Phác đồ nội soi khoang bụng chẩn đoán trong chấn thương bụng docx

Phác đồ nội soi khoang bụng chẩn đoán
trong chấn thương bụng

Mở bụng thám sát đã được thực hiện trong một thời gian khá dài trước đây ở
những bệnh nhân bị chấn thương bụng. Tuy nhiên, phương pháp này cho tỉ lệ
"bụng trắng" khá cao và quan trọng hơn, có thể dẫn đến một số biến chứng sau
mổ. Nội soi khoang bụng chẩn đoán được cho là tránh được việc mở bụng thám
sát không cần thiết, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ, giảm chi phí điều trị.

Kỹ thuật:
Nội soi khoang bụng chẩn đoán thường được tiến hành trong điều kiện bệnh nhân
được gây mê toàn thân. Tuy nhiên, vô cảm vùng kết hợp với việc sử dụng thuốc an
thần đã được chứng minh là an toàn trong một số nghiên cứu. Trước khi tiến hành
thủ thuật, bệnh nhân được đặt thông dạ dày và thông tiểu để giảm bớt áp lực tác
động lên dạ dày và bàng quang. Xanh methylen có thể được cho qua đường tĩnh
mạch, qua thông dạ dày hay thông tiểu để làm tăng cơ hội phát hiện tổn thương.
Phần lớn phẫu thuật viên chọn bơm hơi khoang bụng dưới áp lực thấp (8-12 mm
Hg), tuy nhiên áp lực khoang bụng lên đến 15 mm Hg cũng đã được áp dụng và
không gây một biến chứng nào. Cần cảnh giác với biến chứng tràn khí màng phổi
áp lực có thể xảy ra khi tiến hành bơm hơi khoang bụng, nếu bệnh nhân có tổn
thương cơ hoành.
Việc vào khoang bụng được thực hiện bằng kim veress hay đặt trocar hở. Các
trocar phụ có thể được sử dụng để vén các tạng và thực hiện các thao tác khác.
Việc quan sát khoang bụng phải được thực hiện có hệ thống. Cần di động các đoạn
đại tràng cố định và quan sát cả trong hậu cung mạc nối. Hệ thống hút rửa luôn
cần thiết để cho việc quan sát được dễ dàng hơn.
Nếu có vết thương bụng, vết thương nên được khâu kín để tránh rò khí ra bên
ngoài, và phải đánh giá có tổn thương lá phúc mạc thành hay không.
Ống soi có góc quan sát 30 độ là tốt nhất.
Chỉ định: nghi ngờ có tổn thương nội tạng mà chưa chứng minh được trên bệnh
nhân bị chấn thương bụng kín hay vết thương thấu bụng. Các chỉ định riêng biệt

khác:
-Nghi ngờ có tổn thương nội tạng ngay cả khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
cho kết quả âm tính
-Vết thương bụng, khi thám sát tại chỗ có tổn thương lớp cân
-Vết thương bụng do hỏa khí, nghi ngờ đạn đạo đi ngang qua khoang bụng.
-Chẩn đoán tổn thương cơ hoành trên bệnh nhân chấn thương bụng kín và vết
thương thấu bụng.
-Tạo một cửa sổ màng tim ngang qua cơ hoành trong trường hợp nghi ngờ có chấn
thương tim.
Chống chỉ định (tương đối hoặc tuyệt đối):
-Huyết động học không ổn định (huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mm Hg)
-Có chỉ định mở bụng rõ ràng (có dấu viêm phúc mạc, sốc mất máu, phòi nội
tạng )
-Có dấu hiệu rõ ràng của tổn thương nội tạng
-Vết thương xuyên thấu vùng phía sau, nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng
-Kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật còn giới hạn
Hạn chế của nội soi khoang bụng chẩn đoán là làm chậm trễ các can thiệp điều trị.
Nguy cơ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng cao hơn mở
bụng thám sát. Việc bỏ sót các tổn thương này có thể dẫn đến các biến chứng trầm
trọng cho bệnh nhân. Các tổn thương bị bỏ sót bởi nội soi khoang bụng chẩn đoán
thường được phát hiện muộn sau đó, do tâm lý chủ quan của bác sĩ điều trị. Mặt
khác, bản thân thủ thuật nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng có thể gây ra một số
biến chứng cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng có những ưu điểm vượt trội. Bệnh
nhân sẽ tránh được một cuộc mở bụng mà không có tác dụng can thiệp, từ đó rút
ngắn được thời gian nằm viện, chi phí cũng như những biến chứng mà cuộc mở
bụng không can thiệp ấy gây ra. Đối với tổn thương cơ hoành, nội soi khoang
bụng là phương tiện chẩn đoán có độ chính xác tuyệt đối.
Hơn nữa, ngoài tác dụng chẩn đoán, trong một chừng mực nào đó nội soi khoang
bụng còn có tác dụng điều trị. Cuối cùng, giá trị chẩn đoán của nội soi khoang

