+ Mật B xuất hiện sau khi kích thích bằng bơm Magiê Sunfat hay dầu lạc. Mật B
màu xanh hoặc vàng sẫm rất quánh, lượng từ 40-60ml: là mật của túi mật.
+ Mật C tiếp theo mật B, màu vàng nhạt hơn và ít quánh hơn mật B, đó là mật từ
gan xuống.
+ Bệnh lý:
+ Không lấy được mật: hoặc ống thông chưa vào tới tá tràng: muốn biết có vào
đến tá tràng hay còn trong dạ dày ta kiểm tra bằng giấy quỳ (nếu có phản ứng
kiềm: đã vào đến tá tràng; phản ứng toan: còn ở trong dạ dày), có thể kiểm tra
bằng Xquang nếu có điều kiện.
Hoặc ống thông đã vào đến tá tràng nhưng đường mật bị cản trở, mật không
xuống được: u đầu tuỵ, sỏi mật, u đường mật
+ Không có mật B: Túi mật bị loại do teo hoặc do sỏi làm tắc ống túi mật.
+ Khi hút mật có thấy bùn mật hoặc những sỏi nhỏ: gặp trong sỏi đường mật.
+ Bằng phương pháp thông tá tràng định phút và các xét nghiệm vi mô, sinh hoá
của nước mật ta chẩn đoán được sự hoạt động chức năng của đường mật, túi mật
và nguyên nhân của những bệnh gan mật.
Bộ máy tiêu hoá gồm rất nhiều bộ phận khác nhau, nằm sâu trong ổ bụng các triệu
chứng rất phức tạp. Muốn khám phát hiện các triệu chứng cần phải hỏi kỹ về chức

năng, thăm khám tuần tự từng phần một hệ thống, khám tỉ mỉ cẩn thận. Bằng
cách kết hợp các triệu chứng lâm sàng ta có thể chẩn đoán một số lớn bệnh về
tiêu hoá, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác và chi tiết hơn, để phát hiện trong
một số trường hợp khó ta cần kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng.