CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ docx

CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI:
TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ


I- ĐẠI CƯƠNG
NHẮC LẠI TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HÔ HẤP BÌNH THƯỜNG.
Trong động tác thở, khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản
gốc, rồi tới các phế quản nhỏ hơn các thuỳ phổi, phân phối vào các phế nang, khi
thở ra, không khí đi ra ngoài phổi theo trình tự ngược lại.
Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh khí
quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, xương cạnh và
khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một
khoảng hẹp trên đường đi của không khí (Hình 30a, b)
Không khí đi qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen rồi đi vào phế nang, vùng
tương đối rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, ở thì thở ra, tiếng đó
mạnh và ngắn hơn. Và chỉ nghe thấy ở đầu thì thở ra. Trên thực tế, thì thở ra dài
hơn thì hít vào. Rì rào phế nang ở thì thở ra do luồng không khí từ phế nang qua
phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen tới các phế quản lớn hơn ta không nghe thấy
tiếng rì rào phế nang trong suốt thì thở ra vì áp lực không khí phế nang yếu, nhất là
ở cuối thì thở ra. Trong một số trường hợp, ta nghe thấy tiếng thở ở toàn bộ thì thở
ra: hiện tượng “ đảo ngược nhịp hô hấp” này gặp trong cơn hen phế quản, trong
giãn phế nang.
Bình thường khi hô hấp ta chỉ nghe tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế
nang. Trong nhiều trường hợp bệnh lý, những thay đổi về cơ thể bệnh ở khí đạo có
thể gây ra các tiếng thổi, tiếng rên khác nhau.
Lá thành và lá tạng ở màng phổi bình thường trượt trên nhau trong động tác hô
hấp . nếu có viêm màng phổi, bề mặt của các lá đó trở nên thô ráp và là nơi xuất
phát của tiếng cọ màng phổi.

II – TIẾNG THỔI.
1. Định nghĩa.

Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền đi xa quá
phạm vi bình thường của nó, và có thể thay đổi về mặt âm học do những tổn
thương đi kèm theo hiện tượng đông đặc đó.
2. Các điều kiện phát sinh và lan truyền tiếng phổi.
- Khí phế quản lưu thông.
- Nhu mô phổi bị đông đặc chiấm một khoảng khá rộng.
- Lưu thông hô hấp tương đối lớn.
3. Các loại tiếng thổi.
Những tổn thương cơ thể bệnh có đi kèm hiện tượng nhu mô phổi làm thay đổi
tính chất âm học của tiếng thổi. Người ta chia ra làm 4 loại: thổi ống, thổi hang,
thổi vò, thổi màng thổi.
3.1. Thổi ống: là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền xa quá phạm vi và bình
thường của nó, do nhu mô phổi bị đông đặc (Hình 31)
Đặc điểm:
- Cường độ: thì hít vào mạnh hơn thì thở ra.
- âm độ: cao nhất là ở thỉ thở ra.
- âm sắc: giống như tiếng thổi qua bể lò rèn.
Nếu ta đặt ống nghe trước thanh quản người bình thường đang thở sẽ thấy đầy đủ
những đặc điểm trên.
Thường gặp: trong các bệnh phổi có hội chứng đông đặc, vv…

3.2. Thổi hang: là tiếng thổi ống vang lên đo được dẫn truyền qua một hang rỗng,
thông ới phế quản. Hang này đóng vai trò một hòm cộng hưởng. (hình 32)

Đặc điểm:
+ Cường độ: Mạnh hay yếu tuỳ theo lưu lượng thở và mức độ đông đặc của nhu
mô phổi.
+ âm độ: trầm.
+ Âm sắc: tuỳ theo kích thước của hang. Hang càng rộng, tiếng thổi nghe càng
rỗng nếu hang rất lớn, thành nhẵn, âm sắc thay đổi thành tiếng thổi vò.

- Tiếng thổi hang trong hang giả: trong ột số bệnh phổi mạn tính, tổ chức phổi bị
xơ hoá, phế quản lớn bị giãn rộng và co kéo lệch vị trí bình thường có thể làm ta
nhầm là tiếng thổi hang do có hang thực trong nhu mô phổi. Trong trường hợp
này, Xquang sẽ giúp cho chẩn đoán phân biệt một cách chính xác.
- Hang câm: có trường hợp trên lâm sàng chỉ thấy hội chứng đông đặc. Một vài
tiếng rên nổ, rên bọt, nhưng Xquang hoặc cơ thể lại phát hiện được hang. Sở dĩ ta
không thấy được tiếng thổi hang, vì một hoặc nhiều lý do sau đây:
+ Hang nhỏ quá.
+ Hang ở sâu trong nhu mô phổi.
+ Hang không còn lưu thông với phế quản.
Thường gặp: tiếng thổi hang có thể nghe thấy trong các trường hợp có một ổ rỗng
ở trong tổ chức phổi, có lưu thông với phế quản, vách lá nhu mô phổi đông đặc.
Trừ trường hợp phế quản lớn bị kéo lệch vị trí gây ra tiếng thổi hang giả, tiếng thổi
hang thực thường gặp trong lao hang, áp xe phổi đã thoát mủ.
3.3. Thổi vò: là tiếng thổi ống vang lên, đo được dẫn truyền qua một hang rộng và
có thành nhẵn.
Đặc điểm:
- Cường độ: thay đổi theo kích thước hang và mức độ đông đặc của nhu mô phổi.
(hình 33)
- âm độ: rất trầm, thấp hơn tiếng thổi hang.
- âm sắc: nghe như tiếng thổi vào trong vò lớn rỗng, cổ hẹp.
Thường gặp: trong hội chứng tràn khí màng phổi và trong trường hợp hang lớn,
thành nhẵn, gần bìa phổi, có đường kính khoảng 6 cm. (hình 34 )