bụng được cho là cao, với điều kiện người thực hiện thủ thuật nội soi này phải có
kỹ năng và kinh nghiệm chẩn đoán.
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán của nội soi khoang bụng
dao động trong khoảng 50-75%. Tỉ lệ này có thể thay đổi phụ thuộc vào một số
yếu tố. Khi nội soi khoang bụng được sử dụng như một phương tiện tầm soát ban
đầu (chẳng hạn phẫu thuật viên sẽ chuyển sang mổ mở ngay khi thấy có dấu hiệu
chỉ điểm thí dụ như lá phúc mạc thành bị thủng trong vết thương bụng, hay máu
đang chảy hay dịch tiêu hóa trong chấn thương bụng kín ), tỉ lệ bỏ sót tổn thương
của nội soi khoang bụng là dưới 1%. Trong trường hợp sử dụng nội soi khoang
bụng để chẩn đoán những tổn thương chuyên biệt hơn (thí dụ chấn thương tụy hay
các tạng sau phúc mạc khác) tỉ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng có thể
cao hơn. Trong các nghiên cứu trước đây, nội soi khoang bụng được cho là có độ
nhạy thấp và tỉ lệ bỏ sót tổn thương cao đối với những tổn thương chuyên biệt nêu
trên. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu trong thời gian gần đây đã công bố tỉ
lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng là 0%, ngay cả trong trường hợp nội
soi khoang bụng được sử dụng để chẩn đoán thương tổn chuyên biệt.
Tỉ lệ nội soi khoang bụng âm tính là 57% (17-89%) điều này có nghĩa là khoảng
phân nửa bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc mở bụng không cần thiết. Mặt khác,
6% các trường hợp nội soi khoang bụng dương tính được mở bụng nhưng cho kết
quả âm tính. Như vậy nội soi khoang bụng có tỉ lệ dương tính giả là 6%. Trong khi
hầu hết các phẫu thuật viên đều chuyển sang mở bụng khi nội soi khoang bụng
cho kết quả dương tính, một số ít phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tiến hành các thủ
thuật can thiệp qua nội soi và cho kết quả thành công là 83%.
Biến chứng và kết quả:
Biến chứng do nội soi khoang bụng có thể lên đến 11% nhưng thường là các biến
chứng nhẹ. Có 37 thử nghiệm trên tổng cộng 1999 bệnh nhân cho tỉ lệ biến chứng
là 1%. Một số nghiên cứu gần đây cho tỉ lệ biến chứng 0%, tỉ lệ tử vong 0%. Các
biến chứng thường gặp là tràn khí màng phổi áp lực do bỏ sót tổn thương cơ
hoành, thủng tạng rỗng, rách tạng đặc. Việc đặt trocar cũng có thể gây tổn thương
mạch máu (hầu hết là động mạch thượng vị và động mạch mạc nối). Tràn khí dưới

da và tràn khí khoang ngoài phúc mạc cũng đã được một số nghiên cứu đề cập
đến. Nhiễm trùng lổ đặt trocar cũng có thể xảy ra trong thời gian hậu phẫu.
Bệnh nhân có nội soi khoang bụng âm tính có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng
kể so với mở bụng âm tính (2-3 ngày so với 4-5 ngày). Trong trường hợp nội soi
can thiệp, thời gian nằm viện có ngắn hơn nhưng không đáng kể (5,1 ngày so với
5,7 ngày). Đặc biệt, những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân được nội soi
khoang bụng trong phòng cấp cứu ở trạng thái tỉnh (vô cảm vùng) có thời gian
nằm viện ngắn hơn đáng kể so với bệnh nhân được nội soi khoang bụng trong
phòng mổ với gây mê toàn thân (7 giờ so với 18 giờ, p=0,001).
Khuyến cáo:
Nội soi khoang bụng về mặt kỹ thuật có thể được áp dụng cho một số bệnh nhân
có chọn lọc thích hợp. Trên những bệnh nhân này, nội soi khoang bụng làm giảm
tỉ lệ mở bụng trắng không đáng có và đồng thời cũng làm giảm tỉ lệ các biến
chứng sau mổ. Những bệnh nhân thích hợp cho nội soi khoang bụng chẩn đoán là
những bệnh nhân có huyết động ổn định và được nghi ngờ có tổn thương trong
khoang bụng nhưng chẩn đoán hình ảnh lại cho kết quả mơ hồ (thậm chí chẩn
đoán hình ảnh cho kết quả âm tính nhưng độ nghi ngờ cao thì cũng có chỉ định nội
soi chẩn đoán). Đối với vết thương thấu bụng, nội soi khoang bụng là chỉ định
thích hợp khi bệnh nhân đã được khẳng định hay nghi ngờ có tổn thương lớp cân
thành bụng trước. Trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương cơ hoành, nội soi
khoang bụng là chỉ định tốt nhất. Nội soi chẩn đoán có thể kết hợp với nội soi điều
trị nếu được tiến hành bởi các chuyên gia.
Phác đồ này được đề xuất bởi Hiệp hội Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Nội soi Tiêu
hóa (SAGES-Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) tháng 11 năm
2007