3.4. Tiếng thổi màng phổi: là tiếng thổi ống bị mờ đi do dẫn truyền qua một lớp
nước mỏng. (Hình 35)
Đặc điểm: êm dịu, xa xăm, nghe rõ ở thì thở ra. Trong trường hợp tràn dịch màng
phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ ở vùng ranh giới trên của mức nước, nếu nhu
mô phổi ở ngay sát đó bị đông đặc.
Gặp trong: hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thương đông đặc nhu mô

phổi.
III – TIẾNG RÊN
1. Định nghĩa. Những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng không khí đi qua
phế quản phế nang có nhiều tiết dịch, hoặc bị hẹp lại. Các tiếng rên đều theo hô
hấp hoặc sau khi ho.
2. Phân loại: thường chia ra ba loại: rên khô, rên ướt, rên nổ.
2.1. Rên khô: xuất hiện khi luồng không khí lưu thông tron gphế quản có một
hoặc nhiều nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là sưng niêm mạc phế quản,
co thắt phế quản, tiết dịch đặc, hoặc u chèn ép phế quản (Hình 36)

Đặc điểm: tuỳ theo âm độ, người ta chia làm hai loại: rên ngáy và rên rít.
- Rên ngáy: tiếng trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ.
- Rên rít: tiếng cao, nghe như tiếng chim ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe
cửa.
Hai tiếng rên này nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi
sau cơn ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một phần vì ở thì thở ra nòng phế quản hẹp
lại. Rên ngáy thường phát sinh ở những phế quản lớn hơn là đối với rên rít. Trong
nhiều trường hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan toả tới các phế quản
nhỏ, người ta nghe thấy tiếng rên ngáy lẫn rên rít. Tuy vậy sự phân biệt về vị trí
phế quản đó không nhất thiết vì nếu phế quản lớn bị hẹp nhiều, vẫn là nơi xuất
phát của rên rít.
Thường gặp:
- Viêm phế quản cặp: giai đoạn đầu, trước khilong đờm; tớigiai đoạn long đờm, có
thể nghe thấy tiếng rên ướt hay rên bọt.
- Hen phế quản: chủ yếu có nhiểu rên rít.
- Henphế quản do u chèn ép hoặc do co kéo phé quản: rên rít khu trú một vùng.
2.2. Rên ướt hay rên bọt. Xuất hiện lúc không khí khuấy động các chất dịch lỏng
(đờm, mủ, chất tiết) ở trong phế quản hoặc phế nang. Rên bọt gồm nhiều tiếng lép
bép nghe ở cả hai thì hô hấp. Rõ nhất lúc thở ra, và mất đi sau tiếng ho. Người ta
chia ra ba loại: rên bọt nhỏ hạt, vừa và to hạt.

Rên bọt nhỏ hạt: tiếng lép bép rất nhỏ, nghe gần giống tiếng rên nổ, nhưng khác
tiếng rên nó là mất đi sau khi ho và nghe thấy ở cả hai thì hô hấp.
Rên bọt nhỏ hạt xuất phát từ phế quản nhỏ hoặc phế nang, thường gặp trong:
+ viêm phế quản nhỏ: bệnh năng, có thể gây tử vong vì ngạt thở.
+ Viêm phổi ở giai đoạn gan hoá xám.
+ Sau khi ho ra máu.
Rên bọt hạt vừa: tiếng lép bép to hơn. Xuất phát từ các phế quản vừa, như viêm
phế quản vừa, như viêm phế quản ở thời kỳ long đờm.
Rên bọt to hạt: tiếng rên nghe lọc xọc, giống như tiếng thổi không khí qua một cái
ống vào một bình nước. Đặt ống nghe ở thanh quản, phế quản, có thể nghe tiếng
rên này được,
Thường gặp trong các trường hợp có dịch lỏng trong các phế quản lớn.
Tiếng rên bọt có thể thay đổi âm sắc tuỳ theo tình trạng nhu mô phổi ở nơi xuất
phát nó.
- Rên hang: xuất phat gần hoặc ở ngay trong phổi: tiếng vang lên, vì hang đóng vai
trò hòm cộng hưởng. Nếu hang rất to, tiếng đó có âm sắc của kim loại va chạm
nhau trong một cái vò.
- Rên vang: là tiếng rên được tăng cường độ do nhu mô phổi đông đặc dẫn truyền.
2.3. Rên nổ: xuất hiện lúc không khí vào phế quản nhỏ và phế nang và bóc tách
dần vách phế quản nhỏ và phế nang đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại.
Đặc điểm: rên nổ gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy ở thì hít vào và
rõ nhất ở cuối thì hít vào: sau khi ho có thể vẫn còn nghe thấy rõ. Có thể ví tiếng
lạo xạo đó như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ, hoặc tiếng toc cọ xát giữa các
ngón tay.
Sở dĩ tiếng rên nổ chỉ nghe thấy ở thời kỳ hít vào là khi không khí qua phế quản
nhỏ và phế nang chỉ bóc tách dần các vách đã bị một chất dịch quánh đặc bám vào
và làm dính lại. Ở thì thở ra, do áp lực không khí từ trong phế nang ra ngoài phế
quản yếu hơn trong thì hít vào, nên các vách phế quản nhỏ và phế nang lại dính trở
lại từ từ và chất dịch quánh đặc không bọ khuấy động, không gây ra tiếng rên nữa.
Thường gặp trong:

- Viêm phổi.
- Tắc động mạch phổi hay gây nhồi máu phổi.
- Đáy phổi ở những người làm lâu ngày, có một số phế nang bị xẹp dính lại, nhưng
không có tổn thương.
IV – TIẾNG CỌ
1. Định nghĩa. Khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng sợi huyết,
trong lúc hô hấp là thành lá sát vào lá tạng, gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng
phổi.
2. Đặc điểm:
- Tiếng sột soạt không đều, giống như tiếng cọ xát của tờ giấy bản thô ráp, hoặc
của hai mếng da lên nhau.
- Nghe thấy ở hai thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.
- Không mất đi sau khi thở mạnh hoặc ho.
- Có thể rất mạnh, đặt tay vào thành ngực cũng đã thấy có cảm giác cọ xát rồi.
3. Thường gặp trong: viêm màng phổi khô;Tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu
và giai đoạn nước rút.
4. Chẩn đoán phân biệt.
4.1. Tiếng rên: ngoài sự khác nhau về âm sắc,tiếng rên nổ hoặc rên bọt còn có thể
phân biệt được với tiếng cọ khi nguời ta bảo bệnh nhân ho mạnh: sau khi ho tiếng
rên thay đổi hoặc mất đi, nhưng tiếng cọ vẫn còn.
Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, nghe tiếng cọ rõ hơn, còn tiếng rên không thay
đổi theo cường độ.
Trong trường hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch ở các phế nang, phế
quản, có thể nghe tiếng rên hoặc tiếng cọ màng phổi: nếu bảo người bệnh ho thì sẽ
nghe toếng cọ rõ hơn, nhưng nhiều khi phân biệt lâm sàng cũng khó khăn.
4.2. Tiếng cọ màng ngoài tim: trong một số trường hợp viêm màng phổi khô, khu
trú gần vùng trước tim, có thể nhầm tiếng cọ màng phổi với cọ màng ngoài tim
được. Nhưng nếu người bệnh thở và sâu mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ hơn và
theo nhịp hô hấp, còn tiếng cọ màng tim chỉ theo nhịp tim và bị mờ đi khi người
bệnh htở mạnh, nhưng không mất đi khi người bệnh nhịn thở.

Đặc điểm

Loại
rên
Nơi
phát
sinh
Cơ chế
phát sinh
Tương
tự
Thì
hô
hấp
Ảnh
hưởng của
ho
Thường có
trong
Rên
ngáy
Phế
quản
lớn
Tiếng
ngáy ngủ
Viêm phế
quản thời
kỳ đầu.
Rên

khô
Rên
rít
Phế
quản
nhỏ
Đường kính
phê quản bị
nhỏ lại do
viêm co thắt
hoặc chèn
ép.
Tiếng
chim ríu
rít.
Tiếng gió
qua khe
cửa.
Cả
hai
thì
Không có
ảnh hưởng
rõ rệt.
Không mất
đi sau cơn
ho.
Cơn hen
phế quản.
Rên

ướt
Nhỏ
Vừa
To
Phế
quản
và phế
Trong phế
quản và phế
nang có dịch
Tiếng bọt
vỡ hoặc
nước lọc
Cả
hai
thì
Mất đi sau
cơn ho
- Viêm phế
quản ở thời
kỳ long
nang loãng.
hang -Nt-
hang làm
hòm cộng
hưởng.
xọc
đờm.
- Xung
huyết phổi.

- Sau khi
ho ra máu.
- Viêm
phổi, gan
hoá xám.
- lao phổi.
- Áp xe
phổi.
Rên
nổ
Phế
nang.
Phế
quản
nhỏ.
Tiết dịch
quánh đặc ở
phế nang
hoặc phế
quản nhỏ.
Tiếng
muối
rang.
Tiếng
xoa tóc
giữa các
Thì
hít
vào
- Không rõ

rệt.
- Sau khi
ho vẫn
nghe thấy.
- Viêm
phổi.
- Nhồi máu
phổi.
- Xẹp phế
nang do
ngón tay. nằm lâu.